Christine de la Maisonneuve, Rodrigo Moreno-Serra, Fabrice ... · 2. Características...

Los ejes del gasto público en salud*

Christine de la Maisonneuve, Rodrigo Moreno-Serra, Fabrice Murtin y Joaquim Oliveira Martins**

1. Introducción

En los últimos años, la mayoría de los países miembros de OCDEviene enfrentando presiones sustanciales sobre los costos en sus sis-temas de salud. Los gastos en salud en el área OCDE representan enpromedio 9,1% del PBI (datos de 2012), alcanzando entre 11-12% enpaíses como Canadá, Francia, Alemania, Holanda y Suiza, y alrede-

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* El presente documento fue publicado originalmente por OCDE en inglés bajo el título:“The Drivers of Public Health Spending”, OECD Economics Department Working Pa-pers, No. 1105.© 2016 OECD. Todos los derechos reservados.© 2016 Asociación Internacional de Presupuesto Público (International Association ofPublic Budget) – ASIP, Argentina para su versión publicada en español.La calidad de la traducción y su coherencia con el texto en el idioma original del trabajoson exclusiva responsabilidad del o los autores de la traducción. En caso de discre-pancia entre el Trabajo original y la Traducción, prevalecerá el texto original. Las opi-niones expresadas en el presente documento, incluidas en el número actual de laRevista Internacional del Presupuesto Público publicada por ASIP estrictamente confines de difusión, son responsabilidad de su autor y no reflejan necesariamente las deOCDE, el Centro de Desarrollo ni sus países miembros.Los autores desean agradecer a Marion Devaux, Isabelle Joumard y Valérie Paris porsus valiosos comentarios y por compartir los datos institucionales utilizados en el pre-sente documento. El mismo contó con los útiles comentarios de Albert Okunade, TomGetzen y los participantes en el seminario iHEA Milán 2015 y la Universidad Paris-Dauphine. Hacemos llegar asimismo nuestro reconocimiento a Francesca Colombo,Andrés Fuentes, Chris James y Mauro Pisu por los eficaces comentarios sobre ver-siones anteriores del documento, y a Celia Rutkoski por su excelente ayuda en lapreparación del presente documento. Todos los errores corren por nuestra cuenta. Enningún caso se debe afirmar que los Documentos OCDE representan las visiones ofi-ciales de la OCDE o sus países miembros.

y 2009 para la OCDE (de la Maisonneuve y Oliveira Martins, 2013).El efecto del crecimiento real del ingreso sobre los gastos en salud hasido ampliamente debatido en la literatura (Getzen, 2000). Las esti-maciones más recientes apuntan a una elasticidad del gasto en saluden función del ingreso en torno o por debajo de uno (véase Dreiger yReimers, 2005; Acemoglu et al., 2009; Baltagi y Moscone, 2010; Dor-mont et al., 2011; Holly et al., 2011). Por ende, si bien el ingreso reales un determinante importante, es poco probable que explique el au-mento del ratio gastos en salud/PBI.

El hecho de que el gasto en salud haya crecido normalmente másque el ingreso suele denominarse “exceso de crecimiento de los cos-tos” (Orszag, 2007; White, 2007). Los precios relativos, el avance tec-nológico y las políticas e instituciones de salud subyacentes soncandidatos para explicar esta diferencia residual en los gastos. Unconsiderable corpus bibliográfico se ha centrado en los avances en eltratamiento médico y las tecnologías en la salud (ver Fuchs, 1972;Mushkin y Landefeld, 1979; Newhouse, 1992; Dormont et al., 2006;Medeiros y Schwierz, 2015), así como también mejoras en el estilo devida (Sheehan, 2002; Cutler, 2001). El impacto de los gastos en avan-ces técnicos depende de la elasticidad en los precios de la demandade atención médica ajustada por los efectos en la calidad. Cuandoesta elasticidad de precios se ubica por encima de uno, una disminu-ción dada en los precios de la salud puede llegar a inducir un aumentomás que proporcionado en los volúmenes de demanda, aumentandopor ende los gastos.

Se ha especulado que las políticas nacionales y los arreglos insti-tucionales en el sector de la salud representan entre un tercio y dostercios del crecimiento del gasto en salud en la OCDE, así como tam-bién en países individuales como Francia y los Estados Unidos (Dor-mont et al., 2006; Chernew y May, 2011). Pese a la importanciaaparentemente crucial de los aspectos ligados a las políticas y las ins-tituciones para explicar los esquemas nacionales del gasto en salud,los análisis sistemáticos de sus efectos sobre el gasto en salud entrepaíses no han podido desprenderlos de otros determinantes no de-mográficos.

El presente documento se propone contribuir a este debate inves-tigando la relación entre un conjunto integral de factores político-ins-titucionales en los gastos en salud correspondientes a una amplia listade países miembros de la OCDE durante el período 2000-10. Nues-tra especificación empírica deriva de una maximización de planifica-

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dor del 17% en los Estados Unidos. Desde comienzos de los años2000, los países miembros de la OCDE han experimentado un creci-miento sostenido del gasto en salud a tasas que a los ojos de mu-chos países resultan preocupantes para las finanzas públicas, laprincipal fuente de financiamiento para los gastos de salud en estaárea. La mayor preocupación deriva de que el aumento sostenido delos gastos en salud se ha producido normalmente por encima de lastasas del crecimiento económico, un panorama que ha llevado a todoslos gobiernos de los países miembros de la OCDE a implementar dis-tintas reformas en los sistemas de salud.

Los ejes del gasto en salud pública pueden ser demográficos y nodemográficos. Los determinantes demográficos se relacionan en lí-neas generales con la estructura etaria de la población y la evoluciónde su estado de salud, mientras que los determinantes no demográ-ficos incluyen el crecimiento del ingreso, la adopción de tecnología,los cambios en los precios relativos y las políticas e instituciones desalud. La importancia de cada uno de estos ejes para el crecimientode los gastos en salud pública ha sido evaluada por algunos estudiosempíricos.

El envejecimiento de la población y otros factores demográficos,como las mejoras en la salud general de la población, representansólo una parte relativamente pequeña del crecimiento del gasto ensalud. El efecto del envejecimiento podría introducir presiones sobreel gasto en el futuro, pero su efecto ha sido débil en el pasado (verCulyer, 1990; Gerdtham et al., 1992: Hitiris y Posnett, 1992; Richard-son y Roberston, 1999; Moise y Jacobzone, 2003; Jönsson y Ecker-lund, 2003). Recientemente, de la Maisonneuve y Oliveira Martins(2013) estimaron que el efecto de la edad representó sólo poco másde una décima parte del aumento del gasto público en salud per cá-pita entre 1995 y 2009. En el caso de Francia, Dormont et al. (2006)constataron que el shock derivado de los cambios en la estructuraetaria de la población sólo representa un aumento de 3:4% de losgastos en salud entre 1992 y 2000. Orszag (2007) también sugiere unimpacto limitado, si bien levemente más alto, del envejecimiento, re-presentando menos del 20% del gasto federal en Medicare y Medicaidpara 2050 en los Estados Unidos.

En contraste, la mayoría de los estudios demostró que los deter-minantes no demográficos representan, de lejos, el determinante másimportante del crecimiento de los gastos en salud, que según las es-timaciones alcanzaron un promedio en torno del 4% anual entre 1995

12 Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP

2. Características institucionales de los sistemas de salud: impactos esperados del gasto y evidencia de OCDE

La conformación institucional de los sistemas de salud en la OCDE esmás bien variada de un país a otro. Las fronteras entre los diferentesgrupos de políticas e instituciones de salud rara vez son definidas, sinque haya un modelo mejor obvio (véase OCDE, 2010). La Figura 1ofrece una ilustración de algunos de los contrastes institucionalesentre cuatro países con sistemas de salud muy distintos (Dinamarca,Francia, Suecia, Reino Unido), sobre la base de un subconjunto de losdatos que utilizamos en nuestro trabajo empírico. El conjunto de datossobre políticas e instituciones de salud que se utilizó en este docu-mento, más ampliamente descrito a continuación, fue tomado decuestionarios oficiales enviados por la OCDE a los gobiernos. Estainformación cualitativa (269 variables) fue transformada en indicado-res cualitativos correspondientes a 20 variables de política, utilizandoun sistema de puntaje estándar. Por ejemplo, para representar la com-petencia entre proveedores, se creó un indicador acerca de la elec-ción de proveedores sumando los puntajes por selección entre losmédicos de atención primaria, especialistas y hospitales. Si la elec-ción es gratis, se asignan 2 puntos a cada respuesta, sumando unpuntaje máximo total de 6. A otras situaciones intermedias (incenti-vos financieros y elección limitada) se les asignaron puntajes másbajos, con un mínimo de cero. De esa manera, cada variable de po-lítica por país varía de 0 a 6.

Entre los países comparados en la Figura 1, Francia exhibe unode los sistemas universales de seguro más generoso y permite to-talmente, al igual que Suecia, la libre elección entre proveedores desalud, a diferencia de Dinamarca. Los incentivos del pago a prove-edores para una mayor calidad de la atención son mucho más fuer-tes en el Reino Unido. Los hospitales tienen grandes incentivosfinancieros para incrementar su volumen de servicios en Francia ymuy pocos incentivos para hacerlo en Dinamarca. A diferencia deotros países como Suiza, estos cuatro países no delegan mayor-mente la administración del sistema de salud a aseguradoras priva-das. Por último, se informa que los objetivos de salud pública estándefinidos mucho mejor y son controlados más de cerca en Franciay en el Reino Unido.


dores sociales de una función de utilidad tomando como parámetrosel gasto en consumo y en salud, sujetos a la limitación de recursos ya la función de producción de salud. Utilizamos un conjunto de 20 in-dicadores institucionales construidos a partir de la caracterización quehace la OCDE de los principales rasgos de los sistemas de salud,como la oferta, la demanda, la gestión pública, la coordinación y losaspectos ligados al financiamiento. Lamentablemente, sólo se dis-pone de estos indicadores en un momento determinado, lo cual limitónuestro análisis de las instituciones a aspectos transversales. Estosindicadores se integran en un marco econométrico junto con las va-riables usuales de control relacionadas con los determinantes demo-gráficos (tasa de dependencia) y no demográficos (ingreso, precios ytecnología) de los gastos en salud per cápita. El objetivo principal delpresente documento es brindar una evaluación más completa de losdeterminantes de los gastos en salud, que nos permita dar una esti-mación econométrica, sostenida por la teoría económica del papelque desempeñan las instituciones y las políticas en los niveles de losgastos en salud pública entre países.

