NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1482 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CaSuïSTIEK

Kind met 1,5 jaar een corpus alienum in de oesofagusChristiaan F. Mooij, annelies M. Zwitserloot, Marc H.W.a. Wijnen, Gerard M. Damen, Henri a.M. Marres en Jan-Bart Yntema

Ingestie van een corpus alienum komt bij kinderen regel-matig voor. De meerderheid ervan passeert spontaan of wordt probleemloos verwijderd. Wanneer het corpus alienum echter in de oesofagus blijft steken, kunnen er ernstige complicaties ontstaan zoals een oesofagusperfo-ratie, fistelvorming of zelfs obstructie van de trachea.1-3 Een corpus alienum in de oesofagus presenteert zich vaak met aspecifieke respiratoire of gastro-intestinale klachten.In dit artikel illustreren wij dat deze aspecifieke klachten ertoe kunnen leiden dat de aandoening over het hoofd wordt gezien. In deze casus werd het corpus alienum pas gediagnosticeerd nadat er sprake was van een vernauwing in de trachea op basis van een ontstekingsproces in de oesofagus.

Ziektegeschiedenis

Een jongen van 10 maanden werd naar een kinderarts verwezen wegens tonsillitis en otitis media. Daarnaast waren er klachten van hoesten, rochelende ademhaling en verminderde eetlust. Volgens de ouders bestonden deze klachten sinds de leeftijd van 6 maanden.Bij lichamelijk onderzoek stelde men een stridoreuze ademhaling vast en werden over de longen voortgeleide ronchi gehoord. Tevens was er sprake van rode en ver-grote tonsillen en beide trommelvliezen hadden een onrustig aspect. De patiënt werd opgenomen en behan-deld met antibiotica. Wegens onvoldoende verbetering werd vervolgens een adenotomie en paracentese verricht. Er trad geen verbetering van de klachten op.Op de leeftijd van 1,5 jaar werd patiënt nogmaals naar de kinderarts verwezen wegens piepende ademhaling en hoestbuien, zowel overdag als ’s nachts. Inhalatie van salbutamol en een glucocorticoïd, even als verschillende antibioticakuren hadden geen effect. Aanvullend onder-zoek in de vorm van een thoraxröntgenfoto en laborato-riumonderzoek naar een onderliggende immunologische of pulmonale aandoening toonde geen afwijkingen. De

Een 2 jaar oude jongen presenteerde zich met een voorgeschiedenis van 1,5 jaar aanhoudende hoestklachten, pie-pende ademhaling en voedingsproblemen. Een thorax foto en een slik foto toonde een vernauwing in de trachea en het proximale deel van de oesofagus. Bij endoscopie werd een corpus alienum gezien, ingebed in uitgebreid granu-latieweefsel. Het corpus alienum, dat een plastic speelgoedmunt bleek te zijn, kon slechts door middel van chirur-gische oesofagotomie ver wijderd worden.

UMC St Radboud, Nijmegen.

Afd. Kindergeneeskunde: drs. C.F. Mooij,

arts niet in opleiding tot specialist;

drs. A:M. Zwitserloot,

arts in opleiding tot kinderarts.

Afd. Kinderchirurgie: dr. M.H.W.A. Wijnen,

kinderchirurg (thans: afd. kinderchirurgie,

AMC, Amsterdam).

Afd. Kindergastro-enterologie:

dr. G:M. Damen, kindergastro-enteroloog.

Afd. Keel-, neus- en oorheelkunde:

prof. H.A.M. Marres, KNO-arts.

Afd. Kinderpulmonologie:

drs. J.-B. Yntema, kinderpulmonoloog.

Contactpersoon: drs. C.F. Mooij

(c.mooij@cukz.umcn.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A14822

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1482

klachten werden voorlopig geduid als aspecifieke lucht-wegproblemen. Toen patiënt 2 jaar was werd wegens progressieve klach-ten van voedselweigering en dysfagie een röntgenonder-zoek van de oesofagus en de maag verricht. Dit onderzoek liet een lokale contrastverdringing proximaal in de oeso-fagus zien. Voor verdere diagnostiek werd patiënt naar onze kliniek verwezen.Wij zagen een dyspnoïsche jongen met een inspiratoire en expiratoire stridor, subcostale intrekkingen en veel slijmproductie. Zijn lichaamslengte was conform -2,5 SD en het gewicht naar lengte -1,0 SD. Bij auscultatie van de longen werden beiderzijds veel in- en expiratoire ronchi gehoord met daarbij afgenomen ademgeruis. Een thorax-röntgenfoto toonde een vernauwing proximaal in de tra-chea (figuur 1).Bij tracheoscopie werd een impressie dorsaal in de tra-chea gezien, en bij oesofagoscopie een corpus alienum ter hoogte van de bovenste oesofagussfincter (figuur 2a).

