Critically Appraised Topic

Uitleg over de CATScholing Nurse Practitioners 1 febr. 2013

Doel van een CAT

• Snel een antwoord op een klinische vraag

• Kennisvermeerdering – Attitudevorming• Vaardigheden aanleren voor EBM

beslissingen• Kennis verouderd (CATs zelf zijn ongeveer 3 jaar

geldig?)

• Klopt het wel wat we doen?

Evidence-Based Medicine (EBM)

EBM is gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. (Offringa e.a. , 2000)

De praktijk van EBM impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol. (toevoeging Offringa e.a. 2008)

Samengevat: Klinische beslissingen nemen op basis van best beschikbare bewijs in combinatie met kennis en ervaring van de behandelaar en voorkeuren van de patiënt

Evidence Based Practice (EBP)

• Het verpleegkundig handelen baseren op resultaten en inzichten uit wetenschappelijk onderzoek.

• Niet primair ervaringsgericht maar wetenschappelijk bewijs gecombineerd met klinische expertise en voorkeuren patiënt

Wat is een CAT?

• Systematische samenvatting van de meest recente literatuur aan de hand van een klinische vraag volgens een vaste procedure

CAT is een vorm van EBP

Wanneer gebruiken in de praktijk?

• Als specifieke vraag over een bepaalde patiënt (foreground question)

• Als actueel onderwerp• Als onbekend met onderwerp• Zeldzame aandoening

Algemeen: bij onzekerheid mbt verpleegkundig handelen

Niet: Als consensus is bereikt over medisch / verpleegkundig handelen in uptodate protocollen / richtlijnen

NB. Voor achtergrondvragen zijn naslagwerken geschikt.

Stappen

1. Gestructureerde klinische vraag

2. Zoekstrategie

3. Toetsing kwaliteit en klinische relevantie

4. Conclusie met vertaling naar praktijk

STAP 1. gestructureerde klinische vraag

• Klinisch probleem vertalen in een beantwoordbare vraag.

• Hierbij vaststellen van de PICO, domein en type publicatie (=Methode)

Vraag opsplitsen in PICO onderdelen

• P = Patiënt, patiëntenpopulatie of probleem (aandoening)

• I = Interventie (wordt overwogen)

• C = Comparison (behandeling waarmee de interventie wordt vergeleken, een placebo of geen behandeling. Het kan het ook gaan om een ‘gouden standaard’ of blootstelling aan een andere risicofactor.

• O = Outcome (maat aangeven – minder pijn etc.)

NB. Let op! - I verandert soms in een E bij exposure (blootstelling, bv. roken)

Domein benoemen bij de PICO-vraagstelling

• 1 Therapie: welke behandeling• 2 Diagnose: welke methode (bijv. een

test) wordt er gebruikt • 3 Prognose: beloop of vooruitzichten -

follow up • 4 Etiologie / risico : oorzaken,

bijwerkingen, is het schadelijk (harm)

Bij Therapie vragen zijn vaak de P en I voldoende, evenals bij Diagnose. Bij Prognose en etiologie zijn juist de P en O van belang.

Hiërarchie van type onderzoek

1. Systematic reviews en meta-analyses

2. Randomized controlled trials (RCC)

3. Controlled clinical trials (CCT)

4. Niet-experimentele studies

5. Meningen van deskundigen

Geschikte studietypen per domein(Bron: Praktisch handleiding Pubmed, 2008 / Tabel 9.1, p. 106)

Domein

Therapie

Diagnose

Prognose

Etiologie / bijwerkingen

Type 0nderzoek

Hoe effectief is deze therapie?

Hoe effectief is deze diagnostische test?

Wat is de prognose voor een patiënt met deze ziekte?

Wat is de oorzaak van deze ziekte?

Studietype, rangschikking volgens level of evidence

1 systematic review/meta-analyse2 randomized controlled trial3 (gecontroleerde) cohortstudie

1 systematic review/meta-analyse2 cohortstudie, (of indien mogelijk, randomized controlled trial bij screening)

1.systematic review/meta-analyse van cohortstudies2. Cohortstudie3. Case controlstudie

1. Systematic review / meta-analyse2. Cohortstudie3. Case controlstudie4. Case series5. Case report

Voorbeeld specifieke vraag

• Leidt het gebruik van cannabis bij een schizofrene man tot een verhoogd risico op psychosen?

