Autor idad de Energia Elect r ica de Puer to Rico

PROCEDIMIENTO PARA EL ANAUSIS, TRAMITE Y PAGO DERECLAMACIONES A PERSONAS AJ ENAS A LA AUTORIDAD DE

ENERGIA ELECTRICA

FEBRER02016

"Sonnos un pa t rono con igua idad de opor lun iciades en ei empleo y no discnminamos por razfin cis raza , color , sexo, edad, or igen socia l p nacionaf, condici6nsocia l, a filiacidn poSllica , Ideas polit icas o religlosas; porservicllm^ oser pecdbfdafo) como vlct ima de violencia domest ica , agresi6n sexua l o acecho, sfn

impor ta r estedo civil, or fen lacidn sexua l o iden jidad de g^ nero; por Impedtmento ffsico, menia l o ambos, por concfic!6n de veierano[a) o por InfoFmaciongenelica .*

Autor idad de Energla Eiect r ica de Puer to Rico

PROCEDiMIENTO PARA EL ANALISIS, TRAMITE Y PAGO DE RECLAMACIONES APERSONAS AJ ENAS A LA AUTORfDAD DE ENERGiA EL^ CTRICA

TABLA DE CONTENIDO

Pagina

1. INTRODUCCION.............................................................................. 1

!1. DERNICiONES................................................................................. 1

ill. DISPOSICIONES GENERALES ....................................................... 1

IV, INSTRUCCIONES.......................................................................... 4

A. Reclamaciones de Accidentes de Vehicu los ...............................4

B. Reclamaciones por Danos a la Propiedad................................... 5

V. ENMIENDAS E INTERVENCtONES.............................................. 9

ANEJ OS

A. Hqja de Or ien taci6n para Reclamaciones (AEE 760.0-23)

B. Reclamaciones de Acddentes (AEE 700.0-431)

C. Infprme de invest igacion de Reclamacion por Danos a la Propiedad(AEE 760,0-22)

D. Informe de Invest igacion Accidente e Incidente (AEE 200.0-4)

E. Informe Amistoso cle Accidente (AEE 760.0-20A)

F. Informe de Accidente de Vehicu io (AEE 084-15333)

G. Cer t ificacion (AEE 760.0-24)

H. Car ta de Relevo (AEE 760.0-25)

1. Solicifcud de Cheque (CN 084-15424)

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Autor idad de Energfa Ei^ ct r ica de Puer to Rico

PROCEDiMIENTO PARA EL ANAL1SIS, TRAMITE Y PAGO DE RECLAMACIONES APERSONAS AJ ENAS A LAAUTORIDAD DE ENERGIA ELECTR1CA

I. INTRODUCC10N

Las rectamaciones de danos a !a propiedad o a personas a jenas a la Autor idad deEnergla Ei6ct r ica (en adelan te la Autor idad) deben a tenderse con pront itud. Las mismasse documentan con toda la in formaci6n y en el menor t iempo posible.

Este procedimiento estabiece las responsabiiidades e inst rucciones en el manejo,contestacion y pago de las reclamaciones por concepfo de daHos a !a propiedad o apersonas a jenas a !a Autor idad.

il, DEF1NICIONES

A. Comite de Reciamaciones - ana listas de la Oficina de Administ racion de Riesgos acargo de eva luar ias reclamaciones.

B. Dafio - el menoscabo o per ju icio mater ia l o mora l sufr ido por una persona o cosa .

C. STORMS {Severn Trent Opera t iona! Resource Management System) - Slstemamecanizado u t ilizado para crear , actua liza r , in formar y eva luar las ordenes det raba jo e invest igacion , ordenes de emergencia y estudios de campo o de llneas querea iiza e! persona l del a rea de medicion , const ruccion o tecn ica de la Autor idad.

D. Rec!amaci6n - Toda solicitud de indemnizacion cont ra la Autor idad por danos apersonas a jenas o sus propiedades.

E . Reciamante - persona na tura l o ju r idica que insta una reclamacion por danos apersonas a jenas o sus propiedades.

F . Work -Request - Orden de t raba jo que se genera en e! sistema STORMS, la cua!seident ifica por un ndmero que se Ie asigna .

III. DiSPOSICIONES GENERALES

A. Conforme el Ar t icu lo 1802 del Codigo Civil de Puer to Rico, el que por cu lpa onegiigencia causa dano a ot ro viene obligado a reparar e! dano causado. La acdonpara reclamar dafios prescr ibe par ei t ranscurso de un (1) ano a par t ir del momentaen que la persona sufr io el dano y supo quien lo causo.

El empieado de !a Autor idad designado or ien ta a l reclamante sobre el proceso dereciamacion y sus derechos y iiena el formular io Hoja de Or ien tacion paraReclamaciones, Anejo A.

La Autor idad t iene un per iodo de 90 dias ca lendar io para contesta r una reclamaciona par t ir de la fecha en que se reciben todos !os documentos requer idos. E l mismo

comienza a conta r desde el momenta en que la Autor idad recibe todos iosdocumentos necesar ios para eva iuar ia reciamadon, Cuando medien causasext raordinar ias se puede extender e! per iodo hasta 120 dias ca lendar io, previanot ificaclon a l reclamante.

B. La Oficina de Administ racion de Riesgos es responsable de denegar y a justa r iasreclamaciones que proceden por danos a la propiedad de personas a jenas a !aAutor idad hasta $10,000, segun ia eva luacion de la Tecnica . E l pago dereclamaciones se efectua segun el Procedimiento para ei Tramite y Aprobaeion delas Solicitudes de Cheque. De J gua l forma, la aprobaci6n de la Solicitud de Chequese hace conforme a la Norma sobre Niveles de Aprobaci6n de Documentos de laAutor idad de Energfa Eiect r ica , vigente.

C. Las invest igaciones de las reclamaciones de personas a jenas a !a Autor idad serea lizan conforme a las disposiciones e.stabiecidas en e! Procedimiento paraNot ifica r e Invest igarAccidentes e Incidentes, vlgente, en los casos que aplique.

D. Todas las reclamaciones, excepfo las de accidentes en t re vehicu los y danos fisicos,se or iginan en la Oficina de Djsfr ito Comercia l del a rea mas cercana a la residenciadel redamante o a t raves del Cent ro de Servicio a l Clien te.

E . Las reclamaciones por danos ffsicos a personas a jenas a la Autor idad, ast como lasreclamaciones por d^ ifios a ia propiedad que exceden los $10,000, se t ramitandirectamente en la Division de Lit igacion del Directorado de Asuntos J undicos. Estadivision a t iencte tambien los casos de rec!amadones por dahos a la propiedaddonde ocur ran danos t isicos conjuntamente, sin impor ta r la can t idad.

F . En [os casos de reclamaciones de accidentes de vehfcu los de motor , (vehfcu lo convehicu!o) la companfa aseguradora cor it ra tada por laAutor idad, es el custoct io de losdocumentos or igina tes y del expedien ts de ia reclamacion . La Oficina de.Administ racion de Riesgos mant iene un regist ro de ios casos enviados a lacompanla aseguradora cont ra tada median te el formular io Reclamaciones deAccidentes (AEE 700.0-431), Anej'o B.

