NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2085 1

ONDERZOEK

ONDERzOEK

Cholangioscopische behandeling van complexe galwegstenen LaSERLITHOTRIpSIE bIJ 10 paTIëNTEN

Robert C. Verdonk, albertus J. de Ruiter en Rinse K. Weersma

Galsteenlijden komt in de westerse wereld veel voor. De prevalentie van asymptomatische cholelithiasis bij per-sonen van 20-69 jaar oud is 13%.1 Galstenen kunnen symptomatisch worden. Dit gebeurt bij meer dan een derde van de vrouwelijke patiënten binnen 10 jaar na het ontdekken van de stenen. Symptomatische cholecysto-lithiasis is een indicatie voor een cholecystectomie.Cholecystolithiasis kan gecompliceerd worden door cho-ledocholithiasis (galwegstenen). Dit komt voor bij 10-20% van de patiënten met symptomatisch galsteenlijden.2 Hoewel het natuurlijk beloop van choledochusstenen niet bekend is, kunnen deze aanleiding geven tot belang-rijke complicaties zoals koliekpijn, biliaire pancreatitis en cholangitis. De aanwezigheid van stenen in de galwegen vormt daarom een indicatie tot verwijderen ervan.1,2

De gebruikelijke manier om choledochusstenen te ver-wijderen is middels een endoscopische retrograde cho-langiopancreaticografie (ERCP). Tijdens ERCP kunnen stenen met een ballon of ‘basket’ verwijderd worden, meestal na het verrichten van een sfincterotomie ter plaatse van de papilla duodeni major (papil van Vater). Soms lukt het niet tijdens reguliere ERCP de choledo-chusstenen te verwijderen, in het bijzonder bij geïmpac-teerde of zeer grote stenen. Dit is bij 5-10% van de patiën-ten met choledochusstenen het geval.2

Bij falen van de initiële ERCP staan er 4 technieken ter

Doel Het beschrijven van de ef fec tiviteit en de veiligheid van laserlithotripsie tijdens perorale cholangioscopie voor de ver wijdering van complexe galwegstenen.

opzet prospec tief, beschrijvend onderzoek. MethoDe prospec tief werden gegevens verzameld van alle patiënten die gedurende een periode van 2 jaar werden ver wezen

voor peroraal cholangioscopisch geleide laserlithotripsie na falen van endoscopische retrograde cholangiopancre-aticograf ie (ERCp). Er werd gekeken naar de ef fec tiviteit en veiligheid van de behandeling.

Resultaten 11 patiënten werden behandeld. allen hadden eerder niet-succesvolle behandeling middels ERCp en mechanische lithotripsie ondergaan. bij 1 patiënt werd geen lithotripsie toegepast omdat geen goede positie van de scoop werd verkregen. Deze patiënt werd geopereerd. bij 10 patiënten werd laserlithotripsie toegepast. bij 9 van de 10 patiën-ten leidde dit tot volledige steenex trac tie. bij 1 patiënt was de steenex trac tie gedeeltelijk gelukt. Er deed zich 1 complicatie voor, in de vorm van een per foratie van de duc tus choledochus, die door het plaatsen van een stent conser vatief werd behandeld.

ConClusie Laserlithotripsie van galwegstenen middels perorale cholangioscopie lijkt een veilige en ef fec tieve behandeling bij patiënten waarbij de initieel toegepaste ERCp met mechanische lithotripsie faalt.

Universitair Medisch Centrum, Groningen.

Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten:

dr. R.C. Verdonk, arts in opleiding tot

maag-darm-leverarts; dr. R.K. Weersma,

maag-darm-leverarts.

Afd. Urologie: drs. A. J. de Ruiter, uroloog.

