NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A616 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CaSuïSTIEK

Herkenning van een tarsale coalitieKlINISCHE EN RaDIoloGISCHE aaNKNopINGSpuNTEN

Dolf R. Wiendels, Nico J.M. aarts, a. Vincent Steenmeijer en Harm J. Smeets

De voetwortel bestaat uit 7 tarsale botten: talus, cal ca neus, os naviculare, os cuboideum, os cuneiforme mediale, os cuneiforme intermedium en os cuneiforme laterale. Een ‘tarsale coalitie’ is een verbinding tussen 2 van deze tarsale botstructuren. De coalitie kan zonder symptomen optreden, maar ook klachten geven.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 34-jarige vrouw, bezocht ons spreekuur met ruim 6 jaar bestaande pijn aan haar linker enkel. De klachten waren in ernst toegenomen na een periode van intensieve aerobics- en stepstraining 1,5 jaar geleden. Er waren geen klachten over zwelling en de enkel was altijd volledig belastbaar. Bij lichamelijk onderzoek werden een niet-afwijkende vorm en stand van beide enkels en voeten gezien. De beweeglijkheid van de enkel was ongestoord, wel was het subtalaire gewricht stug in de neutrale stand. Bij oriënterend neurologisch onderzoek van de enkel en de voet werden geen afwijkingen vastgesteld, vooral geen spieratrofie. Bij röntgenonderzoek in een ander zieken-huis constateerde men geen bijzonderheden. Patiënte was behandeld door de fysiotherapeut, zonder merkbaar effect. Een MRI- en CT-scan van de linker enkel en voetwortel lieten een talocalcaneale coalitie zien en daarbij ook reactieve veranderingen in de tarsometatar-sale gewrichten, mogelijk als uiting van overbelasting (figuur 1). Wij probeerden patiënte eerst conservatief te behandelen middels pijnstilling en fysiotherapie, maar omdat de klachten aanhielden, werd zij geopereerd. Met een osteo-tomie namen wij de talocalcaneale verbinding door, om het subtalaire gewricht te mobiliseren. Tijdens de opera-tie zagen wij naast de talocalcaneale coalitie ook afwij-kende talocalcaneale facetten. Postoperatief waren de pijnklachten duidelijk minder. De mobiliteit van het enkelgewricht bleek echter slechts minimaal verbeterd,

Een 34-jarige vrouw had al meer dan 6 jaar pijn aan haar linker enkel. Bij lichamelijk onderzoek werden, behalve een stug subtalair gewricht, geen af wijkingen gezien. Met behulp van een CT- en een MRI-scan werd de diagnose ‘tarsale coalitie’ gesteld. Dit is een redelijk frequent voorkomende aandoening, met een prevalentie van 1-2%, die behandelaars echter gemakkelijk over het hoofd kunnen zien. In dit ar tikel beschrijven wij klinische en radiologi-sche aanknopingspunten voor het stellen van de diagnose en geven wij informatie over de behandeling van tarsale coalities.

Bronovo Ziekenhuis, Den Haag.

Afd. Heelkunde: drs. D.R. Wiendels, arts in

opleiding tot chirurg (thans: fellow Traumatologie,

VU Medisch Centrum, Amsterdam);

drs. A.V. Steenmeijer, orthopedisch chirurg;

dr. H.J. Smeets, chirurg.

Afd. Radiologie: drs. N.J.M. Aarts, radioloog.

Contactpersoon: drs. D.R.Wiendels

(d.wiendels@vumc.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A6162

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A616

waarschijnlijk als gevolg van een gestoorde ontwikkeling van de facetten en de aanwezigheid van fibrose in het gewricht.