La comparUa aseguradora cont ra tada por la Autor idad not ifica a l reclamantemedian te car ta la aprobadon o denegaci6n de la reciamacion . La Autor idadrequiere a la compania aseguradora cont ra tada el envio de una lista mensua l de lasreciamaciones pagadas, can t ictad del pago y fecha de emision del pago para efectosde informacion y cont rol, a ia Oficina de Administ racion de Riesgos.

G, La reclamacion debe inclu ir or igina i y copia de ios sigu ien tes documentos:

1. Car ta expiica t iva legible que descr iba en deta lle (fecha , hora , nombre depersonas, etc.) todo lo ocur r ido, descnpcion de la propiedad, los danosreclamactos y el nUmero de querelia de la Policla de Puer to Rico, si aplica . Estainformacion se u t iiiza para completa r el formuiar io Informe de invest igacion deReclamacion par Danos a la Propiedad (AEE 760.0-22), A.nejo C y el In forme deinvest igacion Accidente e Incidente (AEE 200.0-4) Anejo D.

2. Si ia reclamacion es por danos a la propiedad o equipos debe inclu ir , ademas,recibo, factura o est lmado en or igina l preparado par un tecrnco o per ito

cer t ificado con numero de licencia o colegiacion , direccion y teiefono,Debe deta lla r la labor , piezas u t ilizadas, el costo de mater ia les, t raba jo o equipopara reparacion de ios daHos y una cer t ificacion de perdida tota l firmada por e!tecn ico o per ito cer t ific^ do. Los danos recia inados deben concordar con iosdocumentos presen tados.

3. En los casos de redamaciohes de vehicu los inclu ir , ademas, or igina l del in formeAmistoso de Accldente, Anejo E , provisto par !a Autor idad, Informe de Incldente,provisto por la Policla de Puer to Rico, Informe cfe Accidente de Vehicu lo(CN 084-15333), Anejo F , Informe de Invest igacion Accidente e Incidente(AEE 200.0-4), Anejo D, y el formuiar io Cer t ificacion . Anejo G, si aplica . Esimpor tan te inciu ir el nUmero de quereila , nombre, nUmero de piaca del oficia l dela policia que a tenciio ia misma y el cuar tel donde t raba ja ; fotos del veh icu io opropiedad y est imado de los danos.

4. En ios cases de reclamaciones sobre danos persona les (ffsicos) se or ien ta a lreciamante para que presen te evidencia de la a tencion medica que redbio ei diaque ocur r ieron los hechos.

H. Si e! redamante posee una poliza de seguros, debe informar el nombre de lacompanla aseguradora , el t ipo de poiiza y ei ndnnero de poliza , segdn establece laLey 18-2004, Ley Ant t fraucie de! Codigo de Seguros de Puer to Rico, vigente. Estainformacion se cpmpleta en el espacio provisto en el formular io Informe deInvest igacion de Reclamacion por Danos a la Propiedad.

!. E l reclamante t iene que presen ta r ia in fomnacion solicitada y todos ios documentossegun indjcados. La fa lta de a lguno det iene e! proceso, pero no el t iempo queprescr ibe ia reclamacion .

J , Las reclamaciones por danos ocasionados por fuerza mayor o actos for tu itos de lapa tura leza , actos ter ror istas o eventos en [os que la Autor idad no t ieneresponsabilidad (ejemplo: huracanes, t er remotos, etc.) no proceden .

K. La Oficina de Administ raci6n de Riesgos u t iliza e! nUmero de reclamad6n paraefectos de ident ificacion de! caso. En las redamadones de vehicu los de motor , elnCimero de reciamacion io asigna la Oficina de Administ raci6n de Riesgos. E!numero de reclamaci6n sobre dahos persona les (fisicos) lo asigna fa Division deLit igacion del Directorado de Asuntos J undicos.

L La aceptacion de pago por par te del redamante se en tendera como que esta deacuerdo con ia determinacion de la Autor idad. La Autor idad denegaraautomat icamente cua lquier reclamacion que haya sido previamente a tendida(pagada o denegada). Si el reciamante no esta de acuerdo con el a juste o pago desu reclamacion , t iene 10 dias ca lendar io a par t ir de ia fecha de recibo del chequepara not ifica r par escr ito las razones para no acepta r el pago. Debe inclu ir evidenciadocumenta l y devolver el cheque. Este termino se in forma a l reclamante de maneracla ra y especffica a l envia rse elpago.

M. En ias redamadpnes sobre danos a !a propiedad o vehfcu los, la responsabilidad cteia Autor ictad es igua la r ia condicion de la propledad o un idad a l momento delaccidente o incidente, no mejorar la .

IV. INSTRUCCIONES

A. RECLAMACiONES DE ACCIDENTES DE VEHlCULOS

Persona que Rea iiza elPrpceso

Supervisor de! (de !os)empleado(s)implicado(s)

Asisten te Confidencia ! oAsisten te Sistemas de

Oficina , Ofjcina deAdminist racion de

Riesgos

Analista , Oficina deAdminist racion de

Riesgos

Proceso

I. Seguir !as inst rucciones conten idas en el Procedimiento para Not ifica re Invest igar Acddentes, vigente, a l rea liza r la invest igacion . Or ien ta ra t redamante sobre !os pasos a seguir para cana liza r su reclamaciony los dpcumentos que t iene que en t regar , indicados en el inciso G,Disposiciones Genera tes de este procedimiento,

2. Completa r e! formular io tn forme de Invest igacion de Reclamacion porDanos a la Propiedad (AEE 760.0-22), Anejo C, con ia in formacionprovista por el reclamante.

3. Tomar fotos del veh icu lo, copia de la llcencia del veh icu lo y de faiicer tcia del conductor o duefio del veh lcu lo. Anadlr la J nformacion dereclamaciones previas sobre el mismo suceso en el formuiar iomencionado en ei inciso 2.

4. Obtener !a firma del reclahnante en e! fonnular io y firmar el mismo.Sacar copia de los documentos en t regados, inclu ir e! formular io, yent regar copia a i reclamante como evidencia de su gest ion .

5. Adelan ta r via fax o cor reo eiect r6n ico copia de los documentos eimismo dia que se redben y envia r ios or igina ies median te conduce ala Ot icina de Adminisfracion de Riesgos en siete dias ca lendar io oantes, a par t ir del momenta en que ocur r io el accidente.

6. Recibir el conduce de !os documentos enviados por el supervisor del(de los) empieado(s) implicado(s). Ver ifica r que contenga todos losdocumentos solicitactos por la companfa aseguradora cont ra tada porla Autor idad para procesar estos casos.

7. Asignar un numero de reclamacion en el sistema mecanizado de laoficina y pasarel caso a l ana lista cor respondien te.

8. Uenar el formular io Reclamaciones de Accidentes, con ia in formaciondel reclamante, nUmero de reclamacion , ademas del dia y hora en quese recibe. Adeian ta r copia del formutar io por cor reo elect ron ico a lacompanfa aseguradora cont ra tada por laAutor idad.

9. Preparar un conduce con el formular io Reciamaciones de Accidentesy los documentos relacionados. Envia r a la compania aseguradoracont ra tada por la Autor idad para su eva iuacion y posible pago de losdanos reclamados.

10. Recibir la lista que envia mensua lmente la compania aseguradoracont ra tada por la Autor idad con la in formacion de !as reclamacionespagadas par esta . Archivar la lista jun to con la copia de losdocymentos de las reclamaciones enviadas para in formes poster ioresy cont rol.