En general, constatamos una adecuación razonablemente buenaentre los signos esperados de los coeficientes correspondientes a losindicadores institucionales y las estimaciones reales: los modelos queincluyen las políticas y las instituciones pueden explicar la mayor partede la dispersión de los gastos en salud entre los países. Las políticasy las instituciones cuentan para las diferencias del gasto en salud. Laoferta (es decir, la competencia, la regulación más estricta en los pre-cios de los servicios) y la demanda (es decir, la definición más explí-cita del plan de beneficios financiados públicamente) parecen ser lomás importante para la contención de los costos.

El presente documento está organizado como sigue. La siguientesección trata de los efectos previstos de las distintas organizacionespolítico-institucionales sobre el gasto en salud que se encuentran co-múnmente en los países miembros de OCDE, así como la evidenciaempírica disponible sobre el tema. La sección 3 describe los datos ynuestras especificaciones econométricas basadas en la teoría. Losresultados de las estimaciones para nuestros principales modelos ylas verificaciones de robustez asociadas se presentan en la sección4. La sección 5 utiliza el modelo estimado para explicar las diferenciasde los gastos en salud entre países, con un enfoque en los roles delas políticas y las instituciones. La sección 6 es la conclusión.



Si bien las generalizaciones son riesgosas en un entorno tan diverso,los canales a través de los cuales éstas y muchas otras característi-cas político-institucionales de la salud pueden afectar el comporta-miento de los proveedores y los consumidores se señalan en la Figura2.1 Pueden influir directamente sobre los precios (líneas negras) o lascantidades (líneas grises) de bienes y servicios ofrecidos. Los as-


Figura 1Algunas características de los sistemas de salud

en cuatro países miembros de la OCDE

1. Incentivos al volumen incluidos en los planes de pago a los hospitales.2. Definición y monitoreo de los objetivos de salud pública.3. Regulación de precios/aranceles pagados por terceros financiadores.Fuente: Cálculos de los autores en Paris et al. (2010)

DinamarcaAlcance y amplitud de

Cobertura básica

Precios regulados (3)

Objetivos públicos (2)

Delegación a prepagas

Pago al hospital (1)

Por encima deCobertura básica

Elección del paciente entre proveedores

Alcance y amplitud deCobertura básica






Incentivo a la calidad máxima


Suecia Reino Unido

Francia

















Hospital payment (1)

1 El marco para analizar los determinantes de las políticas en los gastos en salud, asícomo también la consiguiente discusión sobre la evidencia empírica correspondientea los países miembros de la OCDE está tomado en gran medida de Moreno-Serra(2014). Es posible que las características institucionales descritas en la Figura 2 mues-tren interacciones entre sí, lo cual lógicamente puede tener consecuencias para susefectos “netos” sobre el gasto en salud. Estas posibles interacciones no se presentanen la Figura 2 por razones de simplicidad pero se abordan a lo largo de todo el texto.

Figura 2Marco estilizado para los ejes institucionales y de política

del gasto en salud

Oferta Demanda

Gestión pública,

coordinación

y financiamiento

Mecanismos de pago a los proveedores

Competenciaentre

proveedores

Costos compartidos

Descentralizaciónde funciones delsistema de salud

Evaluación de la tecnología

en salud

Control de acceso

Definición delplan de beneficios

de salud y establecimientode prioridades

Competenciaentre prepagas y selección decontratación

Regulación de precios

de proveedores

Personal y regula-ción sobre oferta

hospitalaria

Límites presupuestarios

a los médicos para contener los gastos, en tanto las FFS pueden in-cluso exacerbar la demanda inducida por los proveedores (Gerdthamy Jönsson, 2000; Ellis y Miller, 2008). En líneas generales, los meca-nismos salariales y de FFS pueden crear una presión al alza sobre elvolumen de los gastos. Para controlar el gasto, en los últimos años al-gunos países miembros de la OCDE han optado por presupuestospre-definidos basados en capitación para los médicos y otros serviciosrequeridos por los pacientes, con un aparente éxito en cuanto a la re-ducción del volumen de los servicios y el gasto en el sector hospita-lario, por ejemplo, en el Reino Unido (Dusheiko et al., 2006). Otrospaíses han mantenido las disposiciones de las tarifas por serviciospero dentro del contexto de un presupuesto rígido, o aranceles redu-cidos por algunos servicios en un intento de atenuar las presiones delos costos, si bien existe evidencia proveniente de los Estados Unidosde que esto último puede haber llevado a ciertos aumentos compen-satorios en el volumen de los servicios brindados (Nguyen 1996).

Los mecanismos de pago a los hospitales (pago al hospital) –lamayor fuente de gasto en un sistema de salud– pueden fundarse enlas características de los proveedores (o sea, presupuestos porrubro), servicios (en el cual los proveedores son generalmente remu-nerados según el volumen de las intervenciones, es decir, tarifa oarancel por servicio), grupo de servicios o pacientes (es decir, va-riantes de grupos relacionados con el diagnóstico, DRG por su siglaen inglés). La teoría económica y los estudios empíricos han suge-rido que, siendo todo lo demás igual, los planes de pago basados enlas características del proveedor o el paciente dan en general a loshospitales mayores incentivos para contener los volúmenes o ser máseficientes que el pago basado en las características de los servicios(Ellis y Miller, 2008). Específicamente en el área de la OCDE, los es-tudios cuantitativos (Louis et al., 1999; Gerdtham et al, 1999; Dismukey Guimaraes, 2002; Kwon, 2003; Moreno-Serra y Wagstaff, 2010) in-dican que los hospitales respondieron realmente a los incentivos in-corporados al pago basado en DRG, lo cual fue acompañado de undesarrollo de mejores pautas y protocolos clínicos en algunos con-textos (incentivos a la calidad), reduciendo la provisión excesiva deservicios y recortando los gastos sin ninguna disminución general enla calidad de la atención.2


pectos institucionales también pueden tener un impacto sobre el gastoen salud estimulando indirectamente a unidades administrativas, pro-veedores y consumidores a ajustar los precios y/o las cantidades (lí-neas de puntos). Todos estos factores pueden, por ende, afectar elgasto resultando en bienes y servicios de salud (HES) y/o la adminis-tración del sistema de salud (HEA), y en definitiva los gastos totalesen salud (HE). Desde un punto de vista económico amplio, estas ca-racterísticas institucionales pueden agruparse en tres categorías(identificadas al pie de la Figura 2), conforme influyan principalmentesobre (i) la oferta, (ii) la demanda, o (iii) la gestión pública, la coordi-nación y el financiamiento del sistema de salud.

A los fines de nuestro análisis empírico, la investigación de la in-fluencia de las políticas y las instituciones sobre el gasto en salud sebasa en 20 indicadores correspondientes a 26 países miembros de laOCDE (Apéndice, Tabla A1). Éstos fueron extraídos del cuestionariocualitativo de la OCDE, que comprende 81 preguntas por cada país(véase Paris et al., 2010). Dichos indicadores solamente están dispo-nibles en un momento determinado (alrededor de 2008-09, según elpaís) y por ende no pueden dar cuenta de los cambios de la política.Esto se refiere en particular a las recientes reformas en los pagos alos hospitales y el uso de la Evaluación de la Tecnología en Salud(HTA por su sigla en inglés). Las siguientes sub-secciones abordancómo podemos esperar que las políticas e instituciones examinadasaquí –agrupadas según las categorías de la Figura 2– afecten el gastoen salud. De aquí en adelante, las etiquetas para los 20 indicadoresutilizados en nuestro análisis empírico se señalan en cursiva en el texto.

2.1. La demanda

2.1.1 Pago a los proveedores

Los médicos actúan como agentes de los pacientes y a menudo tie-nen cierta autoridad para determinar la necesidad de una atenciónpor parte de especialistas u hospitalaria. Históricamente, los métodosde pago a los médicos (variable pago al médico) adoptaron la formade acuerdos salariales, capitación o arancel por servicio, para todaso (con mayor frecuencia) distintas combinaciones de servicios (Ellis yMiller, 2008). Los estudios empíricos en general han respaldado laspredicciones teoréticas en el sentido de que los planes por salario ytarifas por servicio (FFS por su sigla en inglés) no brindan incentivos


2 Vale la pena señalar que los resultados son dependientes del contexto y el efectosobre el volumen de atención producido puede variar. En los casos en que el DRG re-

guros (Dranove et al., 1993; Zwanziger et al., 1994, 2000; Baker,1999; Schut y van de Ven, 2011).

2.1.4 Legislación sobre oferta de personal y hospitalaria

Algunos países miembros de la OCDE han introducido controles di-rectos o indirectos sobre la factura total de salarios en el sector de lasalud, incluyendo controles sobre la oferta de personal (regulación deoferta de médicos), siendo un ejemplo primordial el ingreso más es-tricto o una legislación sobre licencias para los médicos, y controlesde oferta hospitalaria (regulación de la inversión de capital; es decir,restricciones al número de camas y compra de equipos de alto costo).Una legislación afín fue sancionada en Dinamarca, Francia, Españay Suecia, entre otros, principalmente como una respuesta a las pre-siones inflacionarias que se perciben a raíz de los costos de personaly hospitalarios (Mossialos y Le Grand, 1999). Las consecuencias deestas medidas sobre el nivel de gasto total en los mercados médico-hospitalarios han sido objeto de debate. La teoría económica están-dar sugiere que, bajo un régimen de precios flexibles, el efecto netosobre el gasto de restricciones como límites a la oferta de médicos de-penderá de la elasticidad de la demanda de los pacientes en relacióna los precios más altos por los servicios de los médicos. En la prác-tica, si bien la evidencia referida a los controles de oferta hospitalariaes escasa, las barreras al ingreso de médicos aparentemente deri-varon en más presiones inflacionarias sobre la factura total de sala-rios o los precios de los servicios en Canadá y los Estados Unidosdebido a una menor competencia entre proveedores y mayores pre-cios cobrados por los profesionales protegidos (Anderson et al., 2000;Bärnighausen y Bloom, 2010).