Contactpersoon: dr. R.K. Weersma

(r.k.weersma@mdl.umcg.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A20852

ONDERZOEK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2085

beschikking: operatieve galwegexploratie met galsteen-extractie, extracorporale schokgolf-lithotripsie, geavan-ceerde endoscopische verwijdering middels elektrohy-draulische lithotripsie of laserschokgolf-lithotripsie, en percutane behandeling. Recent hebben wij in het Univer-sitair Medisch Centrum Groningen ervaring opgedaan met endoscopische laserlithotripsie van choledochusste-nen, die niet door middel van ERCP met conventionele mechanische lithotripsie (met gebruik van een ‘crusher’) te verwijderen waren. Deze behandeling wordt uitge-voerd onder endoscopisch zicht door middel van perorale cholangioscopie. Om de resultaten van laserlithotripsie bij galwegstenen te bepalen, startten wij een prospectief onderzoek. In dit artikel geven wij een overzicht van onze resultaten.

patiënten en MethoDen

Patiënten Voor dit onderzoek werden prospectief de gegevens verzameld van alle patiënten die in maart 2008-februari 2010 voor choledochusstenen behandeld werden met laserlithotripsie. Om uniformiteit te bewa-ren werden uitsluitend patiënten geïncludeerd die volgens hetzelfde protocol behandeld werden. Eerdere ervaring met andere apparatuur wordt daarom niet beschreven.

Behandeling De procedure werd bij alle patiënten steeds op dezelfde manier opgezet. Alle ingrepen werden door eenzelfde endoscopist verricht. Een uroloog met uitge-breide ervaring in de behandeling van urinewegstenen middels laserlithotripsie assisteerde tijdens de ingreep. Antibiotische profylaxe bestond uit ceftriaxon 2 g intra-veneus. Onder ‘bewuste sedatie’ met midazolam en pethidine werd onder doorlichting een reguliere ERCP verricht met een videoduodenoscoop (Olympus Neder-land BV, Zoeterwoude). Vervolgens werd een occlusie-cholangiogram gemaakt; hierbij wordt middels het plaat-sen en opblazen van een ballon in de ductus choledochus occlusie van de galwegen verkregen, en vervolgens con-trast geïnjecteerd. Aansluitend werd de cholangioscoop opgevoerd door het werkkanaal van de duodenosoop volgens de zogenaamde ‘moeder-baby’-techniek. Dit houdt in dat na het opvoeren van de cholangioscoop door het werkkanaal, deze als het ware ‘geboren’ wordt uit de tip van de duodenoscoop.Uitsluitend patiënten behandeld met het SpyGlass- cholangioscopiesysteem (Boston Scientific Nederland BV, Nieuwegein) worden in deze studie beschreven. Dit systeem bestaat uit een dunne scoop met een werkkanaal waardoorheen een laserfiberoptiek kan worden opge-voerd (figuur 1).

FiGuuR 1 Het SpyGlass-systeem voor cholangioscopie: (a) de cholangioscoop is te monteren op (b) de standaard duodenoscoop en wordt opgevoerd door het

werkkanaal van de duodenoscoop; (c) de laserfiber kan vervolgens worden opgevoerd door het werkkanaal van de cholangioscoop.

a

bc

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2085 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2085 3

ONDERZOEK

Bij cholangioscopische visualisatie van een concrement werd de laserfiberoptiek opgevoerd. Onder endoscopisch zicht werden de aanwezige concrementen vervolgens vergruisd. In alle gevallen werd gebruik gemaakt van de ‘Holmium:Yttrium-Aluminium-granaat-laser (Ho:YAG verapulse power suite, Lumenis inc., Santa Clara, VS). Na verwijderen van de cholangioscoop werden vervol-gens de aanwezige restconcrementen en gruis op regu-liere wijze verwijderd door middel van ballonextractie. Indien nodig werd een nasobiliaire drain achtergelaten.Data en data-analyse Demografische gegevens werden geregistreerd. Alle data werden prospectief vastgelegd en werden verzameld over: de verwijsindicatie, aantal eer-dere behandelingen, het verloop van de ingreep (moge-lijkheid tot galwegintroductie, duur en complicaties), de benodigde sedatie, bevindingen bij ERCP en cholangios-copie en uiteindelijk succes van de behandeling. Gezien de beperkte omvang van de studiepopulatie werd alleen beschrijvende en geen toetsende statistiek toegepast.

