Bloedingen op de spoedeisende hulp

Bloedingen op de spoedeisende hulp

Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog

Afdeling Hematologie

ZNA Stuivenberg

22 november 2016

Casus 1 47-jarige man

blanco voorgeschiedenis

afkomstig uit Nigeria, spreekt gebrekkig Engels

December 2015:

• bezoek aan de spoedeisende hulp ivm 5 dagen hematurie en pijn in linker flank

• door huisarts reeds furadantine voorgeschreven

Casus 1

CT-urinewegen: Geen nefrolithiasis aangetoond. Stuwingstekens ter hoogte van de linker nier, infiltratie van het perirenale vet links. Hydro-ureter links, infiltratie van het vet rond de linker ureter. Geen radio-opake uretersteen aangetoond. Geen VUJ steen of blaassteen aangetoond. Residueel oedeem VUJ links?, DD bloedklonter in de ureter, TCC is niet uitgesloten

Urinekweek negatief

Controle afspraak volgende dag bij uroloog: niet verschenen

3

Casus 1

Januari 2016: opnieuw bezoek aan spoedeisende hulp ivm hematurie en pijn in rechter flank

CT-urinewegen: Iets bredere proximale rechter ureter zonder aantoonbare oorzaak. Verder geen overtuigend beeld van nierstuwing of urolithiase. Degradatie van de beeldkwaliteit door obesitas

Diagnose: gepasserde steen?

Behandeling: Monuril, analgesie en controle dienst urologie

4

Casus 1

Enkele dagen later: bezoek aan spoedeisende hulp ivm zwelling thv rechter onderbeen

Echo doppler rechter onderbeen: Geen DVT aantoonbaar. Spierscheur van de m. soleus met uitgebreid hematoom in de kuit.

WAT NU? Symptomatische behandeling? Stollingsonderzoek?

5

Anamnese

Leeftijd eerste manifestatie

Operatieve/tandheelkundige ingrepen

Nevendiagnoses (lever, nier)

Medicatiegebruik (acetylsalicylzuur, NSAID’s, vitamine K antogonisten, LMWH, NOAC)

Familie-anamnese van bloedziekten

Lichamelijk onderzoek Aard van de bloeding

één tractus of meerdere Primaire hemostase: bloedingen van slijmvliezen, doorbloedingen wondjes Secundaire hemostase: spier- en gewrichtsbloedingen, postoperatieve nabloedingen

Leverstigmata

Splenomegalie

Lymfadenopathie

Huidatrofie

Hemostase (bloedstolling)

Complex samenspel van vaatwand, bloedplaatjes, stollingsfactoren en fibrinolyse

Balans tussen pro- en anticoagulante factoren.

Verstoring van balans leidt tot bloedingen of trombose

Hemostase

Vaatwand Na beschadiging volgt samentrekking Vermindering bloedverlies

Primaire hemostase

Secundaire hemostase

Fibrinolyse

Adhesie van trombocyten aan subendotheel (via Von Willebrand Factor en GPIb) en aggregatie trombocyten (via fibrinogeen, VWF en GP IIbIIIa)

Primaire hemostatische prop gevormd

Primaire hemostase

Vorming primaire (plaatjes) plug

Aggregatie (hechting bloedplaatjes aan elkaar)

Bloedstelping

Primaire hemostase

Activatie van stollingsfactoren door weefselfactor (tissue factor)



Versteviging van de bloedplaatjes prop

Vorming van fibrinedraden

Diverse stollingsfactoren zetten uiteindelijk fibrinogeen om in fibrine

NEJM 2001,344:1527

Stollingschema secundaire hemostase en fibrinolyse

Oorzaken bloedingen

Belangrijkste afwijkingen in primaire hemostase trombocytopenie trombocytopathie

nierinsufficiëntie medicijn gebruik (acetylsalicylzuur, NSAIDs,…) erfelijk

ziekte van Von Willebrand

Oorzaken bloedingen

Belangrijkste afwijkingen in secundaire hemostase tekort aan bloedstollingsfactoren

aangeboren (hemofilie A of B) verworven

leverziekte verbruik van stollingsfactoren vitamine K deficiëntie diffuse intravasale stolling

Stollingsonderzoeken beschikbaar in ZNA

Laboratoriumonderzoek van patiënt met bloedingsneiging op spoedeisend hulp

Bloedstollings testen

Primaire hemostase Trombocyten getal

Bloedingstijd (moeilijk reproduceerbaar)

Von Willebrand Factor antigeen en risto cofactor (verhoogd bij stress, zwangerschap, hormonaal, verlaagd bij bloedgroep 0, etc)

Platelet Function Analyzer (PFA, in-vitro bloedingstijd)



Verlengde APTT (activated partial thromboplastin time) Deficiëntie factor VIII, IX, XI en/of XII Heparine/LMWH Lupus anticogualans

Verlengde PT (protrombine tijd) Deficiëntie factor VII Vitamine K deficiëntie


Secundaire hemostase Verlengde APTT en verlengde PT

Deficiëntie factor II, V, en/of X Fibrinogeendeficiëntie Dys-/afibrinogenemie Diffuse intravasale stolling Verdunningscoagulopathie (bloedverlies) Synthesestoornis van lever Vitamine K deficiëntie