Rondom dit corpus alienum was veel granulatieweefsel zichtbaar, waardoor het corpus niet was te mobiliseren. Het corpus alienum moest worden verwijderd middels chirurgische oesofagotomie; daarbij werd een speelgoed-munt van 50 eurocent uit de oesofagus verwijderd (zie figuur 2b).

Beschouwing

Corpora aliena in de oesofagus komen met name voor bij jonge kinderen tot 6 jaar.4-7 Deze kinderen kunnen voor-werpen onopgemerkt inslikken, waardoor het anamnes-tisch achterhalen van het voorval en daarmee het stellen van de diagnose wordt bemoeilijkt. Bij 27-88% van de patiënten betreft het corpus alienum een munt.3,5-7 Er worden echter ook andere metalen voorwerpen zoals naalden, batterijen en sleutels, en verder speelgoedonder-delen, voedselbotjes en glas als corpus alienum in de oesofagus bij kinderen aangetroffen.3,5-7

FiguuR 1 (a) anterior-posterieure thoraxröntgenfoto van patiënt a met een verbreed mediastinum en moeilijk af te grenzen tracheacontouren; (b) laterale opname

met een vernauwing in de trachea, mogelijk door een impressie vanuit dorsaal.

vernauwing

a

b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1482 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1482 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

kliniekHet grootste deel van de corpora aliena in de oesofagus bij kinderen wordt binnen één week gediagnosticeerd en verwijderd. Een studie bij 522 kinderen met een corpus alienum in de oesofagus toonde dat het voorwerp bij 8% van de patiënten toch minimaal 1 week in situ was geweest.4 Het grootste deel van deze groep patiënten (76%) presenteerde zich primair met respiratoire symp-tomen zoals benauwdheid, piepende ademhaling en hoesten. De overige patiënten presenteren zich primair met gastro-intestinale symptomen zoals nausea, braken en dysfagie. Wanneer het corpus alienum langer in situ blijft, treedt een combinatie van respiratoire en gastro-intestinale symptomen op (tabel).De genoemde symptomen komen bij kinderen veel voor, wat de differentiaaldiagnose, met name in geval van een negatieve anamnese voor corpora aliena omvangrijk maakt. Vaak worden de klachten, zoals in onze casus, geduid als passend bij recidiverende infecties of bij bron-chiale hyperreactiviteit. Maar differentiaaldiagnostisch moet ook worden gedacht aan tracheomalacie, immuno-logische ziekte, gastro-oesofageale reflux, recidiverende aspiratie of een vaatring.2,4-8 Bij patiënten met onver-klaarde gastro-intestinale en respiratoire klachten, zoals onze patiënt, moet ook gedacht worden aan een corpus alienum in de oesofagus. Corpora aliena blijven bij kinderen meestal proximaal in de oesofagus steken.4,7 Op de lange termijn kan dit leiden tot een lokale ontsteking van de oesofagus en de vorming van granulatieweefsel. Dit kan passageproblematiek geven en tot voedingsproblemen en verhoging van de

kans op aspiratie leiden. Andere complicaties variëren van mild, zoals een laceratie of bloeding van de wand van de oesofagus, tot ernstig, zoals oesofagotracheale obstructie en oesofagusperforatie.

diagnostiekBij verdenking op een oesofageaal corpus alienum is een thoraxfoto het belangrijkste diagnostische hulpmiddel. Indien de foto geen afwijkingen laat zien is een slikfoto geïndiceerd. De meeste corpora aliena zijn radiopaak.3,5 Een niet-afwijkende thoraxfoto sluit een corpus alienum

FiguuR 2 (a) Oesophagoscopisch beeld bij patiënt a, met een corpus alienum ter hoogte van de bovenste oesofagussfincter; (b) chirurgisch verwijderd corpus

alienum: een kunststof speelgoedmuntje.

