Bijeenkomst met voorzitters van collectieven en medische staven

29 juni 2017

Agenda

U ontvangt de presentatie in PDF per e-mail

• Agenda

• Presentatie over Zinnige Zorg (door Dr. Milhous)

• Aandachtspunten bij fiscale beoordeling MSB’s

• Presentatie door MSB Domstad over NLC (door Dhr. Van Rens)

• Presentatie door MSB Flevoziekenhuis over eigen investeringsproject (door Dr. Ho)

• Publicatie reglement mogelijk disfunctionerend medisch specialist

• Verwachte algemeen verbindend verklaring Cao ziekenhuizen

• Stand van zaken creëren één aanspreekpunt

• Rode Hoed symposium

Presentatie over Zinnige Zorg

(door Dr. Milhous)

Effect van transmurale samenwerking door ‘Kwaliteit als Medicijn’ (KAM)

FMS bijeenkomst

29 juni

Els van der Stelt

e.van.der.stelt@rivas.nl

Gert-Jan Milhous

jgj.milhous@rivas.nl

6

Missie

Overtuigingen

Visie1. Kwaliteit belonen in plaats van productie

2. Kwaliteitswinst behalen door meer tijd voor

besluitvorming te nemen

3. Gepaste zorg, op de juiste plaats

5. Innovaties door zorgprofessionals, voor patiënten

6. De patiënt als partner in de besluitvorming

7. Ontschotting: Integrale samenwerking in

de keten

8. Lange termijn afspraken, op basis van vertrouwen

4. Kosten besparen door het vermijden van onnodige

en overbodige zorg“Samen een wezenlijke bijdrage leveren aan kwalitatief betere én

betaalbare zorg in Nederland”

“Lokaal starten we telkens nieuwe

initiatieven om onze manier van werken voor

en met de patiënt te verbeteren.

Succesvolle innovaties uit Gorinchem worden landelijk verspreid”

9. Aandacht voor het welzijn van de zorgprofessional

Waar staan we nu?

Kwaliteitsprogramma draait op volle kracht

4 waves met initiatieven opgestart

Meer dan 40 initiatieven geïmplementeerd

Vakgroepen en huisartsen zijn betrokken

Gezond & Efficiënt helpt om de focus op

verlaging van interne kosten te realiseren

Waar staan we nu? (2017) Wat willen we bereiken?

Kwaliteit van zorg verhogen door een beter

beslisproces, lichtere ingrepen, minder

opnames en een kortere ligduur

Zorgkosten verlagen, doordat minder

onnodige zorg leidt tot lagere bedrijfskosten en

schadelast

Blijven voldoen aan de zorgplicht, ondanks

het verdwijnen van de productieprikkel

ThemaPersoneelOndersteunende dienstenInkoop, logistiek en facilitairRegistratie en facturatieOnderzoek en medicatieTotaal Capaciteitsmanagement

• Polireview

• Diagnostiek op de Huisartsenpost

• Nagaan zorgwens ouderen

• Geriatrische expertise in de kliniek

• Structurele beoordeling X-Thorax foto’s

• Chronische Nierschade

• Optimalisering Oogheelkunde

• Spiegelinformatie: staande opnames orthopedie

• Contrast nefropathie

• Functieonderzoek na SEH bezoek

• MRI nek en rug zonder x-foto

• Palliatief team

• Fast Track orthopedie

• KNO in dagbehandeling

• Transmuraal telefonisch consult

Recent afgerond:

• Geriatrische expertise op de SEH

• Patiënt gestuurd controlebeleid

• Thuisbehandeling kinderen bij dehydratie

• Syncopepoli

• Mammadiagnostiek

• Poliklinisch bevallen

Geen structurele monitoring:

• Themagroep Prostaatkanker

• Transmurale samenwerking: combinatie van 1e lijns diagnostiek en transmuraal telefonisch overleg

• Spiegelinformatie

• Samen beslissen

• Polyfarmacie / Transmuraal formularium

• Ervaren specialist op de SEH

1e lijn:

• Huisartsenbedden (ELV)