2.1.5 Regulación de los precios de los proveedores

Para estimular la competencia de precios y los ahorros en los costos,los gobiernos también han impuesto controles de precios directos enel sector de la salud a través, entre otras cosas, de una menor flexi-bilidad de la fijación de aranceles para el médico (regulación del pre-cio por los servicios del médico) y los servicios hospitalarios(regulación del precio por los servicios hospitalarios), así como tam-bién límites a los precios de los medicamentos y la determinación deprecios de reintegro de referencia para todas las drogas (regulación


2.1.2. Competencia entre proveedores

Propiciar la competencia entre los proveedores de salud (elecciónentre proveedores) alienta en principio a los proveedores a buscarmejoras en la eficiencia, lo cual puede generar ahorros en el sector.No obstante, la teoría económica indica que mucho depende de losrasgos específicos del entorno competitivo, inclusive hasta qué puntolos proveedores pueden competir por pacientes. Las predicciones teo-réticas indican que un marco regulatorio donde los pacientes puedanelegir entre hospitales que están autorizados a competir sólo me-diante la calidad de sus servicios resulta más conducente a la efi-ciencia, y a las mejoras en la calidad de la atención, que los sistemasen los cuales los hospitales compiten tanto en la calidad de los servi-cios como en los precios (Gaynor et al., 2013). La evidencia empíricadisponible de diferentes contextos como los Estados Unidos y elReino Unido tiende a confirmar estas predicciones teoréticas (Volppet al., 2003; Gaynor et al., 2013).

2.1.3 Competencia entre aseguradoras (prepagas)

Suele afirmarse que la existencia de competencia entre comprado-res y el grado en que las aseguradoras pueden contratar selectiva-mente con los proveedores puede afectar los costos y la eficienciaen el sistema de salud. Ejemplos destacados son la implementaciónde administradoras de servicios de salud en los Estados Unidos y lacompetencia de administradoras de seguros en Holanda, de las quese esperaba que promovieran los ahorros de costos estimulando alas aseguradoras rivales a negociar los reintegros con hospitales ri-vales (principalmente mediante mecanismos de pagos prospectivos)y los laboratorios (Zwanziger et al., 2000). Ahora, existen pruebasacumuladas de que la competencia de los compradores (elecciónde la aseguradora por el usuario) sumada a la contratación selectiva(impulsor) y pago por desempeño en los contextos holandés y es-tadounidense han contribuido a reducir los costos hospitalarios (conreducciones de costos colaterales para los proveedores reguladossin precio que deben competir por los pacientes) y han hecho bajarlos precios de los medicamentos genéricos y las primas de los se-


emplazó el pago por día no hay incentivos a aumentar los precios, pero éstos puedendarse donde reemplazó los presupuestos globales.

debido a las prácticas de médicos de cabecera con responsabilidadsobre la gestión de fondos presupuestarios para su zona (“fundhol-ding” en inglés) (Dusheiko et al., 2006), así como también la eviden-cia anecdótica generalmente positiva de otros países miembros de laOCDE (Mossialos y Le Grande, 1999); Docteur y Oxley, 2003).

2.2. La demanda

2.2.1 Control de acceso

Las disposiciones referidas al control de acceso (“gatekeeping” en in-glés) supuestamente deben ayudar a controlar los costos de los pa-cientes externos e internos exigiendo a los médicos de atenciónprimaria que autoricen previamente el uso de servicios por parte delos pacientes, descartando los servicios innecesarios (Docteur yOxley, 2003). Pese a su adopción en numerosos países miembros dela OCDE, ha habido una variación amplia en el rigor de las regula-ciones de control de acceso y los incentivos entre los países, y la evi-dencia relativa a los impactos en los costos a nivel del sistema de laimplementación del control de acceso en países individuales todavíaes metodológicamente limitada (Forrest, 2003; Moreno-Serra, 2013).

2.2.2 Costos compartidos

En los sistemas de salud de OCDE y en otras partes se ha defendidoy se ha introducido cierto nivel de costos compartidos por el pacientecomo un impulsor para frenar el posible exceso de consumo de ser-vicios específicos y reducir la presión sobre los presupuestos nacio-nales de salud (Schokkaert y van de Voorde, 2011). A priori, sesupone que los pagos de los usuarios por determinados servicios desalud y medicamentos recetados, en forma de co-pagos (suma fija),tasas de co-seguro (parte de los costos) y/o deducibles (reintegro alpaciente solamente por encima de un umbral mínimo de costo) redu-cen la utilización de servicios elevando efectivamente el precio de laatención médica en el punto de utilización (alcance del seguro bá-sico). De hecho, hay un corpus de investigación empírica que apuntaa bajar el uso de servicios y a un menor gasto en salud pública a máscorto plazo gracias a una mayor dependencia de los costos compar-tidos (Manning et al., 1987; Rubin y Mendelson, 1996; Zweifel y Man-ning, 2000; Goldman et al., 2007; Schokkaert y van de Voorde, 2011;


del precio farmacéutico) con efectos terapéuticos similares en ungrupo particular. Los gobiernos también han regulado los precios oaranceles pagados a los proveedores por terceros pagadores (regu-lación de los precios cobrados a terceros pagadores). En teoría, estosinstrumentos regulatorios pueden, verdaderamente, derivar en pre-cios más bajos por los servicios de salud, pero el efecto neto sobre losgastos generales dependerá de la medida en que la regulación de losprecios estimule una oferta y una demanda de servicios de salud. Enlos países miembros de la OCDE, estudios empíricos han constatadoque la regulación directa de los precios en áreas como la atenciónhospitalaria y los productos farmacéuticos puede provocar preciosmás bajos y ahorros netos de costos para el sector público (Anders-son et al., 2006: Danzon y Ketcham, 2004; Sood, 2009; Danzon, 2011;Gaynor et al., 2013).

2.1.6 Topes presupuestarios

1. Se han aplicado diferentes tipos de límites a los gastos en salud,en referencia a un sector determinado (por ejemplo, gasto o volúme-nes de atención en pacientes internados) y/o al gasto público total ensalud, a veces dentro de programas más amplios de consolidaciónfiscal (Docteur y Oxley, 2003; Schneider, 2007). Es plausible esperarque los objetivos de gasto (rigor de la restricción presupuestaria) yvolumen (control del volumen) sean más efectivos para la contenciónde los costos en salud si los presupuestos fijados son rigurosos y losproveedores o las prepagas deben rendir cuenta por haberse exce-dido de los objetivos (por ejemplo, mediante sanciones administrati-vas o financieras a los proveedores). Una desventaja teorética de lospresupuestos por sectores en comparación con los presupuestos glo-bales para el control de los gastos es que los primeros pueden esti-mular una desviación de costos y elevar el gasto en sectores nosujetos a techos presupuestarios explícitos. De todas maneras, elprincipal problema de los presupuestos por sectores es que puedenestimular un cambio hacia más servicios rentables (es decir, de pa-ciente internado a atención ambulatoria). Pese a la evidencia de des-plazamiento de costos en Alemania, los límites presupuestarios en laatención primaria y los servicios de medicina ambulatoria parecenhaber derivado en ahorros globales netos en el sector de la salud ale-mán (Schöffski y von der Schulenburg, 1997). Existe una evidenciacuantitativa de ahorros netos también en el sector de la salud inglés


salud en los Estados Unidos y Canadá (Elzinga y Mills, 1997; Kibichoy Pinkerton, 2012; Morgan et al., 2004).

2.3. Gestión pública, coordinación y financiamiento

2.3.1 Evaluación de la tecnología en salud

Se esperaba que la creación y el uso de organismos nacionales paraevaluar nuevas tecnologías (uso de una evaluación de la tecnologíaen salud, HTA por su sigla en inglés) en países como Australia, Fran-cia, Finlandia, Suecia y el Reino Unido promoviera una buena relacióncalidad-precio en el gasto en salud pública mediante la evaluación delos beneficios y los costos de tratamientos nuevos (generalmente máscostosos), reduciendo al mismo tiempo el despilfarro al restringir di-rectamente la demanda de intervenciones (“viejas”) cuyos beneficiosno justifican los costos (Mossialos y Le Grande, 1999). Si bien existeescasa evidencia empírica en relación a sus impactos sobre la con-tención de costos en el sector de la salud, cabe esperar que la eva-luación de la tecnología en salud genere aumentos globales de laeficiencia a través de su utilización dentro del sistema de salud parauna definición del plan de intervenciones públicamente financiado (ysus niveles específicos de reintegro) basado en la evidencia. En otraspalabras, quizá la HTA no reduzca directamente los gastos sino quemejore más bien la calidad de los servicios y, de esa manera, reduzcalas presiones para el gasto futuro. Por otro lado, la creación y el ma-nejo de un organismo para la evaluación de la tecnología en saludsuma otro nivel de costos administrativos al sector de la salud.

2.3.2 Grado de descentralización de las funciones del sistema de salud

Se ha sostenido que la descentralización de las funciones del sistemade salud (incluidas la planificación, la gestión, el financiamiento y losservicios de prestación) a los niveles sub-nacionales de gobierno(grado de descentralización) pueden contribuir a la eficiencia y el con-trol de los costos armonizando la asignación de recursos con las pre-ferencias locales y la estructura de costos, lo cual ha estimulado amuchos países miembros de la OCDE a avanzar en esa dirección(Saltman et al., 2006). Sin embargo, también se ha sostenido que lossistemas de salud descentralizados pueden trabar los esfuerzos de


Kenneally y Walshe, 2012). Los efectos a más largo plazo de los cos-tos compartidos más altos en los gastos de salud continúan siendo,no obstante, controversiales, dado que se ha comprobado que loscostos compartidos más altos traen aparejado un uso menor de aten-ción médica necesaria, especialmente entre las poblaciones de bajosingresos y alto riesgo, con consecuencias adversas para el estado desalud y potencialmente un mayor gasto en atención más cara en el fu-turo (Manning et al., 1987; Gruber, 2006; Haviland et al., 2011; Rubiny Mendelson, 1996; Lundberg et al., 1998; Robinson, 2002; Jemiai etal., 2004; Kim et al., 2005).

