‘Better in, Better out’ - rofgv.nl · 1.3 Leeswijzer 1 2 Werkwijze 2 ... totale heup- en...

Standaard ‘Perioperatieve fysiotherapie voor kwetsbare ouderen met totale heup- en knieoperaties’

‘Better in, Better out’

Auteurs

Thomas Hoogeboom

Ingrid Janssen

Femke de Wit

Lisanne Verweij

Luuk Engbers

Evelien Rijken

Denise van der Klauw

Sjoerd Olthof

Hanneke Molema

Vormgeving - DTP: Drukkerij De Gans, Amersfoort

Eindredactie: Tertius - Redactie en organisatie, Houten

© 2012 KNGF, TNO, CBO, NPI

Standaard ‘Perioperatieve fysiotherapie voor kwetsbare ouderen mettotale heup- en knieoperaties’

‘Better in, Better out’

III

Inhoud

1 ‘Better in, Better out’ 1

1.1 Achtergrond 1

1.2 Aanleiding en doel 1

1.3 Leeswijzer 1

2 Werkwijze 2

2.1 Fasering 2

2.2 Projectgroep 3

2.3 Inbedding van de ‘Better in, Better out’-standaard 3

2.3.1 VMS-veiligheidsprogramma 3

2.3.2 Aanpalende richtlijnen 3

2.4 Business case ‘Better in, Better out’ 4

3 Huidige fysiotherapeutische zorg en de standaard 5

3.1 Preoperatieve risicostratifi catie 6

3.2 Preoperatieve behandeling 6

3.3 Postoperatieve mobilisatie 6

3.4 Meetinstrumenten en ontslagcriteria 7

3.5 Overdracht eerste en tweede lijn 7

4 Methodisch handelen: screening, diagnostiek en therapeutisch proces, volgens de

Standaard ‘Perioperatieve fysiotherapie voor kwetsbare ouderen met totale heup- en

knieoperaties’ ‘Better in, Better out’ 8

4.1 Generieke en specifi eke preoperatieve screening (tweede lijn) 8

4.2 Preoperatieve fysiotherapie aan huis (eerste lijn) 9

4.2.1 Screening en verslaglegging 9

4.2.2 Inhoud preoperatieve training 9

4.2.3 Aard en omvang van de preoperatieve training 10

4.2.4 Monitoren preoperatieve training 11

4.2.5 Afsluiting preoperatieve training 12

4.3 Postoperatieve klinische fysiotherapie 12

4.3.1 Inhoud klinische fysiotherapie 13

4.3.2 Evaluatie voortgang klinische therapie 14

4.3.3 Afsluiting klinische therapie 14

4.4 Postoperatieve fysiotherapie aan huis 14

5 Implementatie en evaluatie van ‘Better in, Better out’ 14

5.1 Stappenplan implementatie 14

5.1.1 Voorbereidingsfase 15

5.1.2 Analysefase 16

5.1.3 Ontwikkelingsfase 16

5.1.4 Uitvoeringsfase 16

5.1.5 Evaluatiefase 17

5.1.6 Vervolgfase 17

5.2 Regionaal transmuraal netwerk fysiotherapie 17

5.3 Informatieoverdracht 18

6 Indicatoren ‘Better in, Better out’ 19

7 Aanbevelingen voor het vervolgtraject 20

7.1 Aanbevelingen voor verdere (product)ontwikkeling 20

7.2 Aanbevelingen voor beleid 21

7.3 Aanbevelingen voor onderzoek 21

Literatuur 22

IV

Bijlagen 27

Bijlage 1 Projectmedewerkers/fi nanciering 27

Bijlage 2 Format voor het opstellen van een regionale business case 28

Bijlage 3 Hulpmiddelen voor implementatie 30

Standaard ‘Perioperatieve fysiotherapie voor kwetsbare ouderen met totale heup- en knieoperaties’ ‘Better in, Better out’

1

1 ‘Better in, Better out’1.1 AchtergrondZiekenhuisopnames zijn voor fragiele ouderen ingrijpende gebeurtenissen. Ze gaan gepaard

met verlies van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven en een toename van morbiditeit en

zelfs met sterfte.1-4 Vooral grote chirurgische ingrepen leiden bij ouderen relatief vaak tot

complicaties, delier, functieverlies en sterfte. De kans op complicaties kan worden verkleind

door screening op risicofactoren en op maat pre- en postoperatieve fysiotherapeutische inter-

venties. Deze laatste kunnen plaatsvinden in de thuissituatie of in het ziekenhuis.5 Hoe beter

de patiënt het ziekenhuis binnenkomt (‘better in’), hoe beter en sneller hij er weer uitkomt

(‘better out’).6,7

Het lijkt relevant een vertaalslag van dit zogenoemde ‘Better in, Better out’-concept te maken

naar de groep patiënten die een totale heup- en knieartroplastiek (THA/TKA) moeten onder-

gaan. Er is nog geen wetenschappelijk onderzoek verricht naar de effecten van preoperatieve

training van patiënten die een totale heup- en knieartroplastiek ondergaan, een operatie die

doorgaans wordt uitgevoerd bij fragiele ouderen. Verscheidene onderzoeken tonen echter aan

dat de preoperatieve conditie en het functioneringsvermogen van patiënten verband houden

met postoperatief herstel.8-11 Aangetoond is ook dat in generieke zin vooral fragiele patiënten

voor en na een operatie fl ink inleveren op hun conditie en functionaliteit, wat de kans op

postoperatieve complicaties bij deze groep alleen nog maar groter maakt.12-23 In een recen-

telijk uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van preoperatieve training bij

patiënten die een hartoperatie moesten ondergaan, is aangetoond dat preoperatieve training

bovendien positieve effecten heeft op postoperatieve complicaties.24-29

Niet in de laatste plaats lijkt bedoelde vertaalslag relevant omdat de veronderstelling is dat

fysiotherapeutische zorg die volgens het ‘Better in, Better out’-concept wordt verricht, bij deze

groep patiënten zal leiden tot verbetering van de zorg.

1.2 Aanleiding en doel In toenemende mate worden lokale ‘Better in, Better out’-initiatieven opgestart voor patiën-

ten die een THA/TKA-operatie moeten ondergaan. Deze initiatieven in de zogenoemde voorlo-

perregio’s, kennen tot nu toe een verschillende zorginhoudelijke en organisatorische invulling.

Als gevolg hiervan is er weinig eenduidigheid ten aanzien van de exacte inhoud en organisatie

van zorg volgens het ‘Better in, Better out’-concept voor deze groep patiënten.

Standaardisatie van de zorg is een belangrijke voorwaarde om te komen tot reguliere lande-

lijke implementatie en fi nanciering van zorg. Daarnaast maakt standaardisatie van zorg inter-

regionale vergelijking mogelijk en kan op grond van standaardisatie gedegen evaluatie- en

implementatieonderzoek worden uitgevoerd om de kwaliteit en kosteneffectiviteit van zorg

landelijk inzichtelijk te maken.

Op grond van bovenstaande, besloten TNO, het Centraal BegeleidingsOrgaan / Kwaliteitsinsti-

tuut voor de gezondheidszorg (CBO), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

(KNGF) en het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) tot de ontwikkeling van een ‘Better in,

Better out’-standaard, in samenwerking met de regionale voorloperregio’s (Ziekenhuis Nij

Smellinghe te Drachten, Diakonessenhuis te Utrecht, Gelderse Vallei te Ede en Amphia Zieken-

huis te Breda). Als uitgangspunten voor het ontwikkelen van deze standaard werd gekozen

voor de in voorloperregio’s opgedane ervaringen, de meningen van experts en de bevindingen

vanuit wetenschappelijk onderzoek.

De standaard ondersteunt fysiotherapeuten bij het opzetten en implementeren van een

transmuraal zorgpad voor THA- en TKA-operaties bij fragiele patiënten en is bruikbaar in de

tweedelijnspraktijk fysiotherapie. De standaard dient tevens als basis voor verder onderzoek.

De opzet van de standaard maakt het mogelijk om zorginhoudelijke, organisatorische en fi -

nanciële aspecten van het ‘Better in, Better out’-concept in de praktijk te testen en te evalue-

ren. Op basis van verzamelde data en praktijkervaringen zal de standaard verder aangescherpt

en gevalideerd worden.

1.3 LeeswijzerHoofdstuk 2 gaat in op het ontwikkeltraject van deze standaard. Hoofdstuk 3 beschrijft op

basis van de beschikbare kennis de knelpunten die zich voordoen in de huidige fysiothera-

peutische zorg rond patiënten die een THA- of een TKA-operatie ondergaan, en de oplossingen

zoals in deze standaard voorgesteld. Aangezien de zorg zoals beschreven in deze standaard

niet los gezien kan worden van reeds lopende zorgvernieuwingen en bestaande richtlijnen


2

en standaarden wordt tevens de inbedding van de standaard in bestaande zorgconcepten en

richtlijnen beschreven. In hoofdstuk 4 worden de zorginhoudelijke aspecten van de ‘Better in,

Better out’-zorg beschreven, te weten risicostratifi catie, klinimetrie en pre- en postklinische

therapie). Hoofdstuk 5 geeft handvatten voor de implementatie en evaluatie van het ‘Better

in, Better out’-concept. Hoofdstuk 6 benoemt vervolgens indicatoren die kunnen helpen bij

het kwantifi ceren van de resultaten van de ‘Better in, Better out’-zorg. Hoofdstuk 7 sluit af

met aanbevelingen voor beleid, onderzoek en verdere ontwikkeling van het ‘Better in, Better

out’-concept.