• Horizontaal verwijzen

• Specifieke benadering SOLK patiënten

Transmurale projecten in regio Gorinchem

Implementatie in 2017Geïmplementeerd, effecten volgenGeïmplementeerd en effecten

gemeten

Sterke reductie in SEH instroom door diagnostiek op de HAP

Diagnostiek uitgevoerd op HAPNov ’15 t/m dec ‘16, aantal keer uitgevoerd

1) Instroom bij geselecteerde diagnosesBron: Rivas, SEH registraties 4 april 2014 t/m 31 december 2016; Rivas, handmatige telling X-foto en ECG; Strategy& analyse

Diagnostiek op de HAP

Initiatief & doel

• Patiënt met "laag klinische verdenking" krijgt op de HAP diagnostiek aangeboden, met als doel een daling in doorverwezen patiënten naar SEH

Status• Gestart in november 2015 voor Chirurgie, Cardiologie en

Oogheelkunde

Daling productie

• Over de meetperiode (14 maanden) zijn er 392 X-foto’s en 70 ECG’s gemaakt op de HAP

• De daling in instroom op de SEH is in het 2e half jaar voor de geselecteerde diagnoses 47 patiënten (34%) bij Chirurgie en 19 (40%) bij Cardiologie

Daling kosten & schadelast(Theoretisch)

• Reductie in geopende DOT’s vanaf de SEH vertaalt zich rechtstreeks in reductie van schadelast

Vervolg-stappen

• Bekijken van opties met betrekking tot de niet beschikbare D-dimeer test

• Bepalen of doorverwijzingen sterk verschillen per huisarts

• Onderzoeken van de mogelijkheid tot ‘terugverwijzen’ van SEH patiënten voor diagnostiek op de HAP

SEH instroom vanuit HAP1)

Jan ‘15 t/m dec ‘16

48

140

33

114

38

108

29

93

Chirurgie

-47(-34%)

Cardiologie

-19(-40%)

’15 H2’15 H1 ’16 H2’16 H1

3412

217

152

23 24

’16 H2’16 H1’15 H2’16 H2’16 H1’15 H2

ECGX-foto

De X-thorax beoordeling vindt structureel plaats en het aantal eerste bezoeken aan longgeneeskunde neemt af

Aantal X-thorax brievenApr ‘16 t/m dec ‘16, aantal registraties

Bron: Rivas, HiX registraties; Rivas, Financiële administratie per 16 januari 2017; Strategy& analyse

Structurele beoordeling X-Thorax

Initiatief & doel

• Advies aan de huisarts via de mail na beoordeling van X-thorax, met als doel een reductie van onnodige doorverwijzingen

Status • Initiatief is gestart in april 2016 (Q2)

Daling productie

• Het aantal eerste bezoeken binnen longgeneeskunde is met 8% gedaald ten opzichte van dezelfde periode een jaar eerder

Daling kosten & schadelast(Theoretisch)

• Reductie in geopende DOT’s door longgeneeskunde vertaalt zich rechtstreeks in schadelast reductie

Vervolg-stappen

• Blijven monitoren van het effect van het initiatief over de langere termijn

Eerste bezoeken longgeneeskundeOkt ‘15 t/m dec ‘16, aantal eerste bezoeken

616548586

720673

’16 Q3’16 Q2’16 Q1’15 Q4 ’16 Q4

-57(-8%)

1213

12

7

43

6

12

Jun Aug Nov DecMeiApr SepJul Okt

De productie in het ziekenhuis daalt m.b.v. de eerstelijn

Eerste bezoeken(in ‘000)

Herhaalbezoeken(in ‘000)

Ligduur1)

(in ‘000 dagen)

Diagnostiek3)

(in € ’000)

1 2 3 5

2016

59,8 58,1

20152014

57,4

-1,7(-3%)

2015

5,5

-0,3(-5%)

5,6 5,4

20162014

• Beoordeling X-foto’s

• Transmuraal telefonisch consult

• Effecten van de pilot “Meer tijd voor de patiënt” volgt in 2017

• Horizontaal verwijzen

• NZWO

• Palliatief team

• Huisartsenbedden

• Samen beslissen • Diagnostiek op de CHP

• Mammadiagnostiek

• SOLK patiënten

1) Ligduur zoals hier getoond betreft het aantal verpleegdagen; 2) Het aantal ingrepen betreft het aantal OK zittingen; 3) Het bedrag aan diagnostiek betreft het bedrag voor radiologie; 4) Van de 11% is ~2% het resultaat van een wijziging registratie dagbehandeling < 2 uur Bron: Dashboard Cure, Rivas Finance; Strategy& analyse