Resultaten

Patiënten en procedures 11 patiënten werden geïnclu-deerd in deze studie. Van dezen waren 10 patiënten verwe-zen door perifere ziekenhuizen uit de regio Noordoost-Nederland en 1 patiënt was eerder behandeld in het UMC Groningen. Bij alle patiënten was eerder een papillotomie verricht en waren meerdere pogingen tot steenvergruizing met een mechanische lithotriptor gedaan, gevolgd door steenverwijdering met zowel met de basket- als met de bal-lonmethode. Het mediane aantal eerder verrichte ERCP’s was 3. Bij alle patiënten was er sprake van 1 of meerdere concrementen die zo groot waren dat reguliere steenex-tractie middels ERCP niet lukte; bij 5 patiënten was het concrement tevens geïmpacteerd en derhalve niet te van-gen met de basket. De kenmerken van de patiënten en de cholangioscopische procedure staan vermeld in de tabel.Bij alle patiënten werd tijdens de procedure toegang tot de galwegen verkregen. De introductie van de cholan-gioscoop verliep probleemloos bij 9 patiënten en moei-zaam bij 2 patiënten. Het cholangioscopisch beeld werd bij 9 patiënten als ‘goed’ bevonden, bij 1 patiënt als ‘rede-lijk’, en bij 1 patiënt als ‘matig’. Behandeling Bij 10 van de 11 patiënten werd begonnen met laserlithotripsie. Bij 1 patiënt bleek het niet mogelijk de cholangioscoop met laserfiber adequaat te positione-ren. Deze patiënt onderging uiteindelijk een choledocho-tomie (incisie van de ductus choledochus). Bij 9 van de 10 behandelde patiënten (90%) was de behandeling volledig geslaagd, gedefinieerd als: ‘geen concrementen meer zichtbaar op het cholangiogram’. Figuur 2 toont een voorbeeld van een cholangiogram na een geslaagde laser-lithotripsie.

Bij 1 patiënt lukte het niet alle concrementen te verwijde-ren en werd een endoprothese geplaatst. Hierna werd hij verwezen voor een choledochotomie, maar hiervan werd afgezien wegens een matige algehele conditie van de patiënt. Van de 9 succesvolle behandelingen was bij 7 patiënten 1 sessie voldoende en bij 2 patiënten was een 2e sessie op een later moment nodig. Wat betreft de sedatie kon bij 8 patiënten worden volstaan met toediening van midazolam en pethidine; 3 patiënten waren te onrustig tijdens de ingreep en werden uiteindelijk onder algehele anesthesie gescopieerd.Complicaties Bij 1 van de 10 behandelde patiënten ont-stond als complicatie een perforatie van de ductus chole-dochus. Deze werd conservatief behandeld middels het tijdelijk plaatsen van een stent in de galwegen, waarna geen complicaties meer optraden.

BesChouwinG

Choledocholithiasis Gecompliceerd galsteenlijden komt in Nederland veel voor. Daarom zien huisartsen, internisten, maag-darm-leverartsen, radiologen en chi-rurgen regelmatig patiënten met choledocholithiasis. Bij het ruime merendeel van de patiënten (> 90-95%) is behandeling middels ERCP met papillotomie, ballonex-tractie of eventueel mechanische lithotripsie succesvol. Echter, er is een groep patiënten bij wie de stenen zeer groot zijn, en al dan niet geïmpacteerd zijn in de galwe-gen, waardoor reguliere steenextractie niet lukt. Voor deze groep patiënten is een open of laparoscopische gal-wegexploratie een goede en effectieve mogelijkheid van therapie. Echter, de ervaring met deze behandeling in Nederland is beperkt en neemt af.1 Daarnaast is er een groep patiënten die vanwege comorbiditeit niet in aan-

taBel Kenmerken van 11 patiënten met choledochusstenen die werden geïncludeerd voor toepassing van cholangioscopische laserlithotripsie

kenmerk waarde (uitersten) aantal patiënten 11*♂ : ♀ 4 : 7leeftijd in jaren† 66 (31-84)mediaan aantal eerdere ERCp’s 3 (2-20)duur volledige procedure in min† 75 (45-100)duur cholangioscopie in min† 40 (15-60)aantal bewuste sedatie; algehele anesthesie 8; 3dosering midazolam in mg† 6,5 (2,5-10)dosering pethidine in mg† 75 (25-100)

ERCp = endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie.* bij 1 patiënt werd de laserlithotripsie niet toegepast. † Gemiddelde.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A20854