Overige oriënterende testen

Nierfunctie testen Leverenzymen

Casus 1 laboratoriumonderzoek

glucose 84 mg/dl 70-100

ureum 37 mg/dl 19-43

creatinine 1,20 mg/dl 0,66-1,25

CRP 14,2 mg/dl <10,0

GOT (AST) 25 U/l 17-59

GPT (ALT) 25 U/l <=49

LDH 577 U/l 316-618

Alkal. fosf. 73 U/l 38-126

Gamma GT 39 U/l 15-73

Bilirubine 0,8 mg/dl 0,2-1,3

23


hemoglobine 11,6 -, g/dl 12,9-16,4

hematocriet 0,373 l/l 0,350-0,460

MCV 75,1 - fl 82,4-97,3

bloedplaatjes 379 + x109/l 142-340

witte bloedcellen 7,06 x109/l 3,45-9,76

neutrofielen 58,43% 40,2-74,7

eosinofielen 1,4% 0,9-8,4

basofielen 0,1% 0,0-1,5

lymfocyten 29,5% 17,6-47,6

monocyten 10,6% 4,0-11,3

24


Protrombinetijd 90,0% 70,0-100,0

APTT 64,3 ++ sec 28,6-38,2

25

Casus 1, voorlopige conclusie

Recidiverende bloedingen zonder duidelijke oorzaak

Verschillende tracti zijn aangedaan

Sterk verlengde APTT wijzend op stoornis in secundaire hemostase met differentiaal diagnose:

Deficiëntie factor VIII, IX, XI en/of XII Heparine/LMWH Lupus anticogualans

Verwijzing naar hematoloog

26

Casus 1 aanvullend labo/conclusie

APTT 58,1 ++ sec 28,6-38,2

Factor VIII 3,0 - % 60,0-160,0

Factor VIII-inhib. 27,8 + Bethesda E

Risto-co-factor 104,5% 55,0-122,0

Von Willebrand F. 78,0% 50,0-160,0

Diagnose: Verworven hemofilie A met hoge remmer titer

Behandeling: Factor VIII bypassing agent (FEIBA) en immunosuppressiva (solumedrol, mabthera, cyclofosfamide)

27

Casus 2

31-jarige man

bekend met matig-ernstige hemofilie A, factor VIII 5%

Oktober 2016:

Bezoekt spoedeisende hulp ivm verdraaien rechter knie bij voetbalwedstrijd

Klinisch onderzoek: pijnlijke knie met bewegingsbeperking, geen zwelling, geen hematoom

Stollingsfactor VIII (Advate) toegediend

Hemofilie

Tekort aan stollingsfactor VIII = hemofilie A

Tekort aan stollingsfactor IX= hemofilie B

Tekort aan stollingsfactor XI = hemofilie C

Bloedingsneiging afhankelijk van de ernst hemofilie

Prevalentie: 1: 10.000

Hemofilie A:B 6:1

ernst: <1% (ernstig)

1 - 5% (matig-ernstig)

>5% - 40% (mild)

familiaal: 50-70%

spontaan: 30-50%

Hemofilie

Hemofilie

• Gewrichtsbloedingen

• Spierbloedingen

• Hersenbloedingen

• Bloedingen na operaties en kiesextracties

• Ernstige arthropathie

• Ernstige gewrichtsdeformatie

Hemofilie

Bij trauma en bloeding altijd denken aan toediening van stollingsfactor

Overleg altijd met hematoloog van wacht over beleid

Geen aspirine en/of NSAIDs

Casus 3

81 jarige man

Voorgeschiedenis:

• Acute myocardinfarct

• Diabetes mellitus type 2

• Hypercholesterolemie

• Arteriële hypertensie

Oktober 2016:

Bezoekt spoedeisende hulp ivm sinds enige dagen ‘roodheid’ onderbenen en bloedingen in de mond

33

Casus 3

Anamnese: geen voorgeschiedenis van bloedingsproblemen

Medicatiegebruik: acetylsalicylzuur

Familie-anamnese van bloedziekten: negatief


creatinine 1,81 + mg/dl 0,66-1,25

CRP 9,4 mg/dl <10,0

GOT (AST) 25 U/l 17-59

GPT (ALT) 30 U/l <=49

LDH 642 + U/l 313-618

Alkal. fosf. 103 U/l 38-126

Gamma GT 26 U/l 15-73

Bilirubine 0,4 mg/dl 0,2-1,3

Protrombinetijd 100,0% 70,0-100,0

APTT 32,1 sec 28,6-38,2

35


hemoglobine 13,0 g/dl 12,9-16,4

hematocriet 0,384 l/l 0,350-0,460

MCV 81,9 - fl 82,4-97,3

bloedplaatjes 1 -- x109/l 142-340

witte bloedcellen 12,60 x109/l 3,45-9,76

neutrofielen 78,2 + % 40,2-74,7

eosinofielen 2,1% 0,9-8,4

basofielen 0,8% 0,0-1,5

lymfocyten 9,5 - % 17,6-47,6

monocyten 9,4% 4,0-11,3

36

Casus 3, conclusie

Plots ontstane bloedingen bij langer bestaand aspirine gebruik

Verschillende tracti zijn aangedaan

Diepe trombopenie is stoornis in primaire hemostase

Nader internistisch onderzoek toont geen afwijkingen

Immuuntrombopenie, uitsluitingsdiagnose

Start behandeling met immuunglobuline en dexamethason waarna stijging trombocyten getal

Ivm slijmvliesbloedingen ook trombocyten transfusie

37

Uitgevoerde test Eenheid 11/10/2016 07:18 10/10/2016 22:58 10/10/2016 16:09

Leukocyten 10E9/L 6,49 4,04 12,6

Hematocriet L/L 0,361 0,354 0,384

Erytrocyten 10E12/L 4,52 4,32 4,69

Hemoglobine g/dL 12,3 11,8 13

Mean cell volume fL 79,9 81,9 81,9

Mean cell HB pg 27,2 27,3 27,7

Mean cell HBconc. g/dL 34,1 33,3 33,9

RDW units 14,9 15,1 15,7

Trombocyten 10E9/L 26 50 1

38

Casus 3, conclusie

Bloedingen op de spoedeisende hulp

Documents

Transcript of Bloedingen op de spoedeisende hulp