een ondergewaardeerde afwi jk ingTARSALE COALITIE

dr. RHGP van Erve, orthopedisch chirurg

Tarsale coalitie Definit ie Anatomie Fysiologie Etiologie Incidentie Pathogenese Verschil lende vormen Pathofysiologie Biomechanica Functie Symptomen Diagnostiek Prognose Behandelingsopties

INHOUD

Abnormaal samengroeien van botten in de achtervoet

Synostose (bot)Syndesmose (fibreus)Cartilaginaire brug (kraakbeen)

WAT IS EEN TARSALE COALITIE

ANATOMIE

De normale beweegli jkheid van het subtalaire gewricht ti jdens het lopen is een draai-gl i j beweging.

Rotatie: De bewegingsas staat 42o met het

horizontale vlak en 16o naar mediaal, dus in endorotatie ten opzichte van een lijn van het centrum van de calcaneus naar de webspace 1-2. het subtalaire gewricht roteert tijdens de standfase van 4o exorotatie-valgus naar 6o endorotatie-varus. Met deze beweging wordt de exorotatie van de tibia gecompenseerd.

Gli jden: Tijdens achtervoet dorsiflexie treedt

een glijbeweging op in het subtalair gewricht.

FYSIOLOGIE 1

Figuur uit Inman 1976. The joints of the ankle. Baltimore: Williams and Wilkins p. 37

http: / /www.pt.ntu.edu.tw/hmchai /K inesio logy/KINlower/Foot .fi les /FootKinemat ics .htm

FYSIOLOGIE 2

Congenitaal Autosomaal dominant

Abnormale differentiatie van primitief mesenchymaal weefsel waardoor geen gewricht ontwikkelt1

Accessoire botkernen die geleidelijk verbenen en met de andere botten fuseren waardoor een coalitie ontstaat1

Verkregen Trauma

Intra-articulaire fracturen Neoplasmata Osteonecrose2

1. Newman, J oe l S . & Newberg , Ar thur H . Congen i ta l t a r sa l coa l i t i on : Mu l t imoda l i t y eva luat ion w i th emphas i s on CT and MR Imaging . Rad iograph ics . 2000;20(2) :321-332

2. C lar idge R i chard J . & Sake l la r iou , Anthony. Tar sa l coa l i t i on . Or thoped ics . 1999 ;22(11)1066

ETIOLOGIE

Minder dan 1% van de bevolking Geringe oververtegenwoordiging van mannen (1:1 - 1:4)1

50 – 60% is bilateraal aangedaan2

Meest voorkomend2

Calcaneonaviculair (53%) Talocalcaneair (37%)

1 . Ta r s a l c o a l i t i o n . M e d sc a p e Re fe re n c e . h t t p : / / e me d i c i n e . me d s c a p e . c o m/ a r t i c l e / 1 2 3 3 7 8 0 - o v e r v i e w2 . N e w m a n , J o e l S . & N e w b e rg , A r t h u r H . C o n g e n i t a l t a r s a l c o a l i t i o n : M u l t i mo d a l i t y e va l u a t i o n w i t h e m p h a s i s o n C T a n d M R I ma g i n g . Ra d i o g r a p h i c s . 2 0 0 0 ; 2 0 (2 ) : 3 2 1 - 3 3 2

INCIDENTIE

Waarschijnlijk een progressieve benige overbrugging met de leeftijd waarbij verschillende histologische componenten tegelijkertijd naast elkaar bestaan.

Komt niet altijd volledige tot verbening.

PATHOGENESE

MEEST VOORKOMENDE VORMEN

Afbeeldingen van Medical Multimedia Group, LLC http://www.eorthopod.com/content/tarsal-coalition.

De vorm van de calcaneonaviculaire coalitie is een gebogen wig met een gemiddelde afmeting van: dorsale breedte 16 mm, planatire breedte 7 mm, diepte 25 mm en lengte 10 mm.

Measureme nt (mm)Ca l c a n e a l d o r s a l w i d th 1 5 . 9 ± 1 . 3 ( 1 2 . 6 – 1 8 . 3 )

N a v i c u l a r d o r s a l w i d t h 1 5 . 5 ± 1 . 6 ( 1 1 . 9 – 1 7 . 5 )

Ca l c a n e a l p l a n t a r w i d t h 7 . 0 ± 0 . 9 ( 4 . 7 – 8 . 9 )N a v i c u l a r p l a n t a r w i d t h 6 . 7 ± 1 . 1 ( 4 . 3 – 8 . 6 )Ca l c a n e a l d e p t h 2 5 . 0 ± 1 . 6 ( 2 1 . 5 – 2 9 . 2 )N a v i c u l a r d e p t h 2 4 . 4 ± 1 . 8 ( 2 0 . 5 – 2 8 . 4 )Co a l i t i o n l e n g th 1 0 . 6 ± 0 . 9 ( 8 . 6 – 1 2 . 7 )T h e v a l u e s a re a v e r a g e ± s t a n d a rd d e v i a t i o n ( r a n g e )

VORM CALCANEONAVICULAIRE COALITIE

Analysis of calcaneonavicular coalitions using multi-planar three-dimensional computed tomography. Vidyadhar V. Upasani,1 Reid C. Chambers,2 and Scott J. MubarakJ Child Orthop. 2008 August; 2(4): 301–307.

