College I veiligheidssysteemdenken
-
Upload
clark-nowack -
Category
Health & Medicine
-
view
868 -
download
4
description
Transcript of College I veiligheidssysteemdenken
Kwaliteit van zorgVeiligheidssysteemdenken
Ber
oep
svo
orb
erei
den
de
Per
iod
e
Een ziekenhuis…
is een complex (technisch) bedrijf is een multidisciplinair bedrijf heeft een inkoop afdeling is een complexe logistieke organisatie is een productiebedrijf heeft een ERP* pakket heeft KAM* managementsystemen ….
Vergrijzing, ontgroening of …?
Vergrijzing
Aantal personen ouder dan 64 jaar als percentage van het aantal personen van 20-64 jaar (de werkende).
Ontgroening
Aantal personen jonger dan 20 jaar als percentage van het aantal personen van 20-64 jaar (de werkende).
To err is (not) human
…at least44,000 Americans die each year as a result of medical errors.
Ontwikkelingen patiëntveiligheid
To err is Human
20041999
Hier werk je veilig, of je werkt hier niet
2005
PlatformPatiëntveiligheid
2008
VMS
De logistiekin de zorg
2004
HFMEA/SAFER
2005
Nederlandse cijfersadvers events
2007
IZEP
2006 2007 2007
MPV
2003
Sneller Beter
DebatPatiëntveiligheid
Presentatie
Sneller Beter programma(2003)
Dit programma beoogt ziekenhuizente begeleiden bij het verbeteren vande kwaliteit van zorg:– Patiëntveiligheid
(Willems, Rapport Shell)
– Patiëntenlogistiek(Bakker, Rapport TPG)
Hier werk je veilig of hier werk je niet (2004)
Adviezen van Willems
Alle ziekenhuizen werken in 2008 met een gecertificeerdveiligheidsmanagement-systeem (VMS);
Ziekenhuisdirecties eindverantwoordelijk voor veiligheid;
Verzekeraars nemen veiligheid en kwaliteit mee in contractbespreking;
De overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen.
Veiligheidsmanagementsysteem
Risico inventarisatie; Systeem voor veilig melden; Incidenten analyse; Systeem om verbetermaatregelen te
managen.
De logistiek in de zorg (TPG)
De logistiek in de zorg (TPG)
De logistiek in de zorg (TPG)
De logistiek in de zorg (TPG)
De logistiek in de zorg (TPG)
Opdracht 1
Ga op zoek naar een potentieel risico binnen jouw afdeling. Beschrijf dit risico zo specifiek en eenduidig mogelijk. Hou het anoniem. (ik mag/ wil niet kunnen achterhalen om welke organisatie/ afdeling het gaat);
Bedenk aan de hand van dit risico een verbetering/ actie. Beschrijf dit zo praktisch mogelijk zodat het daadwerkelijk door jou zelf uitgevoerd kan worden;
Inleveren (per mail) einde stageperiode.
Nb. Het gaat om de oefening en niet om jouw afdeling te beoordelen.
Rapporteisen
Rapport/ document: Titel (evt. subtitel) rapport (kies een uitdagende
titel) Naam student/ nummer Opleiding Naam docent (Clark Nowack) Datum Voorblad met afbeelding die het verbeterpunt zo
volledig mogelijk weergeeft. Afbeelding moet de titel van het document ondersteunen.
Management systemen
Deming… de basis
Kwaliteit ISO9001, Milieu ISO14001, ARBO OHSAS 18001…. INK2.0. NIAZ
Een samenhangend geheel van afspraken en werkwijzen om een beleid en doelstellingen vast te stellen en door middel van een systematische beheersing en verbetering van bedrijfsprocessen de gestelde doelen te bereiken.
Management systemen
INK | NIAZ
Antwoord op Nederlandse situatie 1735 onnodige sterfgevallen door voorkombare medische missers
10 Thema’s
Het veiligheidsprogramma richt zich op potentieel vermijdbare schade en sterfte in ziekenhuizen.
1. Voorkomen van ziekenhuisinfecties na een operatie 2. Voorkomen van schade bij patiënten met een centraal
veneuze lijn (inbrengschade, infecties en sepsis) 3. Vroegtijdige herkenning van patiënten met bedreigde
vitale functies 4. Voorkomen van medicatiegerelateerde fouten, met
gerichte aandacht voor de momenten van overdracht
Vervolg 10 thema’s 5. Voorkomen van onbedoelde vermijdbare schade bij de
oudere patiënt met specifieke aandacht voor:– Herkennen en voorkomen van delier (verwardheid)– Valpreventie– Voorkomen van mobiliteitsverlies– Voorkomen en verhelpen van ondervoeding
6. Voorkomen van sterfte ten gevolge van een acuut myocard infarct
7. Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn 8. Voorkomen van incidenten bij het bereiden en
toedienen van high risk medicatie 9. Voorkomen van verwisseling van patiënten en bij
patiënten 10.Voorkomen van nierinsufficiëntie bij gebruik van
contrastmiddelen en medicatie
Vragen