NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1480 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CaSuïSTIEK

Het syndroom van austrian: een patiënt met meningitis, pneumonie en endocarditisCatrien a. Schimmelpenninck, Ivo R. Henkens, Christianne S.J. Duchateau en Marjolijn van Buren

Het syndroom van Austrian is een zeldzame, maar zeer ernstige trias van meningitis, pneumonie en endocarditis veroorzaakt door een infectie met Streptococcus pneumoniae. Gezien het doorgaans snel progressieve beloop, is vroege herkenning en behandeling essentieel. In dit artikel beschrijven wij een casus waaruit blijkt dat een ernstige S. pneumoniae-infectie soms met atypische verschijnselen begint. Tijdige diagnose en behandeling is dan moeilijk.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 62-jarige man, werd verwezen ter beoor-deling door de neuroloog, onder verdenking van het syndroom van Guillain-Barré. De patiënt was sinds een dag onvast ter been en had kortdurend motorische uitval gehad van de rechter arm. Afgezien van fors alcoholge-bruik had de patiënt een blanco voorgeschiedenis. Hij gebruikte geen medicatie. In de voorgaande week had hij geen alcohol gedronken, vanwege algehele malaise met een niet-productieve hoest, enige dyspneu, en hevige pijn in de nek. De patiënt gaf aan koorts te hebben gehad, maar had zijn temperatuur niet gemeten.Neurologisch onderzoek op de Spoedeisende Hulp (SEH) toonde een helder bewustzijn, een atactisch looppatroon en een slordige oog-handcoördinatie. Er bestond kloppijn over de 7e cervicale wervel, maar de patiënt was niet meningeaal geprikkeld. Bij laboratoriumonderzoek viel vooral een sterk verhoogde concentratie C-reactieve pro-teïne (CRP) op, met enige leukocytose, een lichte nierin-sufficiëntie en verhoogde transaminasewaarden (tabel).

Een 62-jarige man met fors alcoholgebruik in de voorgeschiedenis, presenteerde zich met atypische neurologische verschijnselen. De diagnose ‘bac teriële meningitis’, veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae, werd een dag later gesteld. Ondanks antibiotische behandeling ontstond het beeld van decompensatio cordis en multi-orgaanfalen. Hij had tevens een endocarditis met insuf f iciënte mitralis- en aor takleppen. Later waren er ook aanwijzingen voor een pulmonale locatie van de infec tie. Omdat de ontstane hemodynamische situatie onhoudbaar was, werd beslo-ten tot dubbele har tklepver vanging, ondanks het ex treem hoge operatierisico en de ex tracardiale infec tiehaarden die met leukoc y tenscintigraf ie werden aangetoond. Patiënt overleed postoperatief. De combinatie van meningitis, pneumonie en endocarditis op basis van de S. pneumoniae wordt het syndroom van austrian genoemd. Dit syn-droom komt zelden voor en heef t vaak een ernstig beloop. Het houdt sterk verband met asplenie, func tionele asplenie of hyposplenie, zoals dat voorkomt bij alcoholabusus. Vroege herkenning en een combinatie van antibio-tische en chirurgische behandeling is essentieel.

HAGA Ziekenhuis, Den Haag.

Afd. Interne Geneeskunde:

drs. C.A. Schimmelpenninck, coassistent (tevens

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden);

dr. I.R. Henkens, arts in opleiding tot cardioloog

(tevens afd. Hartziekten, LUMC, Leiden.);

dr. M. van Buren, internist-nefroloog.

Afd. Radiologie en Nucleaire Geneeskunde:

drs. C.S.J. Duchateau, nucleair geneeskundige.

Contactpersoon: C.A. Schimmelpenninck

(caschimmelpenninck@gmail.com).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A14802