2 WerkwijzeEen innovatief concept als het ‘Better in, Better out’-concept wordt per defi nitie geken-

merkt door een voortdurend veranderende state-of-the-art en een toenemende hoeveelheid

praktijkervaring. Zo’n concept leent zich minder voor een langdurig traditioneel traject zoals

dat van richtlijnontwikkeling. Een innovatief concept vraagt om een andere aanpak, waarmee

zowel recht wordt gedaan aan evidence-based kennis als aan innovatieve praktijkervaringen.

Dit is het geval wanneer bij de ontwikkeling van zo’n concept zowel rijkelijk kan worden geput

uit de ervaringen van vroeggebruikers als uit bestaande bronnen, zoals de wetenschappelijke

onderbouwing vanuit reeds ontwikkelde evidence-based richtlijnen en andere evidence-

based documenten.

Bij de ontwikkeling van de Standaard ‘Perioperatieve fysiotherapie voor kwetsbare ouderen

met totale heup- en knieoperaties’ (‘Better in, Better out’) is voor een dergelijk geïntegreerd

traject gekozen. Zie fi guur 1.

Het ontwikkeltraject van de standaard beliep zes maanden (december 2011 tot juni 2012).

(evidence-based) literatuurstudie

richtlijnen klinimetrie

expertinterviews met voorlopers

drie consensusbijeenkomsten

consensus experts en voorlopers

time task matrix (TTM)

business case (BC)

netwerk prestatie-indicatoren

Figuur 1 Werkwijze bij de ontwikkeling van de ‘Better in, Better out’-standaard.

2.1 Fasering

De ontwikkeling is volgens plan gefaseerd verlopen.

In de eerste fase is literatuurstudie gedaan om kennis te verzamelen over en inzichten te

verkrijgen in fundamenteel en toegepast onderzoek naar de effectiviteit van ‘Better in, Better

out’.

In de tweede fase zijn interviews afgenomen bij de eerste- en tweedelijns fysiotherapeuten

die in de voorloperregio’s betrokken waren bij een ‘Better in, Better out’-initiatief (bijlage 1),

om informatie te verzamelen over ervaringen die al waren opgedaan met de invoering van

‘Better in, Better out’.

In de derde fase zijn drie consultatierondes doorlopen in zogenoemde expertmeetings. Tijdens

deze bijeenkomsten is consensus verkregen over:

• de zorginhoud van ‘Better in, Better out’ (klinimetrie) in de vorm van een time-task ma-

trix; dit is een schematische weergave van de activiteiten binnen de ‘Better in, out Better

out’-zorg, ofwel: ‘wie doet wat wanneer’;

• de indicatoren die gebruikt kunnen worden voor zowel interne sturing als externe ver-

antwoording ten aanzien van de kwaliteit van zorg volgens het ‘Better in, Better out’-

concept;


3

• de eisen die aan de invoering van het ‘Better in, Better out’-traject worden gesteld (inclu-

sief het opzetten van een transmuraal netwerk).

In de vierde fase zijn de resultaten van eerdere fasen geanalyseerd, is de verslaglegging afge-

rond en is vormgegeven aan de defi nitieve producten van de standaard.

In de loop van het hier beschreven ontwikkeltraject is een maatschappelijke business case ge-

schreven op basis van de literatuur en de input van de expertmeetings om de kosten en baten

van ‘Better in, Better out’-zorg inzichtelijk te maken. Deze business case staat beschreven in

paragraaf 2.4.

2.2 ProjectgroepHet project is uitgevoerd door CBO, KNGF en TNO. Bij de ontwikkeling van de standaard zijn

acht fysiotherapeuten uit de eerste en tweede lijn intensief betrokken geweest. Daarnaast zijn

diverse experts geraadpleegd op het gebied van pre- en postoperatieve zorg rond THA en TKA

(zie bijlage 1).

2.3 Inbedding van de ‘Better in, Better out’-standaardDe Standaard ‘Perioperatieve fysiotherapie voor kwetsbare ouderen met totale heup- en knie-

operaties’ Better in, Better out is een opstap tot het ontwikkelen van een transmuraal zorgpad

THA/TKA. Afstemming tussen alle schakels (orthopedie, verpleging, diëtetiek, etc.) in deze

specifi eke zorgketen is van belang voor het bereiken van het optimale resultaat. Inbedding

van deze standaard in andere, bredere en reeds lopende zorgconcepten, en aansluiting bij en

kennis van reeds bestaande, aan deze patiëntengroep gerelateerde richtlijnen, is daarom van

groot belang.

2.3.1 VMS-veiligheidsprogramma

Een belangrijk voorbeeld hiervan is het Veiligheidsmanagementsysteem, het VMS-veiligheids-

programma. Binnen dit programma is ‘Kwetsbare ouderen’ namelijk een van de tien geselec-

teerde inhoudelijke thema’s. Als overweging daarbij wordt vermeld dat een ziekenhuisopname

voor kwetsbare ouderen risicovol is vanwege hun verhoogde kans op complicaties die leiden

tot functieverlies (www.vmszorg.nl).

Binnen het VMS-programma wordt gescreend op ‘delirium’, ‘vallen’, ‘ondervoeding’ en

‘fysieke beperkingen’. Op geconstateerde risico’s worden preventieve behandelinterventies

ingezet. Screening en begeleiding volgens het ‘Better in, Better out’-concept kan een goede

aanvulling zijn op de screening ‘functionele beperkingen’ dat deel uitmaakt van het VMS-the-

ma ‘Kwetsbare ouderen’, hetgeen implementatie van ‘Better in, Better out’ in de ziekenhuizen

faciliteert.

2.3.2 Aanpalende richtlijnen

De klinimetrie en training die in de ‘Better in, Better out’-standaard is opgenomen, zijn een

aanvulling op het standaard fysiotherapeutisch methodisch handelen.

Waar mogelijk is bij de ontwikkeling onderbouwing gezocht in en aansluiting gezocht bij be-

staande richtlijnen. Er wordt aanbevolen om kennis te nemen van in ieder geval de volgende

richtlijnen, om de standaard goed te kunnen interpreteren.

Richtlijn Weblink

1. Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose (Nederlandse Orthopaedische Vereniging)

http://www.kwaliteitskoepel.nl/kwaliteitsbibliotheek/richtlijnen/diagnostiek_en_behandeling_van_heup_en_knieartrose_1.html

2. Totale Heupprothese (Nederlandse Orthopaedische Vereniging)

http://www.kwaliteitskoepel.nl/kwaliteits-bibliotheek/richtlijnen/totale_heupprothese.html

3. Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie / Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

http://www.diliguide.nl/document/599/perioperatieve-voeding.html


4

2.4 Business case ‘Better in, Better out’Het invoeren van een nieuw zorgconcept vraagt een zorgvuldige afweging van kosten en baten.

Vele factoren beïnvloeden de keuze van zorginstellingen en andere regionale betrokkenen om

‘Better in, Better out’-zorg al dan niet te implementeren. Een belangrijke overweging is of de

voor ‘Better in, Better out’-zorg benodigde investering van tijd en geld leidt tot de gewenste

resultaten. Daarnaast is het belangrijk om te weten welke randvoorwaarden nodig zijn voor

het succesvol invoeren van ‘Better in, Better out’-zorg, en of invoering van dit zorgconcept

fi nanciële risico’s met zich meebrengt. Een business case kan op deze vragen een antwoord

geven.

Binnen het ontwikkeltraject van de Standaard ‘Perioperatieve fysiotherapie voor kwetsbare

ouderen met THA en TKA’ (‘Better in, Better out’) is een generieke business case ontwikkeld.

Deze business case is bedoeld om de kosten en baten, de fi nanciële risico’s en de randvoor-

waarden van implementatie van ‘Better in, Better out’ inzichtelijk te maken voor de verschil-

lende bij het zorgpad betrokken partijen. Aan de hand van de business case kan ook worden

ingeschat of landelijke invoering van ‘Better in, Better out’-zorg zal leiden tot reductie van de

zorgkosten.

De business case en de Standaard ‘Perioperatieve fysiotherapie voor kwetsbare ouderen met

THA en TKA’ (‘Better in, Better out’) zijn op gelijke wijze afgebakend. Net als de standaard,

heeft de business case zich in dit innovatietraject alleen gericht op de veranderingen in het

fysiotherapeutisch handelen. De inputdata zijn geschat door experts en professionals.

Deze business case is ook geschikt om de kosten en baten van regionale implementatie na te

gaan. Regio’s die de standaard vertalen naar hun eigen lokale zorgpad wordt geadviseerd een

op de eigen situatie toegesneden business case op te stellen. De uitkomsten van een regionale

business case kunnen beslissers ondersteunen bij het maken van hun afwegingen.