2.2.3 Definición del plan de beneficios de salud y establecimiento de prioridades

Muchos gobiernos y otros pagadores utilizan listas positivas y nega-tivas de terapias para definir una canasta de beneficios cubiertos par-cial o totalmente por fondos para la salud agrupados (definición decanasta de beneficios) (Mossialos y Le Grand, 1999). A menudo, esteimpulsor institucional se propone afectar principalmente el comporta-miento de los pacientes imponiendo restricciones a un puñado de ser-vicios financiados por el seguro de salud, afectando en definitivatambién las modalidades de la provisión de atención médica y los pro-ductos farmacéuticos, según pautas clínicas basadas en pruebas oprotocolos (objetivos de salud pública). En principio, cabe suponerque un plan más generoso de beneficios subsidiado por el pagador desalud resulte en gastos médicos más altos, si bien mucho dependerádel tipo de servicios incluidos en el paquete. Por ejemplo, alentar ser-vicios preventivos y de promoción de la salud efectivos a través de unestablecimiento explícito de prioridades en salud pública puede traeraparejadas tasas de internación hospitalaria más bajas y un uso re-ducido de terapias costosas a largo plazo (Kenkel y Sindelar, 2011).Por otra parte, el uso criterioso de la evaluación de la tecnología ensalud (véase más abajo) para determinar el plan de beneficios –fa-voreciendo sólo las terapias más económicas para un problema de-terminado– podría contribuir a ahorros en el sector de la salud sinimpactos perjudiciales sobre la calidad de la atención. En el sectorfarmacéutico, por ejemplo, se ha constatado que el uso de formularioso de listas de medicamentos preferidos en la definición del plan debeneficios derivó en un gasto más bajo en productos farmacéuticospor parte del sector público y las organizaciones administradoras de



contención de costos debilitando la coordinación y alentando la du-plicación de servicios (Magnussen et al., 2006). Desde una perspec-tiva práctica, trasladar la toma de decisiones sobre la planificación yla prestación de servicios a los niveles sub-nacionales en el área dela OCDE –en gran medida con financiamiento centralizado en la ma-yoría de los casos– parece haberse traducido en gastos más bajos anivel del sistema de salud en algunos contextos pero no en otros, de-pendiendo, en forma crucial, de lo firmes que fueran realmente lospresupuestos sub-nacionales (Giannoni y Hitiris, 2002; Costa-Font yPonsNovell, 2007; Magnussen et al., 2007; Mosca, 2007; Costa-Fonty Moscone, 2008; Braendle y Colombier, 2015).

Resumiendo, la Tabla 1 presenta los efectos de cada una de lascaracterísticas institucionales descritas anteriormente en el gasto ensalud, sobre la base del marco estilizado presentado en la Figura 1.Anticipando nuestros resultados empíricos, estos signos a priori secomparan en las dos últimas columnas de la derecha con los coefi-cientes estimados mediante los modelos econométricos presentadosen las próximas secciones. Como se dijo anteriormente, es probableque estos aspectos institucionales interactúen entre sí y con otras ca-racterísticas demográficas y no demográficas. Esto tiene consecuen-cias en sus impactos netos sobre el gasto en salud. En consecuencia,la próxima sección propone un tratamiento más formal y completo delas relaciones económicas entre los gastos en salud y sus determi-nantes demográficos y no demográficos.

En líneas generales, existe una buena adecuación razonable entrelos signos a priori y los coeficientes estimados. Sobre los 20 indica-dores de política e institucionales, 11 de los coeficientes estimadosson coherentes con los anteriores. Hay sólo cuatro casos en los cua-les los modelos econométricos presentan un signo opuesto al espe-rado: pago al médico, control del volumen, control de acceso yevaluación de la tecnología en salud. En otros cinco casos, no hayningún coeficiente estimado significativamente.


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Los ejes del gasto público en salud 2928 Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIPTa

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embargo, tal como sugieren Okunade y Murthy (2002), los aumentosreales de la calidad dependen del gasto total en Investigación y Des-arrollo de cada país individual, reflejando la capacidad tanto de difu-sión como de absorción de la innovación tecnológica.5

La Tabla 2 presenta el promedio de las proporciones en el PBI delgasto total, público y privado en salud correspondiente al período2000-11 en todos los países miembros de la OCDE, así como tambiénlos determinantes claves. Los países difieren sustancialmente en tér-minos de gastos totales en salud. Francia, Alemania, Nueva Zelanday Suiza exhiben proporciones del gasto en salud en el PBI superioresal 10%.6 El grueso del gasto en salud corresponde al realizado por elsector público; en promedio, los gastos en salud privados sólo repre-sentan apenas un poco más del 2% del PIB. Las tasas de depen-dencia (ratio de población entre 65-84 años/población 15-64 años)difieren marcadamente entre los países, alcanzando a más de uncuarto de la población activa en los países europeos más antiguos yen Japón. Los precios relativos de la salud no exhibieron grandes va-riaciones durante el período 2000-11 y en muchos países en realidadbajaron.

Esto último sugiere que los precios relativos de la salud podrían noser los ejes principales del aumento de los gastos en salud. Por úl-timo, el índice de innovación en salud muestra diferencias significati-vas entre los países (impulsadas por el ratio I+D/PBI en cada país).


3. Marco empírico

3.1. Los datos

Además de los indicadores institucionales descritos más arriba, queno varían en el tiempo, nuestro análisis empírico se apoya en datosextraídos de la base de datos sobre salud de la OCDE(http://www.oecd.org/els/healthsystems/health-statistics.htm). Con-sisten en gasto (público, privado y total) en salud, PBI per cápita, va-riables demográficas (tasa de dependencia de la vejez), preciosrelativos de la salud y un índice de innovación en tecnologías para lasalud (para capturar los aspectos ligados a la calidad). Esta lista des-equilibrada cubre a 25 países miembros de la OCDE que cuentan condatos disponibles. Abarca el período 2000-10, con un promedio de9,6 años por país.

Siguiendo a de la Maisonneuve y Oliveira Martins (2013), el pre-sente informe utiliza el deflactor de valor agregado en los sectores dela salud y el trabajo social,3 tomado de la base de datos OECD STAN(http://www.oecd.org/sti/ind/stanstructuralanalysisdatabase.htm),como representación de los precios de la salud. Pese a que la co-bertura del deflactor agregado es más amplia que exclusivamente elsector de la salud, este último representa la parte del león del total;además, los precios en ambos sectores generalmente siguen elmismo camino.4 El deflactor del precio de la salud se expresa comoratio del deflactor del PBI, para generar el índice de precios relativospara los servicios de salud utilizado para deflactar los gastos en salud.Con la baja elasticidad de los precios y un aumento constante de losprecios de la salud, esto podría explicar la desviación al alza del gastoen relación al PBI.

Para representar los cambios (inducidos por la tecnología) en lacalidad de los servicios de salud, construimos un índice de innova-ción basado en una combinación de patentes y estadísticas de In-vestigación y Desarrollo, que se utilizan comúnmente para medir lainnovación. El indicador se basa en la hipótesis de que la frontera delos servicios de salud de la OCDE tiende a crecer en línea con la pro-porción de patentes en salud de OCDE sobre el total de patentes. Sin


3 El deflactor del valor agregado para el sector de la salud individualmente no está dis-ponible para todos los países.4 Estos datos están disponibles a pedido.

5 Más específicamente el indicador se computa para cada país i como: Qi = I + Di . Total patentes OCDE en el sector de salud

PBIi Total patentes OCDE6 Nótese que Estados Unidos es el país con la mayor proporción de gasto en salud pú-blica en relación al PBI en la OCDE. Lamentablemente, no habiendo disponibles datossobre políticas e instituciones, no pudo incluirse en nuestro trabajo empírico.

3.2. El modelo econométrico

La especificación de nuestro modelo econométrico se desprende na-turalmente de un marco teorético derivado en el Apéndice. Tomar losmiembros de ambos lados de la ecuación (A7) produce la siguienteexpresión (omitiendo los índices de tiempo y país):

Si bien esta ecuación no puede estimarse directamente, sugiereun modelo log-lineal reducido donde el gasto en salud óptimo per cá-pita (H*) se explica mediante las políticas e instituciones de salud através de la elasticidad de la función de producción de salud (β), laspreferencias en cuanto a la salud (λ, ρ), los precios relativos de lasalud (r) y la innovación/calidad (Q), y el ingreso real (y). Suponemosademás que la proporción del gasto en salud en el término utilidad ƛse ve afectado por los factores demográficos representados por elratio personas de 65-84 años/población en actividad (la tasa de de-pendencia) dep 7 de la siguiente manera:

Primero estimamos un modelo log-lineal donde todos los factoresespecíficos de los países, incluidos las políticas y las instituciones,sólo son captados por los efectos fijos del país ei. Para controlar losshocks temporales idiosincrásicos comunes también agregamos unconjunto de variables indicadoras temporales ft. El término de errorcapta todos los posibles componentes aleatorios, inclusive los aso-ciados a la metodología utilizada más arriba. Se supone que todaslas variables tienen efectos contemporáneos sobre los gastos ensalud, salvo el índice de innovación que fue retrasado en 4 períodospara representar la demora significativa entre las innovaciones y suadopción (véase también verificación de solidez a continuación). Elmodelo econométrico del gasto en salud per cápita sugerido por ecua-ción (1) puede escribirse como:

Los ejes del gasto público en salud 3332 Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIPTa

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(1)

(2)

7 Nótese que no es posible identificar el efecto de las políticas constantes en el tiempoque atraviesan el log ß como pueden canalizarse otros factores ƛ.

4. Principales resultados

4.1. Determinantes primarios del gasto en salud

Dado que la mayoría de los indicadores de política e institucionalesconsiderados en nuestro análisis pertenece al sector de la salud pú-blica, nos concentramos aquí en el gasto en salud pública. Las esti-maciones de los gastos totales y privados en salud se presentancomo pruebas de solidez en el Apéndice.

Como primer paso, consideramos sólo los principales determi-nantes tradicionales del gasto en salud per cápita que se han utili-zado en la literatura, junto con los efectos fijos nacionales (ecuación3). La primera columna de la Tabla 3 reporta los resultados.9 La elas-ticidad del gasto en salud pública con respecto al ingreso per cápitaresulta ser inferior pero cercano a la unidad. Como era de esperar,una tasa de dependencia de la vejez más alta se relaciona positiva-mente con el gasto en salud, pero en esta especificación el coeficienteestimado no es significativo. El coeficiente de elasticidad de preciostiene el signo esperado y es apenas más bajo que el correspondientea los términos absolutos. El índice de innovación/calidad no es esta-dísticamente significativo en los niveles convencionales.

4.2. Los determinantes político-institucionales

del gasto en salud

Ahora examinamos los efectos de nuestras variables político-institu-cionales (ecuaciones 4 y 5), desplegadas en la segunda y la terceracolumna de la Tabla 3. La estimación de la elasticidad de los gastosen salud pública en función del ingreso es superior a uno en amboscasos. El coeficiente de elasticidad de precios continúa teniendo elsigno esperado y es levemente más alto que la unidad. El índice deinnovación/calidad tiene signo positivo, como está previsto, y sevuelve estadísticamente significativo.