INDELING TYPEN CALCANEONAVICULAIRE COALITIES

Analysis of calcaneonavicular coalitions using multi-planar three-dimensional computed tomography. Vidyadhar V. Upasani,1 Reid C. Chambers,2 and Scott J. MubarakJ Child Orthop. 2008 August; 2(4): 301–307.http://dx.doi.org/10.1007%2Fs11832-008-0111-3

INDELING CALCANEOTALAIRE COALITIES

A radiologic classification of talocalcaneal coalitions based on 3D reconstructionAlison Rozansky,1 Eric Varley,2 Molly Moor,1 Dennis R. Wenger,1,2 and Scott J. MubarakJ Child Orthop. 2010 April; 4(2): 129–135.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2832879/

De normale beweeglijkheid van het subtalaire gewricht tijdens het lopen is een draai-glij beweging.

Rotatie: Als rotatie onmogelijk is door de coalitie wordt dit gecompenseerd

in de talaire gewrichten waardoor de voet plat wordt en een valgusachtervoet ontstaat. Als compensatie worden de peronei kort en reactief spastisch.

Langdurige bewegingsbeperking kan artrose geven in de aanpalende gewrichten (posterieur facet OSG)

Glijden: Bij een coalitie verandert dit glijden in een scharnierbeweging

waarbij de onderzijde van de midtarsale gewrichten open spouwt en de dorsale zijde knijpt. Het naviculare glijdt daarbij naar boven over de taluskop. Hetgeen leidt tot tractie aan de talonaviculaire ligamenten.

PATHOFYSIOLOGIE 1

De pijnklachten die gepaard gaan met de tarsale coalitie worden waarschijnlijk veroorzaakt door: ligamentaire spanning, peroneus spierspasme, irritatie van de sinus tarsi, irritatie van het subtalaire gewricht en artrotische veranderingen.

De variatie aan symptomen bij verschillende patiënten kan worden geweten aan de variatie in de subtalaire bewegingsbeperkingen die door de verschillende coalities worden veroorzaakt.

De specifieke, maar verschillende leeftijden waarop de coalities tot uiting komen zouden dan veroorzaakt worden door de verschillen in leeftijd waarop de ossificatie van de coalities optreedt en dus de beweeglijkheid beperkt.

PATHOLFYSIOLOGIE 2

Hypomobiliteit van het subtalaire gewrichtVerkorting van de peronei, reactieve peroneus

spasmen (wordt wel Peroneale spastische platvoet genoemd en kan het gevolg zijn van compensatie van de valgus achtervoet positie

Verstuikingen en verzwikkingen en artrotische veranderingen.

BIOMECHANICA EN FYSIEKE BEPERKINGEN

Illustratie uit:Extensor Deficiency: First Cause of Childhood Flexible Flat FootDonato Vittore, MD; Vittorio Patella, MD; Massimo Petrera, MD; Gianni Caizzi, MD; Maurizio Ranieri, MD; Piero Putignano, MD; Antonio Spinarelli, MDOrthopedics January 2009 - Volume 32 · Issue 1

http://www.healio.com/orthopedics/foot-ankle/journals/ortho/%7B87a0ccde-a4c8-45ef-b767-303edc3c403f%7D/extensor-deficiency-first-cause-of-childhood-flexible-flat-foot?full=1#

Problemen met langere afstanden lopen zonder pijnPijn en ongemak bij inspannende activiteiten

(voetbal, hardlopen)Pijn bij lang staanOnmogelijkheid om schoenen te dragen zonder

steunzolen.

GEVOLGEN VOOR DE FUNCTIE

Diffuse pijn en stijfheid van de middenvoet 1

Irritatie van de sinus tarsi en het onderste spronggewricht2

Beperkte bewegingsrange van de voet, vooral van het onderste spronggewricht.2, 3

Verbetering van klachten bij rust, verergering bij lang staan of forse inspanning2

Abnormale, harde zwelling ter plaatse van de coalitiePlatvoet met/zonder valgus van de achtervoet 3

1. Dut ton , M. Or thoped i s examinat ion , eva luat ion and in te rvent ion . York , PA: McGraw H i l l Compan ies ; 2004