6

Persona que Rea liza elProceso

Supervisor de Lineas oIngeniero Supervisor

Administ rador , OfJ cinade Administ racion de

Rjesgos

Asisten te Confidencia ! oAsisten te SJ stemas de

Oficina , OficinaAdminist racion de

RiesgosAnalista , Oficina deAdminist racion de

Riesgos

Proceso

8. Ver ifica r dia r iamente en su bandeja del sistema STORMS, las 6rdenesde reciamacion pendien tes que !e fueron asignadas. Ver ifica r que lain formacion conten ida en el Work Request y los documentosent regados pore! Ingeniero de dist r ito concuerden .

9. Coordinar y rea liza r la invest igacion cor respondien te. Seguir lasinst rucdones del Procedimiento para Not ifica r e Invest igar Acddentese incidentes, vigente, a l visita r el a rea o lugar donde se genera lareclamacion . Soiicita r a l supervisor del (de los) empleado(s)implicado(s) copia del in forme de la invest igacion rea lizada .

10. Ent revisfa r a l reclamante y/o test igos y soHcita r toda la evidencianecesar ia para eva luar la reclamacion . Ver ifica r que !a proptedadreclamacta sea la cor recta , ademas de tomar fotos y medidas, de serposible. Invest igar y cor roborar en la bif^ cora del Despacho deServicio del Dist r ito posibles aver fas o situaciones ocur r idas en el a reay el dfa que plan tea el reclamante. ReaHzar la invest igacion en unper iodo no mayor de 1,5 dlas laborables a par t ir de recibido ei WorkRequest .

11. Redacta r un informe deta llado de los ha llazgos en la panta lia deRemarks del sistema STORMS. Escr ibir en deta lle toda la in formacionobten ida en la invest igacion (fecha , hora , etc.) y completa r los camposrequer idos del sistema. indicar en el in forme, a base de suexper iencia y conocimiento, si en t iende que la reclamaci6n presen tadaprecede o no y explicar por que;

12. Impr imir ei in forme rea lizado (Hoja de Traba jo) en ei sistemaSTORMS. Preparar un expedien te con copia de J os documentos parasus records. Adjunta r ios documentos del reclamante jun to con laHoja de Traba jo y envia r por conduce a la Ofieina de Administ racionde Riesgos. Ger ra r !a par te de ia orden en el sistema quecorresponcte a la Oficina de Dist r ito Tecnjco.

13. Reclbir el conduce de los documentos enviadps por la Oficina deDist r ito Tecnico, Comercia ! o Cent ro de Servicio a l Ciien te. Asignar eicase a l ana lista cor respondien te en las proximas 48 horas (dos dfasca lendar io). Ent regar tos documentos a ! asisten te confidencia l oasisten te sistemas de oficina para que prepare el expedien te de! casoy Ie asigne ndmero de caso.

14. Preparar e! expedien te de la reclamacion con el nombre delreciamante y asignar numero de caso. Ent regar a l ana lista asignadoei expedien te con los documentos enviados par la Oficina de Dist r itoT6cnico, Oficina Comercia l o Cent ro de Servicio a l Cllen te.

15. Ver ifica r dia r iamer ite !as reclamaciones pendien tes que Ie fueronasignadas, ademas de los expedien tes en t regados.

B. RECLAMACIONES FOR DAI^ OS A LA PROPIEDAD

Persona que Rea liza elProceso

Oficin ista Servicio a lCiien te SM Oficina

Comercia l oRepresentan te Servidospor Telefono, Cent ro de

Servicio a i CHente

Gerente, OficinaComercia l o del Cent rede Servicio a i Clien te

Ingeniero de Dist r ito,Oficina de Dist r ito

Tecnico

Proceso

1. Obtener la in formacion dei reclamante y ver ifica r en el sistemaSTORMS si t iehe a iguna reciamacion previa sobre el mismo suceso.

2. Or ien ta r a l reclamante sobre ios pasos a seguir para cana liza r sureclamacion y los documentos que t iene que en t regar (indicados en elinciso G, Djsposiciones Genera tes de este Procedimiento) en laOficina Comercia l o envia r par cor reo a la Autor idad. Completa r eiformu!ar io Informe de Invest igacion de Reciamacion por Danos a laPropiedad (AEE 760.0-22), con la Informacion provista par e!reclamante.

3. Generar un Work Request en el sistema STOHMS, una vez elredamante en t regue todos los documentos solicitados y or ien ta r lesobre el proceso de reclamacion . Cer t ifica r como recibidos iosor igina les y copias de los documentos con la fecha en que Ibs recibe ysus in icia les. Enfregar o envia r copia de [os documentos presen tadosy del Informe de Invest igacion por Dafios a la Propiedad a l reclamantecomo su evidencia .

4. Ident ifica r !os documentos en t regados por el recla rhante con elnQrnero del Work Request y envia r los via fax a la Oficina de DJ st r itoTecnico cor respondien te. Ent regar a l geren te de ia Oficina Comercia lo dei Cent re de Servicio a ) Clien te o a l supervisor Servicio a l Ciien tedesignado los documentos or igina les, el In forme de Invest igacion porDafios a la Propiedad y copia del Work Request para envigr median teconduce a la Oficina deAdminist racion de Riesgos.

5. Preparar y envia r , inmedia tamente, los documentos or igina lespresentados par el reclamante median te conduce a la Oficina deDist r ito Tecnico.

6. En !os casos de reclamadones de dahos a vehfcu tos por par te de laAutor idad, solicita r a l supervisor del (de los) empleado(s) implicado(s)(segun la in formacion provista por el recla rnante) copia del in forme dela invest igacion rea lizada segQn establecido en el ProcedJ miento paraNot ifica r e tnvest igar Accidentes e Incidentes, vigente. Envia r losdocumentos or igina ies y la copia del in forme recibido median teconduce a la Oficina de Administ racion de Riesgos. no mas ta rde de5 dfas ca lendar io.

7. Recibir los documentos enviados de la Oficina ComerciaJ o del Cent rode Servicio a l Ciien te. Ver ifica r dia r iamente en s.u bandeja del sistemgSTORMS, las ordenes de reclamaci6n pendien tes que Ie fueronenviadas. Asignar ias, en las pr6ximas 48 horas (dos dias ca lendar io),a l supervisor de lineas o a l ingeniero supervisor a ca rgo de lasreclamaciones cte! dist r ito la reciamacion en el slstema STORMS yent reggr los documentos relacionados,

7

Persona que Rea liza elProceso

Proceso

Anat ista , Oficina deAdminist racion de

Riesgos

16. Ver ifica r que el in forme recibido este completo y ana liza r lainvest igacion rea lizada por la Oficina de Disfr ito Tecnico. En lasreclamaciones de danos a vehfcu los por par te de la Autor idad, solicita ra j supervisor inmedia to responsable de la invest i^ adon el Informe deAccidente de Vehicu lo (AEE 084-15333), Anejo F , si aplica , y elInforms de Invest igacion de Accidente e Incidente (AEE 200.0-4),Anejo D.