51,1

20152014 2016

54,955,9

-3,9(-7%)

-0,2(-2%)

2015

8,8

2014 2016

8,68,7

Ingrepen2)

(in ‘000)

4

-13,2(-11%)4)

2016

108,5

2015

121,7

2014

122,4

• Polireview

• SOLK patiënten

Merkbare effecten: daling van de schadelast 2e lijn

13

KAM-initiatieven

VolumedalingSchadelastdaling

Herhaalbezoeken

Ligduur1)

Diagnostiek3)

Ingrepen2)

Eerste bezoeken -3%

-11%4)

-2%

-7%

-5%

Kostenbesparing

• De uitdaging is om de volumedaling vanuit KAM door te vertalen in een kostendaling

• Op termijn kan dit ook als input dienen voor het selecteren van nieuwe KAM-initiatieven

• Schadelast daalt met 3% (€2,6 Mn)

• Hiervan is een substantieel deel (min. 32%) direct verbonden aan KAM-initiatieven

Schadelast (in €Mn)

-3%

93,5

2015

92,5

2014

95,1

2016

1) Ligduur zoals hier getoond betreft het aantal verpleegdagen; 2) Het aantal ingrepen betreft het aantal OK zittingen; 3) Het bedrag aan diagnostiek betreft het bedrag voor radiologie; 4) Van de 11% is ~2% het resultaat van een wijziging registratie dagbehandeling < 2 uur Bron: Dashboard Cure, Rivas Finance; Strategy& analyse

KAM na 2020:Er zijn drie passende modellen die de uitgangspunten van KAM kunnen ondersteunen

Volledig BCBSVaste omzet met variabele

kwaliteitsbeloningBeloning langs vier hoofdactiviteiten

I II III

• Groep zorgaanbieders neemt verantwoordelijkheid voor populatie (integraal) op zich

• 2e lijn wordt beloond met fee-for-service

• Shared savings worden verdeeld op basis van kwaliteitsscore

• Vaste omzetsom gebaseerd op historische productie

• Kwaliteit gestimuleerd met variabele beloning

• Eenvoudig te implementeren en financiële duidelijkheid vooraf

• Relatie tussen geleverde zorg en schadelast verdwijnt op termijn

• Beloning naar geleverde inspanning op basis van nieuwe kostprijzen die volgen uit KAM

• Onderscheid tussen vier hoofdactiviteiten met bijpassende contractering

• Eenduidig mechanisme voor opbouw van totale schadelast

Acuut Behandeling

ChronischAdvies

Vasteomzetsom

Totale inkomsten

Kwaliteitsbonus en/of -malus

+/- X%

KAM en het verdeelmodel in het MSB (2015-2016)

Basisdeel Belonen algemene kwaliteit Belonen initiatieven

I II III

• Gebaseerd op verleden.

• 85% van totaal

• Nadeel: geen groei

• Voordeel: ‘safe haven’

• IFMS

• JCI/tracers

• BLS/ALS

• Directe relatie met initiatief

• Doel: cultuurverandering

• Nadeel: geen eenduidige relatie met effect van initiatief

KAM en het verdeelmodel: vanaf 2017 meten van effecten van de initiatieven.

Er ook nog uitdagingen, maar we hebben er vertrouwen in dat we deze kunnen oplossen

zolang we blijven samenwerken

Uitdagingen

1e lijn 2e lijn

“KAM staat toch voor meer tijd voor de

patiënt?”

“Huisartsen klagen over het volle bord”

“KAM is een substitutie traject”

“Voorstellen zijn eindig. Wat zal er na vijf jaar

gebeuren?”

“Hoe zetten we beschikbare tijd en capaciteit in voor kwaliteit?”

“Worden patiënten niet gewoon in andere

ziekenhuizen geholpen?”

“Wat gebeurt er met de ruimte tussen productie

en omzet?”

