Centraal veneuze katheters: complicaties, postoperatieve controle en dagelijkse verzorging

Beeld: Studio Oostrum

12 >

BijZijn-XL

>nr. 09 - 2013KATHETERS

BijZijn-XL

13 >nr. 09 - 2013KATHETERS

Het doel van centraal veneuze katheters is het bieden van een veilige en gemakkelijke toe gangsweg tot de grote vaten van het veneuze

systeem, om voor langere tijd vocht, chemotherapie, antibiotica, bloedproducten, voeding of andere medicatie te kunnen toedienen. Aanprikken van een centrale vene maakt het tevens mogelijk dat medicijnen en dergelijke sneller in het lichaam komen. Een andere toepassing is bloedafname uit de katheter bij patiënten die nauwelijks nog goede vaten hebben, maar als algemene regel moet het manipuleren van de CVC zo veel mogelijk beperkt worden. In bepaalde ziekenhuizen zijn er regels ingevoerd dat een CVC slechts eenmaal daags mag worden aangeprikt voor bloedafname (afname van bloed-kweken bij koorts uitgezonderd).Wanneer de perifere venen moeilijk toegankelijk zijn, is het aanprikken van een centrale vene geïndiceerd. Hiervoor komen het meest in aanmerking de vena subclavia en de vena jugularis. Desnoods kan ook de vena femoralis worden gebruikt. Ook lange lijnen, ingebracht in de vena cubiti (elleboog), bijvoorbeeld PICC-lijnen (PICC: perifeer ingebrachte centrale katheter), worden veel gebruikt, maar deze hebben een hoger risico op trombose. De plaats van inbrengen wordt bepaald door de anatomie van de patiënt en de eventuele aanwezigheid van trombose of infectie.Centraal veneuze katheters kunnen van verschillende materialen zijn gemaakt.> Siliconenkatheters: zowel gewone als met antibiotica

geïmpregneerde. Deze katheters zijn soepel en kunnen over het algemeen blijven zitten totdat de behandeling is beëindigd. Bij gebruik van met antibiotica geïmpregneerde katheters zou het aantal kathetergerelateerde infecties verminderen. Het effect lijkt echter beperkt in de tijd en het risico is dat resistentie tegen antibiotica wordt bevorderd.

> Polyurethaankatheters zijn van minder flexibel materiaal gemaakt. Deze katheters moeten na vier weken worden verwijderd en eventueel vervangen.

Er zijn verschillende mogelijkheden voor een toegangsweg tot de grote vaten. > Getunnelde CVC’s zijn gemaakt van silicone. Het achter-

liggende idee is dat de onderhuidse tunnel een barrière vormt tegen opstijgende infectie. Het inbrengen gebeurt

Dit artikel beschrijft het doel van centraal veneuze katheters en de wijze waarop deze kunnen worden ingebracht. Ook gaat het in op mogelijke complicaties, de postoperatieve controle en de dagelijkse verzorging ervan.

onder steriele omstandigheden en onder doorlichting. Het inbrengen van een getunnelde katheter is moeilijker dan het inbrengen van een niet-getunnelde katheter. Op de katheter is een draconmanchet (dracon is een polyester) bevestigd die onderhuids ligt. Door ingroei van bindweefsel in deze manchet wordt de katheter gefixeerd en de subcutane tunnel afgesloten. Dit kan het aantal opstijgende infecties mogelijk verminderen. De getunnelde CVC heeft een insert-site, de plek waar het vat wordt aangeprikt, en een exit-site, de plek waar de katheter uit de huid komt. Getunnelde katheters worden tegenwoordig minder gebruikt omdat het doel van betere preventie van lijnsepsis niet lijkt gerealiseerd.

> Ongetunnelde CVC’s kunnen van zowel silicone als polyurethaan zijn vervaardigd. Op de siliconenkatheter zit een cuff, die vastgroeit in de huid. De polyurethaan katheter wordt met hechtingen bij de insert-site op zijn plaats gehouden.

> Een implanteerbaar toedieningssysteem (venous access port, VAP) wordt in zijn geheel onderhuids ingebracht. Het systeem bestaat uit een toegangspoort en een zelfafsluitend septum van siliconenrubber, verbonden met een katheter die in de vene wordt gelegd. Het is een gesloten systeem dat door de huid kan worden aangeprikt. Het implanteerbare toedieningssysteem wordt binnen de hematologie voornamelijk bij poliklinische patiënten gebruikt, die af en toe aangesloten worden. Bij een langdurige aplasie met frequent gebruik van het systeem wordt gekozen voor de uitwendige systemen, om te voorkomen dat de geïmplanteerde toegangsweg chirurgisch moet worden verwijderd tijdens de aplastische periode, als er een duidelijke infectie van de poort zou ontstaan.