ONDERZOEK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2085

merking komt voor galwegexploratie. Voor deze patiën-ten zijn er alternatieve behandelmogelijkheden.Extracorporale schokgolf-lithotripsie Schokgolf-lithotripsie toegediend van buitenaf is effectief bij 80-90% van de patiënten, mits aansluitend gevolgd door steenex-tractie door middel van ERCP.3 Ook percutane behande-ling is een mogelijkheid, waarbij de galwegen van buitenaf worden aangeprikt. Deze behandeling gaat echter gepaard met ernstig ongemak en morbiditeit en is daarom niet de therapie van eerste keus.2

Perorale cholangioscopie Cholangioscopie via de mond is een techniek die al in de jaren 70 van de vorige eeuw is beschreven.4 Sindsdien heeft deze techniek geen brede invoering gekend. Dit komt vooral door de technische moeilijkheidsgraad, de kwetsbaarheid van de apparatuur en het arbeidsintensieve karakter van de ingreep. De laat-ste jaren zijn de cholangioscopische mogelijkheden echter aanzienlijk verbeterd door nieuwe apparatuur. Met deze apparatuur kan 1 endoscopist zowel de duodenoscoop als de cholangioscoop bedienen (zie figuur 1). Hiermee kan men bij een groot deel van de patiënten een goed beeld van de galwegen verkrijgen en zo nodig kan men biopten afne-men of stenen verwijderen. Ook zijn er therapeutische toepassingen ontwikkeld zoals biopteurs, flexibele dunne baskets, elektrohydraulische probes en laserfibers.5

Belangrijk voordeel van de cholangioscoop is de betrouw-baarheid voor het aantonen van galwegstenen: deze bedraagt 100%.6 Met cholangioscopie kan men bij tot 28% van de scopieën stenen identificeren, die bij reguliere ERCP gemist worden.10 Als een galwegsteen is vastge-steld, kan meteen therapeutisch worden ingegrepen.

Cholangioscopische behandeling van galwegstenen met schokgolf-lithotripsie van binnenuit het lichaam is effec-tiever dan de extracorporale behandeling. Laserlithotrip-sie met de Ho:YAG-laser is bij stenen in de tractus uroge-nitalis effectief bij 90% van de patiënten, met een complicatiepercentage van < 1%.7 Het succespercentage van galsteenbehandeling middels cholangioscopie is in de literatuur 90-100%.8,9 Complicaties zijn zeldzaam.10

Werkingsmechanisme Het werkingsmechanisme van de Ho:YAG-laser is als volgt: de laser-energie die in pul-sen wordt afgegeven en die hoofdzakelijk door water wordt geabsorbeerd, vormt door snelle verhitting een met waterdamp gevulde, expanderende drukbel die op

FiGuuR 2 Röntgenafbeelding van de galwegen tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCp): (a) in de ductus choledochus bevindt zich een

grote galwegsteen, die niet op reguliere wijze middels ERCp te verwijderen is; (b) na behandeling middels cholangioscopisch geleide laserlithotripsie is er geen

concrement meer zichtbaar in de ductus choledochus.

a b

galwegsteen

ductus cysticus

endoscoop

ductuscholedochus

ductus hepaticus communis

FiGuuR 3 Cholangioscopisch beeld van een galwegsteen die een groot deel van

het lumen inneemt; in de rechter onderhoek is de laserfiber te zien.

galwegsteenlaserfiber

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2085 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2085 5