Het format voor de ontwikkeling van een business case is opgenomen in bijlage 2.

De business case is opgesteld conform de Businesscase Methodiek Eerste Lijn ‘Op 1 lijn’ dat TNO,

in samenwerking met CBO, in opdracht van ZonMw heeft ontwikkeld (beschikbaar via http://

www.business case-eerstelijn.nl).

In het model zijn de volgende onderdelen opgenomen:

• afbakening (beschrijving van zorgproces en doelgroepen);

• kosten van fysiotherapie (aantal uren fysiotherapie maal het desbetreffende uurtarief);

• kwaliteit van zorg (beschrijving van kwaliteit voor patiënten);

• uitstel en preventie van zorg (besparing door geïndiceerde preventie en substitutie van

zorg);

• benodigde investeringen;

• vergoeding en inkomsten (effect op kosten en inkomsten van verschillende zorgverleners

en gewenst fi nancieringsmodel);

• randvoorwaarden (beschrijving van de randvoorwaarden die nodig zijn voor implementa-

tie).

In de business case zijn de kosten van de huidige zorg (nulmeting) vergeleken met de geraam-

de kosten van ‘Better in, Better out’-zorg (effectmeting). Het verschil is het verwachte effect.

In de business case zijn THA- en TKA-patiënten als één groep beschouwd, omdat de zorgin-

houd weliswaar fors kan verschillen per patiënt, maar de zorgprocessen weinig van elkaar

verschillen.

Een gedetailleerde uitwerking van de methode en resultaten van de business case is opvraag-

baar bij TNO en te downloaden via www.fysionet.nl.

Hierna worden de belangrijkste resultaten van de business case puntsgewijs samengevat (voor

de situatie in Nederland).

• In het geval van ‘Better in, Better out’-zorg is het aandeel fysiotherapie per THA/TKA-

4. Richtlijn Het Preoperatieve Traject (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie / Nederlandse Vereniging voor Heelkunde)

http://www.diliguide.nl/document/3018/preoperatief-traject.html

5. KNGF-richtlijn Artrose heup-knie https://www.kngfrichtlijnen.nl/index.php?NODE=2004&richtlijn=26)


5

patiënt groter dan bij reguliere zorg. De gemiddelde jaarlijkse extra zorginzet voor fysio-

therapie is berekend op €15 miljoen.

• Door ‘Better in, Better out’-zorg herstellen patiënten klinisch functioneel sneller, omdat ze

fi tter de operatie ingaan, wat de zelfredzaamheid en actieve participatie in de thuis- en

leefsituatie postoperatief versnelt en vergroot. In geval van ‘Better in, Better out’-zorg zijn

de gemiddelde ziekenhuiszorgkosten per patiënt die een THA/TKA-operatie ondergaat lager

dan bij reguliere zorg, vanwege de verkorte postoperatieve ligduur en een geringer aantal

postoperatieve revalidatieopnames.

• Na landelijke invoering van ‘Better in, Better out’-zorg voor THA- en TKA-patiënten be-

loopt, bij de huidige stand van zaken, de verwachte jaarlijkse kostenreductie €45 tot €77

miljoen. Op jaarbasis is dat €861 tot €1472 euro per patiënt. Door de voorziene groei in het

aantal THA- en TKA-patiënten in de komende jaren, wordt verwacht dat in 2020 de jaar-

lijkse kostenreductie is opgelopen naar €82 miljoen en in 2040 naar €109 miljoen.

• Voor het opzetten van een ‘Better in, Better out’-Net dat geheel Nederland beslaat,

inclusief het opzetten van alle lokale netwerken met transmurale ketens en het doen van

additioneel onderzoek, moet rekening worden gehouden met kosten voor: richtlijnontwik-

keling, implementatie via lokale netwerken, databaseontwikkeling, onderwijs en ac-

creditatie, en aanvullend onderzoek. De ontwikkelkosten zullen vergelijkbaar zijn met de

ontwikkelkosten die zijn gemaakt voor ParkinsonNet en ClaudicatioNet.

• Door de toenemende vergrijzing zullen de inkomsten voor ziekenhuizen en fysiothera-

piepraktijken stijgen en de inkomsten voor verpleeghuizen dalen. De uitgaven dalen voor

ziekenhuizen en verzekeraars en stijgen voor patiënten.

3 Huidige fysiotherapeutische zorg en de standaardLife events, zoals een sterfgeval, ziekte of een operatie, zijn geassocieerd met lagere kwali-

teit van leven, psychosomatische klachten, verminderd fysiek functioneren, hoger risico op

invaliditeit en meer zorggebruik.48-50 Een dergelijke respons wordt ook gezien bij electieve

totale gewrichtsartroplastiek-operaties. Zo nemen voor de operatie bij een deel (ca. 20%) van

de patiënten fysiek functioneren en conditie af,39 evenals fysieke activiteit,51 en psychisch

functioneren.52-54

Door de operatie doen zich bij patiënten negatieve hormonale en metabole reacties (‘surgical

stress’) voor,55 die vaak samengaan met een te lange bedlegerigheid rond de operatie-

periode.56-59 Bovenstaande combinatie van factoren leidt ertoe dat veel vooral oudere patiën-

ten hun preoperatieve niveau van functioneren niet meer halen.60,61

De huidige zorg rond operaties kan worden geoptimaliseerd, met als doel deze nadelige

aspecten te bestrijden of zelfs te voorkomen. In een beschrijvend onderzoek van Oosting et

al. werden 10 academische en regionale ziekenhuisprotocollen bij totale knieartroplastiek

onderzocht op hun therapeutische inhoud en methodologische kwaliteit.30 De inhoud van

deze ziekenhuisprotocollen werd vervolgens vergeleken met de state of the art op het gebied

van het wetenschappelijk bewijs omtrent de pre- en postoperatieve behandeling bij totale

knieartroplastieken. Oosting et al. concludeerden dat de huidige zorg die is opgetekend in de

ziekenhuisprotocollen geenszins deze state of the art benadert.

De 5 belangrijkste gebieden waarop de huidige ziekenhuisprotocollen tekortschoten waren

volgens de onderzoekers:

• geen preoperatieve risicostratifi catie;

• achterhaalde preoperatieve behandeling;

• te late postoperatieve mobilisatie;

• geen inzet van meetinstrumenten of objectieve ontslagcriteria;

• onvoldoende overdracht tussen ziekenhuis en particuliere zorginstelling.

Er was geen reden om aan te nemen dat deze conclusies anders waren bij de zorg rond totale

heupartroplastieken. Om deze reden adviseerden de onderzoekers de ontwikkeling en imple-

mentatie van een generieke nationale richtlijn voor de pre- en postoperatieve (fysiotherapeu-

tische) zorg bij zowel totale knie- als heupartroplastieken.

In dit hoofdstuk worden de hiaten beschreven in de huidige zorg bij totale knie- en heup-

artroplastiek en de wetenschappelijke onderbouwing voor de adviezen zoals gepresenteerd in

deze standaard.


6

3.1 Preoperatieve risicostratificatieTraditioneel zorgconcept Totale gewrichtsvervanging wordt gezien als een van de meest suc-

cesvolle chirurgische ingrepen van dit moment.62,63 Toch zien we dat een substantieel aantal

patiënten na de operatie pijn houdt, problemen ervaart in het functioneren en conditie,64,65

of zelfs langer in het ziekenhuis ligt vanwege vertraagd herstel.37,38,66 Hiermee wordt bij de

beoordeling van het succes van de ingreep geen rekening gehouden. Daarnaast wordt er geen

rekening mee gehouden dat de conditie en het functioneringsniveau van 20 tot 25% van de

patiënten verslechteren tijdens het wachten op de operatie. Ook wordt geen rekening gehou-

den met patiënten die een hoog risico op vertraagd ziekenhuisherstel (ca. 20%) hebben.37-40

Het ontbreken van risicoscreening in de huidige nationale zorg is hier debet aan.

‘Better in, Better out’-zorgconcept Vooral de groep vertraagde ziekenhuisherstellers (hoog-

risicopatiënten; 20%) is gemakkelijk en snel voorafgaand aan de operatie te identifi ceren.37,38

Een dergelijke risicostratifi catie stelt zorgverleners in staat zorg op maat te leveren en onnodige

behandeltrajecten te vermijden (zie volgend punt).67

3.2 Preoperatieve behandelingHuidige zorg Op dit moment krijgen, in het merendeel van de ziekenhuizen, alle patiënten

een therapeutisch consult in de vorm van preoperatieve informatievoorziening en preopera-

tieve instructie.30 Uit een review van de Cochrane Collaboration blijkt dat er geen wetenschap-

pelijk bewijs voor is dat het geven van persoonlijke preoperatieve informatie en/of instructie

tot betere uitkomsten (zoals herstel, tevredenheid, angstreductie, etc.) leidt dan instructie met

behulp van informatiefolders.31 Doordat op dit moment iedere patiënt dezelfde behandeling

ondergaat, wordt een groot deel overbehandeld (namelijk de ca. 80% laagrisicopatiënten) en

een klein deel mogelijk onderbehandeld (namelijk de ca. 20% hoogrisicopatiënten).