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1480

De CT-scan van de hersenen toonde geen afwijkingen. De neuroloog concludeerde dat er sprake was van een subacute ataxie, zonder goede verklaring, en nekpijn waarbij aan een spondylodiscitis of een paravertebraal abces moest worden gedacht.Vervolgens werd de internist in consult gevraagd. Deze zag een niet-acuut zieke man, met een temperatuur van 37,3°C, een bloeddruk van 160/80 mmHg en een pols van 105/min. De cervicale wervelkolom was duidelijk druk-pijnlijk, maar er was geen meningeale prikkeling. Het overig lichamelijk onderzoek, de thoraxfoto en de echo van het abdomen toonden geen afwijkingen. Het urine-sediment toonde wel hematurie en proteïnurie, maar geen leukocyturie; een urineweginfectie was dus niet aannemelijk. Het was onduidelijk of de sedimentafwij-kingen nieuwe bevindingen waren; nader onderzoek werd op dat moment niet uitgevoerd. Gezien de combi-natie van verhoogde ontstekingsparameters, nekpijn en neurologische klachten werd een spondylodiscitis het meest waarschijnlijk geacht. Ook een vitamine B1-defi-ciëntie en een systemische vasculitis met neurologische en renale schade werden overwogen.Hoewel de patiënt geen zieke indruk maakte en graag naar huis wilde, besloten we hem toch op te nemen op de afdeling Interne Geneeskunde, in afwachting van de uit-slagen van de afgenomen bloedkweken en een MRI van de cervicale wervelkolom (MRI-CWK). Patiënt kreeg geen antibiotica. De MRI-CWK die de volgende ochtend werd gemaakt, liet behalve discopathie geen afwijkingen zien. De neurologische afwijkingen persisteerden echter en de patiënt klaagde behalve over nekpijn nu ook over hoofd-

pijn. Een lumbaalpunctie toonde troebele liquor, die 13,3 × 106/l leukocyten, 1,59 g/l totaal eiwit en 4,45 mmol/l glucose bevatte, passend bij een bacteriële meningitis. Daarom kreeg hij amoxicilline, ceftriaxon en dexametha-son. Later werd uit de bloed- en liquorkweek S. pneumo-niae gekweekt, waarmee de diagnose ‘pneumokokkenme-ningitis en bacteriëmie’ werd gesteld. Amoxicilline en ceftriaxon werden vervangen door penicilline G.In de volgende dagen kreeg onze patiënt een progressieve decompensatio cordis met atriumfibrilleren, nierfunc-tieverslechtering, toenemend afwijkende leverenzym-waarden (zie de tabel) en verwardheid. Vanwege het ver-moeden van miltinsufficiëntie werd gekeken naar howell-jolly-lichaampjes in het bloed. Deze werden niet gevonden. Op dag 7 werd onze patiënt vanwege respira-toire insufficiëntie opgenomen op de Intensive Care, alwaar hij invasief werd beademd en hemodynamisch werd ondersteund met inotropica en vasopressoren. Vanwege een acute nierinsufficiëntie werd tevens gestart met continue veno-veneuze hemofiltratie.Ondanks uitgebreide inotropische ondersteuning bleef de patiënt gedurende de eerste dagen op de IC hemody-namisch instabiel en hield hij behoefte aan vaatvulling. Ook bleven de infectieparameters onverminderd hoog. Infiltratieve afwijkingen in de basale longvelden waren vanwege het massale overvullingsbeeld moeilijk uit te sluiten (figuur 1). Op verdenking van een endocarditis als oorzaak van de decompensatio cordis werd op dag 10 transoesofageale echocardiografie verricht. Daarbij zag men vegetaties op de aorta- en mitraliskleppen met een ernstige insufficiëntie van beide kleppen. Hierna werd gentamycine toegevoegd aan de penicilline G.Het beeld van sepsis met multi-orgaanfalen en decom-pensatio cordis hield echter aan. We vermoedden dat de endocarditis de sepsis en de decompensatio cordis onder-hield. Om een extracardiaal focus als bron van de sepsis uit te sluiten werd leukocytenscintigrafie verricht (figuur 2). Het leukocytenscintigram toonde voornamelijk basaal in de linker long kleine focale afwijkingen, mogelijk pas-send bij infectiehaardjes. Vanwege de onhoudbare hemo-dynamische situatie werd op dag 20 na opname alsnog besloten tot dubbele klepvervanging met mechanische hartkleppen. Postoperatief werd onze patiënt hemody-namisch instabiel. Hij overleed enkele uren later.Bij obductie werd recente ischemie van de gehele linker ventrikel gezien. De mechanische aorta- en mitralisklep-pen waren intact en de coronairvaten doorgankelijk. De longen toonden een enigszins vlekkig aspect, passend bij een pneumonie. Bij microscopisch onderzoek werden pleksgewijs in de alveolaire ruimten fibrine en neutrofiele granulocyten gezien. De miltgrootte was niet afwijkend en op doorsnede solide en roodpaars met licht afstrijk-bare pulpa. Hersensectie werd niet verricht.