17. Ent revista r a i reclamante y/o test igos, de ser necesar io y solicita rcua lquier evidencia requer icfa para eva luar la reclamacion , de sernecesar lo;

18. Ver ifica r , de proceder la reclamacion y segun la recomendacion de laOficina de Dist r ito Tecnico, et par cien to (%} de depredacioh apilcable.Ut iliza r gufas de depreciadon de vida dt ii, va lor residua l o cua lquierot ro metodo de va ioracion de danos que apruebe la Oficina deAdminist racion de RiesgoJ s para determinar la can t idad dei pago arecomendarse a l Comite de Reclamaciones.

19. Completa r la Hoja de Ajuste e inclu ir la en el expedien te en los casosen que la reciamacion proceda .

20. Someter ei expedien te a ! Comit6 de Reclamaciones para ta eva luacioncor respondien te, esta no debe excederde 30 dias ca lendar io desde elmomenta en que ie fue asignado.

21. Ehviar comunieacion escr ita a i reclamante que indique el resu itado delJ nfonne; denegacion o la cuant ia aprobada de su reclamaci6n , queadvier ta en cada caso de su derecho a solicita r la reconsideracion dedicha determinacion an te el administ rador de la Oficina deAdminist racion de Riesgos con la presen tacion de un escr ito a ta lesefectos, den t ro del t ermino de 10 dias ca iendar io de habersenofificado !a misma. En aquellos cases en que se aprueba lareclamacion , debe inclu ir se fa Car ta de Relevo, Anejo H, e indicar a !reclamante que debe firmar y devoiver la misma para recibir el pagode su reciamacion . Solicita r el pago a la Seccion de Comprobantes deDesembolsos una vez recibe ei Relevo firmado ppr e! redamante.

22. Preparar ia Solicitud de Cheque, Anejo I, para la firma deladminist rador de la Oficina de Actminist raci6n de Riesgos una vezrecibida la Car ta de Relevo. Inclu ir copia en el expedien te del caso.Si son redamaciones de vehfcu los, hacer la Solicitud de Cheque paraei pago de ia rec!amaci6n a nombre del duefio de! vehicu lo, seg^ naparece en la licencia del mismo.

23. Ent regar el expedien te con toda la in formacion a l administ rador de laOficina de Administ racion de Riesgos para su eva luacion ydeterminacion fina l.

Persona que Rea liza elProceso

Administ rador , Qficinade Administ racion de

Riesgos

Supervisor Genera!,Secci6n Comprobantes

de Desembolsos

Asisten te Confidencia l oAsisten te Sistemas de

Oficina , Oficlna deAdminist racion de

Riesgos

Analista , Oficina deAdminist racion de

Riesgos

Proceso

24. Eva luar el expedien te de !a reclamaci6n . Aprobar la Solicitud deCheque, de esta r de acuerdo con el a juste seg^ in recomendado por elComite de Reclamaciones y por el supervisor de la Oficina deAdminist racion de Riesgps.

25. Enviar la Solicitud de Cheque a la Seccion de Comprobantes deDesemboisos jun ta con copia de [a evidencia del a juste de lareclamacion .

26. Eva luar y firmar la ca r ta en que se indica a ! reclamante que lareclamacion no precede.

27. Procesar la Solicitud de Cheque. Ident lfica r el cheque con ef numerode reclamacion y e! nombre que aparece en la solicitud y envia r lo a faOficina de Administ racion de Riesgos.

28. Recibir el cheque que envia la Secci6n de Comprobantes deDesemboisos, fotocopia r el mismo para ei expedien te y anota r en elexpedien te del caso !a fecha de recibo, la can t idad y el nQmero delcheque; ademas, la fecha de envio a i reclamante.

29. Enviar el cheque, con acuse de recibo, a la direccion posta l indicadapor el redamante.

30. Not ifica r a ! reclamante que de no esta r de acuerdo con el pago o conel resu ltado de su reclamacion debera devolver e! cheque con unacar ta explica t iva ,

31. Ent regar las pet iciones de reconsideracion a los ana listas de la Oficinade Administ racion de Riesgos para eva luacion , t an pronto se reciban .

32. Eva luar las pet iciones de reconsideraci6n , t an pronto se reciban .

33. Not ifica r par escr ito a i reclamante que su pet ici6n de reconsideracionfue denegada y que esta es fina l y fimne.

34. Reeva luar a juste si el reciamante somete documentacion adiciona l noinclu ida previamente.

35. Enviar el cheque para cancelacion a la Seccion de Comprobantes deDesembolsos si el redamante por segunda vez ho acepta ei p^ goemit ido.

V. ENMIENDAS E INTERVENCIONES

A. Las enmiendas y revisiones a este procedimiento se coordinan con el Depar tamentode Estudios y Procedimientos Corpora t ivos.

B. La Oficina de Audifor ia In terna ver ifica e] cumpiimiento de este procedimiento.

C. Este Procedimiento cancela y sust ituye ei Procedimiento. para el Analisis, Tramite yPage de Reclamaciones de Personas Ajenas a la Autor idad de Energia Eiect r ica ,aprobadoe! 13de]uniode2012.

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Fecha 15 de febrero de 2016

RRR/ZME02/15/16

AEE 760.0-23REV. 02/16 Autor idad de Energfa Eiect r ica de Puer to Rico

HOJ A DE ORIENTACION PARA RECLAMACiONES

ANEJ O A

Inst rucGiones:Todo reclamante t iene, por ley. un a fio desde el momento de tos hechos que generan ia reclamacionpara presen ta r la misma a !a Autor idad. De no radicar su reclamaeion en ese per iodo, pierde elderecho a reclamar por prescr ipcion , La Autor idad t iene un per fodo de 90 dfas para contesta r sureciamaci6n , a par t ir del momento en que recibe todos los documentos necesar ios para eva tuar lamisma. Cuando medien causas ext raordinanas se puede extender dicho per fodo hasta 120 dias. Esimpor tan te que presen te or iginaf y copia de todos ios documentos indicados, segdn sea ei caso,descr itos a cont inuacion:

Orien lado Enlregfi ^Car ta explica t iva legible que descr iba en deta ile (fecha , hora , nombre de personas,etc.) de todo fo ocur r ido. Debe inclu ir n r imero c{e quereila de !a Policfa de Puer toRico (sl aplica ), descr ipci6n de la propiedad y ios dafios reclamados.

Reclbo de compra , factura o est imado en or iginaf preparado par un tecn ico o per itocer t ificado, con nCimero de licencla o colegiaci6n , direccion y telefono que deta lte lalabor y piezas u t ilizadas, ademas del costo de mater ia ies, t raba jo o equipo parareparacion de los dafios a .la propiedad reclamados. Del equipo no fenerreparacion , presen ta r una cer t ificacion de p6rdida tota l firnnada por el t6cn ico oper ito cer t ificado que eva lu6 e! mismo.

Er i los casos de accidentes de aytomovil, copia del Informe Amisfoso de Accidente,provisto por el Oficia l de la Autor idad que a tendi6 la invest igaci6n , copia delInforme de Incidente provisto por la Poiicfa de Puer to Rico; jun to con nOmero dequerella , nombre y nOmero de placa del policfa que a tendi6 ia querella y fotos delvehfcu lo o propiedad reclamada .