Standaard In deze standaard zijn persoonlijke preoperatieve instructies niet opgenomen om

overbehandeling te voorkomen. Wel wordt aangeraden een generieke instructiefolder en/of

video aan iedere patiënt aan te bieden, vanuit het oogpunt van kostenbesparing.31 Voor de

hoogrisicopatiënten wordt preoperatieve, intensieve, therapeutische training in de thuissitu-

atie geadviseerd.68 Juist om deze patiënten beter voor te bereiden op de operatie en het zie-

kenhuisbezoek, en het postoperatieve herstel te bespoedigen. In verscheidene reviews44-46,69

en richtlijnen68,70 is aangetoond dat preoperatieve therapeutische training niet zinvol is voor

patiënten met een laag risico op vertraagd herstel. Echter, juist in de hoogrisicogroep is thera-

peutische training veelbelovend.

Op dit moment zijn er 5 wetenschappelijke, peer-reviewed studies beschikbaar die preopera-

tieve interventies specifi ek toetsten in deze hoogrisicopopulaties. De eerste studie (uit 2003)

toonde aan dat preoperatieve procesoptimalisatie bij dergelijke fragiele ouderen de zieken-

huisligduur met 4 dagen verkortte.42 In een meer recente studie (uit 2009) onderzochten Topp

et al. de effecten van training bij patiënten met een laag preoperatief functioneringsniveau,

aangezien preoperatief functioneren de sterkste voorspeller is van postoperatief herstel.8-10 Zij

vonden dat het functioneringsniveau en de kracht in de groep patiënten die vooraf hadden

getraind 3 maanden na de operatie beter was hersteld dan in de controlegroep.71 Uit de meest

recente studie naar preoperatief trainen (2012), uitgevoerd door een Deense researchgroep,

blijkt dat het preoperatief trainen van deze hoogrisicopatiënten, in een fast-track setting,

onder meer de ligduur verkortte met 1 dag.47 Geen van deze studies is echter uitgevoerd in

Nederland en er zijn momenteel nog geen Nederlandse effectstudies voorhanden. Wel zijn er

2 Nederlandse pilotstudies uitgevoerd waaruit bleek dat deze hoogrisicopatiënten preoperatief

goed trainbaar zijn en dat deze patiënten de training bovendien bijzonder waardeerden.41,43

Beide studies concludeerden dat een dergelijke training in de thuissituatie uitgevoerd dient

te worden. Om pijn tijdens de training te verhelpen, worden manuele tracties aanbevolen

volgens de evidence-based methode van Hoeksma et al., eventueel gecombineerd met medi-

camenteuze pijnbestrijding.41,72

3.3 Postoperatieve mobilisatieHuidige zorg In alle ziekenhuisprotocollen die zijn onderzocht in de studie van Oosting et al.

(2009) werden deelnemers de dag na de operatie gemobiliseerd.30 Verder richtte de mobilisa-

tie zich met name op het oefenen van functionele activiteiten en het vergroten van de range of

motion. Verder werd in sommige ziekenhuizen continuous passive movement (CPM) en/of icing


7

gebruikt.30 In alle gevallen waren de oefeningen en functionele activiteiten per dag vastgelegd

(one-size-fi ts-allprincipe).

Standaard Deze standaard adviseert zorgverleners de patiënt op de dag van de operatie al te

mobiliseren (binnen 4 uur), binnen de vermogens van de patiënt. Het besluit tot vroege mobi-

lisatie kan echter alleen in overleg met de orthopeed en de anesthesioloog worden genomen.

Vroege mobilisatie, in de literatuur beschreven als fast-trackrevalidatie, is geassocieerd met

sneller functioneel herstel, kortere ligduur, verminderde morbiditeit, kortere tijd tot herstel,

hogere patiënttevredenheid en lagere ziekenhuiskosten, in vergelijking met traditionele post-

operatieve revalidatieprogramma’s.34-36,73-75 Mogelijk hoeven patiënten die volgens het fast-

trackprincipe zijn gemobiliseerd ook niet langdurig tromboseprofylaxe te gebruiken.33 De effec-

ten van fast-trackrevalidatie worden grotendeels toegewezen aan de vermindering van surgical

stress.76-77 Door snelle activatie van de patiënt wordt met name de hormonale metabolische

respons onderdrukt die normaliter leidt tot katabolisme en cardiovasculair lijden.32 Bovendien

voorkomt vroege mobilisatie de nadelige, atrofi ërende effecten van bedrust die al tijdens een

kort (72-uur durend) ziekenhuisbezoek kunnen optreden.56,57 Al binnen 24 uur verandert de

vochthuishouding in negatieve zin, met als gevolg een toename in de veneuze terugvloed naar

het hart, een verhoging van de intracardiale druk58 en houdingsgerelateerde hypotensie.59

Het gebruik van CPM en/of ice-packs wordt in de standaard afgeraden op grond van het gebrek

aan wetenschappelijke onderbouwing van deze methoden.78,79

3.4 Meetinstrumenten en ontslagcriteriaHuidige zorg In de onderzochte ziekenhuisprotocollen ontbraken objectieve maten voor

functioneel herstel na de gewrichtsvervangende operatie volledig.30 Waarschijnlijk omdat de

mobilisatie plaatsvond aan de hand van dagprotocollen en niet aan de hand van het per-

soonlijk functioneel herstel, waren maten voor functioneel herstel niet noodzakelijk. Echter,

naast meetinstrumenten ontbraken ook vaak uniforme en geobjectiveerde regels voor zieken-

huisontslag.30

Standaard Omdat in de standaard de mobilisatie plaatsvindt op geleide van de mogelijkhe-

den van de patiënt (om redenen zoals hiervoor beschreven) is het noodzakelijk om objectieve,

valide meetinstrumenten te gebruiken. De Modifi ed Iowa Level of Assistance (MILAS) schaal is

zo’n instrument.80,81 Het gebruik van meetinstrumenten maakt het functioneel herstel van de

patiënt inzichtelijk80,81 en ondersteunt zorgverleners bij hun klinisch redeneren.82 Daarnaast

helpt het zorgverleners in het plannen van de ontslagdatum en -richting.83 Immers, de keuze

voor ontslag is idealiter gebaseerd op de functionele mogelijkheden van de patiënt, ofwel, of

de patiënt zelfstandig kan functioneren na ziekenhuisontslag. Beweeglijkheid van het gewricht

en de leefsituatie van de patiënt zijn in deze fase van minder groot belang, tenzij deze aspec-

ten de functionele onafhankelijkheid van de patiënt beïnvloeden.

Uit een zeer recente cohortstudie van Van der Sluis et al. (in voorbereiding) bleek dat onder

andere de implementatie van de MILAS, ter monitoring van functioneel herstel en ter beoorde-

ling van de ontslagdatum, leidde tot een afname van de ziekenhuisligduur met 1 dag zonder

reductie van functioneringsvermogen of conditie bij ontslag.37

NB: Voorwaardelijk voor het gebruik van meetinstrumenten is dat deze zinvol worden inge-

zet.46 Een bruikbare methode voor het evalueren van behandelprogressie is beschreven door

Glasziou et al.,84 die de behandelprogressie regelmatig en gestructureerd monitorde. Een

dergelijk proces stelt de therapeut in staat een optimale trainingsintensiteit te bepalen, de be-

handeling aan te passen in geval van therapiefalen en eventuele bijwerkingen te identifi ceren

en te monitoren. Deze aanbeveling komt voort uit een Delphi-onderzoek onder revalidatie-

experts.46

3.5 Overdracht eerste en tweede lijnHuidige zorg Een van de 10 ziekenhuisprotocollen beschreef welke informatie overgedragen

diende te worden naar de eerste lijn. Ziekenhuisontslag is een belangrijk moment voor de

patiënt. Immers, de patiënt verlaat het ziekenhuis en gaat terug naar de normale leefsituatie.

Ook voor de behandelend zorgverleners is het ontslag een belangrijk moment. Patiënten stop-

pen met bepaalde medicatie, veranderen hun doseringsschema of starten nieuwe behande-

lingen.85,86 Ook nemen de eisen toe voor zelfredzaamheid, resulterend in nieuwe uitdagingen

voor patiënten en hun familie.87 Onder deze condities kan het ineffectief plannen en coördi-


8

neren van zorg resulteren in een ontevreden patiënt, de kans op adverse events vergroten en

leiden tot terugkeer naar het ziekenhuis.88-91 Tijdens de transitie uit het ziekenhuis ervaart

bijna de helft van de patiënten (49%) ten minste 1 medische fout.90 Daarnaast blijkt dat 19

tot 23% van de patiënten een adverse event doormaakt na ziekenhuisontslag, meestal door

verkeerd medicijngebruik.92-94 De helft van deze incidenten waren te voorkomen en waren te

wijten aan de slechte communicatie tussen het ziekenhuispersoneel en de patiënt of eerste-

lijns behandelaar.