tABeL Laboratoriumwaarden van patiënt a bij onderzoek op de Spoedeisende Hulp (dag 1) en bij overplaatsing naar de Intensive Care (dag 7)

laboratoriumwaarden dag 1 dag 7 referentiewaarden hemoglobine 8,5 7,4 8,0-10,5 mmol/lleukocyten 14,4 19,4 4,0-10,0×109/ltrombocyten 104 368 150-400×109/lnatrium 132 143 135-145 mmol/lkalium 3,6 4,7 3,2-4,7 mmol/lureum 10,6 24,2 2,5-7,5 mmol/lcreatinine 138 171 65-115 µmol/laSaT 56 52 < 35 u/laLaT 79 104 < 45 u/lγGT 39 105 < 55 u/lalkalische fosfatase 97 107 40-120 u/lbilirubine totaal 7 18 5-19 µmol/lCRP 281 44 < 8 mg/l

aSaT = aspartaataminotransferase; aLaT = alanineaminotransferase; CRP = C-reactieve proteïne; γGT = γ-glutamyltransferase.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1480 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1480 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Beschouwing

De beschreven patiënt had een atypische presentatie van een gedissemineerde infectie met S. pneumoniae, waarbij vertraging in de diagnostiek optrad en antibiotische behandeling uiteindelijk onvoldoende effectief was. De neurologische symptomen bleken te berusten op een meningitis. De klassieke symptomen van een meningitis zijn nekstijfheid, hoofdpijn en koorts. Bij meningitis zijn echter vaak één of meerdere van deze symptomen afwe-zig. Zo is de sensitiviteit van nekstijfheid voor het vast-stellen van een meningitis slechts 30%.1 Onze patiënt vertoonde aanvankelijk geen van de klassieke sympto-men, maar had wel neurologische symptomen en tekenen van infectie. De beslissing voor het wel of niet doen van een lumbaalpunctie zou dus niet alleen af moeten hangen van de aan- of afwezigheid van klassieke symptomen,1 zoals deze casus illustreert.Op de SEH werd een probleemlijst geformuleerd waarin zowel de acute problemen als de chronische problemen werden benoemd. Ondanks dat we op dat moment nog niet alle symptomen in één diagnose onder konden bren-gen, leek het vanwege de atypische presentatie en het feit

dat de patiënt geen zieke indruk maakte, gerechtvaardigd om verdere diagnostiek de volgende dag in te zetten en af te wachten. De differentiaaldiagnose was breed, waarbij wij naast een spondylodiscitis en vitamine B1-deficiëntie, ook een systeemziekte overwogen. Bij ernstig septische patiënten zonder infectiehaard, worden in de regel zo snel mogelijk breed-spectrumantibiotica toegediend, bij voorkeur na afname van bloed en urine voor kweken. Hoewel onze patiënt een zeer ernstig ziektebeloop had met fatale afloop, waren er bij beoordeling op de SEH te weinig objectieve criteria voor het blind toedienen van antibio-tica. Achteraf gezien had op de SEH al een lumbaalpunc-tie verricht moeten worden; dit zou de start van antibio-tische behandeling waarschijnlijk hebben bespoedigd.Syndroom van Austrian De trias van meningitis, pneu-monie en endocarditis op basis van S. pneumoniae werd in 1957 beschreven door Robert Austrian en staat bekend als het syndroom van Austrian.2 Het syndroom komt voornamelijk voor bij mannen van 40-60 jaar oud en houdt sterk verband met alcoholabusus.2,3S. pneumoniae is een gekapselde bacterie die de nasofarynx koloniseert en van daaruit kan migreren naar de meningen, longen

FiguuR 1 Voor-achterwaartse liggende röntgenfoto van de thorax van patiënt a, gemaakt op dag 7, vóór overplaatsing naar de Intensive Care: een mengbeeld van

versterkte interstitiële en alveolaire tekening, wat kan passen bij decompensatie en ‘adult respiratory distress syndrome’ (aRDS) met mogelijk een bijkomende

infectie.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A14804

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1480

FiguuR 2 (a) Leukocytenscintigram vervaardigd 4 h na injectie van leukocyten gelabeld met technetium 99m. Intrapulmonaal is de stapeling diffuus licht

verhoogd; dit kan fysiologisch zijn. Basaal in de linkerlong is focaal verhoogde stapeling zichtbaar; dit past bij een actieve ontsteking. In de rest van het lichaam zijn

geen aanwijzingen voor actieve ontstekingsprocessen. De stapeling van gelabelde leukocyten in milt, lever, galblaas, darmen, beenmerg en intravasculair is niet

afwijkend. (b en c) Coronale ‘single photon’ emissiecomputertomografie(SPECT)-reconstructies van de verhoogde stapeling in de longen.