ONDERZOEK

het scheidingsvlak tussen vloeistof en steen een schok-golf opwekt, die de steen fragmenteert. Om het maximale effect te bereiken, dient de laserbundel loodrecht, en op millimeters afstand van het steenoppervlak te worden gericht (figuur 3). In deze studie rapporteren wij over de succesvolle behan-deling met laserlithotripsie bij 9 van de 10 patiënten. Dit is vergelijkbaar met de gegevens uit de literatuur. In het merendeel van de patiënten is succesvolle behandeling mogelijk in 1 sessie met een laag risico op complicaties. Cholangioscopie met laserbehandeling duurt langer dan een reguliere ERCP; voor een succesvolle behandeling valt bij onrustige patiënten daarom algehele anesthesie te overwegen. Indicatie In het geval van choledocholithiasis zal cholangi-oscopie met laserlithotripsie meestal niet geïndiceerd zijn. Vanwege de brede ervaring, de lage kosten en de ruime beschikbaarheid gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar steenverwijdering door middel van papillotomie met ballonextractie, of eventueel naar mechanische lithotripsie.Bij patiënten bij wie op deze manier steenverwijdering niet lukt, lijkt laserlithotripsie een effectieve en veilige aanvulling van de behandeling, zodat een choledochus-exploratie kan worden voorkomen. Dit kan vooral van waarde zijn bij patiënten bij wie het risico van chirurgie als hoog wordt ingeschat.Beperkingen van deze studie Belangrijkste beperking is het geringe aantal patiënten in de studie.

ConClusie

Wij beschrijven onze ervaring met laserlithotripsie via perorale cholangioscopie bij galwegstenen bij patiënten bij wie een eerdere ERCP faalde. Cholangioscopie met laserli-thotripsie is effectief en veilig bij de meeste patiënten, vaak

in 1 of 2 sessies. De plaats van deze techniek bij de behan-deling van galwegstenen moet nog worden vastgesteld. Bij patiënten die geen goede kandidaat zijn voor een chi-rurgische choledochusexploratie lijkt laserlithotripsie een goed alternatief. Mogelijk zal deze techniek op ter-mijn het aantal indicaties voor choledochotomie verder verkleinen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 20 mei 2010

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2085

●> Meer op www.ntvg.nl/onderzoek

▼ leeRpunten ▼• Galwegstenenkunnenaanleidinggeventotcomplicatieszoals

koliekpijn,cholangitisenbiliairepancreatitis.

• Destandaardbehandelingvangalwegstenenisendoscopische

retrogradecholangiopancreaticografie(ERCP)metconventionele

mechanischelithotripsie.

• BijeendeelvandepatiëntenisERCPnietsuccesvolenindatgeval

wordtmeestalbeslotentoteenchirurgischegalwegexploratie

metsteenextractie.

• AlsverwijderenvangalwegstenennietluktmiddelsERCPen

mechanischelithotripsie,ischolangioscopieenvervolgenslaserli-

thotripsietechnischhaalbaarenveilig.

• Indezestudieleiddelaserlithotripsietotsteenvrijegalwegenbij

9vande10patiëntenmetcholedochusstenenbijwiedezebehan-

delingwerdtoegepast.

• Cholangioscopiemetlaserlithothipsiekanbijgeselecteerde

patiëntenchirurgischegalwegexploratievoorkómen.

1 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde NVvH. Evidence Based Richtlijn ‘onderzoek en behandeling van galstenen’. Utrecht: NVVH, 2007.

2 Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2008;57:1004-21.

3 Sackmann M, Holl J, Sauter GH, Pauletzki J, von Ritter C, Paumgartner G. Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of bile duct stones resistant to endoscopic extraction. Gastrointest Endosc. 2001;53:27-32.

4 Kawai K, Nakajima M, Akasaka Y, Shimamotu K, Murakami K. A new endoscopic method: the peroral choledocho-pancreatoscopy. Leber Magen Darm. 1976;6:121-4.

5 Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cholangiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study. Gastrointest Endosc. 2007;65:832-41.

6 Tsuyuguchi T, Fukuda Y, Saisho H. Peroral cholangioscopy for the diagnosis and treatment of biliary diseases. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13:94-9.

7 Teichman JM. Laser lithotripsy. Curr Opin Urol. 2002;12:305-9. 8 Moon JH, Ko BM, Choi HJ, et al. Direct peroral cholangioscopy using an

ultra-slim upper endoscope for the treatment of retained bile duct stones. Am J Gastroenterol. 2009;104:2729-33.

9 Cho YD, Cheon YK, Moon JH, et al. Clinical role of frequency-doubled double-pulsed yttrium aluminum garnet laser technology for removing difficult bile duct stones. Gastrointest Endosc. 2009;70:684-9.

10 Piraka C, Shah RJ, Awadallah NS, Langer DA, Chen YK. Transpapillary cholangioscopy-directed lithotripsy in patients with difficult bile duct stones. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1333-8.

liteRatuuR