Completa r el formular io de Cer t ificaci6n provisto por la Autor idad,

Si ei reclamante posee una p61iza de seguros, in formar ei nom^ re de la compaft faaseguradora , el t ipo de p61iza y el nCimero de poliza , segdn se estabiece en la LeyNQm. 18-2004, Ley Ant ifraude del C6digo de'Seguros de Puer to Rico, vigente.(Esta in formaci6n se eompieta r^ un^ vez el reclamante presen te los documentossolicifados en el forhnula r io in forme de Invest igacion de Rec!amaci6n por Danos afa Propiedad.)

Cer tEfico que he sido or ien tado con relaci6n a los requisites con los cua ies debo cumpiir para radicar mireclamaci6n a la Autor idad de Energla E16ct r ica .

F irma del Reciamante F irma Empleado AEE Fecha

Nota : Para procesar su reclamaci6n , t iene que presen ta r todos ios documentos sollcitados. La fa lta dea iguno de los documentos soiicitados det iene el proceso, pero no el t t empo en que prescr ibe lareciamacion .

AEE 700.EM31Rev. 02/16^ "f^^ ^ ^

AUTORIDAD DE ENERGIA El£CTRICA DE PUERTO RICODirectorado de F inanzas - Oficina de Administ racion de Riesgos

9''i css

v^ 8^ ^ 'tt lta~w^ ~

RECLAWIACIONESDEACCIDENTES/ MES FECHA: /

NOMBRE DEL RECLAMANTE DiRECClON FfSICA Y POSTAL TELEFONO FECHAACC1DENTE

NOM.QUERELLA

1NFOR1V1AC16N DEVEHiCULOAEE

(COD1GOYTABULLA)

NOMBRECONDUCTOR DEL

VEHfcULO

VEHlCULODEL-RECLAMANTE

MARCA YMODELO

Af^ lOYTABLILLA

Preparado par : Fecha :

Recibido por :

(Nombre .en let ra de molde y puesto)

(Nombre en let ra de nnoide y puesto)Fecha :

Fimna:

F inna :

AEE 760.0-22Rev. 02/16 Autor idad de Energia Elect r ica de Puer to Rico

D Oficina de Dist r ito Comercia i / T^ cnica deD Cent ro de Servicio a l CIfeh te

StwSWi-^ lVtOOTt t .^ "INFORME DE INVESTIGACiON DE RECLAMACi6N

FOR DANOS A LA PROPIEDAD

ANEJ O C

NQmero de Work Request

NOmero de Reclamacifin

PSgina 1 de 2

Nombre y Apeliidos de! Redamante:

Direccion Posta l:

Direcci6n donde ocur r ieron los danos:

Referencias:

Tefefono Residencta l:

Cuando ocur r ieron las hechos:

Fecha : / / ,_ Hora : am _ pm

^ ,Ha rea iizado redamad6n por los mismos sucesosantenormente?

S! No NHmero de reclamacion

Telefono Traba jo o Celu la r :

NOmero de Cuenta AEE (Si es clien te):

Nombre EmpleadoAEE que a tendio la reclamadon(let ra de moide):

Fecha en que rea liz6 la reclamacion: / / Indique si in tervino la AEE en el drea : _ Si _ No

Breve cfescr ipcion de los hechos:

In tervino la Poiicfa de P .R.;

NQmero de querella :

Sl No Nombre del Policfa :

NQmero de P laca :

Cuar te!:_

In tervino Bomberos de P .R.: Sf No

Perdida o daRos reclamados (favor deta ila r equipos, enseres. est ructura , an imales, etc.):

<i,Tlene Poliza de Seguros? _ Sf _ No De contesfa rSI, indique t ipo de poliza :

Nombre Companla Aseguradora : NOmero de Poliza : Vence en : / /

Cer t ifico que la in formadon aqui provistg es cor recta :F irma reclamante Fecha

Para uso exclusive de la Oficina de Dist r lto Gomercia l o Cent ro de Servicio a l Clien te

Redamante incluyo los sigu ien tes documentos:

a Factura de reparacion , est imado, recibo o cer iificacion dela perdida tota l emit ida por un per ito o tecn ico con licencia

Formular io de Cer t ificadon compietado

Ot ros _._

Nombre del empleado que a tendio ia reclamadon:

Firma del empieado;

Fecha de envto reclamacEon a la .Oficina Tecnica ;

jn forme de invest igacion de Reciamaci6n por Dafios a ta Propiedad P^ gina 2 de 2

Para uso exclusivp de la Oficina de Administ racion de Riesgps

Fecha y hora en que se reciben tos documentos de reclamacion:

Fecha : Hora : am _ pm

Rectamacion asjgnada a : (Nombre AhalEsfa) Fecha ;

HojadeAjuste; inclu ida No induida Fecha aprobacion redamacion:

Fecha denegacion reclamacion:

Raz6n para denegar reclamacion:

Gant idad reciamacion aprobada :

Evaluado par Comite de Ajuste: Sl No Fecha de envio para solicitud de cheque: / /

Redamante devoivio Car ta de Relevo firmada: St No

Fecha vendmtento de en t rega Car ta de Relevo firmada par reclamante:

Comentar ios:

Nombre y F irma del Analista que t raba jo [a reclamaci6n:

Aprobado par : (F irmaAdmEnist rador , Ofjcina Administ radon de Riesgos)

Fecha :

Ndmero de Cheque: (Tesorero). Fecha recibido;

Fecha en que se envia el pggo a l reclamante:

AEE 760.0-22

CN084-H068' Autor idad i -nergfa Elect r ica de Puer to Rico sI AEE 200.0.4

Rev. 2/16

DMS16N DE SEGURIDAD LABORALlilHI INFORIVJ E DE INVESTIGACION ACC1DENTE E INCIDENTE

flToTr in^

INFORMACI6N GENERAL

\ NEJ O DDlslr jbucionOr igina l: J efs ds DivisI6n o

Adminlslrador Regiona lCopla 1: Division Segur idad Labora)Copiq ^ Supervisor de) Accldenlado

Cas&Niim.(Asignado !n lerna(nen(e)

Nombre del Accidentado:

Fecha de Nacimiento: Ocupacion:

Clasificaci6n del Accidente (las que cor respondan): D Lesi6n D Enfermedad D Dafio

Fecha de! Accidente/lncidenfe;_I _/_Mes OlA Ano

Hora :_ DAM DPM

Ndmero de Empleado:

Tjempo en ia Ocupacion:

ia Proptedad d Incidente

Regi6n:

Lugar Exacto del Accidente/lncide.n te;

INFORMACiON DEL SUPERVISORNombre;

Titu io:

NOmero del Empieado:

Tiempo en la Autor idad

TESTIGOS

Nombre: NQmero de ldent ificaci6n; Empleado AEESf

TNO

^ Estaba el accidentado en ot ras funciones? D Sf D No^ ,0cur r l6 el accidente/incidente en predios de la Aulor idad? D Sf D No^ Estuvo implicado un vehfcu io oficta l? Q Sf D NoDescr ipci6n de Lesion o Dafios:

Descr ipci6n Clara y Precisa de C6mo Ocum6 el Accidente/lncidente:

>

PREVENCION

Medida TomadaMarque con unaX

Tempora l

ANALISIS DELACGIDEMTE/INC1DENTE

PermanenteFecha de Acci6n

Eva[uaci<5n de la P6rdida Potencia si no se Cont rofa (Marque con una X)