a

b

c

verhoogde stapelingverrhohoohoooogdegdegdegdegdgdegdegded ststststst st stapeapeapeapeapeapeapappp linnlingg

milt

verhoogde stapeling

miltmiltmilt

ngnggpelinpelinde stapde stapveveerherhoogdooogdo dd gg

il

ppg ppg

verhoogde stapeling

milt

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1480 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1480 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

en de bloedbaan.4 De milt speelt een belangrijke rol in de verdediging tegen S. pneumoniae, door de productie van antistoffen tegen de polysacharidekapselantigenen, alter-natieve complementactivatie en opsonisatie van de bac-terie.4,5 Mensen met een asplenie, functionele asplenie of hyposplenie – zoals voorkomt bij alcoholabusus6,7 – zijn daardoor gevoeliger voor het ontwikkelen van het syn-droom van Austrian.5-7

Een infectieuze endocarditis kan tot insufficiëntie van de aorta- en mitraliskleppen leiden, met linkszijdig hartfa-len tot gevolg, zoals bij onze patiënt.8,9 Dit vormt een indicatie voor hartklepchirurgie, mits er geen extracar-diale infectiehaarden bestaan.9 Het onderzoek van eerste keus om dergelijke metastatische infectiehaarden op te sporen is fluorodeoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET).10 Vanwege logistieke redenen kon deze scan bij onze patiënt niet gemaakt worden . Gezien zijn ongun-stige klinische toestand werd besloten een leukocy-tenscintigram te verrichten. Hoewel dat kleine pulmonale infectiehaarden liet zien en het operatierisico zeer hoog was, besloten wij uiteindelijk toch tot dubbele hartklep-vervanging, omdat de hemodynamische situatie onhoud-baar was. Deze behandeling heeft onze patiënt niet meer mogen baten.

concLusie

Het syndroom van Austrian heeft een lage incidentie, maar een zeer hoge sterfte vanwege het snel progressieve beloop en de hemodynamische consequenties van de endocarditis.3,8 Bij een niet-chirurgische behandeling bedraagt de sterfte 62% en bij een vroege gecombineerde

behandeling van antibiotica en hartklepchirurgie 32%.3,8 Om een slechte afloop te voorkomen, dient men tijdig te denken aan een gedissemineerde S. pneumoniae-infectie en een gecombineerde antibiotische en chirurgische behandeling te overwegen.

Bas C. ter Meulen, neuroloog, droeg bij aan dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op: 31 januari 2010

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1480

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

▼ LeeRpunten ▼• Meningitiskanatypischesymptomengevenzoalskloppijninde

nek,loopstoornissenenataxie.

• EengedissemineerdeinfectiemetStreptococcus pneumoniaekan

ookzonderprimairelongafwijkingenoptreden.

• HetsyndroomvanAustrianbestaatuitdetriasvanmeningitis,

pneumonieenendocarditisdooreengedissemineerdeinfectie

met S. pneumoniae.

• Ditsyndroomkomtvoornamelijkvoorbijmannenvanmiddelbare

leeftijdmetlangdurigforsalcoholgebruik.

• Denkbijeenpatiëntmetpneumonieofmeningitiseneen

onverklaardedecompensatiocordistijdigaanhetsyndroomvan

Austrian.

1 Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clinical infectious diseases. 2002;35:46-52.

2 Austrian R. Pneumococcal endocarditis, meningitis, and rupture of the aortic valve. AMA Arch Intern Med. 1957;99:539-44.

3 Velazquez C, Araji O, Barquero JM, Perez-Duarte E, Garcia-Borbolla M. Austrian syndrome: a clinical rarity. Int J Cardiol. 2008;127:e36-8.

4 Tuomanen EI, Austrian R, Masure HR. Pathogenesis of pneumococcal infection. N Engl J Med. 1995;332:1280-4.

5 Tamminga RY, Timens W, Kamps WA. Het gevaar van asplenie: een foudroyant verlopende sepsis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:257-9.

6 Corrazza GR, Addolorato G, Biagi F. Splenic function and alcohol addiction. Alcoholism: clinical and experimental research. 1997;21:197-200.

7 MacGregor RR. Alcohol and immune defense. JAMA. 1986;256:1474-9.8 Aronin SI, Sandip K, Mukherjee. Review of pneumococcal endocarditis in

adults in the penicillin era. Clinical infectious diseases. 1998;26:165-171.9 Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J

Med. 2001;345:1318-30.10 Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, Corstens FH, Oyen WJ. Imaging of infectious

diseases using [18F] fluorodeoxyglucose PET. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2008 52:17-21.

LiteRAtuuR