Standaard In de standaard zijn de overdrachtsmomenten en de minimale overdrachtsinfor-

matie tussen intra- en extramurale zorg beschreven. In deze overdracht is rekening gehouden

met de kritieke uitdagingen, namelijk:

1. de kloof tussen de zorgverlener intramuraal en extramuraal;

2. veranderingen in behandelingsregime;

3. verantwoordelijkheden patiënt en sociale netwerk;

4. ineffectieve behandelaar-patiëntcommunicatie.22,95

Als hulpmiddel bij overdracht kan er worden overwogen de 8p-screening bij ziekenhuisontslag

te gebruiken, om bij de overdracht het risico op heropname in te schatten.

De 8p’s staan voor: 1. ‘problem medications’, 2. ‘psychological’, 3. ‘principal diagnosis’, 4.

‘polypharmacy’, 5. ‘poor health literacy’, 6. ‘patient support’, 7. ‘prior hospitalizations in the

last 6 months’, 8. ‘palliative care’.95

4 Methodisch handelen: screening, diagnostiek en therapeutisch proces, volgens de Standaard ‘Perioperatieve fysiotherapie voor kwetsbare ouderen met totale heup- en knieoperaties’ (‘Better in, Better out’)4.1 Generieke en specifieke preoperatieve screening (tweede lijn)In regio’s waarin de standaard is geïmplementeerd, worden alle patiënten met wie het besluit

tot een totale heupartroplastiek (THA) of een totale knieartroplastiek (TKA) is genomen, door

de ziekenhuisfysiotherapeut gescreend. Naast de generieke fysiotherapeutische screening en

intake conform de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie, voert de fysiotherapeut een specifi eke

screening uit.68 Doelstelling van deze specifi eke screening is nagaan of er sprake is van een

verhoogd risico op vertraagd functioneel klinisch herstel.37,38,96,97

De specifi eke screening vindt plaats op basis van een risicomodel (tabel 1).

Met dit risicomodel wordt een risicoscore berekend die de somscore is van de scores op 2

vragenlijsten, aangevuld met waarden voor geslacht en leeftijd. Per patiënt neemt de gehele

screening 20 tot 25 minuten in beslag (waarvan 10 tot 15 minuten voor de specifi eke screen-

ing). Idealiter vindt deze screening direct na het besluit tot operatie plaats.

De time-task matrix van de preoperatieve activiteiten en de preoperatieve screening.

is opgenomen in fi guur 2.

Patiënten bij wie op basis van de generieke screening geen contra-indicatie bestaat voor fys-

iotherapie en bij wie op basis van de specifi eke screening sprake is van een verhoogd risico op

vertraagd functioneel klinisch herstel, komen in aanmerking voor preoperatieve fysiotherapie.

Bij patiënten die een THA moeten ondergaan, is sprake van een verhoogd risico bij een som-

score > 51. Voor patiënten die een TKA moeten ondergaan is de grenswaarde nog niet vast-

gesteld.

De fysiotherapeut in de tweede lijn verwijst patiënt die in aanmerking komen voor een ‘Better

in, Better out’-zorgtraject direct naar een eerstelijns collega in het adherentiegebied voor fys-

iotherapie aan huis.41,43 Met deze verwijzing vindt tevens per direct overdracht plaats naar de

huisarts en de behandelend specialist. Deze overdracht bevat staan de resultaten, bevindingen

en conclusies van de generieke en specifi eke screening, de relevante medische voorgeschiede-

nis en informatie over relevante externe en persoonlijke factoren, zoals de thuissituatie.

De patiënt bij wie op basis van de specifi eke screening sprake is van een laag risico op ver-

traagd functioneel klinisch herstel of andere potentiële complicaties komt niet in aanmerk-

ing voor fysiotherapie volgens het ‘Better in, Better out’-zorgtraject. Deze patiënt ontvangt

informatie over de operatie in de vorm van een patiëntenfolder. Een deel van deze informatie

kan ook mondeling door de fysiotherapeut worden verstrekt.


9

4.2 Preoperatieve fysiotherapie aan huis (eerste lijn)Preoperatieve fysiotherapie start binnen 3 werkdagen na verwijzing en duurt 3 tot 6 weken. De

training wordt uitgevoerd door een eerstelijns fysiotherapeut en aan huis gegeven. Doelstelling

is het preoperatief, functioneel trainen41,43,46,98-100 van de patiënt, waardoor de patiënt functi-

oneel en conditioneel beter voorbereid is op de operatie.41,43,101

4.2.1 Screening en verslaglegging

Fysiotherapie aan huis start met de generieke screening van de patiënt en het diagnostisch

proces conform het generieke102 en specifi eke methodisch handelen.68 Gegevens van de twee-

delijns screening zijn hierbij het uitgangspunt. Alvorens een behandelplan wordt opgesteld

wordt een nulmeting afgenomen. Als nulmeting worden de aanbevolen artrosespecifi eke

meetinstrumenten (de Timed Up and Go test (TUG) afgenomen, de Patiënt Specifi eke Klachten

(PSK))68 en De Morton Mobility Index (DEMMI) test. Met de 6-Minuten wandeltest kan inzicht

verkregen worden in de loopcapaciteit van de patiënt. Testresultaten worden opgenomen in de

verslaglegging.

Doel van de specifi eke screening is het in kaart brengen van de specifi eke beperkingen in

functie, activiteiten en participatie, evenals de externe en persoonlijke factoren, waarna de

individuele behandeldoelen worden bepaald.

4.2.2 Inhoud preoperatieve training

De patiënt traint gedurende de preoperatieve fase, deels zelf, al dan niet met partner en/of

(andere) mantelzorgers, en deels onder begeleiding van de fysiotherapeut. Uitgangspunt van

de training zijn de state-of-the-art-trainingsconcepten voor de patiënt, met aandacht voor

verbetering van het functioneringsvermogen en de (cardiorespiratoire) conditie, en zo nodig

angstreductie en coping.99

Ten behoeve van therapietrouw en dus een succesvolle revalidatie, is het raadzaam de patiënt

uit te leggen dat de intensieve training niet resulteert in extra slijtage. Ook is het belangrijk om

in overleg met de huisarts, anesthesist of orthopeed adequate pijnstilling voor de patiënt te

organiseren.

Tabel 1. Risicomodel preoperatieve screening.

Instrument Wat meet het? Score Vervolgactie

risicomodel voor vertraagd kli-nisch functioneel herstel bij THA

risico op vertraagd functioneel herstel

gescoorde factoren: BMI ≥ 25 kg/m2 = 17 ptn Charnley-score: B/C = 36 ptn TUG ≥ 12,5 sec = 27 ptngeslacht: man = 1 ptnleeftijd ≥ 70 jaar = 6 ptn

Een somscore > 51 punten houdt een hoog risico voor vertraagd functio-neel herstel in

Bij een somscore > 51 punten start ‘Better in, Better out’

risicomodel voor vertraagd kli-nisch functioneel herstel bij TKA

risico op vertraagd functioneel herstel

gescoorde factoren: BMI TUG geslachtleeftijd

De afzonderlijke risicofactoren zijn bepaald vanuit een represen-tatieve dataset. Somscore en af-kappunt zijn nog in ontwikkeling

BMI = body mass index; TUG = Timed Up and Go test * Charnley-score = vragenlijst voor percepties van de patiënt ten aanzien van THA, met: A. unilaterale klachten zonder comorbiditeiten die het fysiek functioneren (lopen)

beïnvloeden; B. bilaterale klachten zonder comorbiditeiten die het fysiek functioneren (lopen)

beïnvloeden; C. uni- of bilaterale klachten met comorbiditeiten die het fysiek functioneren (lopen)

beïnvloeden (bijvoorbeeld een cerebrovasculair incident (CVA), of cardiaal en/of pulmonairlijden).


10

Training vindt plaats volgens de functionele oefentherapieprincipes bij ouderen,41,43,46,98-100

waarbij de trainingsdoelen gekoppeld zijn aan:

- hetgeen de patiënt in de thuissituatie en leefomgeving aan activiteiten en participatie kan

en moet kunnen voor de operatie, en

- momentaan functieniveau en conditie van de patiënt.

4.2.3 Aard en omvang van de preoperatieve training

De aard en omvang van de training, alsmede de evaluatie van de progressie van de training

wordt bepaald op basis van:

1. de overdrachtsinformatie vanuit de tweede lijn;

2. de nulmeting (afgenomen bij het eerste thuisconsult);

3. de prognose (ingeschat bij het eerste thuisconsult en op grond van voortschrijdend inzicht

gedurende de preoperatieve behandelepisode navenant aangepast), en

4. de daadwerkelijke trainingsprogressie (vastgesteld middels monitoring van de progressie

op de trainings- en uitkomstparameters).