Grave/Alfo ModeradoGravedad Probable/PotencEai D QProbabilEdad de Ocurrencia D DNivei de Exposict6n D Q

Menor/BajoaaD

P^ gina 1 de 2

DEACCIDENTE/INCIDENTE (Contacto o Casi Cor l /)

Q Golpeado cont raD Golp.eado porD Cafda a ! mismo n ivelL3 Cakfa de a ltu raD Contactocona Vehlcu lo

a Exp[osi6nD Dano a la propiedada Afrapado enD Atrapado porC3 Atrapado en t reL| Sobre esfuerzo

D QuemaduraD Arco elect r ico

Enfermedad Ocupaciona iD La pielD RespErafor ia - Polvo

D Respira tor ia " Toxicod Envenenamientoa RuidoD Trauma repet it iveD Reaccion a lergica

CAUSAS INMEDIATAS

D Operar equipo sin tener au tor izadonD Fa lta de rotu lo de adver tenciaC] Fa lta de asegurarD Operar a veiocidad EnapropiadaD Remochin de los disposit ivos de segur idadD Uso de equipo defecluosoa Uso inadecuqdo de! equipo de protecci6n persona lD Fa lta de uso de equipo de segur tdadD Cargar de manera inadecuadaa Asignaci6n inadecuada a empieacfo[_| Levahtamienfo inadecuadoD Posfci6n inadecuada para la t a reaD Manten imienfo a equipo en operacionD Bromapesada

D Uso de equipo, her ramienta o mater ia l InadecuadoD Herramienta , equipo o mater ja i defectuosoa Congest ion o acp!6n rest r ingidaQ Sistema cfe adver tencia o rotu lacion inadecuadosD Peligro de expiosi6n o incendioQ Desorden; Manejo deficien teD Expos!ci6n a ) ru idoD Exposici6n a a ltas tempera turasD Exposici6n a ba jas tempera turasD l!uminacl6n excesiva o deficien teCj Vent ifaci6n inadecuadaD Bajo ih fluencia de a lcohol y/o drogasD Protecci(5n y bar reras inadecuadasD Eqiitpo de protecci6n ir iadecuado

AGENTE CAUSA DEL ACCJ DENTE/INCJ DENTE

Q Equipo eiect r icoD PastesD Super ficie t raba joD Producto qufmico

D fUlobilEar ioD Herramienta MahuafD Vehicu losD Par te de meta l

D Producto InflamableD Cab!e conductorD Esca lerasD Mdquina

D Anima!D Recipien te a presi6nD Par t fcu las desprendidas

CLASH DE LESION/ENFERMEDAD

D Lesionas mdlliptesC3 Efecto de radiacE6nQ Gonmoci6n(Shock)Q FracturasQ Penet racs6n objetoa Dolor

Q lnfecci6n/lnf)amaci6nD LaceraciohesD Rozado/RaspadoD AmputaddnL3 Her idasD LesE6n visua l

D Muer teD Emociona lD Confusion/IViagullacfuraCj Torcedura /Disiocaci<5nQ Asfixia /Est ranguiaci6r tQ Picadas/MordedUra /AraRazos

D Enfermedad Ocupaciona lD Lesion in ternetD Desgar re/Est iramiento

PARTEDELCUERPOAFECTADA --"

a Cabezaa DedosdemanoD Dedos de pieD Sjstema digest ivo

D OJ OSD PechoD Piesa peio

D CaraD Espa ldaD NerviosD Boca •

a Cuellon oidosLI TobilioD Nar iz

d BrazoD PiernasD PielD Dientes

D ManoD RodillE isD fngfeD Sistema respira tor io

COSTOS DIRECTOS

Salar io/HoraA. AccidentadoB. Promedio de ios empleados presen tesC, Promsdio de los sypervlsores presen tes

D. Ndmero de t raba jadores que perdieront iempo de t raba jo defcndo a l accid.en te

TiempoE. Promedio perdido debido a t accidenteF . Ext ra necesar io debido a l accidenteG. Dedicado por los supervisores en este accidente

H. Costo de mater ia l y equipo dafiado eh el accidente:_^ C] Est imado D Rea l

Costo Tota!:-Se computa u t ilizando las can t idades que ihdJ c6 en [os incisos an ter iores(A-G)(B x D x E) + (B X E) +(C x G) + (B x F X D) = Costo tota l

INFORiyiACION DEL QUE PREPARA ESTE J NFORME

Nombre en let ra de molde

Tifu lo.

Firma

Fecha Te]6fono in ter ior

Tei6fono exter ior

AEE 200.0-4 Informs de Invest igaclon Accidente e IncidentePagina 2 de 2

r^ ^ 20A informe.AmistosodeAccidenfe ANEJ O EVB\ iNSTRUCCIOHES AL DORSO " CADA PARTE-DEBE RETCNER UNA COPIA DE ESTE !NFORME - LLENE ATINTA.EN LBTRA. DE MOLDE

DATOS DELACCIDENTEFecha: (Dia " Mes " Ano)

Carretera : ,1-Kilcmsb'o:

HW3:QA^ tQPM

BgfflD:

Lugar :

MunEcipio; NCim. de Vehicu ios Invoiucrados:

podificapion: (Uso Asegyrado^

DATOS DEL POUCiA QUE IMVESTISO 0 AQUIEM SE IMFORMO ELACCJ DENTENombre del Poiicia : Apellidos dei Policia : N^ raero ds P laca :

ICuaft s): Numsro de Querelia : E tPolIcia ; QEstuvoQNoestuvopresents orTia-escena del accidente.

D1AGRAMA DEL ACCtDENTE'[NSTRUCCIONESRepresense el scddenie u iu tesndo Howas como las que semuest ran aba jc para Menyficar (os vshfcu ios 1 y 2. Useijechas (->T) psrs indicar Iss direcciones en quet ransitaban . Incluya sena tes cis t ransHo y nombre de IssCafl&s. Indique con nechas ()-^ T) el punto de impacto sn •cada vehicu lo. (Vea ejetnpio a l corso)

/ ' !'" A \

v v y ^^ v /

s]t}

1sa

!1Ei

iIT

AEE DA70S VEHlCULQ liRQm&ro Licenc!9:Nombre del Dueno: ^ Apeilit ios de! Dueno: Edad: Sexo: Estsdo.que-Emite I.a Lie. s.) no es P .R.