Beschouwing

De prevalentie van tarsale coalities is 1-2%.1-2 Hiervan komen de talocalcaneale (48,1%) en de calcaneonavicu-laire (43,6%) het meest voor.3 De overige coalities worden minder frequent gezien.4

Een tarsale coalitie kan ossaal zijn (synostosis), kraakbe-nig (synchondrosis) of fibreus (syndesmosis). Vaak is een tarsale coalitie een congenitale aandoening, die autoso-maal dominant wordt overgeërfd.5,6 De oorzaak is een afwijkende differentiatie van mesenchymale cellen, die resulteert in een niet goed gevormd gewricht.7 Bij onge-veer 50% van de patiënten wordt de tarsale coalitie bilate-raal waargenomen.1-2

Ook niet-aangeboren coalities tussen verschillende tar-sale botstructuren kunnen ontstaan, als het gevolg van een trauma, fractuur, infectie of artritis.

klinisch BeeldDe meeste tarsale coalities geven geen symptomen. Indien er wel symptomen worden vastgesteld, zijn dat meestal pijn, stijfheid van de voet en recidiverende inver-sietrauma’s van de enkel, alle veroorzaakt door een bewe-gingsbeperking van het subtalaire gewricht. Klachten

ontstaan meestal vóór het 20e levensjaar, omdat dan ossificatie van de gewrichten plaatsvindt. Ossificatie van de talonaviculaire coalitie vindt rond het 3e-5e levensjaar plaats, de calcaneonaviculaire coalitie rond het 8e-12e, en de talocalcaneale coalitie rond het 12e-16e.4 De klach-ten verergeren tijdens lichamelijke activiteit en vermin-deren in rust. De pijn wordt waarschijnlijk veroorzaakt door stressmicrofracturen die kunnen ontstaan in de coalitie en door overbelasting van aanliggende gewrich-ten. Bij lichamelijk onderzoek kan een pes planus aanwe-zig zijn, een valgusstand van de voet veroorzaakt door een adaptief spasme van de peroneusmusculatuur.

Beeldvormende diagnostiekDe diagnose kan worden gesteld met behulp van beeld-vormende diagnostiek. De geossificeerde vorm van tar-sale coalitie is te zien op een röntgenfoto van de voet in diverse richtingen: anteroposterieur, lateraal en 45° schuin. Secundair radiologische kenmerken op een rönt-genfoto worden vaak gezien bij een tarsale coalitie: het ‘talar beak’-teken (snavelteken), het ‘C-sign’ (C-teken) of het ‘anteater’s nose’-teken (mierenetersneus).8,9

Talar-beakteken De talar beak is een osteofyt in de vorm van een snavel op de dorsale zijde van de talus (figuur 2b), en wordt gevormd op de insertie van het ligamentum talonaviculare door een periostale reactie. De talar beak wordt vooral gezien bij talocalcaneale coalities, maar ook bij osteoartritis is deze extra botvorming op de röntgen-

Figuur 1 MRI van de linker enkel van patiënt a, met talocalcaneale coalitie en reactieve veranderingen in tarsometatarsale gewrichten.

reactieve veranderingen

talocalcaneale coalitie

talus

calcaneus

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A616 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A616 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

foto waar te nemen; de snavel is dan echter gehoekter van vorm. C-sign De C-sign is ook een aanwijzing voor het bestaan van een talocalcaneale coalitie. Dit teken wordt gevormd door het fuseren van de mediale zijde van de talus met het sustentaculum van de calcaneus (zie figuur 2b). Anteater’s nose Bij een calcaneonaviculaire coalitie kan op de röntgenfoto een anteater’s nose te zien zijn (figuur

2c). Dit is extra botvorming op de anterieure processus van de calcaneus, die reikt tot aan het os naviculare. Indien men klinisch een tarsale coalitie vermoedt, kan men voor aanvullende beeldvorming een CT-scan of een MRI-scan maken. Hierop zijn zowel de ossale als non-ossale coalities te zien, en kunnen eventueel andere ziek-tebeelden zoals bottumoren, reumatoïde artritis en frac-turen worden uitgesloten.