De oefeningen worden dagelijks uitgevoerd. Op basis van professionele inschatting van de

trainingsprogressie, coacht de fysiotherapeut gedurende 3 tot 6 weken met een frequentie van

ongeveer 1 tot 3 keer per week gedurende 30 tot 45 minuten de patiënt bij het uitvoeren van

de oefeningen thuis. De trainingsintensiteit per oefening ligt op een BORG-score van 15

(= inspanningsniveau zwaar). Per oefening wordt gestreefd naar een optimale trainingsprikkel;

preoperatief

screening

doelstelling selecteren van patiënten met het risico op vertraagd functioneel klinisch herstel

activiteit besluit tot operatie

bepalen risico op vertraagd functioneel klinisch herstel

besluit over volgen‘Better in, Better out’-training (ja/nee)

selectie van (voorkeurs-)eerstelijns therapeut

overdracht naar eerstelijns therapeut

moment gemiddeld 2 tot 8 weken voor operatie

direct na besluit operatie

direct na risicoscreening

uitvoerder orthopeed/patiënt

tweedelijns fysiothera-peut

tweedelijns fysiotherapeut/patiënt

aandachts-punt

aanbevolen wordt om de opera-tie indien mogelijk uit te stellen om voldoende preoperatieve trainingstijd te hebben

gebruik risico-model voor vertraagd functioneel herstel bij THA/TKA

selectie op basis van regionale afspraken

gegevens-overdracht/database invullen: resultaten screenings-tests, medische voorge-schiedenis, inschatting thuissituatie

tijdsduur voor totale screening 20 tot 25 minu-ten (waar-van 10 tot 15 minuten generieke screening)

Figuur 2. Time-task matrix van de preoperatieve activiteiten en de preoperatieve screening.

Besluit tot operatie tot aanvang preoperatieve therapie


11

uit onderzoek blijkt dat fragiele, oudere patiënten een zware trainingsintensiteit (BORG-score

15) zonder nadelige bijwerkingen aankunnen.41,43

De time-task matrix van de preoperatieve activiteiten en therapie zijn opgenomen in fi guur 3.

preoperatief

preoperatieve therapie

doelstelling verbeteren preoperatief functioneren van de patiënt met risico op vertraagd functioneel klinisch herstel

activiteit opstellen van het behan-delplan: TUG, DEMMI, PSK, (optioneel) 6-Minuten wandeltest

monitoren behan-delplan: TUG, PSK, GPE BORG (per oefening) en VAS-score

training(2-3x per week, 30-45 minuten)

patiënt oefent met trainings-schema (4-7x per week)

overdracht van de eerste-naar de tweedelijns therapeut

moment tijdens de eerste sessie

elke sessie/oefening

gedurende 3 tot 6 weken

gedurende 3 tot 6 weken

1 tot 2 dagen voor de operatie

uitvoerder eerstelijns fysiotherapeut /patiënt - thuis bij patiënt

patiënt en mantelzorger

eerstelijns fysiothera-peut

aandachts-punt

neuro-musculair trainingscon-cept; zo no-dig aandacht voor behoud van cardio-respiratoire toestand, zo nodig aan-dacht voor angstreductie en coping

training volgens functioneel trainen-principe; trainings-doelen zijn gekoppeld aan wat de patiënt in de eigen thuis-situatie na de operatie moet kunnen

motivatie voor zelf-management en aandacht voor de rol van demantelzorger

gegevensoverdracht/database invullen: testgege-vens TUG, DEMMI, PSK van begin en eind van trainings-periode, bij-zonderheden bij training, inzicht in thuissituatie

Figuur 3. Time-task matrix van de preoperatieve activiteiten en therapie.

Aanvang preoperatieve therapie tot operatie

4.2.4 Monitoren preoperatieve training

Tijdens het eerste consult nemen therapeut en patiënt het thuisoefenprogramma door. Zij

maken gezamenlijk afspraken over welke doelen behaald dienen te worden om te kunnen

spreken van een succesvolle revalidatie. De therapeut monitort minimaal eenmaal per week

zowel de progressie op de uitkomst- als op de trainingsparameters. Aan het begin van iedere

trainingssessie neemt de therapeut in ieder geval het evaluatie-instrument af dat is gekozen

voor het vastleggen van de therapieprogressie, en eventueel de TUG, DEMMI en/of PSK

(zie tabel 2).


12

De uitkomst(en) van de evaluatiemeting(en) worden in samenspraak met de patiënt geëvalu-

eerd.

Ook gedurende de training bepaalt de therapeut de trainingsprogressie, de ervaren pijnsen-

satie (VAS) en de trainingszwaarte (BORG). Indien nodig wordt op basis van de trainings- en/

of uitkomstparameters de training aangepast om zo maximale progressie te bereiken en ne-

veneffecten te voorkomen. Conform dit regime oefent en evalueert de patiënt 7 keer per week.

Tijdens de trainingen besteedt de therapeut aandacht aan de motivatie van de patiënt en

diens mogelijkheden om zelf in de thuis- en leefsituatie te trainen en de progressie dagelijks

te evalueren. Bij voorkeur wordt (worden) hierbij actief de mantelzorger(s) ingeschakeld.

Bij de vervolgconsulten controleert en evalueert de fysiotherapeut ook de trainingen die de

patiënt in de tussenliggende dagen alleen heeft uitgevoerd. Zo nodig worden deze bijgesteld,

al dan niet in samenwerking met de mantelzorger(s). Indien nodig, identifi ceert de therapeut

potentiële barrières voor thuistraining en probeert deze op te lossen.

4.2.5 Afsluiting preoperatieve training

In de laatste trainingssessie voor de operatie worden in ieder geval de TUG, DEMMI, PSK en op-

tioneel de 6-MWT afgenomen, geregistreerd en geïnterpreteerd. Direct na de laatste preopera-

tieve behandelsessie in de thuissituatie vindt overdracht van het dossier van de patiënt plaats

naar de verantwoordelijk collega in het ziekenhuis.

4.3 Postoperatieve klinische fysiotherapiePostoperatieve fysiotherapie tijdens het ziekenhuisverblijf start idealiter binnen 4 uur na de

operatie103 en heeft als doel het voorkomen van opname- en chirurgiegerelateerd functie- en

conditieverlies en opbouw van conditie en onafhankelijkheid in functioneren. Tevens stuurt

postoperatieve fysiotherapie aan op tijdige planning van de ontslagdatum en -richting. De

patiënt ligt hierdoor niet langer in het ziekenhuis dan strikt noodzakelijk is37 en vervolgt zijn

herstel waar dat het meest optimaal kan plaatsvinden.104 Doelstelling is dat de patiënt zo

spoedig mogelijk (zonder complicaties) zodanig functioneel zelfredzaam is (gemiddeld na 2 tot

5 dagen) dat ontslag mogelijk is, bij voorkeur zonder 24-uurszorg.

Tabel 2. Therapieprogressie evaluatie-instrumenten.

Instrument Wat meet het? Score

Timed Up and Go test (TUG) de tijd die een patiënt nodig heeft om van zitten in een stoel, op te staan, 3 meter te lopen, zich om te draaien, terug te lopen en weer te gaan zitten

tijdsduur van de opdracht in seconden

De Morton Mobility Index (DEMMI)

hoe zelfstandig een patiënt verschillende motorische activiteiten kan uitvoeren

resultaten geven richting aan de trainingsdoelstellingen

Patiënt Specifi eke Klachten (PSK)

aangeven van handelingen of activiteiten die de patiënt als problematisch ervaart

de antwoorden geven aan waar de patiënt moeite mee heeften hoeveel moeite het de patiënt kost om de activiteit uit te voeren

6-Minuten wandeltest (6MWT)

meten van de loopcapaci-teit door het meten van de loopafstand die de patiënt in 6 minuten afl egt

afgelegde afstand in meters

Visueel Analog Schaal pijn-beleving (VAS-pijn)

beoordeling van de pijn door de patiënt

de getallen 0 tot en met 10, waarbij 0 geen pijn is, en 10 ondraaglijke pijn

Borg-schaal aangeven van de zwaarte van de belasting tijdens een oefening door de patiënt

schaalverdeling van 6 tot 20


13

4.3.1 Inhoud klinische fysiotherapie

De postoperatieve therapie start zo snel mogelijk na de operatie, bij voorkeur binnen 4 uur

en bij voorkeur in een afwisselende en activerende ziekenhuisomgeving.103 Training is gericht

op de opbouw van het functioneringsvermogen en de conditie en wordt geëvalueerd aan

de hand van in tabel 2 genoemde instrumenten68,70 en in ieder geval aan de hand van de

Modifi ed Iowa Level of Assistance Scale (MILAS) mijlpalen.105 De MILAS is een observatielijst die

de hoeveelheid assistentie bepaalt tijdens het uitvoeren van 5 activiteiten (gaan zitten in bed,

uit bed komen, opstaan uit een stoel, lopen, traplopen). Het instrument meet de snelheid van

functioneel herstel en kan tevens dienen als objectief meetinstrument om te bepalen of de

patiënt functioneel klaar is voor ontslag. Hoe lager de score, hoe zelfstandiger de patiënt is in

de uitvoering van de onderscheiden activiteiten. In de literatuur is beschreven dat wanneer

de patiënt de 5 functionele handelingen zelfstandig kan uitvoeren er geen 24-uurszorg meer

nodig is.