En lo que se refiere a las variables político-institucionales, un signopositivo (negativo) en un coeficiente indica un aumento (disminución)del gasto en salud asociado con valores más elevados de ese indi-cador particular. La introducción de estas variables aumenta sustan-


La ecuación (3) se estima usando un estimador lineal de efectosfijos. Luego comparamos los resultados de este modelo con los deuna especificación en la que los efectos fijos del país se reemplazanpor la política invariante en el tiempo k y las variables institucionales(P), estimadas usando estimadores agrupados.8

Por último, también estimamos un modelo no lineal en el cual elvector de las políticas e instituciones se relaciona con todas las otrasvariables explicativas:

En todos los modelos anteriores, se espera que los coeficientes a,b y d sean positivos y c negativo.

Como puede verse a partir de la ecuación (A7) en el Apéndice, esclara la intuición económica subyacente en la especificación no li-neal (5). Por un lado, hay factores fundamentales que impulsan elmonto básico del gasto en salud: ingreso, factores demográficos, elprecio y la calidad de los servicios de salud. Por el otro, el montobásico del gasto en salud puede verse aumentado por algunas po-líticas e instituciones de salud, o, por el contrario, verse reducidogracias a regulaciones y prácticas eficientes. Por esa razón, las po-líticas y las instituciones intervienen de manera multiplicadora en elmodelo y afectan todos los factores fundamentales de la misma ma-nera. La ecuación (5) estimada mediante un método no lineal de mí-nimos cuadrados.


(3)

8 Nótese que los efectos anuales nacionales no pueden estimarse junto con la políticainvariante en el tiempo y los indicadores institucionales.

(4)

(5)

9 Todos los modelos en el presente documento fueron estimados con errores estándarrobustos a heterocedasticidad.

cialmente la capacidad explicativa de nuestros modelos, en tanto lamayor parte de la variación se explica por las covarianzas incluidas.Entre las 20 variables institucionales consideradas en el análisis, haysólo cuatro casos en los cuales los coeficientes estimados exhibenun signo que contradice los nuestros anteriores (véase Tabla 1).

Estadísticamente significativos y de acuerdo con nuestras expec-tativas, una mayor regulación de la inversión de capital y una regula-ción de los precios por los servicios hospitalarios se asocian a gastosen salud pública más bajos. Los coeficientes estimados respecto dela existencia de impulsores para la competencia en los mercados deseguros (impulsor) y la regulación del precio por los servicios del mé-dico son negativos pero sólo estadísticamente significativos en uno delos modelos.

Los ejes del gasto público en salud 3736 Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP

Tabla 3Gasto en salud pública y todas las políticas e instituciones de salud

(Referencia)

(1) (2) (3)Variable dependiente: log de gastos reales Estimadores agrupados No linealesen salud pública per cápita FE Lineal con instituciones con instituciones

Log de PBI per cápita 0.922*** 1.277*** 1.343***(0.223) (0.070) (0.057)

Tasa de dependencia 0.026 0.023*** 0.027***(0.020) (0.005) (0.004)

Log de precios relativos de la salud -0.865*** -1.016*** -1.067***(0.192) (0.090) (0.087)

Efecto sobre la calidad -0.003 0.015*** 0.015***(0.006) (0.002) (0.002)

Pago al médico -0.094*** -0.039***(0.019) (0.006)

Pago al hospital -0.013 0.004(0.021) (0.007)

Incentivos a la calidad 0.146*** 0.056***(0.031) (0.009)

Elección entre proveedores 0.008 0.006(0.026) (0.011)

Elección de aseguradora por el usuario 0.119* 0.064***(0.062) (0.016)

Impulsor -0.096 -0.053***(0.059) (0.014)

Regulación de oferta de médicos 0.049*** -0.012*(0.015) (0.007)

Regulación de inversión de capital -0.050*** -0.019***(0.015) (0.007)

Regulación del precio por servicios del médico -0.068*** -0.012(0.021) (0.008)

Regulación del precio por los servicios hospitalarios -0.064*** -0.027***(0.020) (0.008)

Regulación del precio de productos farmacéuticos -0.002 0.005(0.018) (0.004)

Regulación de los precios cobrados a terceros pagadores 0.043 0.006(0.037) (0.009)

Rigor de la restricción presupuestaria -0.063 -0.019(0.039) (0.015)

Control del volumen 0.049*** 0.023***(0.012) (0.004)

Control de acceso 0.004 0.015**(0.022) (0.007)

Alcance del seguro básico 0.153*** 0.064***(0.019) (0.006)

Definición de canasta de beneficios -0.065*** -0.024***(0.018) (0.007)

Objetivos de salud pública 0.076** 0.020**(0.030) (0.008)

Uso de evaluación de tecnología en salud 0.020 0.026**(0.044) (0.012)

Grado de descentralización -0.037 -0.025***(0.027) (0.007)

Constante -7.204*** -10.961*** -11.703***(2.446) (0.644) (0.511)

Efectos fijos nacionales Yes No NoEfectos fijos anuales Yes Yes YesNúmero de observaciones 240 240 240R2 0.594 0.981 0.999

Nota: Errores estándares robustos entre paréntesis.***, **, * indican que son significativos en un nivel de 1%, 5% y 10% respectivamente.

Tabla 3 (continuación)Gasto en salud pública y todas las políticas e instituciones de salud

(Referencia)

(1) (2) (3)Variable dependiente: log de gastos reales Estimadores agrupados No linealesen salud pública per cápita FE Lineal con instituciones con instituciones

bién estimando las variables político-institucionales una por una. LaTabla A2 del apéndice reporta los resultados para los gastos totalesen salud (columna 1) y privados (columna 2). Ambos modelos fueronestimados utilizando nuestra especificación no lineal más flexibledada en la ecuación (5). Para todas las variables político-institucio-nales excepto una (regulación de la inversión de capital), los coefi-cientes estimados para los gastos totales tienen los mismos signosque para los gastos públicos. Para los gastos privados, en cuatrocasos el signo es el opuesto en comparación con el gasto público.Para la variable elección de la aseguradora por el usuario, es algoque parece intuitivamente correcto: resulta plausible que una mayorcompetencia entre los proveedores ejerza una presión a la baja sobrelos gastos privados. En el caso de la regulación de la inversión de ca-pital, esto se asocia con un gasto público reducido pero podría, enprincipio, inducir a las aseguradoras y/o los proveedores a aumentarsus niveles de inversión en servicios que actualmente no están regu-lados. Por último, si bien se comprobó que la descentralización es-taba vinculada a un gasto público más bajo en las estimaciones dereferencia, podría en algunos contextos inducir un efecto de sustitu-ción e incrementar los gastos privados.

Examinamos luego la robustez de nuestros resultados probandoel impacto de nuestras variables institucionales individualmente (TablaA3 del Apéndice).10 En siete casos, los resultados coinciden con losdel modelo completo (elección de la aseguradora por el usuario, al-cance del seguro básico, definición de canasta de beneficios, controlde acceso, objetivos de salud pública, uso de la evaluación de la tec-nología en salud y grado de descentralización). Solamente en tres delos casos, los coeficientes tienen signos opuestos a las estimacionesde referencia y son estadísticamente significativos (impulsor, regula-ción de la provisión de médicos y regulación de los precios por losservicios hospitalarios). En otros dos casos, las estimaciones indivi-duales demuestran coeficientes significativos que coinciden con losefectos esperados, en tanto en el modelo completo no fueron signifi-cativos (elección entre proveedores y regulación de los precios co-brados a terceros).


Contrariamente a nuestras expectativas, los incentivos a un mayorvolumen de pago al médico se asocian con un costo en salud públicamás bajo. Del mismo modo, cabía esperar que el control del volumen,el control de acceso y la evaluación de la tecnología en salud aplas-taran los gastos, pero según las estimaciones parecen aumentar elgasto en salud pública. Estos últimos resultados pueden deberse auna causalidad inversa, dado que los países con gastos elevados pro-bablemente introdujeron cambios institucionales precisamente parareducir dicho gasto, tales como un mayor monitoreo de los volúmenesde atención y un uso más frecuente de herramientas de evaluación dela tecnología en salud para orientar las decisiones de reintegro.

Entre los indicadores institucionales con un signo esperado ambi-guo, los incentivos a la calidad más fuertes para los proveedores, unaelección de la aseguradora por el usuario más amplia, más mecanis-mos de alcance del seguro básico, y el establecimiento de prioridadesmediante la definición y el monitoreo de los objetivos de salud públicose asocian a un mayor gasto en ambas especificaciones. La definicióncentralizada de una canasta de beneficios mediante listas positi-vas/negativas, y el grado de descentralización de la toma de decisio-nes en materia de salud parecen influir negativamente en el gasto.Por último, una regulación de la oferta de médicos más rigurosa pro-duce signos opuestos en cada uno de los modelos, de modo que elefecto estimado no parece robusto.

Resumiendo, se estimó que siete políticas tienen un impacto reduc-tor sobre los gastos, siete políticas se asocian con gastos más altos yuna correspondiente a cada uno de los dos modelos produce resultadoscontradictorios. En el caso de las cinco variables político-institucionalesrestantes, el coeficiente correspondiente no es estadísticamente signi-ficativo a niveles convencionales. Si tomamos el modelo lineal (ecua-ción 4 y Tabla 3, col. 2), por cada variable de política que tiene uncoeficiente negativo significativo (pago al médico, regulación de la in-versión de capital, regulación del precio por médico y servicios hospita-larios y definición de la canasta de beneficios) un aumento de unaunidad en su indicador de política se asocia con una disminución de losgastos en salud reales per cápita que varía del 5% al 9%.

4.3. Análisis de robustez

Examinamos la robustez de nuestros resultados aplicando regresio-nes sobre los gastos en salud pública total y privada, así como tam-


10 Si bien estas últimas estimaciones pueden ser proclives a un sesgo por variable omi-tida, el grado no desdeñable de correlación de pares entre algunas de nuestras varia-bles político-institucionales (Apéndice Tabla A4) también puede generar problemas demulti-colinealidad en el modelo completo de base.

donde ̅H es el promedio de la muestra de gastos; ̅P t el promedio dela muestra de cada institución; Fi representa los factores económicosy demográficos del país (tasa de dependencia, ingreso real, preciosrelativos de la salud e innovación) y Fk su promedio de muestra paracada factor.

