1

Chirurgische technieken

Interuniversitair postgraduaat 26/02/2016

Interuniversitair Postgraduaat – Prof. F. Vermassen –26/02/20116UGent – Thoracovasculaire Heelkunde

Chirurgische technieken

1. Varicectomie2. Amputaties3. Thrombo- embolectomie4. Plaatsen poortcatheters - verblijfcatheters5. Controle van bloeding6. Vasculaire suturen + vaatanastomosen

1. Varicectomie

Varices� Definitie:

Verstoring van de normale anatomie van de oppervlakkige venen door dilatatie en tortuositeit.

� Epidemiologie‣ Frequent voorkomend‣ Toenemend met leeftijd‣ V/M= 3/1

� Primaire varices‣ Zonder onderliggende oorzaak behalve klepinsufficiëntie van oppervlakkig systeem of perforanten

Secundaire varices‣ Ten gevolge van insufficiëntie of obstructie in diep systeem‣ Gaat gepaard met chronische veneuze insufficiëntie

Classificatie

• graad 0: geen zichtbare tekens van CVI

• graad 1: telangiëctatische of reticulaire varices

• graad 2: trunculaire varicositas

• graad 3: oedeem

• graad 4: huidveranderingen tgv van CVI

• graad 5: graad 4 + genezen ulcera

• graad 6: graad 4 + actieve ulceraVena safena magna Vena safena parva

Anatomische verdeling

2

Indicaties ingreep

-Subjectieve bezwaren-Esthetische bezwaren-Huidafwijkingen-Veneuze ulcera

Behandeling/ Technieken1/Conservatief : Expectatief / Compressietherapie (kousen klasse II)2/Minimaal Invasief Sclerotherapie (Zijtakvarices, Teleangiëctasieën, Reticulaire venen )Flebectomie volgens Muller. Foamsclerose (FOAM). Endoveneuze laser (EVLT) Radiofrequente ablatie (RFA / VNUS) 3/Operatief Crossectomie + stripping VSM of VSP

Klassieke open techniek

INCISIE1 cm boven de liesplooi mediaal van de arteriele pulsaties

CROSSECTOMIE Opzoeken, afbinden en doorhalen van de 5 zijtakken en de safenofemorale junctie

STRIPPINGInbrengen stripper in de VSM en opvissen van deze via contraincisie thv de knie(short strip) of thv de malleolus medialis(long strip)

3

Opzoeken en afbinden van vooraf gemerkte insufficiënte perforanten Mülleren van convoluten (stapsgewijze resectie)

Minimaal invasieve techniek (VNUS/ LASER)

- Anti-Trendelenburg- Aanprikken VSM onder echogeleide met garrot- Plaatsen 7fr sheath

- Opschuiven tip probe tot 1-2 cm distaal vd cross onder echogeleide- Trendelenburg

- Tumescentie rondom de VSM (Fysiol 500 cc, Lidocaine met adrenaline 10 cc, 10mEq Nabicarbonaat)

- Terugtrekken van de probe volgens instructions for use- Dauerbinders / compressiekous klasse II tot aan de lies 3-4 weken

2. Amputaties

2. Amputatie

- Indicaties - Algemene basisprincipes - Verschillende niveau’s van amputatie- Technieken

Indicatie amputatie

- Acute / chronische ischemie (PAD, Diabetes ) zonder revascularisatiemogelijkheden- Ernstige traumata- Acute / chronische infecties- Maligne bot- en weke delen tumoren

Cave : hoge mortaliteit + morbiditeit vooral bij vaatpatienten !

4

Algemene basisprincipes

- Beperkte amputaties met behoud volledige lengte lidmaat te verkiezen boven OB- of BB- amputaties

- Voordeel beperkte amputaties = behoud van gewrichtsdragend oppervlak, normale proprioceptie, behoud zelfbeeld

- Voetvernauwende te verkiezen boven voetverkortende amputaties- Bevordering primaire wondheling door zeer nauwkeurige amputatietechniek zonder beschadiging van de huidranden- Geen gebruik van garrot ( bij vaatproblematiek)

- Preoperatief dubbel check + aanduiden zijde amputatie !!