a b

taBel Symptomen passend bij een corpus alienum in de oesofagus2

bloederig sputum kwijlenvoedselweigeringdysfagieglobusgevoelkokhalzenbrakenpijn in nek, keel of borsthoestenstridortachypneu of dyspneupiepende ademhalingrecidiverende aspiratiepneumonieniet gedijen (‘failure to thrive’)koortsprikkelbaarheid

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A14824

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

echter niet uit. Vooral visbotjes en plastic voorwerpen zijn slecht zichtbaar, zoals bij onze patiënt.6 Er werd pas een afwijking op de thoraxfoto gezien toen het ontste-kingsproces in de oesofagus leidde tot een vernauwing van de trachea. De definitieve diagnose kon pas gesteld worden bij een combinatie van een tracheabronchoscopie en oesofagoscopie. Bij sterke aanwijzingen voor een corpus alienum in de oesofagus op basis van de anamnese en symptomen (met name kwijlen, vermijding van slikbewegingen en stridor) is een diagnostische starre endoscopie geïndiceerd. Voordeel van de starre procedure is dat, indien mogelijk, direct het voorwerp verwijderd kan worden.

BehandelingBij de meeste patiënten verlaat een corpus alienum na ingestie het lichaam via de natuurlijk weg. Bij de overigen

is therapeutisch ingrijpen vereist. Meestal kan het corpus alienum via endoscopie worden verwijderd.1,5,6 Indien dat niet het geval is, kan het noodzakelijk zijn het corpus alienum chirurgisch te verwijderen,1 zoals in de beschre-ven casus. Een andere therapeutische optie bij een corpus alienum in de oesofagus is verwijdering met een ballon-katheter onder doorlichting.7

conclusie

Een corpus alienum proximaal in de oesofagus kan een moeilijke te stellen diagnose zijn. De respiratoire en gas-tro-intestinale symptomen zijn aspecifiek en komen bij jonge kinderen veel voor. Wanneer de anamnese ondui-delijk is moet bij een combinatie van luchtwegobstructie en dysfagie differentiaaldiagnostisch gedacht worden aan een corpus alienum in de oesofagus, ook als dit op de thoraxfoto niet zichtbaar is.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 28 maart 2010

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1482

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

▼ leeRpunten ▼• Eencorpusalienumindeoesofaguskanzichbijkinderenatypisch

presenterenwaardoordediagnosenietdirectgesteldwordt.

• Deklachtenensymptomenkunnensterklijkenopdievaneen

bovensteluchtweginfectie,bijvoorbeeldaanhoudendehoest-

klachten,piependeademhalingenvoedingsproblemen.

• Inhetgevalvanlangdurigeobstructieveluchtwegklachtenin

combinatiemetgastro-intestinaleklachtenmoetmendifferenti-

aaldiagnostischdenkenaaneencorpusalienumindeoesofagus.

1 Weissberg D, Refaely Y. Foreign Bodies in the Esophagus. Ann Thorac Surg. 2007;84:1854-7.

2 Uyemura MC. Foreign Body Ingestion in Children. Am Fam Physician. 2005;72:287-91.

3 Tokar B, Cevik AA, Ilhan H. Ingested gastrointestinal foreign bodies: predisposing factors for complications in children having surgical or endoscopic removal. Pediatr Surg Int. 2007;23:135-9.

4 Miller RS, Willging JP, Rutter MJ, Rookkapan K. Chronic esophageal foreign bodies in pediatric patients: a retrospective review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68:265-72.

5 Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S, Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of literature. Eur J Pediatr. 2001;160:468-72.

6 Cheng W, Tam PKH. Foreign-Body Ingestion in Children: Experience With 1,265 Cases. J Pediatr Surg. 1999;34:1472-6.

7 Little DC, Shah SR, St Peter SD, et al. Esophageal foreign bodies in the pediatric population: our first 500 cases. J Pediatr Surg. 2006;41:914-8.

8 Mohiuddin S. Saif-ur Rehman Siddiqui M, Mayhew J. Esophageal Foreign Body Aspiration Presenting as Asthma in the Pediatric Patient. South Med J. 2004;97:93-5.

liteRatuuR