Bloedverdunners: wat te stoppen en wanneer? Kristoff Cornelis AZ Maria Middelares Dienst...
-
Upload
francisca-bosman -
Category
Documents
-
view
219 -
download
1
Transcript of Bloedverdunners: wat te stoppen en wanneer? Kristoff Cornelis AZ Maria Middelares Dienst...
Bloedverdunners: wat te Bloedverdunners: wat te stoppen en wanneer?stoppen en wanneer?
Kristoff Cornelis
AZ Maria MiddelaresDienst Cardiologie
BloedverdunnersBloedverdunners
Aspirine enthienopyridines
Peroraleanticoagulantia
Laag MoleculairGewichts Heparines
SintromMarevanMarcoumar
AsaflowTiclidPlavixAggrenox…
ClexaneFraxiparineFragmin…
• Risico op bloeding bij aanhouden behandeling– “Anesthetisch”
bloedingsrisico• Spinaal hematoom
– “Chirurgisch” bloedingsrisico
• Bloeding/nabloeding
• Risico op trombose bij onderbreken behandeling– Veneus
• Diepe veneuze trombose
• Longembool
– Arterieel• Perifeer• Cardiaal• Cerebraal
Bloedingsrisico >< Trombogeen risico
BloedverdunnersBloedverdunners
Aspirine enthienopyridines
Peroraleanticoagulantia
Laag MoleculairGewichts Heparines
Welke preparaten?Welke preparaten?
• Acenocoumarol (SINTROM 1 of 4 mg) t½ = 8-11 uur
• Warfarine (MAREVAN 5 mg) t½ = 40uur (20-60)
• Fenprocoumon (MARCOUMAR 3 mg) t½ = 4-7 dagen
Welke patiënten?Welke patiënten?
• Mechanische kunstkleppen
• Voorkamerfibrillatie (VKF)
• Intracardiale trombus of massaLA met spontaan contrast
IAS
RA
Mitralisklep
Myxoma
LV
Jaarlijks trombo-embolisch Jaarlijks trombo-embolisch risicorisico
Trombogeen risico?Trombogeen risico?
MechanischeMechanischekunstklepkunstklep
Aorta kunstklepAorta kunstklep
Mitralis kunstklepMitralis kunstklep
VKF en/of EF < 30%VKF en/of EF < 30%
SinusritmeSinusritme
Hoog trombogeen risicoHoog trombogeen risico
MatigMatig trombogeen risico trombogeen risico
Voorkamerfibrillatie/flutterVoorkamerfibrillatie/flutter - Gekende tromboembolie- Gekende tromboembolie- Leeftijd ouder dan 65 jaar- Leeftijd ouder dan 65 jaar- Hypertensie- Hypertensie- Diabetes- Diabetes- Elke hartaandoening- Elke hartaandoening- TIA/CVA- TIA/CVA
Geen risicofactorenGeen risicofactoren
Matig trombogeen risicoMatig trombogeen risico
Laag trombogeen risicoLaag trombogeen risico
Multipele kunstkleppenMultipele kunstkleppen
Diepe Veneuze TromboseDiepe Veneuze Trombose
Laag tot matigLaag tot matigtrombogeen risicotrombogeen risico
Hoog trombogeen risicoHoog trombogeen risicoRecent (<3m)Recent (<3m)
Niet-recentNiet-recent
Substitutie met LMWHSubstitutie met LMWHvolgens risicovolgens risico
2x100 anti-Xa U/kg/24u
Bvb. 2x1 mg/kg/24u enoxaparin SC
100 anti-Xa U/kg/24u
Bvb. 1 mg/kg/24u enoxaparin SC
50 anti-Xa U/kg/24u
Bvb. 0,5 mg/kg/24u enoxaparin SC
Therapeutische dosis LMWH
Half-therapeutische dosis LMWH
Preventieve dosis
Hoog risicoHoog risico(>10%)(>10%)
Matig risicoMatig risico(5-10%)(5-10%)
Laag risicoLaag risico(2-5%)(2-5%)
Cave nierfunctie (Creat. klaring <35 ml/min) -- dosis : 2 !!
INR 2,5 +/- 0,5INR 2,5 +/- 0,5 INR 3,0 +/- 0,5INR 3,0 +/- 0,5
Praktisch?Praktisch?• Stop tijdig anti-co (zo INR >3: vroeger stoppen)
– ≥4d voor Sintrom– ≥7d voor Marevan– ≥10d voor Marcoumar
• Start LMWH 48u na laatste inname (als INR < 1,5)– Laatste dosis LMWH : 12-24u pre-op
• Bij semi-urgente heelkunde (in hospitaal)– Operatie als INR<1,5– Herstart antico zo snel mogelijk post-op (evt. LMWH)
BloedverdunnersBloedverdunners
Aspirine enthienopyridines
Peroraleanticoagulantia
Laag MoleculairGewichts Heparines
Te vermijdenTe vermijden
Aspirine en/of clopidogrel in Aspirine en/of clopidogrel in secundaire preventiesecundaire preventie
• Na (coronaire) stenting
• Na CVA/TIA
• Na CABG
• …
• Risico op bloeding bij aanhouden behandeling– “Anesthetisch”
bloedingsrisico• Spinaal hematoom
– “Chirurgisch” bloedingsrisico
• Bloeding/nabloeding
• Risico op trombose bij onderbreken behandeling– Veneus
• Diepe veneuze trombose
• Longembool
– Arterieel• Perifeer• Cardiaal• Cerebraal
Bloedingsrisico >< Trombogeen risico
Trombogeen verhoogd risico?Trombogeen verhoogd risico?
• Na recente PTCA– <3 m na gewone stent– <12m na Drug-Eluting Stent
• Instabiele angor
• <12m na CVA
• Voorgeschiedenis van stent trombose
Stop aspirine of clopidogrel?Stop aspirine of clopidogrel?
• Electieve heelkunde uitstellen
• Geen plaats voor LMWH als bridging.
• Aspirine– Trend naar NIET STOPPEN (overleg met chirurg/cardioloog)
• Clopidogrel– Meer bloedingen– STOP bij laag-matig trombogeen risico– Vervangen door GP IIb/IIIa (IV plaatjesremmer) bij hoog
trombogeen risico
Good judgement comes from experience,Good judgement comes from experience,
experience comes from bad judgement.experience comes from bad judgement.
----
Cousin WoodmanCousin Woodman
Take home messagesTake home messages
• Perorale antico– INR 2,5 +/- 0,5 Half-therapeutische dosis LMWH
(1x 100E anti-Xa/kg/24u)
– INR 3,0 +/- 0,5 Therapeutische dosis LMWH (2x 100E
anti-Xa/kg/24u)
• Aspirine/Ticlid/Clopidogrel in secundaire preventie– Geen overtuiging voor LMWH als bridging– Trend naar continueren van aspirine na overleg met
chirurg/cardioloog
Dank uDank u