Bij THA-patiënten moeten oefeningen die gevaar opleveren voor heupluxatie worden verme-

den.106 De trainingsomvang en -frequentie worden ook nu gekozen op basis van de screening,

diagnostiek en, gaandeweg, de progressie van de patiënt. De therapeut bezoekt een patiënt

1 tot 2 keer per dag. Oefensessies duren 20 tot 30 minuten. Collega-patiënten, verpleegkun-

digen en mantelzorger(s) stimuleren en faciliteren waar mogelijk de patiënt bij het oefenen.

De time-task matrix van de postoperatieve klinische activiteiten en therapie is opgenomen in

fi guur 4.

postoperatief

postoperatieve klinische therapie

doelstelling patiënten met risico op vertraagd functioneel klinisch herstel kunnen sneller worden ontslagen uit het ziekenhuis

activiteit therapie gericht op de Modifi ed Iowa Level of Assistance Scale (MILAS) mijl-palen

ontslag uit het ziekenhuis

overdracht van tweede- naar eerstelijns therapeut

moment aanvang zo snel mogelijk na de operatie (bij voorkeur binnen 4 uur)

gemiddeld na 4 tot 5 dagen

bij ontslag uit het ziekenhuis

uitvoerder tweedelijns fysiotherapeut/patiënt

aandachtspunt tweedelijns fysio-therapeut bezoekt de patiënt 1 tot 2 keer per dag, 20 tot 30 minuten per training

ontslag bij zelfstan-dig kunnen uitvoeren van 5 MILAS-mijl-palen

gegevensoverdracht/database invullen: verloop MILAS-scores + bijzonderheden van de therapie en tijdens de operatiebij elk bezoek mo-

nitort de therapeut de MILAS-scores en observeert de voort-gang

aandacht voor pijn-beleving (VAS)

verpleegkundigen en mantelzorger(s)faciliteren waar mogelijk de patiënt bij het oefenen

Figuur 4. Time-task matrix van de postoperatieve klinische activiteiten en therapie.

Operatie tot ontslag ziekenhuis


14

4.3.2 Evaluatie voortgang klinische therapie

Tijdens elk consult monitort de therapeut de MILAS-scores en wordt de voortgang geëvalueerd

met geëigende klinimetrische instrumenten. Een patiënt kan zelfstandig functioneren, zodra

deze geen assistentie behoeft bij het uitvoeren van de 5 MILAS-mijlpalen.80,81 Optioneel is de

DEMMI observatielijst of de Timed Up and Go (TUG) test.

4.3.3 Afsluiting klinische therapie

Bij ontslag uit het ziekenhuis vindt overdracht van het dossier plaats van de tweedelijns fysio-

therapeut naar een eerstelijns fysiotherapeut.22 In deze rapportage wordt ook het beloop van

het herstel beschreven aan de hand van de MILAS-scores en de bijzonderheden die zich voor-

deden tijdens de operatie en in het therapieverloop. Tevens wordt een rapportage opgesteld

voor de huisarts en de specialist.

4.4 Postoperatieve fysiotherapie aan huisFysiotherapie aan huis is erop gericht patiënten te begeleiden bij de doelstelling om in de

thuis- en leefomgeving functioneel en conditioneel zelfstandig te functioneren en te partici-

peren. Deze fysiotherapie start binnen 1 werkdag na thuiskomst en vindt bij de patiënt in de

thuis- en leefomgeving plaats. De omvang en frequentie worden na screening en diagnostiek

in overleg tussen patiënt en therapeut vastgesteld en bijgesteld op basis van progressie en

voortschrijdend inzicht, totdat het maximaal optimale herstel conform de ‘Better in, Better

out’-afspraken heeft plaatsgevonden, inhoudende dat de vaardigheden zoals beschreven in

de MILAS ook thuis uitgevoerd kunnen worden. Fysiotherapeutische zorg volgens het ‘Better in,

Better out’-concept eindigt wanneer de patiënt de functionele mijlpalen zoals beschreven in

de MILAS ook in de thuissituatie veilig kan uitvoeren. Het neemt gemiddeld 2 tot 3 weken in

beslag om deze mijlpalen te bereiken.

Na afsluiting van fysiotherapeutische zorg volgens het ‘Better in, Better out’-concept vindt

terugkoppeling plaats van de eerste naar de tweede lijn.

De time-task matrix van de postoperatieve activiteiten en therapie aan huis is opgenomen in

fi guur 5.

postoperatief

postoperatieve therapie thuis

doelstelling patiënten met risico op vertraagd functioneel herstel zijn in de thuissituatie niet afhankelijk van 24-uurszorg

activiteit therapie gericht op behalen van functionele trainings-doelen in de thuissituatie

afronding ‘Better in, Better out’-zorg

moment aanvang binnen 24 uur na ontslag

gemiddeld na 2 tot 3 weken therapie

uitvoerder eerstelijns fysiotherapeut /patiënt

Figuur 5. Time-task matrix van de postoperatieve activiteiten en therapie aan huis.

Ontslag ziekenhuis tot einde postoperatieve therapie

5 Implementatie en evaluatie van ‘Better in, Better out’ De ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een regionaal zorgpad ‘Better in, Better out’

THA/TKA vraagt een grondige en gefaseerde aanpak. Het is hierbij van belang voldoende tijd en

aandacht te besteden aan het inrichten van een projectstructuur en het creëren van draagvlak.

Deze ‘Better in, Better out’-standaard biedt concrete handvatten voor de ontwikkeling, imple-

mentatie en evaluatie van een regionaal ‘Better in, Better out’-zorgpad.

5.1 Stappenplan implementatieOnderstaande aanpak onderscheidt zes fasen. Door deze fasen zorgvuldig te doorlopen, wordt

een zorgpad ontwikkeld en geïmplementeerd dat aansluit bij de bestaande praktijk van de

zorg, en waarvan de meerwaarde door alle betrokken partijen gezien en ondersteund wordt.


15

5.1.1 Voorbereidingsfase

De voorbereidingsfase omvat de volgende stappen:

1. Stel een projectteam samen.

2. Organiseer een regionaal netwerk van fysiotherapeuten.

3. Zorg voor commitment op strategisch niveau.

4. Organiseer draagvlak bij andere disciplines.

5. Overleg met zorgverzekeraars.

6. Formuleer de projectdoelen.

7. Zorg voor scholing van betrokken fysiotherapeuten.

1. Stel een projectteam samen Het projectteam bestaat minimaal uit een projectleider, een

procesbegeleider en een afvaardiging van de eerste- en de tweedelijns fysiotherapeuten.

Het projectteam stelt taken en verantwoordelijkheden vast en maakt heldere afspraken met

betrekking tot de verwachte tijdsinvestering, fi nanciën en benodigde middelen. Het project-

team bestaat uit actieve en betrokken mensen die een groep kunnen enthousiasmeren en

een veranderproces op gang kunnen brengen. De regie en coördinatie van het project ligt bij

voorkeur bij de tweede lijn.

2. Organiseer een regionaal netwerk van fysiotherapeuten Het ontwikkelen van een regio-

naal transmuraal netwerk fysiotherapie is een voorwaarde voor de uitvoering van het ‘Better

in, Better out’-concept. Betrokkenheid van (een afvaardiging van) de zorgverleners uit het

netwerk bij het formuleren van de projectafspraken is gewenst (zie paragraaf 5.2).

3. Zorg voor commitment op strategisch niveau Ondersteuning van het project op strategisch

niveau is een voorwaarde om het project te kunnen starten. Informeer de Raad van Bestuur en

het management van het ziekenhuis over het beoogde effect, de aanpak en de organisatori-

sche aspecten rond de ontwikkeling en implementatie van een ‘Better in, Better out’-zorgpad.

Gebruik de landelijke business case om een indicatie te geven van de verhouding tussen de

kosten en de baten.

4. Organiseer draagvlak bij andere disciplines Een belangrijke taak voor de projectgroep in

de voorbereidingsfase is het uitvoeren van een stakeholdersanalyse. Stel vast welke disci-

plines betrokken moeten worden bij het regionaal implementeren van het ‘Better in, Better

out’-concept. Belangrijke disciplines in de klinische setting zijn de orthopeden, anesthesisten

en verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten. Betrek ook de afdeling Planning van het

ziekenhuis erbij als de introductie van dit concept de operatieplanning beïnvloedt. Ten aan-

zien van de thuissituatie dient nagedacht te worden over de rol van de huisarts, de thuiszorg

en de mantelzorger(s). Ook de patiënt is een belangrijke stakeholder. Bekijk per stakeholder

welke mate van betrokkenheid en/of informatieoverdracht wenselijk is. Het projectteam maakt

afspraken over de communicatie met alle betrokken partijen tijdens het project.

5. Overleg met zorgverzekeraars Er dient overleg plaats te vinden met de zorgverzekeraar(s)

omtrent de bekostiging van deze zorgvorm. Ook bij dit overleg kan de business case betrokken

worden. De business case beschrijft immers de generieke kosten en baten van ‘Better in, Better

out’-zorg in termen van zorgkwaliteit, zorggebruik, zorgkosten en inkomsten.