Teendesarticulatie

1/ Interphalangeale desarticulatie- Grote teen: behoud MTP-gewricht, visbekincisie- Teen 2: doorheen P1 (voorkomt hallux valgus)

- Andere tenen: niveau (fig), transversale incisie

2/ MTP- desarticulatie- Grote teen: door P1, distaal FHB-aanhechting- Niet bij teen 2 , straalamputatie voorkeur- Teen 3- 4: ok

- Teen 5: MT-kop behouden, laterale condyl verwijderen, pulpaire flap

Transmetatarsale straalamputatie

- Nooit > 1 straal owv stabiliteit

- Zoveel mogelijk straallengte behouden

- 1 straal: enkel invloed op breedte voet

- Straal V: schuin amputeren voor behoud van peroneus brevis pees

Straal 5 Straal 2

5

Transmetatarsale voorvoetamputatie

- Indicatie: gangreen, infectie meerdere tenen

- Nood aan huid van goede kwaliteit tot aan de MT-koppen

- Contra-indicatie: voorvoetinfectie, cellulitis, lymfangitis, necrose plantair proximaal van de metatarsofalingeale plooi

- Sparen van MT1 en proximale kop van MT5 (schuine transsectie)

Majeure voetamputaties Onderbeenamputatie: posterior of skew flap

A/ Posterieure flaptechniek (Burgess)

-Posterieure flap = beter gevasculariseerd-Huidflappen iets langer dan nodig, bij sluiten trimmen tot gepaste lengte-Incisie anterieure flap : horizontaal , hand onder tuberositas tibiae, lengte 2/3 omtrek onderbeen-Incisie posterieure flap: boogvormig, 3 cm langer dan AP diameter van OB waar bot wordt doorgehaald

-Huid- subcutis doorhalen tot op fascia-VSM- VSP klemmen en afbinden-Anterieur alle weefsels doorhalen tot op bot

-Identificeren van de anterieure neurovasculaire bundel (tss musculus tibialis anterior en extensor hallucis longus

- Incisie vervolledigen doorheen lateraal compartiment met afbinden n. peroneus superficialis

-Doorhalen fibula 2 cm boven niveau tibia-Doorzaken tibia 1 cm distaal van de anterieure huidrand, afvlakken anterieure cortex (45°)-Posterieure spiermassa doorhalen met afbinden ATP- en AF- bundel

-Doorhalen nervus tibialis + afbinden-Losmaken en verwijderen m. soleus (enkel m. gastrocnemius blijft)-Huid sluiten met enkelvoudige hechtingen zonder tractie

-Vermijd hematomen

A/ Posterieure flaptechniek (Burgess)

6

B/ Skew flap

- Vascularisatie van ischemisch been verloopt via zijn laterale delen- Incisie 10-15 cm onder tibiaal plateau - Kortste niveau = 3 cm stomp onder de flexorpezen bij 90° gebogen knie- Markeren punt 2.5 cm lateraal crista tibia = punt waar beide flappen aan de voorzijde samenkomen

- Merken posterieure junctie met meetlint- Rest procedure identiek aan posterieure flaptechniek

Transgenuale amputatie

Bovenbeenamputatie-Visbekincisie zo distaal mogelijk, met gelijke anterieure en posterieure flap

-Doorhalen van de 3 spiergroepen tot op de femur - anterieure groep (sartorius, quadriceps femoris,tensor fasciae latae)

- mediale groep (gracilis, pectineus, adductor longus, brevis, and magnus)

- posterieur groepe ( biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus)

-Identificatie en afbinden van de AFS-VF-NF

-Identificatie van de nervus ischiadicus , kort en scherp afsnijden , lokale infiltratie

-Doorzagen femur paar cm distaal huidrand en raspen van cortex-Wonde uitgebreid spoelen

-Heup in flexie voor sluiten (cave tractie)-Fixatie stomp met spieren – sluiten fascia (Vicril 1, 2-0) -Huid met aparte hechtingen (Flexocrin, Ethilon 2-0)

7

Heupdesarticulatie

3.Thrombo-embolectomie

Indicaties-Arterieel : acute ischemie OL

* embool

* in situ thrombose

- Veneus : gecompliceerde uitgebreide iliofemorale DVT (phlegmasie cerulea dolens)

Venous gangrene !