Bij het aanprikken van de vene voor het inbrengen van de CVC kan per ongeluk de long beschadigd worden, wat kan leiden tot pneumothorax (of ‘pneu’), met ophoping van lucht tussen de pleurabladen. Dit veroorzaakt pijn en dyspneu, maar kan ook asymptomatisch verlopen. Daarom wordt ongeveer een uur later een controle-X-thorax gemaakt. Als de katheter goed ligt en er is geen pneu, dan mag de lijn onmiddellijk worden gebruikt. >

14 >

BijZijn-XL

>nr. 09 - 2013KATHETERS

Complicaties van CVC

Mechanische complicatiesDe meeste van deze complicaties ontstaan < 24 uur na implan-tatie. Het betreft:> uitwendige bloeding bij de insteekopening;> pneumothorax: pijn en dyspneu kunnen sluipend ontstaan in

een periode van enkele uren tot een dag na implantatie;> hematothorax: bloeding in de borstholte, vaak als gevolg van

aanprikken van de a. subclavia;> pericardtamponnade als gevolg van abusievelijk aanprikken

van het rechteratrium.

Aanprikken van een arterie, hematoom vorming en pneumotho-rax komen geregeld voor. Het is dan ook nuttig om vroegere katheterisaties (anamnese, littekens) of skeletvervorming van tevoren te weten. Het aantal complicaties is geringer bij katheters die zijn ingebracht door ervaren artsen. Men kiest meestal voor aanprikken van de v. subclavia of de v. jugularis. Bij de keuze voor de v. jugularis wordt nogal eens de arterie aangeprikt in plaats van de vene. Bij gebruik van de v. subclavia is er meer kans op een pneumothorax. Bij femorale katheterisa-tie ziet men globaal minder van dit type complicaties, maar meer bloedingen en infecties.

Trombotische complicatiesDe kans op trombotische complicaties is het kleinst bij het inbrengen van de katheter in de v. subclavia. Het risico is groter in de v. femoralis.NB: Sommige centra maken veel gebruik van zogenoemde PICC-lijnen die in de elleboog worden ingebracht, wat op het eerste gezicht voor de patiënt en voor de behandelaar prettiger is, maar deze lijnen hebben een hoog tromboserisico, waar-schijnlijk omdat de lijn de bloedflow in de dunne armvenen sterker verstoort.

Infectieuze complicatiesInfectie van de katheter kan op verschillende manieren optreden: al bij het inbrengen door huidbacteriën, later door de verzorging van de huidwond en door manipulatie van de katheter zelf (steriliteit bij de verzorging; aanprikken zo veel mogelijk beperken, vooral bloedafname via CVC zo veel mogelijk vermijden). Ten slotte kan de katheter ook van binnenuit (hematogeen) besmet raken. De huid rondom de katheter moet elke dag geïnspecteerd worden op roodheid. Tegenwoordig zijn er met antiseptica geïmpregneerde, doorzichtige pleisters die

zeer efficiënt en gebruiks vriendelijk zijn.Naar hun lokalisatie kunnen we verschillende soorten kathetergeassocieerde infecties onderscheiden:> infectie van de insteekopening: de exit-site-infectie,

arbitrair tot 2 cm van de insteekopening; soms is er roodheid, soms extra wondvocht;

> tunnelinfectie: drukpijn over het traject van de tunnel is verdacht;

> kathetergeassocieerde bacteriëmie kan optreden zonder duidelijke ontsteking van de exit-site of de tunnel; koorts kan het enige symptoom zijn. Vaak is de tip van de katheter gekoloniseerd met bacteriën. Om dit te kunnen aantonen zou de katheter moeten worden verwijderd en de tip gekweekt. Vaak is de katheter echter van levensbelang en zal alles in het werk worden gesteld om deze zo lang mogelijk te behouden. Dan kan een dergelijke infectie alleen worden aangetoond door gelijktijdige kweken van bloed uit de lijn en uit een perifere vene. Als de kwantitatieve lijnkweek meer bacteriekolonies bevat of een kweek uit de lijn sneller positief wordt, is dat een sterke aanwijzing voor een kathetergerelateerde bacteriëmie. Betreft het een gist, een aureus of een gramnegatieve staaf, dan wordt de lijn verwijderd. Betreft het een CoNS, dan wordt vaak eerst een poging gedaan om de infectie met antibiotica te bestrijden. Wanneer dit niet lukt, moet alsnog de infectiebron, de katheter dus, worden verwijderd.