2. Ta rsa l coa l i t i on . Medscape Re fe rence . h t tp : / /emedic ine .medscape .com/ar t i c l e /1233780- ove rv iew3. Newman, J oe l S . & Newberg , Ar thur H. Congen i ta l ta rsa l coa l i t i on : Mu l t imoda l i t y eva lua t ion w i th

emphas i s on CT and MR Imaging . Rad iograph ics . 2000;20(2) :321-332

SYMPTOMEN

Naarmate de coalitie verbeent worden de klachten erger omdat de beweeglijkheid afneemt en de pijn toe.1

Bij congenitale vormen start vanaf 8 jaar en toenemend in de puberteit

Niet iedereen krijgt klachten

1. Tarsa l coa l i t ion . Medscape Re fe rence . ht tp: / /emedic ine .medscape.com/ar t i c l e /1233780-overv iew

WANNEER TREDEN DE EERSTE SYMPTOMEN OP

Talonaviculaire coalities beginnen met ossificeren bij kinderen tussen 3 en 5 jaar

Calcaneonaviculaire coalities beginnen te verbenen bij kinderen tussen 8 en 12 jaar

Talocalcaneaire coalities beginnen te verbenen bij adolescenten tussen 12 en 16 jaar.

LEEFTIJDGEBONDEN PRESENTATIE

Op jonge leeftijd is de coalitie niet op röntgenfoto's te zien. Bij volwassenen wordt het meestal ontdekt na een trauma of

wegens recidiverende verstuikingen Alle coalities kunnen worden ontdekt op een CT of MRI die

om een andere reden van de enkel werd gemaakt De diagnose kan alleen gesteld worden na lichamelijk en

aanvullend onderzoek.

DIAGNOSTIEK

Alle tarsale coalities kunnen met röntgenfoto's worden beoordeeld, best op een 45 graden schuine opname mediolateraal.

Talocalcaneaire coalities kunnen het beste met CT of MRI worden bekeken.

Secundaire afwijkingen: Talar beak

vanwege de beperkte subtalaire beweeglijkheid wordt het naviculare over de talus heen gedwongen, daardoor ontstaat trek aan het talonaviculaire ligament met Beak vorming tot gevolg

C-sign wegens de coalitie vorming tussen talar dome en sustantaculum tali

en een prominente onderste begrenzing van het sustentaculum. Dit kan bij ossale en niet ossale vormen worden gezien.

RÖNTGENFOTO'S

TALAR BEAK

Talar Beak and Tarsale Coalitie. De witte pijl wijst naar de “ talar beak” die op het dorsum van de talus wordt gezien. Dit moet doen denken aan een talaire coalitie. De diagonale opname van de zelfde voet laat een benige overbrugging zien tussen calcaneus en naviculare.

Illustratie uit: Tarsal Coalition  eMedicine Eric A Wang, MD, Amilcare Gentili, MD, Sulabha Masih, MD,  and Matthew C Wang, BShttp://www.learningradiology.com/archives2007/COW%20281-Talar%20beak/talarbeakcorrect.html

RÖNTGENFOTO'S

MRI CT

De prognose is afhankelijk van de plaats van de coalitie

PROGNOSE

• Calcaneonaviculair• Conservatieve

behandelingen zijn niet succesvol

• Chirurgische resectie van de coalitie, nog voor er artrose is kent goede resultaten en is de gebruikelijke behandeling

• Talocalcaneair• Conservatieve

behandelingen zijn succesvol als de diagnose vroeg wordt gesteld en er nog geen artrose is.

Tarsal coalition Treatment and management. Medscape reference. http://emedicine.medscape.com/artockle/1233780-treatment#a1128

Resectie van de coalitie Het gefuseerde bot wordt verwijderd om weer

beweeglijkheid te krijgen. Meestal bij calcaneonaviculaire coalities. Meestal bij jongeren die nog geen andere pathologie hebben

(voorkeursbehandeling)

CHIRURGISCHE MOGELIJKHEDEN

Artrodese Verdere fusie van de coalitie om de pijn te verminderen

Afhankelijk van de oorzaak en het type coalitie Bij ouderen waar al artrose bestaat of na gefaalde resecties

Vragen?BEDANKT VOOR DE AANDACHT

ONDERZOEK EN VERWIJSCRITERIA

Bij anamnese letten op: Vaak zwikken (varus en valgus richting) Vaak vallen op ongelijke grond (onhandige kinderen/volwassenen) Moeite en pijn bij lopen op ongelijke grond Pijn bij inspanning (lang staan en lopen en hardlopen)

Bij l ichamelijk onderzoek letten op: Stijf onderste spronggewricht en Chopart gewricht (talonaviculair en

calcaneocuboid) Platvoet die niet corrigeert bij tenengang of op de tenen staan. Achtervoet in valgus, niet corrigerend bij lopen. Pijn in sinus tarsi en palpabele botbrug onder mediale of laterale maleolus

Verwijzen als: Achtervoet stijf is en pijn geeft Twijfel of zekerheid bestaat over een palpabele botbrug Frequente valpartijen voorkomen of frequent zwikken Kortom als een coalitie wordt vermoed.