Lokalisatie embolen

Femorale bifurcatie 60%Iliacale bifurcatie 18%Arteria poplitea 11%Arteria brachialis 10%

Aorta 2%

Types Fogarthy catheter

1. klassieke ballon Fogarty: opblaasbare ballon op de tip v/e catheter

2. Over the wire Fogarty: met lumen voor GW -contrast -thrombolyse

3. Fogarty graft catheter: voor ruwere thrombi vnl in greffes

Techniek1. Vrijdisseceren arterie, proximaal en distaal omteugelen2. Arteriotomie (dwars / longitudinaal) 3. Opschuiven lege ballonkatheter voorbij thrombus/embool4. Ballon vullen (water+ evt contrast) en de ballon

terugtrekken onder manuele controle van de vulling5. Herhaal 3 en 4 tot geen klonter meer verwijderd kan

worden, dan nog eenmaal6. Controle angiografie7. Bij resttrombus : lokale thrombolyse

Bij stenotisch letsel : endovasculaire behandeling8. Sluiten arteriotomie

8

Arteriotomie

1. dwars 2. longitudinaal

vermoeden embolie

voorwaarde : soepel bloedvat

vermoeden thrombose

nut : mogelijkheid tot revascularisatie

Toegangswegen: via femoralisbifurcatie Toegang via de arteria poplitea infragenuaal

- Thrombus onderbeenarteriën- Noodzaak tot volledig vrijleggen van de trifurcatie (TTF, ATP, AF, ATA)- Al dan niet in combinatie met gebruik thrombolytica

Via de arteria brachialis

thv de oksel thv de elleboog

Complicaties

Fogarthy = meest gevaarlijke tool van de vaatchirur gie !! -wanddissectie - perforatie

thrombose – occlusie - vals aneurysma - arterioveneuse fistel- breken catheter-scheuren ballon

occlusie - thrombose- lostrekken van atheroomplaque

dissectie- occlusie - thrombose- impactie thrombus distaal

perifere thrombose, embolisatie naar distaal

9

Preventie complicaties

- correcte arteriotomie voor introductie van de balloncatheter

- rustige manipulaties van de catheter

- met beide handen werken (vullen ballon en terugtrekken

door 1 persoon !! )

- correct vullen balloncatheter, “gentle” opblazen

- heparine postoperatief

4. Plaatsen poortcatheters -verblijfcatheters

Poortcatheters - Indicaties

• IV chemotherapie• Langdurige IV antibiotica• IV antivirale middelen• Toediening bloed en bloedderivaten

• Langdurige pijnmedicatie• Frekwente bloedafname

Poortcatheters - Contra-indicaties

• Continue TPN-toediening• Veneuze trombose thv implantatieplaats• Radiotherapie thv implantatieplaats• Uitruiming lymfeklieren

Voordelen

• Lange termijn, intermittent gebruik• Gebruiksvriendelijk• Minder infectierisico dan bij gebruik

uitwendige katheters• Sparen van perifere vaten• Comfortabel • Gemakkelijke plaatsing

Techniek van de plaatsing

• Denudatie vena cephalica- VJI

• Punctie vena subclavia- VJI Nadeel : risico op pneumothorax

• Lokale of algemene anesthesie

10

Denudatie

• Incisie 2 cm onder de clavicula of thv de deltoido-pectorale groeve• Doorhalen subcutis tot op de spier• Opzoeken en denudatie van de vena cefalica (tss m. deltoïdeus – m.

pectoralis = loge van Morrisson)• Proximaal en distaal omteugelen vene met Vicril 4-0• Venotomie• Katheter opschuiven via de vena subclavia naar de vena cava

superior – overgang rechter atrium• Controle van positie en flow in de catheter • Maken van pocket voor poort• Fixatie van de poort

- Preventie van kantelen- Niet nodig bij kleine pocket- Op de M pectoralis of in subcutis bij obesiteit

Via punctie vena cephalica

Plaatsen PICC catheter

• Getunnelde centrale catheter

• Ind.:middellange IV therapie

• Gebruiksgemak

• Comfort patient

• Uitwendig deel thv arm

• Voorkeur via vena basilica

• Controle positionering

• Fixatie - Asepsis

5. Controle bloeding

- Nagenoeg alle uitwendige bloedingen kunnen gestopt worden door directe druk- Open bloedvaten gaan normaal in spasme- Bij spuitend bloedvat: plaatsen klem- Garrot is zelden nodig. Als geplaatst: noteer tijdstip- Definitief herstel door vaatsutuur

6. Vasculaire suturen:

-Instrumentarium-Dwarse Arteriotomie-End-to-end anastomose

-End-to-side anastomose-Sluiten longitudinale arteriotomie

-Parachute techniek-Patchplastie-Inlay techniek

Dwarse vaatnaad

11

Lengte vaatnaad Patch plastiek

Patch plastiek End-to-end anastomose

End-to-end anastomose End-to-side anastomose

12

End-to-side anastomose Parachute techniek

Inlay techniek