Definities bij infectieuze complicatiesKathetercontaminatie: Onder contaminatie wordt verstaan een besmetting met bacteriën die niet gepaard gaat met verschijnselen van een ontsteking. Er is een eenmalige positieve bloedkweek uit de lijn of de insteekopening maar (nog) geen infectie.Katheterkolonisatie: Wanneer de bacteriën langer blijven zitten op dezelfde plaats, spreken we van kolonisatie, dat wil zeggen dat de katheter ‘bewoond’ is door bacteriën. Meestal is de kweek van bloed of insteekopeningen dan bij herhaling positief met hetzelfde micro-organisme. Dit kan ook optreden zonder klinische tekenen van infectie. Sommigen beweren dat katheters altijd gekoloniseerd worden, dat kolonisatie niet te vermijden is.Kathetergeassocieerde infectie: Van infectie spreken we pas wanneer er ook ontstekingsverschijnselen zijn (maar die zijn bij de neutropene patiënt vaak veel minder duidelijk aan-wezig). Zoals hierboven gemeld kan men onderscheid

BijZijn-XL

15 >nr. 09 - 2013KATHETERS

<

maken tussen:> infectie van de insteekopening of exit-site-infectie;> tunnelinfectie;> infectie van de kathetertip.Kathetergeassocieerde bacteriëmie: Dit is een bacteriëmie waarbij de bron de besmette katheter is. Om dit te kunnen vaststellen worden tegelijkertijd bloedkweken afgenomen uit de lijn en uit een perifeer bloedvat. Bij een katheter-gerelateerde bacteriëmie zijn de kweken uit de lijn als eerste positief. Een andere (en betere) methode om dit met meer zekerheid te kunnen vaststellen is de kwantitatieve kweek, waarbij het aantal bacteriën uit de lijn groter is dan dat uit het perifere bloedvat, maar dit is bewerkelijker en duurder.

Postoperatieve controle en dagelijkse verzorgingEen aantal punten hoort de nodige aandacht te krijgen bij de dagelijkse inspectie en verzorging, om infecties rondom de insteekopening te voorkomen en te bestrijden:> controle van de insteekopening, regelmatig inspecteren

op zwelling als gevolg van bloedingen;> zwelling/verkleuring van de arm of hals;> controle op dyspneu, pijn bij ademhaling, bloeddruk

en pols;> pijn in schouder en arm aan de inbrengzijde; hiervoor kan

zo nodig (kortdurend) paracetamol worden gegeven; latere pijn suggereert trombose;

> de insert- en de exit-site mogen niet in contact met water komen tot de wond genezen is en de hechtingen zijn verwijderd, patiënten mogen dan niet onder de douche; de hechting van de insert-site kan na zeven dagen worden verwijderd en die van de exit-site na tien dagen;

> zo lang er na het inbrengen nog hechtingen, vocht/bloed of een korst aanwezig zijn, moeten de insert- en exit-site verzorgd worden met droge gazen;

> de insert-site-hechting eenmaal per dag verzorgen, daarna met gaas afschermen totdat de hechting na zeven dagen verwijderd is;

> de exit-site eenmaal per dag verzorgen; het gaas vervangen indien het zichtbaar nat is: indien pus, dan tweemaal per dag verzorgen; hechtingen na tien dagen verwijderen;

> kweken van insert- en exit-site indien er ontstekings-verschijnselen zijn (pijn, roodheid, zwelling);

> gebruik van steriele handschoenen en desinfectantia is absoluut noodzakelijk;

> de introductie van chloorhexidine bevattende pleisters

BRON Hematologie 2013, Bohn Stafleu van Loghum Verkrijgbaar in de webshop van BSL: www.bsl.nl.

(Tegaderm CHG) die slechts om de 7 dagen vervangen moeten worden, heeft het verzorgen van lijnen sterk vereenvoudigd en het risico op infectie gereduceerd.

Bij getunnelde katheters moet op de tunnel gedrukt worden; indien dit pijnlijk is, moet men verdacht zijn op een tunnel-infectie. Ook bij koorts zonder enig lokaal teken van infectie bij de katheter, moet men rekening houden met de katheter als bron. Als men vermoedt dat de katheter de bron is, moet deze eventueel worden verwijderd. Zoals eerder gemeld, gebeurt dat zeker als bloedkweken een gramnegatieve staaf of een gist bevatten, zelfs indien de CVC niet de primaire bron is. Betreft het een CoNS, dan wordt vaak een poging gedaan om de infectie met antibiotica, afwisselend gegeven door alle lumina van de katheter, te bestrijden. Wanneer dit niet lukt, moet alsnog de infectiebron, de katheter dus, worden verwijderd.

HeparineslotHet doel van een heparine slot is het openhouden van de katheter wanneer deze niet gebruikt wordt maar nog niet verwijderd kan worden, omdat hij naar verwachting later alsnog nodig zal zijn. Voor onderhoud gelden wisselende regels en gewoontes. Wij verkiezen alle lumina minimaal eenmaal per vier weken te flushen met een oplossing van 5 ml heparinezout (50 E/ml).

VerwijderenIn de regel wordt de CVC verwijderd zodra hij niet meer nodig is, in ieder geval vóór de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen wordt. Het risico op infecties en andere complicaties is anders te groot. Liever wordt bij heropname een nieuwe CVC ingebracht dan de oude te laten zitten. Bij getunnelde katheters is er, ten onrechte, enige terughoudendheid, maar nu die minder gebruikt worden, mag er helemaal geen belemmering meer zijn om de lijn te verwijderen.