Vaststellen PICO, domein en type publicaties (methode)

PICO uit het voorbeeld

• P = schizophrenia • I = E (exposure) - cannabis • C = no cannabis• O = recurrent psychosis

Domein = etiologiegeschikte studietypes hierbij zijn SR, Cohort

Online medische woordenboeken op internet of te vinden via de catalogus

Stap 2. Zoekstrategie - literatuurbronnen

Start met het zoeken in bronnen waarin het beste bewijs al beoordeeld en samengevat is, zogenaamde geaggregeerde evidence

(Evidence) bronnen

• Cochrane Library• GGZ Richtlijnen

• PubMed, gebruik filter systematic reviews of kijk rechts bij de resultatenlijst naar het type publicatieMaak ook gebruik van Clinical Queries = domein-specifieke filters)

• CINAHL (geen toegang- vraag hulp bij de bibliotheek of zoek in Pubmed en limit daar op nursing journals.

• PsycInfo (perk in op methodologie: MA en SR)

• TRIP

• Tijdschrift : Evidence based nursing

Hoe slimmer zoeken naar evidence

In Pubmed (let rechts op de filter) of gebruik Clinical Queries

Filter your results: (voorbeeld mental exercise)

• All (4809) • Clinical Trial (770) • Free Full Text (932) • ISRCTN (19) (randomised, register)• Meta-analysis (19) • Practice Guideline (4) • Review (662)

In PsycInfo

Perk je zoekactie in via:- Methodologie

meta-analysesystematic Review

Andere opties

SPECIALE Google zoekmachines: (makkelijk maar niet voldoende)

Netting the Evidence

Google Scholar

(via netwerk doorlinking naar fulltext mogelijk)

Stap 3. Toetsing kwaliteit en klinische relevantie

• De bewijskracht van reviews en meta-analyses is bijzonder hoog.

• RCT’s en CCT’s moeten valide zijn uitgevoerd en de uitkomsten toepasbaar voor eigen praktijksituatie.

Beoordelingsformulieren zijn te downloaden bij het Dutch Cochrane Center

NB. Voorwaarde: hulpverlener beschikt over enige kennis van onderzoeksmethoden en klinische ervaring (expert Nurse practitioner?)

Levels of evidence

• Niveau A: Sterk– Meta-analyses/systematische reviews– Enkele grote en goede RCT’s

• Niveau B: Matig– Kleinere en minder goede RCT’s

• Niveau C: Beperkt – Ander wetenschappelijk onderzoek

• Niveau D: Geen– Mening van experts

Stap 4. Conclusie met vertaling naar praktijk

Afweging, bruikbaarheid, kosten e.d.

De conclusie of bottom line dient zo compact mogelijk te zijn

Eindproduct CAT

= Presentatie (15 tot 20 PPT-slides of 1 à 2 p. in Word) en bevat:• Klinisch scenario / Casus• PICO-vraag, domein• Zoekactie (bronnen, zoektermen, resultaten en

type artikelen / selecteer 1 SR en/of max. 2-3 artikelen )

• Beoordeling resultaten, levels• Samenvatting, commentaar, toepassing • Bottom line

Uitgewerkt voorbeeld Klinische vraag / diagnose

Screenen op delier met DOSS bij neurologische patiënt?P = Neurologische patiënt met verminderd cognitief functionerenI = DOSS-scorelijstC = Andere schaal/aangepaste schaalO = Terecht vaststellen delier

Zie uitwerking bij het AMC

Toepassingen / Werkvormen

• Ochtendrapportage / overleg• Onderwijs - voorbeelden AIOS (inloggen)

• “Pubmedgroepje”– voorbeelden (inloggen) Catbank psychiatrie (Radboud – Cees Kan)

• Verpleegkundige dossierbespreking (AMC) - voorbeelden (auteur Hester Vermeulen)

Verpleegkundige dossierbespreking AMC

Kans Nurse practitioner?

• Schakel tussen theorie en praktijk• Expert EBP / methodologie• Implementeren in organisatie

CATs opslaan

Kennis gaat niet verloren, voortborduren op kennis van anderen

Oplossing: landelijke CATalysator?

(Nu trial: CATalysator bevat format met voorbeelden)

Tot slot: Wat doet de bibliotheek?

Ondersteunen bij:

- Opstellen beantwoordbare vraag + PICO- Opstellen en uitvoeren zoekstrategie- Verantwoording van zoekstrategie voor

eindproduct (bronnen, termen, type publicaties)

Contact (inloggen)