Afstemming en

samenwerking tussen

vakgroepen, de 1e en

2de lijn en tussen

verzekeraar en Rivas

blijven cruciaal voor

succes

Aandachtspunten bij

fiscale beoordeling MSB’s (1)

Regulier overleg met Expertisecentrum Belastingdienst

• Landelijke coördinatieteam van de Belastingdienst is opgegaan in Expertisecentrum

• Lokale inspecteurs beoordelen lokaal, Expertisecentrum maakt beleid en borgt eenheid van beleid en uitvoering

• Contacten vanuit MSB’s met lokale inspecteurs, vanuit FMS met Expertisecentrum

Meld knelpunten in contact met of beoordeling door lokale inspecteurs bij FMS

Aandachtspunten bij

fiscale beoordeling MSB’s (2)

Stand van zaken

• Nog in behandeling: standpunt BTW in relatie tot doorbelasting medische aansprakelijkheidsverzekering (van ziekenhuis aan MSB)

• Totdat Belastingdienst standpunt bekend maakt geen BTW

• Nog in behandeling: standpunt investeringsfondsen (is dit investering MSB)

• Het lijkt erop dat Belastingdienst een fonds als investering ziet wanneer het fonds aansluit bij de activiteiten en visie van het MSB én het MSB zelf actief moet participeren

• Deze week wordt een brief met algemeen standpunt verwacht vanuit Belastingdienst aan FMS

• Het is zinvol om vanuit een specifiek MSB een specifieke casus in vooroverleg te brengen > FMS heeft hierover contact met NLC en MSB inventures

Aandachtspunten bij

fiscale beoordeling MSB’s (3)

Stand van zaken

• Naar aanleiding van vooroverleg hebben MSB’s van Belastingdienst brief gekregen

• Voor maatschappen: beoordeling ondernemerschap

• zonder of onder voorwaarden, voor een beperkte of onbeperkte tijd

• Voor coöperaties: beoordeling inhouding loonheffingen

• zonder of onder voorwaarden, voor een beperkte of onbeperkte tijd

• Zorgpunt: maatschappen

• Enkele maatschap MSB’s ontvingen brief waarin ondernemerschap tot eind 2017 is toegekend, maar daarna vervalt als niet aan voorwaarden wordt voldaan

• Overweging: overstap van maatschap naar coöperatie

Federatie onderzoekt overstap naar coöperatie en legt dit voor bij expertisecentrum

Presentatie door MSB Domstad over NLC

(door Dhr. Van Rens)

Participatie MSBD in NLC International B.V.

Juni 2017

Marcel van Rens

voorzitter MSBD

MSBD

• Coöperatie

• Ruim 150 leden

• Missie en Visie

* Primaire taak = kwalitatief hoogwaardige medisch-specialistische zorg aan patiënten.

* Duurzaam portfolio ontwikkelen ism ziekenhuis: excellentezorg, multidisciplinair, breed zorgpakket met goed omschreven speerpunten. Meerwaarde creëren voor patiënt en maatschappij.

• Wat is daarvoor onder andere nodig?* Ondernemende professionals* Mogelijkheid voor ontwikkeling en ontplooiing* Commitment leden

Ondernemen

• Gekozen voor niet transparante model Coöperatie

• Leden aangesloten middels PH-BV; beperkte mogelijkheid aan te sluiten als natuurlijke persoon-IB ondernemer

• Maatschappen intact gelaten, maar zijn als zodanig niet aangesloten bij coöperatie

• Samenwerkingsovereenkomst met Diakonessenhuis, omzet MSBD sterk gerelateerd aan omzet Diakonessenhuis; waarvan 15% risico omzet op (kwaliteit)

• Begroting; kwaliteitsprojecten (2%) en investeringen (1%)

Investeren

• Meerwaarde creëren voor onderneming

• Investeren is niet gelijk aan beleggen

• Als bedrijf en medisch specialist voorop in vernieuwing gerelateerd aan de onderneming en doelstellingen

• Middelen beschikbaar stellen

• Expertise binnenhalen of juist delen

Wat is NLC International B.V. ?

• Private partij en incubator in bedrijven op gebied van nieuwe technologie t.b.v. medische toepassingen

• Houdstervennootschap van werkmaatschappijNLC Ventures Netherlands B.V.

• Heeft voor EUR 4,0 mln aan financiering voor start-up nieuwe technologietoepassingen verworven en wil in 2017 nog eens EUR 2,0 mln ophalen

• Gaat nieuwe technologie toepassingen mede ontwikkelen in samenwerking met de medische praktijk (o.a. medisch specialisten)

De missie van NLC is het transformeren van veelbelovende uitvindingen tot

succesvolle healthtech bedrijven 27

… en bouwt succesvolle

healthtech bedrijvenNLC voegt Team, Model, Financiering toe ...