Para empezar, la Figura 3 presenta las contribuciones de las va-riables demográficas y económicas para explicar las diferencias entrelos países respecto de la media de la OCDE. Los países con meno-res ingresos, como México y Polonia, gastan menos de un tercio delpromedio de la muestra y países de ingreso alto como Islandia, Lu-xemburgo y Noruega gastan por encima del 60% del promedio de la


También probamos la sensibilidad de los resultados a la introducciónde un retraso en las variables de control (PBI per cápita, tasas de de-pendencia y precios). Los valores del coeficiente son muy cercanos ysólo uno de los errores estándar mejora la significación de las varia-bles (para el indicador de la rigurosidad de restricción del presupuesto).

5. Explicación de las diferencias de los gastos en salud entre países

Por último, es posible utilizar las estimaciones presentadas en la Tabla3 para explicar las diferencias de los gastos en salud entre los paísesmediante las diferencias entre países en los factores económicos, de-mográficos e institucionales. A tal efecto, se utiliza como referencia elmodelo no lineal desplegado en la ecuación (5) y presentado en laTabla 3 Columna (3). Dado que este último modelo es no lineal, las di-ferencias de los gastos en salud entre países no son iguales a la sumade las diferencias entre países de los distintos factores económicos einstitucionales, ya que intervienen algunos términos de interacción.Para desentrañar la influencia de los factores económicos y demo-gráficos de un lado y los efectos institucionales del otro, se proponeuna descomposición Oaxaca-Blinder. Escribe la diferencia de los gas-tos en salud en relación a la muestra media durante el período comola suma de dos términos, el aporte de las diferencias institucionalesentre países y el aporte de las diferencias entre países en los facto-res económicos y demográficos.11El primer término se compone deuna interacción con una mezcla de país y factores económicos pro-mediados, en tanto el segundo término está formado por una inter-acción con una mezcla de país e instituciones promediadas:


11 Son necesarias varias verificaciones preliminares para verificar la validez de estecálculo. Primero, existe una correlación de 0,99 entre el gasto anual observado y elgasto anual predicho por el modelo. Segundo, hay una correlación de 0,99 entre el

gasto predicho promediado durante el período y el gasto predicho sobre la base de lasvariables explicativas promediadas durante el período. Por ende, la descomposición ba-sada en los promedios de la muestra resulta ser plenamente coherente con las esti-maciones derivadas de las variables anuales.

Instituciones

Factores demográficos y económicos (6)

Figura 3Contribución de los factores demográficos y económicos

a las diferencias de los gastos en salud entre países1

1 Diferencias de los logs entre los promedios nacionales y el promedio de la muestra de OCDE.Residual: parte de los gastos en salud que los factores demográficos y económicos no explican.Fuente: cálculos de los autores.

Factores económicos y demográficos Residual Gasto Público

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6. Conclusiones

Este documento investiga el impacto de las políticas y las institucio-nes sobre los gastos en salud correspondientes a una larga lista depaíses miembros de la OCDE durante el período 2000-10. Propone-mos un marco teorético donde un planificador social maximiza la uti-lidad respecto del gasto en salud y el consumo sujetos a unarestricción presupuestaria y la función de producción de salud. El mo-delo teorético aporta una orientación para la selección de nuestrosdatos y especificaciones econométricos. Estimamos especificacioneslineales y no lineales para analizar la relación entre los gastos ensalud pública y un amplio conjunto de 20 indicadores institucionalescorrespondientes a los aspectos ligados a la oferta, la demanda y lagestión pública, la coordinación y el financiamiento de los sistemasde salud, controlando al mismo tiempo otros ejes demográficos y nodemográficos de los gastos en salud.

En líneas generales, existe una adecuación razonablementebuena entre los signos de los coeficientes esperados para los indica-dores institucionales y las estimaciones reales. Desde el punto devista de la oferta, encontramos pruebas de que los países dondeexiste un margen real para la competencia entre pagadores –más alláde la simple existencia de más de una aseguradora en el mercado–tienden a exhibir un gasto en salud más bajo. Esto corrobora la evi-dencia de algunos contextos nacionales (por ejemplo, Holanda) en elsentido de que la competencia de los pagadores puede hacer bajarlos costos hospitalarios y de los medicamentos siempre que se im-plementen mecanismos eficaces de contratación selectiva (Dranoveet al., 1993; Zwanziger et al., 1994, 2000; Baker, 1999; Schut y van deVen, 2011). Nuestros resultados también ponen en evidencia la im-portancia de medidas regulatorias bien diseñadas en lo que se refierea la provisión de servicios de salud. Las estimaciones dan respaldo ala idea de que una regulación más estricta de los precios de los ser-vicios hospitalarios y médicos así como la inversión de capital estánligados a menores presiones inflacionarias provenientes de los sala-rios y los costos de los servicios. Estas son probablemente herra-mientas útiles para la política de salud capaces de contrarrestar elgasto general aparentemente más elevado inducido por políticas des-tinadas a elevar la calidad de la atención, como es el caso de los cos-tos de monitoreo y los incentivos financieros relacionados con laadhesión a pautas y protocolos clínicos.


muestra.12 Los ejes principales de las diferencias entre países en elgasto son los factores económicos y demográficos (en promedio,71%), pero en algún caso no se explica un residual sustancial. Es elcaso de Corea, la República Eslovaca y Nueva Zelanda, donde el re-sidual supera el 40%.

Yendo un paso más lejos, aplicamos ahora el mismo método paracalcular en qué medida el residual puede ser explicado por factoresinstitucionales (Figura 4). Puede verse que en la mayoría de los paí-ses las políticas y las instituciones explican la mayor parte del resi-dual, siendo la única excepción notable Nueva Zelanda. De esamanera, nuestro análisis ofrece una explicación casi completa de lasdesviaciones de los gastos en salud pública país por país respectode la media de la muestra de OCDE.


Figura 4Contribución político-institucional a las diferencias del residual del gasto

en salud entre los países1

1 Diferencias de log entre los promedios nacionales y el promedio de la muestra de OCDE.Residual sin explicación: parte de los gastos en salud pública que los factores demográficosy económicos, y las políticas y las instituciones no explican.Fuente: cálculos de los autores.

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12 Nótese que estos porcentajes se obtienen tomando el exponencial de las diferenciasde los logs entre las medias nacionales y la media de la muestra de OCDE que apa-rece en el gráfico.

Referencias

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Nuestros datos entre países no avalan, empero, las conclusionesde casos prácticos que indican una relación entre la regulación de losprecios farmacéuticos y el gasto en salud (Danzon y Ketcham, 2004;Danzon, 2011). Más aún, también encontramos efectos ambiguossobre los gastos derivados de la regulación de la oferta médica me-diante mecanismos como cupos para estudiantes de Medicina, pesea las conclusiones referidas a una relación positiva en los marcos ca-nadiense y estadounidense (Anderson et al., 2000; Bärnighausen yBloom, 2010).

Los resultados de las políticas institucionales relativas a la de-manda también se alinean estrechamente con nuestras expectativas.Los datos respaldan las afirmaciones en la literatura sobre gastos glo-bales más altos a largo plazo en los países que dependen más de losco-pagos de los usuarios para financiar la atención primaria, posible-mente debido a las barreras financieras impuestas para el acceso ala atención preventiva y al tratamiento en etapas iniciales (véase,entre otros, Gruber, 2006; Haviland et al., 2011). Por otro lado, losdatos sí avalan las afirmaciones de que el establecimiento de priori-dades, o una definición más explícita del plan de beneficios financiadopúblicamente a través de mecanismos tales como listas negativas/po-sitivas y formularios farmacéuticos, debería favorecer esfuerzos másefectivos en la contención de los costos en el sistema de salud (Ken-kel y Sindelar, 2011; Morgan et al., 2004). Por último, en lo que se re-fiere a las dimensiones de la gestión pública, constatamos que ladescentralización de las funciones del sistema de salud se asocia conniveles más bajos del gasto.

Nuestro análisis también permitió desentrañar el peso relativo delos diferentes determinantes en la explicación de las diferencias delos gastos en salud pública entre los países. Como era de esperar,comprobamos que una gran proporción de dichas diferencias (apro-ximadamente 71%) pueden ser explicadas por factores demográfi-cos y económicos, notablemente el ingreso real. Las variables depolítica e institucionales explican la mayor parte de las diferenciasrestantes (23%), con lo cual parecen tener una influencia significa-tiva. Una investigación más exhaustiva del rol de las políticas y lasinstituciones en el crecimiento de los gastos en salud requerirá datossobre la evolución de estas variables a lo largo del tiempo. En líneasmás generales, será fundamental disponer de más datos compara-bles sobre la salud a lo largo del tiempo para mejorar nuestro cono-cimiento en esta área.


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Apéndice.

Derivación Teorética de una ecuación óptima del Gasto en Salud

Desarrollamos ahora un modelo micro-fundado estilizado de maximi-zación de utilidades de un planificador social sometido a una restric-ción presupuestaria y una función de producción de salud.Consideremos a un agente representante que maximiza la utilidadderivada del consumo individual c expresado en términos reales y unacondición de salud denotada como x. Por razones de simplicidad, nosabstraemos de la heterogeneidad asociada a la edad y consideramosun período de vida único.13 La utilidad es dada por la siguiente funciónCES:

Como caso particular, se obtiene para p = 0 una función de utilidadCobb-Douglas. En la función anterior, la condición de salud x es uncompuesto de salud no observado, latente, que incluye tanto riesgosde mortalidad (y expectativa de vida) como la condición de morbili-dad. El agente representante maximiza la utilidad en condiciones derestricción presupuestaria:

donde H es el gasto real en salud per cápita, r los precios relativosde la salud (es decir, los precios de la salud divididos por un deflactorde consumo/ingreso) e y es el ingreso individual real representadopor el PBI per cápita real. No hay capital físico, ni ahorros ni comer-cio internacional en la economía.

El estado de salud de un individuo x es determinado por una fun-ción de producción de salud simplificada que utiliza el gasto individualen salud con rendimientos a escala decrecientes y es aumentada poruna variable tecnológica exógena Q que capta la calidad de las tec-nologías en salud:


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(A1)

(A2)

(A3)

13 Para un sistema dinámico de inversiones en salud a lo largo de la vida que dé cuentade las tasas de mortalidad específicas por edad, véase Hall y Jones (2007).

Las políticas y las instituciones de salud ingresan en la formulaciónanterior como factores que influyen en el grado de eficiencia de cos-tos de los gastos en salud. En la práctica, las políticas y los factoresinstitucionales determinan la magnitud del parámetro ß en la funciónde producción de salud, en tanto las políticas eficientes en costos ele-van el parámetro ß y por ende el nivel de salud para una cantidaddada de gasto en salud.