Figuur 2 laterale röntgenfoto´s van verschillende linker enkels, met (a) een niet afwijkende enkel; (b) talocalcaneale coalitie met talar beak (‘snavelteken’) en het

C-sign (‘C-teken’); (c) calcaneonaviculaire coalitie met anteater´s nose (‘mierenetersneus-teken’). op figuur 2c is tevens een fibulafractuur te zien.

a b c

anteater´s nose

fibula-fractuur

talar beak

c-sign

tibia

fibula

calcaneus

talus

sustentaculumtali

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A6164

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

therapieBehandeling van een tarsale coalitie vindt in eerste instantie plaats met conservatieve maatregelen, zoals rust, steunzolen, pijnstillers (meestal NSAID’s), cortico-steroïdinjecties, fysiotherapie en eventueel gipsimmobi-lisatie. Indien dit onvoldoende resultaat geeft, kan wor-den gekozen voor chirurgische behandeling. Er zijn dan 2 operatietechnieken mogelijk. De eerste techniek is resectie van de geossificeerde coali-tie, waarbij eventueel vetweefsel als interponaat wordt teruggeplaatst. Het doel van deze operatie is pijnvermin-dering en bevordering van de mobiliteit van het gewricht. Na een periode van enkele weken onbelaste mobilisatie mag het been geleidelijk belast worden, eventueel onder begeleiding van de fysiotherapeut. De tweede mogelijkheid is het vastzetten van het gewricht, een artrodese. Dit wordt gedaan bij grote coali-ties, waarbij meer dan 50% van het gewrichtsoppervlak is aangetast, of bij onvoldoende klachtenvermindering na een eerdere resectieoperatie. Bij sportieve volwassenen geeft men de voorkeur aan een resectie, omdat een artro-dese nauwelijks uitzicht biedt op sporthervatting. Resec-tie heeft echter geen zin bij een ernstig degeneratief gewricht; in dat geval dient direct een artrodese verricht te worden.10

conclusie

Tarsale coalities komen voor bij 1-2% van de bevolking. Men dient daaraan te denken indien inversietraumata recidiveren of indien men bij lichamelijk onderzoek een opvallende stijfheid van de voet of een pes planus consta-teert. Op een conventionele röntgenfoto kan de afwijking worden aangetoond, maar deze kan over het hoofd wor-den gezien als de arts niet op de hoogte is van de secun-daire radiologische kenmerken van een coalitie. Aanvul-lend beeldvormend onderzoek met CT of MRI kan een coalitie definitief aantonen. Bij de behandeling zullen in eerste instantie conservatieve maatregelen genomen worden. Als die onvoldoende effect hebben, kan men operatief een resectie of een artrodese uitvoeren.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 10 juni 2009

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A616

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

1 Ehrlich MG, Elmer EB. Tarsal coalition. In: Jahss MH, editors. Disorders of the foot and ankle. Philadelphia: W.B. Saunders; 1991, p. 921-38.

2 Leonard MA. The inheritance of tarsal coalition and its relationship to spastic foot. J Bone Joint Surg. 1974;56B:520-6.

3 Stormont DM. Peterson HA. The relative incidence of tarsal coalition. Clin Orthop. 1983;181:28-36.

4 Barrett SE, Johnson JE. Progressive bilateral cavovaris deformity: an unusual presentation of calcaneonavicular tarsal coalition. Am J Orthop. 2004;33:239-42.

5 Boyd HB. Congenital talonavicular synostosis. J Bone Joint Surg. 1944;26A:682.

6 Challis J. Hereditary transmission of talonavicular coalition in association with anomaly of the little finger. J Bone Joint Surg. 1974;56:1273-6.

7 Harris BJ. Anomalous structures in the developing human foot. Anat Rec. 1955;121:399.

8 Lateur LM, van Hoe LR, van Ghillewe KV, Gryspeerdt SS, Baert AL, Dereymaeker GE. Subtalar coalition: diagnosis with the C sign on lateral radiographs of the ankle. Radiology. 1994;193:847-51.

9 Sakellariou A, Sallomi D, Janzen DL, Munk PL, Claridge RJ, Kiri VA. Talocalcaneal coalition. J Bone Joint Surg Br. 2000;82:574-8.

10 Wilde PH, Torode IP, Dickens DR, Cole WG. Resection for symptomatic talocalceneal coalition. J Bone Joint Surg Br. 1994;76:797-801.

literatuur