NLC scout, selecteert en

valideert veelbelovende

uitvindingen (IP)

De missie van NLC is het transformeren van veelbelovende uitvindingen tot

succesvolle healthtech bedrijven

NLC heeft kennis, kunde en netwerk om uitvindingen tot

healthtech bedrijven te transformeren

NLC scout,

selecteert en

valideert

veelbelovende

uitvindingen (IP)

NLC voegt Team,

Model, Financiering

toe ...

… en bouwt

succesvolle

healthtech

bedrijven.

Wat zit er aan nieuwe start-up’s in ?

MSBD als Aandeelhouder

• MSBD is aandeelhouder a.g.v. storting in oktober 2016

• MSBD is voor een gestort bedrag van EUR 250.000 aandeelhouder in NLC International B.V.

• In totaliteit hebben 9 aandeelhouders ultimo 2016 circa EUR 3,4 mln aan aandelenkapitaal gestort

• Naast MSBD, zullen op korte termijn ook MSB van Gouda en Alkmaar toetreden

• Voor 2017 en 2018 nog in gesprek met meerdere andere MSB-en

• Voor toekomstige investeringen is specifiek NLC MSB B.V. ingericht.

Besluitvorming MSBD

• In begroting over 2016 is EUR 400.000 ‘gereserveerd’ voor investeringen

• In de ALV van MSBD van 12 juli 2016 is na presentatie door NLC, goedkeuring gegeven aan de voorgenomen investering door MSBD (e.e.a. conform statuten MSBD lid11)

Meerwaarde voor MSBD

• Direct een actieve bijdragen kunnen leveren aan innovatie; partner voor ondersteuning “eigen” projecten

• NLC is startende organisatie en incubator, waarbij op termijn een meerwaarde t.o.v. het geïnvesteerde bedrag van EUR 250.000 moet worden gerealiseerd

• Meerwaarde door waardestijging of dividenduitkeringen komen toe aan de Coöperatie MSBD, dat is immers juridisch de aandeelhouder in NLC

Risico’s voor MSBD

• Als NLC niet succesvol is dan is bij een faillissement (meest negatieve scenario) van NLC sprake van een verlies voor MSBD van het gestorte bedrag van EUR 250.000

• Dit bedrag zal ten laste van de ledenrekeningen komen, tenzij er een algemene reserve is opgebouwd bij het MSBD die voldoende is om dit op te vangen

• Arbeidsinzet van medisch specialisten voor projecten van NLC die onvoldoende leiden tot tegenprestatie

Uitkering en ledenrekening

• Mogelijke waardestijgingen en dividenduitkeringen leiden niet gelijk tot uitkering aan de leden van MSBD

• Waardestijgingen en dividenduitkeringen dragen bij aan het jaarresultaat van het MSBD en versterken daarmee de algemene vermogenspositie van MSBD

• Het is aan te bevelen om met de ALV een zogenaamd“eigen vermogensbeleid” af te spreken, waarbij zowel een indicatie voor een minimaal als ook maximaal eigen vermogen (= algemene reserve) wordt bepaald

• Bij uit- of toetreding van leden zal er geen verrekening plaatsvinden van waarde van de NLC participatie

MSBD en NLC

• Samen investeren en actief participeren in ontwikkeling van nieuwe medische technologie.

• Meerwaarde voor MSB en patiënten(zorg)

Presentatie door MSB Flevoziekenhuis over eigen

investeringsproject (door Dr. Ho)

Afdekken ondernemersrisico met reële investering

Definitie belastingdienst investering:

Art 3.43 wet IB 2001Het aangaan van verplichtingen ter zake van aanschaffing of verbeteringvan een bedrijfsmiddel, alsmede het maken van voortbrengingskostenter zake van een bedrijfsmiddel. Bedrijfsmiddelen zijn zaken die u gebruiktin uw onderneming en die u niet wilt verkopen. U hebt ze nodig om uwproducten te kunnen maken of uw diensten te kunnen verlenen.