Es interesante señalar que el impacto de las instituciones sobre elgasto en salud per cápita H*depende del valor de la elasticidad desustitución s = 1 / (1 - r) en la función de utilidad (ecuación1). Si t <1 (o p < 0), consume y condición de salud tienen una baja posibili-dad de sustitución. Un aumento en el parámetro ß aumentaría la efi-ciencia y bajaría los gastos en salud per cápita, que es el resultadodeseado desde la perspectiva de una política pública.


Un planificador social maximiza la utilidad agregada en relación alconsumo y el gasto en salud sujetos a la restricción de recursos y lafunción de producción de salud. Denotando h =H/ como la proporcióndel gasto en salud real en el ingreso real, la asignación óptima se re-suelve:

La asignación óptima de gasto en salud y consumo satisface la si-guiente condición de primer orden:

La ecuación anterior relaciona la proporción óptima de gasto ensalud con la variable tecnológica, los precios relativos de la salud y elingreso real. No obstante, la proporción óptima h* aparece a amboslados de la ecuación de manera no lineal. Para simplificar aún más laecuación (A5), podemos considerar que los precios relativos de lasalud son en promedio cercanos a uno y que la proporción del gastoen salud es en promedio de alrededor del 8% del PBI en una mues-tra de países miembros de la OCDE de ingreso alto (véase Tabla 2 enel texto). La expresión (1 - r) / (1 - rb) es la elasticidad del ingreso delgasto en salud H, que probablemente está por debajo, pero cerca, deuno.14 Esto produce la siguiente aproximación: (1-rh*) (1-r) / (1-rb) = 1.En estas condiciones, la proporción óptima de gasto en salud en el in-greso real puede ser convenientemente aproximada por:

Y entonces, el gasto óptimo en salud per cápita es:


(A5)

(A4)

(A6)

(A7)

14 Por ejemplo, Acemoglu et al. (2013) derivan una estimación central para la elastici-dad del gasto en salud en función del ingreso en torno de 0,72. Para un análisis de laliteratura sobre la elasticidad del gasto en salud en función del ingreso, véase de laMaisonneuve y Oliveira Martins (2013).


Tabla A1. Indicadores político-institucionales de la salud1

Australia 4.5 1.0 1.5 5.3 0.0 0.0 3.6 6.0 5.0 3.0 5.0 3.9 2.0 3.0 2.0 5.1 5.0 6.0 6.0 2.8Austria 4.0 4.0 0.0 2.7 2.0 0.5 3.6 6.0 3.0 4.0 5.0 4.2 0.0 5.0 0.0 5.4 2.5 0.1 3.7 3.6Bélgica 6.0 6.0 2.5 5.0 0.0 0.0 4.8 6.0 4.0 2.0 6.0 5.0 2.0 3.0 3.0 4.9 5.0 0.0 5.0 0.5Canadá 6.0 2.0 1.0 4.7 1.0 0.0 3.6 6.0 3.0 4.0 4.0 3.5 3.0 3.7 4.0 5.5 1.5 1.4 5.0 5.1República Checa 3.3 2.0 1.5 6.0 4.0 2.4 2.4 0.5 4.0 5.0 5.0 4.1 2.0 5.0 0.0 5.3 5.0 0.9 0.0 1.2Dinamarca 2.5 1.0 0.5 2.0 1.0 0.0 4.8 4.0 4.0 5.0 1.0 4.0 2.0 1.7 6.0 5.3 2.5 2.4 6.0 2.3Finlandia 2.0 5.0 0.0 0.0 1.0 0.0 3.6 0.0 6.0 5.0 5.0 4.8 2.0 1.7 4.0 4.9 2.5 0.2 4.3 4.7Francia 4.5 5.0 0.5 6.0 2.0 0.3 4.8 4.0 4.0 3.0 5.0 5.0 2.0 1.7 3.0 5.2 5.0 5.4 4.0 0.0Alemania 4.5 5.0 0.0 5.3 6.0 5.0 3.6 4.0 3.0 3.0 1.0 3.7 2.0 2.0 3.0 5.6 4.0 0.1 3.6 1.5Grecia 0.8 6.0 1.0 3.3 2.0 1.5 2.4 0.0 4.0 1.0 5.0 5.0 2.0 1.0 0.0 4.6 1.5 0.0 0.0 0.0Hungría 1.0 5.0 0.0 6.0 0.0 0.0 4.8 4.8 5.0 1.0 5.0 5.9 5.0 3.3 5.0 5.1 2.5 1.8 4.3 1.1Islandia 1.5 0.0 0.0 6.0 0.0 0.0 2.4 0.0 4.0 6.0 6.0 5.4 2.0 3.7 0.0 5.4 3.0 0.2 3.3 0.2Italia 1.0 5.0 1.0 6.0 0.0 0.0 4.8 6.0 3.0 5.0 5.0 4.2 5.0 2.3 6.0 5.4 5.0 0.9 3.6 2.3Corea 4.5 6.0 0.0 5.0 0.0 0.0 2.4 0.0 4.0 4.0 5.0 5.4 0.0 4.3 0.0 4.1 5.0 0.1 4.0 0.0Luxemburgo 6.0 0.0 0.4 6.0 0.0 0.0 0.0 3.5 4.0 5.0 5.0 3.6 1.0 1.7 0.0 5.4 5.0 0.0 0.0 0.0México 0.0 2.0 1.0 0.0 2.0 1.0 3.0 5.5 4.0 3.0 4.0 4.7 3.0 1.0 4.0 4.2 1.1 0.7 1.1 1.9Holanda 5.5 1.0 1.5 5.0 4.0 5.0 4.8 1.5 2.0 5.0 5.0 3.2 2.0 1.0 6.0 5.7 5.0 0.0 6.0 0.0Nueva Zelanda 3.0 1.0 1.0 2.0 0.0 0.0 3.6 1.0 4.0 4.0 5.0 4.5 6.0 0.0 5.0 5.4 2.5 4.8 5.0 2.6Noruega 3.3 2.0 1.0 6.0 1.0 0.0 4.8 3.5 4.0 5.0 5.0 4.3 6.0 1.7 6.0 5.3 2.5 4.8 5.0 3.0Polonia 1.8 5.0 3.0 6.0 0.0 0.0 3.6 0.0 6.0 5.0 5.0 5.4 6.0 1.7 4.0 5.3 5.0 1.8 4.7 1.8Portugal 0.0 0.0 2.5 0.7 0.0 0.0 3.6 4.5 4.0 6.0 5.0 5.4 6.0 2.7 6.0 5.1 2.5 1.8 4.7 1.1Rep. Eslovaca 1.0 5.0 1.5 6.0 3.0 0.7 3.6 0.8 6.0 1.0 5.0 3.5 2.0 3.7 6.0 4.8 5.5 4.8 0.0 0.8España 0.5 0.0 1.0 0.7 1.0 0.0 3.6 4.0 4.0 5.0 5.0 4.5 2.0 3.0 6.0 5.4 5.0 0.1 4.7 5.5Suecia 0.0 3.0 1.2 6.0 0.0 0.0 2.4 2.9 4.0 5.0 5.0 4.5 6.0 2.3 0.0 4.9 2.5 0.1 4.0 4.3Suiza 6.0 3.0 0.0 4.7 6.0 3.3 2.4 3.0 3.0 4.0 5.0 4.2 0.0 3.3 3.0 4.8 4.5 1.8 3.7 4.3Reino Unido 2.0 3.0 4.5 4.0 0.0 0.0 3.6 1.0 4.0 5.0 2.0 3.7 6.0 2.3 5.0 5.6 4.0 6.0 4.0 3.0

Promedio 2.9 3.0 1.1 4.2 1.4 0.8 3.5 3.0 4.0 4.0 4.6 4.4 3.0 2.5 3.3 5.2 3.7 1.8 3.7 2.1

1 La escala de los indicadores es 0-6. Corresponden al marco institucional de políticas de salud medidas por la OCDE en torno de 2008-09. Fuente: Paris et al. (2010) y OCDE (2010).

Pago almédico

Pago alhospital

Incentivos ala calidad

Elecciónentre

proveedo-res

Elección dela asegura-dora por el

usuario

Impulsor Regulaciónde oferta de

médicos

Regulaciónde la inver-sión de ca-

pital

Regulacióndel precio

por los serviciosmédicos

Regulacióndel precio

de servicioshospitala-

rios

Regulaciónde preciosfarmacéuti-

cos

Regulaciónde precioscobrados a

terceros

Rigor de larestricciónpresupues-

taria

Control delvolumen

Control de acceso

Alcance del seguro

básico

Definiciónde canasta

de beneficios

Objetivosde saludpública

Uso de eva-luación

de la tecnologíaen salud

Grado dedescentrali-

zación

Pago a proveedores Compe-tenciaentre

provee-dores

Competencia deaseguradoras

Legisla-ción

sobreoferta depersonal

Legisla-ción

sobreoferta

hospita-laria

Regulación de precios

de proveedores

Topes presupuestarios

Controlde

acceso

Costoscomparti-

dos

Definición del plande beneficios de

salud y establecimiento de prioridades

Evalua-ción de

la tecno-logía en

salud

Descen-tralizaciónde las fun-ciones delSistemade salud


Tabla A2Análisis de robustez: estimaciones no lineales para los gastos en salud

totales y privados

(1) (2) (3)Variable dependiente: log de gastos Partidatotales o privados (o públicos) GASTO TOTAL GASTO PRIVADO pro memoria: reales en salud per cápita GASTO

PÚBLICO

Log de PBI per cápita 1.201*** 1.403*** 1.343***

(0.047) (0.102) (0.057)

Tasa de dependencia 0.016*** -0.024*** 0.027***

(0.002) (0.005) (0.004)

Log de precios relativos de la salud -0.774*** 0.167 -1.067***

(0.077) (0.309) (0.087)

Efecto sobre calidad 0.004*** 0.003 0.015***

(0.001) (0.005) (0.002)

Pago al médico -0.037*** -0.136*** 0.039***

(0.006) (0.021) (0.006)

Pago al hospital 0.004 0.199*** 0.004(0.005) (0.017) (0.007)

Incentivos a la calidad 0.025*** 0.177*** 0.056***

(0.006) (0.017) (0.009)

Elección entre proveedores 0.011 0.068*** 0.006(0.008) (0.011) (0.011)

Elección de aseguradora por el usuario 0.074*** -0.284*** 0.064***

(0.011) (0.055) (0.016)