SNiimerodeEmpteado: Direccion: Puebfo: C6cKsii> Posta l:

TeisT'ono Residencla : Telsfono.Traba j*o: Mombre de la C'ompanFs de Seguros que Io Cubre; NQmens cis P6!iza :

Nombre del Conductor : Ap&lt tdos dsl Conductor Eciaci: Sexo: Ndmsro Licencia ; Esfscio que Emite fa Uc. si no es P .R:

SDireccion: Pueblo: Codigo PostaS:

Tgiefono Resiciencia : iTelefono Traba jo:

J Vocieio:TAHO:

Fecha Pago Marbete: Fscfia Vencimiento Marbete; 'Casa F inanciactora o An-end.sdor :

Marca : CoEbr : NQrnero ds Tablilt a : MiKsJ e:

Nt imero de Motor a Ser ie (VIN): NiSmero de Regist ro: RecSamacion Num.(Use Asegursdor ):

Descr ibs el accident f^ y fos-'dsnos sufr .yos porelVehJ CUio 1,.e Incluya oiros comerr t sr ios:

RECLAMANTE DATOS VEHICULQ 2Noiniire del Duefia : Apst iEd&s dsl Duefio^ • Edad: Sew: NQmero Licencis: Esfado qys Smite ]a Lie. si no es P .R.:

NQmero de Seguro Socia l: Dirsccion: Pyebio: Codigo Posta l:

Tei^ ono Resit iencia : Tslefono Trsbsjo: Nombrs'de la Companfa de Seguros que lo Cubre: Nr imero de Poiiza :

Nombrs d$I Conductor : ^ peliic'os del Conductor : Er iad:" Sexo: NOmero LiQencia : Estado que Emite la Lte, si no es P .F^

N&nero o'eSeguro Soc!af:| Dlrecc]6n: Pueblo; Codigo Posta !:'

Felsfono Residencia : jTeIefono Traba jo: Feciia Pago [li^ rbets; Fecha VsnOfnien to MarbeSs; Casa -F inanciadora oArrendadon

^ arca : [1/iOCiSlO; Afio; Colon Ndmero de Tabiilia : MHEaje:

NOmero de [viotor o-Ser ie (VEN); Niimerb cie Rea ist ro: Rectamacion NQm.<Uso_Asegurador t ;

Descr iba '.ei accjdente .y log danos .sufr iaos por el Vehtcu lo-2, e incluya Qtms comenter ios:

<2.©^ E GSEES ^ ^ iCSR EKj CASO ©E &Ce5©ENTE-©S T^ ^ SIT®?

1. Los conductores de las vehicu ios involucrados en e) accidente deben Ilenareste InformeAmistoso de Accidente. La in formacion de este formular io'es necessr ig para t ramita r 'sureclamacion .

2. De no .ser posible lienar sl In forme. obtengg la sigu ien ts in formadon del o^ ro y ot rosvshicuEos invoiycrados:

• a . Nombre del conductor ,b. Mumero de iicenda de conducir .c. Sombre de! dueno dei veh icu to, segun aparece en la licencia del mismo.d. Djreccion posta l y ft sica de los conductores y las duenos de vehicu los (la direccion dei

dueno gparece en la licencia del veh icu io).e. Numero de tablit la .r . ft /ia rca , modelo y ano de ios vehfcu los.

j 3. De confermidad con Is Lsy de Vehicu tos y Transito, in forms el sccidente a la Polir ia dent rode las pro^ imss cua t ra (4) haras de haber ocum'do el mismo. En el caso de que ustedinforme e] accidents a !e Policfa iuegp de cuaren ta y ocho (48) horas de haber ocumdb e!mismo, sdemas de las penslidades provistas por ta refer ida ley, usted podr ia perder elderecho a r sdamar ba jo el Seguro de Responsabiiidad Obliga tor io.

4. Obtenga la sigu ien te in formacion del policia que invest igo el caso o a ten^ io la querelia ;

a , Nombre, numero de piaca y cuar t^ Lb. i>Iumero de la querella de la PoJ icia .

;EJ S^ E?E.®'ii3&'{g©>^ ®l-£:^ E^ ^ S^ iLl:-QSA©EmRS^ .?ii:'-.MO£.B®E^ T£

^ i i I < i ! It • !

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CfltY. S33

fCVU. O'.l,

Pur r tosdeImspads

AQHS^'&U£l^ Ae>

En?. At t±^ =sa Rsv. ICSES

"Cualquiep persona que a sabiendss y con ja Nencion de defr^ udar presen te- in formacion fa lsa en unasoiicitud de seguro o, que presen ta re, ayudare o h iciere presen ta r una reclamacion fraudulen ta para el pagode una perdida u ot ro beneficio, o prcsenfare mas de una reclamacion per un mismo dsr io o perdida , Encumraen deiito grave y convicto qu-s fuere, sera sanclonado, por cada violacion con pena de multa no monor decincp mii (5,000) dolsres. n i mayor de diez mi! (10,000) dola res o pena de reclusion por un termino-fijo det res (3) anos, & ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pens fij'a estabEecida podra seraumein tada hasta un ma^ Emo <ie cinco (5) anos; de mediar circunstancias a tenuantes, podra ser reducida hasta un

^ J ^ -t ^ J n-n . //t \ /^ ^ >^ n IT | -t t .i n j^ t n -i/. ^ —_^ . -i_ ft ft ft^

AEEOa^ l&333 j;^ ,fmv. voi m

ESTADO UBRE ASOCfADO UE PUEHTO SMCOAUTORIDAO DE ENEW31A ELECTRtCA

INFORMS: DE ACClDENTE DEVEHICULO

ANEJ O FPaglnaJ de2

^ ^ i (S) NUMERECADAVEmCULOYMUESTFlFniflFCCION• > ^ ^ EHOUEIBA

(1) USE WGh. SOUOA PARA MOSTRAR EL PASO DELVCHICULO ANTES DELACCIDENTEY UNE/V OE PUNTOS P/kRA DESPUES DEt . ACCIDENTE..

(3J MUESTRE MOTOCICLET/i POO(-t ) Muesrne PEATOM POF)

DESGRIBA EL ACC)DENT£ EN DETALLE (USE HOJ A ADICIONAI Si ES NECESARiO)

F(RMA DEL CONDUCTOR 0 iNFORMANTE TELEFONO FECHA NOMBRE (USE t .RTt lft RE MOtDE»Y FtRMA DEL SUPERVtSOH tNMEDIATO TEIEFONO

Et CASO FUE 1NFORMADO E J NVESTteADO EN EL CUARTEL DE tA POHCIA DE:

NOMBREDELPOLICIA:

NUMERO DE LA PLACA:

NUMKRO DE LA QUERELLA;

GASO INFORMADO A ACGA DE;

EN CASO 06 ACCfDENTES DE VEHICULOS, POR PEQUEfiO QUE SEA. LLENE ESTE 1NFORMEY ENTREGUELO iNMEDtATAMENTE A SU SUPERVfSOR (NMEDfATO. '"ESTE INFOFIKfE DEBESER LLENADO POH LA PERSONA QUE CONDUCtA 0 TENIA CONTROL DEL VEHICULO AtM01V1ENTO DEL ACCIDENTE".

LLENETODOS LOS ENCASILIADOS DE ESTE tNFORME.

DISTREBUCION: EL SUPERViSOR QUE RRMA ESTE INFORME LO ENVIARA INMED1ATAMENTEA LA OFtCINA DE SEGUROS, UNA COPIA A LA OFICINA DE TRANSPORTAC10N TERRESTRE YOTRA COPIA AL ORCIAL DE SEGURiDAD DEL AREA.