Afdekken ondernemersrisico met reële investering

MSB mocht investeren in het Flevoziekenhuis

- Investeren in bedrijfsmiddelen van het ziekenhuis- Geen rendement

- Dat is investeren in verf op de muren- Dat is geen investering maar een schenking of sleutelgeld

Afdekken ondernemersrisico met reële investering

Investeren in investeringsfondsen

Expertisecentrum Ziekenhuizen en MSB’s (vroegere commissie Verberkt):

“Ik zou dat geen investering noemen maar het aanwenden van (kennelijk)overtollige kasgelden.”

Open MRI centrum

Open MRI centrum

- Geschikt voor mensen met claustrofobie, obesitas of dynamische musculoskeletale scans

- Geen concurrentie met uw ziekenhuis- Extra service voor uw patiënten

- Er zijn 4 open MRI systemen in Nederland- 10% van de patiënten heeft claustrofobie en wordt hiervoor gesedeerd- 900.000 MRI’s in NL/jaar dus 90.000 potentiële scans- Patiënten moeten reizen voor een open MRI

Open MRI centrum

- Open MRI in Almere Poort- Investering 2,5 miljoen euro- Er zijn al voldoende investeerders gevonden- Er is echter gelegenheid om aan te haken zodat er ook gelijk volle vulling is- Verslagwerk kan door eigen radiologen verricht worden

- Break-even afhankelijk van afspraken met verzekeraars- Geen afspraak (passanten tarief) 3500 onderzoeken / jaar- Maxmax afspraak 1700 onderzoeken / jaar

Open MRI centrum

Geïnteresseerd?

K.Y.J.A.M. Ho, interventie-radioloogKho@Flevoziekenhuis.nl036-868 88 88Wij komen graag bij u langs om een en ander toe te lichten

Publicatie reglement mogelijk disfunctionerend

medisch specialist

Model reglement functioneringsvraag

• Aangepast reglement in opdracht van Raad Kwaliteit

• Meer aandacht voor onafhankelijkheid, zorgvuldigheid en transparantie tijdens de procedure

• Met een nieuwe rol voor wetenschappelijke verenigingen voor het leveren van onafhankelijke expertise bij een functioneringsvraag

• Toegelicht in vorige bijeenkomst door Mascha Bots van KBS, daarna waardevolle input van enkele adviseurs ontvangen

• Aangepast reglement is goedgekeurd door Raad Kwaliteit en FMS bestuur en wordt op 4 juli gepubliceerd

Agendeer dit reglement lokaal in de medische staf en pas het aan op de specifieke situatie in de instelling

Verwachte algemeen verbindend verklaring

cao ziekenhuizen

Impact op MSB’s

• Wanneer cao ziekenhuizen definitief wordt, wordt algemeen verbindend verklaring (AVV) aangevraagd

• Dit betekent dat cao ziekenhuizen en AMS formeel van toepassing is op de relatie met medewerkers een dienstverband van het MSB

De Federatie roept op om – met of zonder AVV – altijd de cao ziekenhuizen en AMS toe te passen

Stand van zaken creëren

een aanspreekpunt

Heeft nog steeds de aandacht van NZa

• In opdracht van de minister is in 2015 en 2016 onderzoek uitgevoerd naar de invloed van het nieuwe samenwerkingsmodel op de besturing van ziekenhuizen

• Een van de aanbevelingen was het creëren van één aanspreekpunt voor de RvB

• Hiertoe zijn grofweg twee scenario’s mogelijk:

– Behoud van huidige drieluik met één gezamenlijke overlegtafel met de RvB

– Inrichting van één “combi-coöperatie”

• De NZa wil begin 2018 een monitor doen en de vorming en werking van één aanspreekpunt uitvragen bij raden van bestuur en collectieven

De Federatie roept op om – met of zonder combi-coöperatie –te streven naar het creëren resp. optimaliseren van één overlegtafel.

Stand van zaken

modelovereenkomsten “combi-coöperatie”

In voorbereiding zijn:

• Model samenwerkingsovereenkomst

(met goede verankering posities van beide ‘bloedgroepen’)

• Model statuten

• Model ledenovereenkomst dienstverband

• Model ledenovereenkomst vrij beroep

Concepten zijn voorgelegd aan notaris.

Afronding: direct na de zomer.

Rode Hoed symposium (1)

4 oktober 2017 > belangrijke actuele ontwikkelingen en thema ”Innovatie”

Rode Hoed symposium (2)Inschrijven kan via www.mediforum.nl

Afsluiting

U ontvangt de presentatie in PDF per e-mail