Impulsor -0.041*** 0.369*** -0.053***

(0.011) (0.048) (0.014)

Regulación de oferta de médicos -0.018*** -0.274*** -0.012*

(0.006) (0.030) (0.007)

Regulación de inversión de capital 0.010** 0.116*** -0.019***

(0.005) (0.008) (0.007)

Regulación del precio por servicios del médico -0.010** -0.090*** -0.012(0.004) (0.013) (0.008)

Regulación del precio por servicios hospitalarios -0.014** 0.002 -0.027***

(0.006) (0.016) (0.008)

Regulación del precio farmacéutico 0.017*** 0.029** 0.005(0.002) (0.014) (0.004)

Regulación de precios cobrados a terceros pagadores 0.007 0.257*** 0.006(0.005) (0.032) (0.009)

Rigor de la restricción presupuestaria -0.029** -0.355*** -0.019(0.012) (0.023) (0.015)

Control del volumen -0.004* -0.044*** 0.023***

(0.003) (0.013) (0.004)

Control de acceso 0.006 0.239*** 0.015**

(0.005) (0.022) (0.007)

Alcance del seguro básico 0.020*** 0.067*** 0.064***

(0.003) (0.014) (0.006)

Definición de canasta de beneficios -0.030*** -0.179*** -0.024***

(0.006) (0.010) (0.007)

Objetivos de salud pública 0.004 0.197*** 0.020**

(0.003) (0.019) (0.008)

Uso de evaluación de tecnologías en salud 0.053*** 0.030 0.026**

(0.008) (0.040) (0.012)

Grado de descentralización -0.023*** 0.108*** -0.025***

(0.005) (0.029) (0.007)

Constante -9.601*** -12.020*** -11.703***

(0.429) (0.911) (0.511)

Efectos fijos anuales Sí Sí SíN 248.000 240.000 240.000

Nota: Errores estándar robustos entre paréntesis.***, **, * indican que son significativos en el nivel de 1%, 5% y 10% respectivamente.

Tabla A2 (continuación)Análisis de robustez: estimaciones no lineales para los gastos en salud

totales y privados

(1) (2) (3)Variable dependiente: log de gastos Partidatotales o privados (o públicos) GASTO TOTAL GASTO PRIVADO pro memoria: reales en salud per cápita GASTO

PÚBLICO


Tabla A3Análisis de robustez: estimaciones no lineales para los gastos totales y privados en salud

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Log de PBI per capita

Tasa de dependencia

Ley de precios relativos

de la salud

Efectos sobre calidad

Pago al médico

Pago al hospital

Incentivo a la calidad

Elección entre proveedores

Elección de aseguradora

por el usuario

Mecanismo impulsor

Regulación de provisión

de médicos

Regulación de inversión

de capital

Regulación de precios de

servicios de médico

Regulación de precios de

servicios hospitalarios

0.988*** 0.999*** 0.975*** 0.970*** 0.997*** 0.993*** 0.986*** 0.982*** 0.991*** 0.990*** 0.987*** 1.005*** 0.986*** 0.981*** 0.990*** 1.011*** 0.985*** 0.992*** 0.984*** 0.972***

(0.010) (0.007) (0.010) (0.010) (0.009) (0.009) (0.010) (0.009) (0.010) (0.009) (0.009) (0.009) (0.010) (0.009) (0.008) (0.007) (0.009) (0.009) (0.010) (0.008)

0.048*** 0.052*** 0.047*** 0.042*** 0.048*** 0.047*** 0.041*** 0.049*** 0.047*** 0.050*** 0.047*** 0.049*** 0.048*** 0.047*** 0.045*** 0.032*** 0.047*** 0.046*** 0.046*** 0.048***

(0.004) (0.004) (0.004) (0.004) (0.004) (0.004) (0.005) (0.004) (0.004) (0.004) (0.004) (0.004) (0.005) (0.004) (0.004) (0.004) (0.004) (0.004) (0.004) (0.004)

-0.782*** -0.783*** -0.712*** -0.791*** -0.797*** -0.776*** -0.852*** -0.746*** -0.755*** -0.791*** -0.767*** -0.824*** -0.763*** -0.780*** -0.796*** -0.883*** -0.725*** -0.873*** -0.809*** -0.690***

(0.178) (0.157) (0.188) (0.161) (0.163) (0.167) (0.181) (0.169) (0.176) (0.167) (0.172) (0.164) (0.174) (0.172) (0.176) (0.133) (0.180) (0.168) (0.190) (0.174)

0.011*** 0.011*** 0.011*** 0.013*** 0.011*** 0.011*** 0.014*** 0.011*** 0.010*** 0.008*** 0.012*** 0.010*** 0.012*** 0.012*** 0.013*** 0.013*** 0.012*** 0.013*** 0.011*** 0.014***

(0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.001) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002)

0.003

(0.004)

-0.023***

(0.002)

-0.010*

(0.005)

0.012**

(0.005)

0.010***

(0.003)

0.008**

(0.003)

0.013***

(0.003)

-0.005

(0.004)

-0.016***

(0.003)

0.014***

(0.003)

Variable dependiente: log de gastospúblicos reales en salud per capita


-0.003

(0.004)

-0.010***

(0.004)

-0.001

(0.004)

0.004

(0.004)

0.006*

(0.003)

0.027***

(0.002)

-0.007*

(0.004)

0.016***

(0.004)

0.009**

(0.004)

-0.012***

(0.004)

-8.473*** -8.667*** -8.319*** -8.200*** -8.579*** -8.526*** -8.386*** -8.422*** -8.494*** -8.522*** -8.458*** -8.670*** -8.459*** -8.395*** -8.481*** -8.460*** -8.431*** -8.522*** -8.399*** -8.321***

(0.159) (0.151) (0.169) (0.157) (0.155) (0.156) (0.166) (0.143) (0.161) (0.159) (0.154) (0.161) (0.168) (0.138) (0.151) (0.131) (0.166) (0.146) (0.160) (0.138)

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

240 240 240 240 240 240 240 240 240 240 240 240 240 240 240 240 240 240 240 240

Regulación de precio farmacéutico

Regulación de precio cobrado

a terceros

Rigor de la restricción

presupuestaria

Control de volumen

Control de acceso

Alcance del seguro básico

Definición de canasta

de beneficios

Objetivos de salud pública

Uso de evaluación de tecnolgía

en salud

Grado de descentralización

Constante

Efectos fijos anuales

N

Tabla A3Análisis de robustez: estimaciones no lineales para los gastos totales y privados en salud (cont.)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)Variable dependiente: log de gastospúblicos reales en salud per capita

Nota: Errores estándar robustos entre paréntesis. ***, **, * indican que son significativos en el nivel de 1%, 5% y 10% respectivamente.


Tabla A4. Correlaciones entre los indicadores político-institucionales, 26 países miembros de OCDE

1.00

0.09 1.00

-0.03 0.07 1.00

0.36 0.21 0.09 1.00

0.31 0.17 -0.23 0.03 1.00

0.35 0.11 -0.09 0.11 0.89 1.00

-0.10 0.06 0.06 -0.03 -0.07 -0.06 1.00

0.15 -0.16 -0.12 -0.06 -0.10 -0.15 0.33 1.00

-0.39 0.20 0.15 -0.02 -0.38 -0.51 -0.07 -0.32 1.00

0.00 -0.45 0.16 -0.16 -0.14 -0.05 -0.19 -0.17 -0.24 1.00

0.01 -0.02 -0.04 0.21 -0.29 -0.27 -0.07 -0.08 0.18 -0.07 1.00

-0.32 0.17 0.00 0.00 -0.46 -0.41 0.05 -0.09 0.40 -0.13 0.43 1.00

-0.54 -0.15 0.35 0.00 -0.46 -0.35 0.24 0.02 0.23 0.14 -0.07 0.18 1.00

0.06 -0.05 -0.19 0.22 0.03 -0.11 0.12 0.13 -0.06 -0.06 0.23 0.03 -0.34 1.00

-0.27 -0.11 0.12 -0.34 0.01 -0.02 0.53 0.17 0.05 0.05 -0.31 -0.25 0.47 -0.32 1.00

0.19 -0.33 0.14 0.15 0.06 0.16 0.13 0.11 -0.28 0.40 -0.29 -0.39 0.26 -0.15 0.29 1.00

0.37 0.21 0.24 0.43 0.20 0.23 -0.08 -0.16 0.03 0.09 0.13 -0.25 -0.31 0.13 0.01 0.15 1.00

0.01 -0.10 0.34 0.17 -0.17 -0.28 0.24 0.03 0.34 -0.16 -0.13 -0.07 0.38 -0.20 0.32 0.16 0.08 1.00

0.21 0.00 0.13 -0.14 -0.17 -0.05 0.35 0.21 -0.14 0.34 -0.18 0.00 0.21 -0.27 0.42 0.36 0.06 0.17 1.00

-0.08 -0.09 -0.03 -0.41 0.06 -0.12 0.02 0.20 -0.05 0.32 -0.19 -0.32 0.10 0.04 0.27 0.17 -0.18 -0.01 0.39 1.00

Nota: Para una descripción de las variables, véase Tabla 1.

Pago almédico

Pago alhospital

Incentivosa la

calidad

Elecciónentre

provee-dores

Elecciónde asegu-

radorapor el

usuario

Meca-nismo

impulsor

Regula-ción de

provisióndel

médico

Regula-ción de

inversiónde capital

Regula-ción del

precio delos servi-cios delmédico

Regula-ción del

precio delos servi-cios hos-pitalarios

Regula-ción del

precio far-macéutico

Regula-ción delos pre-cios co-brados aterceros

Rigor derestricción

presu-puestaria

Controlde

volumen

Controlde

acceso

Alcancedel

segurobásico

Definiciónde ca-

nasta debeneficios

Objetivosde saludpública

Uso deevalua-ción detecnolo-gías ensalud

Grado dedescen-

tralización

Pago al médico

Pago al hospital

Incentivos a la calidad

Elección entre proveedores

Elección de la aseguradora por el usuarioMecanismo impulsor

Regulación de provisión del médicoRegulación de inversión de capitalRegulación del precio de los servicios del médicoRegulación del precio de los servicios hospitalariosRegulación del precio farmacéuticoRegulación de precios cobrados a tercerosRigor de restricción presupuestariaControl de volumen

Control de acceso

Alcance de seguro básico

Definición de canasta de be-neficiosObjetivos de salud pública

Uso de evaluación de tecnologías en saludGrado de descentralización

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