FECHAY

LUGtAROEL^ CClDENre

FECHADELACCIDENrE

D1A MES (ESCFIiBA NOMBRE)

HORADELACCIDENTE

(ESr iMADpOREAL)

AM QPMQ

LU6ARDELACC1DENTE

NOMBRE DEL CONDUGTOR

DfRECCION RESIDENC1AL

DQNDE ESTABA AL MOMENTO DEL ACGIDENTE

TELEFONO

EDAD NtM DE UCENCIA:

TCCHA DE EXP1RACIOH:

TIEMPO QUE MANEJ A VEH1CULOS

AROS

DtVfSIQN-OFICINA-PROYECTO 0 PUEBLO DONDETRABAJ /s]

NOMBRE Y DtRECCIQN DE SUS AGOMPAMANTES

2DATOS

SOBREEt

GONOUCTOflDELVEHiCULO

D2LAAUJ ORiDAD

vsusACOiViPA-

RAMTES

'Soipo; im pii.t iwo ton Igu^ y.id do opoNt in^ diis d° cirp'co y no r ftn tmtanws per loifin ifo ra ia , w\ ir , saw. icFt ftoi n .icto^

AEE 084-15333Informs de Accidente de Vehfcufo

P^ gina 2 de 2

3DATOS

SOBREEL

VEHICULO

DELA

AUIORtDAD

4

OAf^ OSAtA

PROPIEOAO

AJ CWA

MARCADELVEHICULO NUMERO DEL MOTOR

&CON QUE PROPOS1TO SE UTIUZABA EL VEHICULO CUANDO OCURR10 EL ACCIDENTE? |

&EN QUE DIRECC10N IBA ELVEHICULO DE LA AUTOR!DAD?

&EN QUE LADO DE LA CALLE? ^ ESTABATOCANDO BOGINA?a st a NO

DUENO DEL VEH1CULO 0 PROPiEDAD AJ EMA

&QUIENMANEJ ABAELVEHICULOAJ ENO?

NUMEHEO L1G. CONDUCTQn VEHICULO AJ ENO |

NUMEHO DE TABLdXA tMUMRPn np CnniRQMUMRnn np cnniRQ

DIV.-OFICINA pnOYECTO 0 PUEt iLOQUEPfc-RTENECEELVEHtCULO

^ AQUEVELOGIDAD?

&TENIA LAS LUCES ENCENDIDAS?Q si a NO

DiRECCION

DfRECCION

MARCAY AftO DELVEHICULO AJ ENO

&EN CUE DIRECCION fBA ELVEHICULO AJ ENO?

TELEFONO

TELEFONO

MUMERODETABULLA

AEN QUE LAOO DE LA CALLE? ZAQUEVELOODAD?

^ CUALES SON LOS DANOS A LA PROPfEOAD AJ ENA? (DETODOS LOS DETALLES)

NOMBRE COMPAMIA ASEGURADORA: NUMERO DE POUZA:

NOMBREYDIRECCION DESGRiBA LESIONES (BREVEMENTE) eoro PASAJ EROAEE OTRO

PEATOM

PEHSONASlE$10mi?S

^ DONDE FUERON LLEVADOS LOS LESiONADOS DESPUES DEL ACCiDENTE?

&FUE LLAMADO EL MED1CO?asi a no

NOMBHEDELMED1CO DIRECGIQN (HOSPITAL)

NOMBRE0

araos

TESTIGOS

7

DESCflfPCIONDEL

ACCIDEMrc

S.8. DIHECC10N RESIDENCIAL TELEFONO

CAUSADELACCIDENTE

DAfiOS CAOSADOS AL VEHICULO DE LA AUTORtDAD

AEE760.0-24 A .... ... ^ .1 .1 - r -.__..„._ r -li-^ .-_- .1 - r^ ....-,_ n .'Rw.oSy Autor idad de Energia Elect r ica de Puer to RicoDirectorado de F inanzas

Oficina de Administ racion de Riesgos

~'t<t?s'cS'i&^ ' ' ,

CERTIFICACION

Yo, _, cer t ifico que a l momento deNombre reclamante en Ist ra de mo!d@

suscr iblr este documento no he rea lizado reclamacion a lguna a l Seguro

Compulsor io, y cer t iftco que no hare reclamacion a lguna por los danos

compensados o que se compensaran por_ n iNombra .compama aseguradora de AEE

a l Seguro Compulsor io, n t a la compania aseguradora cont ra tada por mi, n i a

persona a lguna . Ent iendo que de reclamar y cobrar a l Segyro Compulsor io, a

ot ra comparua aseguradora o a la persona responsable de los dafios

ocasionados a mi vehicu lo ya compensado per

,, incumre en fraude y puedo ser procesableNombre compaft fa aseguradora (te AEE

administ ra t iva y pena imente. igua lmente, t endre la obligacion d.e devolver la

suma tota l recibida como pago por concepto de danos a mi vehicu io par par te de

Nombre compan.fa aseguradora de AEE

Cer t ified que he leldo todo io an ter ior y en t iendo completamente lo an tes

expuesto. F irmado en _, el dla_de

de 2

Nombre redamante en let ra de molde

Firma del recfamante

AEE 760.0-25 ANEJ O HRev. 02/16

S^ SKWSS^ieis^ WiSR^

'^ iiowt^ 'CARTA DE RELEVO

Yo,_> en vir tud del pago de ' , cuyacant idad voy a recibir a mi en tera sa t isfaccion median te cheque, por la presen te relevo y para

siempre eximo a la Autor idad de Energia Elect r ica de Puer to Rico de cua lesquiera y todas las

acciones, causas de accion , reclamadones y demar idas por , sobre o en vir tud de cua lquier dano,

p6rdida o per ju icio persona! o cont ra nuest ra propiedad que hasta ahora haya sicto o en adelan te

pueda sostenerse por mi, o pudiese en lo sucesivo sufr ir , esten o no este a legadas en ia

reclamacion cpmo consecuenda de _ocasionado por la Autor idad de

Energla Elect r ica ,

Siendo, ademas, convenido y en tendido que el pago de ia can t idad an tes sena lada no debe

in terpreta rse como una admisi6n por par te de ia Autor idad de Energfa Elect r ica de Puer to Rico n i

por sus represen tan tes oficia les de cya lesquiera responsabilidades, si a lguna , como consecuencia

de ta les actos.

En test imonio de lo cua l firmo esta ca r ta de Relevo en _, Puer to Rico, hoy

de __._ de 2

Redamante (leirademoideyfirma) NCim. Seguro Socia l o Licenda de Condudr

Test lgo (iefra de mofde y firma)

CN 034.1542-!AEE7SO.O-262Rsv. 05/14

^ txt"ft^-"T"7^ r*".

ANEJ O

"i'E

S'y^ Sd o^ SBH^ffHDW^ ~

Fecha :

Estado Lfbre Asociado de Puer to RicoAutor idad de Energfa Eiect r ica de Puer to Rico

Solicitud de Cheque

Depar tamento, Divisi6n , Seccion

Solidtamos se prepare cheque a favor de:

por la can t idad de: ($La solicitud de cheque es por concepto de:(Descr ibir en deta il^ el servido, equipo p mater ia l redbido e inclu ir ia evidencia en or igina l que J ust ifica el pago).

Coordinado:

Se incluye(n) la (s) sigu ien te(s) factura (s):

Con cargo a la (s) cuenta (s)

Numero de Factura Cant idad Numero de Est ir r iado oResponsabiUdad Contable Subcuenta Clase

de Gasto

Tota l

Fecha requer ida :

Enviaroiiamara :

Solicifado y RecomehdadoNombre y Tftu jo

Firma

Fecha

AprobadoNombre y TEtu lo

Firma

Fecha

Division de Tesorer faNombre del Ver ificador

Firma

Fecha

Nombre y Tftu to del Supervisor

Firma

Fecha