6. Formuleer de projectdoelen Het projectteam formuleert aan de hand van de indicatoren

in de ‘Better in, Better out’-standaard, in overleg met de stakeholders, de concrete doelstel-

lingen op regionaal niveau. De indicatoren staan beschreven in hoofdstuk 6.

7. Zorg voor scholing van betrokken fysiotherapeuten Fysiotherapeuten die werken volgens

het ‘Better in, Better out’-concept dienen kennis te hebben van en vaardig te zijn in de bij het

concept behorende klinimetrie, training, gegevensadministratie en informatieoverdracht. Ten

behoeve van de ontwikkeling van deze competenties wordt een landelijke scholing ontwikkeld

(zie paragraaf 7.1).

Het resultaat van de voorbereidingsfase is een projectplan voor een pilot die is gericht op

introductie van het ‘Better in, Better out’-concept bij THA en TKA op regionaal niveau. Ook is er

draagvlak voor het project bij de stakeholders en is er een regionaal netwerk opgestart.


16

5.1.2 Analysefase

In de analysefase dienen de volgende activiteiten te worden ontplooid:

1. Breng de gewenste situatie in kaart.

2. Maak een toegepaste business case voor het regionale zorgpad.

1. Breng de gewenste situatie in kaart Bij de start van de analysefase zijn alle betrokken

zorgverleners op de hoogte van de projectdoelen en -aanpak. Breng de gewenste situatie in

kaart (screening en indien geïndiceerd pre- en postoperatieve fysiotherapeutische behande-

ling) volgens de ‘Better in, Better out’-standaard op regionaal niveau. Analyseer wat nodig is

voor het realiseren van deze gewenste situatie. Onderdeel van de analyse is het verhelderen

van knelpunten en het in kaart brengen van versterkende en bedreigende factoren.

De 3-bordenmethodiek (zie bijlage 3) is een hulpmiddel voor het in meer detail beschrijven

van de weg naar het gewenste zorgproces. Door het gezamenlijk doorlopen van de schemati-

sche weergaven van ‘Better in, Better out’ (fi guur 2 t/m 5) aan de hand van de geformuleerde

doelstellingen worden knelpunten, vragen en/of onduidelijkheden in kaart gebracht.

2. Maak een toegepaste business case voor het regionale zorgpad In de analysefase wordt

een start gemaakt met het maken van een toegepaste business case van het lokale zorgpad.

Een handreiking voor het maken van deze business case is te vinden in bijlage 2. Met een

business case kan een regio in kaart brengen hoe de momentane zorg eruitziet en wat er

verandert met het invoeren van ‘Better in, Better out’-zorg. Met de business case worden ook

fi nanciële en organisatorische risico’s in kaart gebracht om een inschatting te kunnen maken

van de haalbaarheid van implementatie.

5.1.3 Ontwikkelingsfase

1. Bespreek de time-task matrix en ontwikkel de eerste versie van het regionale ‘Better in,

Better out’-zorgpad,

2. Maak afspraken over het gebruik van de ‘Better in, Better out’-indicatoren,

3. Ontwikkel informatiemateriaal voor patiënten.

1. Bespreek de time-task matrix en ontwikkel de eerste versie van het regionale ‘Better in,

Better out’-zorgpad Na de analysefase zijn de verbeterpunten in kaart gebracht. Maak met

behulp van de time-task matrix transparant welke acties op welk moment nodig zijn en wie

deze acties uitvoert. Werk de stappen, taken en verantwoordelijkheden van het zorgpad prak-

tisch uit.

2. Maak afspraken over het gebruik van de ‘Better in, Better out’-indicatoren Hoofdstuk 6

beschrijft de indicatoren. Deze indicatoren geven inzicht in de resultaten van de ‘Better in,

Better out’-zorg. Bespreek de indicatoren met elkaar en maak afspraken over wie, wat op welk

moment registreert. Maak ook afspraken over hoe en wanneer de indicatoren in het netwerk

worden besproken. Naast deze verplichte indicatoren kan het projectteam eigen indicatoren

formuleren.

3. Ontwikkel patiëntinformatiemateriaal Een belangrijk aandachtspunt in deze fase is het

ontwikkelen van informatiemateriaal voor patiënten (zoals een patiëntenfolder).

5.1.4 Uitvoeringsfase

In de uitvoeringsfase staan de volgende activiteiten centraal:

1. Communiceer.

2. Voer metingen uit.

3. Draag zorg voor voortgang.

1. Communiceer Binnen het zorgpad is het overdragen van informatie tussen behandelaars

een bepalende factor voor continuïteit van zorg. Paragraaf 5.3 gaat in op het onderwerp infor-

matieoverdracht. Communiceer regelmatig met alle andere betrokkenen over de voortgang van

het project om betrokkenheid en draagvlak te creëren/behouden.


17

2. Voer metingen uit Voer de activiteiten uit volgens de gemaakte afspraken. Start- en eind-

datum van de pilot zijn vastgesteld door het projectteam. Alle gebruikers van het zorgpad en

alle overige betrokkenen en stakeholders zijn op de hoogte van de doelen, indicatoren en

praktische werkwijze van de nieuwe aanpak. Voer metingen uit ten behoeve van de evaluatie

van de aanpak aan de hand van de vastgestelde indicatoren.

3. Zorg voor voortgang Documenteer behaalde resultaten en maak resultaten zichtbaar. Hou

het tempo hoog, zorg dat de veranderingen goed doorgezet worden. Creëer de juiste randvoor-

waarden: haal barrières die effi ciënte invoering van het zorgpad kunnen belemmeren weg en

zorg dat alle benodigde materialen en middelen beschikbaar zijn.

5.1.5 Evaluatiefase

1. Evalueer en analyseer.

2. Stel het zorgpad bij.

1. Evalueer De evaluatiefase start bij het in gebruik nemen van het zorgpad. Tref voorberei-

dingen voor een evaluatie op basis van de geformuleerde doelen en indicatoren. Registreer af-

wijkingen van het zorgpad (variantieanalyse, zie bijlage 3). Analyseer tijdens en na de pilotfase

de onderzoeksdata en -gegevens en koppel deze data aan de doelstellingen van het project.

2. Stel het zorgpad bij Stel het zorgpad bij op basis van de geanalyseerde evaluatiegegevens.

Koppel de bevindingen terug naar de stakeholders.

5.1.6 Vervolgfase

1. Zorg dat het zorgpad verankerd wordt binnen de organisatie en de regio,

2. Koppel de evaluatiegegevens terug naar de landelijke projectleiding.

1. Zorg dat het zorgpad verankerd wordt binnen de organisatie en de regio De vervolgfase

start na de eerste formele evaluatie van de proefi mplementatie van het ‘Better in, Better out’-

zorgpad. Zorg ervoor dat de veranderingen blijvend in de organisatie verankerd worden en de

aanpak een structurele inbedding in de regio krijgt. Stel het eigenaarschap van het structurele

proces vast. Maak afspraken ten behoeve van de continue opvolging van het regionale ‘Better

in, Better out’-zorgpad (d.m.v. periodieke metingen en evaluaties).

2. Koppel de evaluatiegegevens terug naar de landelijke projectleiding De informatie uit de

pilotprojecten is van belang voor de aanpassing van de landelijke ‘Better in, Better out’ stan-

daard THA/TKA. Koppel de evaluatiegegevens terug naar de landelijke projectleiding.

5.2 Regionaal transmuraal netwerk fysiotherapieEen van de belangrijkste pijlers voor implementatie van het ‘Better in, Better out’ concept is

een goede samenwerking tussen fysiotherapeuten in het ziekenhuis en fysiotherapeuten in de

eerste lijn. Het opzetten van een regionaal transmuraal netwerk is een belangrijke voorwaarde

voor de ontwikkeling en implementatie van een regionaal ‘Better in, Better out’-zorgpad.

Een transmuraal netwerk biedt een aantal voordelen:

- het vergroten van de expertise van fysiotherapeuten door scholing en het opdoen van

gerichte screenings- en behandelervaring;

- een heldere verwijsstructuur;

- het vergroten van het patiëntenvolume THA/TKA-patiënten per fysiotherapeut in het net-

werk;

- stimuleren van transmurale samenwerking en kennisuitwisseling;

- continuïteit van zorg vanuit patiëntperspectief.

Om de patiënten die volgens de ‘Better in, Better out’-methodiek begeleid worden op tijd de

juiste behandeling te kunnen bieden, is een fysiotherapienetwerk met een goede dekkings-

graad binnen het verzorgingsgebied van het ziekenhuis nodig. Het aanbod van fysiotherapeu-

ten in de eerste lijn dient daartoe in kaart gebracht te worden.


18

Aan deelname aan een regionaal transmuraal ‘Better in, Better out’-netwerk zijn voorwaarden

verbonden. Fysiotherapeuten kunnen zich verbinden aan een netwerk wanneer zij voldoen

aan de volgende voorwaarden:

- geldige bevoegdheid fysiotherapie (BIG-registratie);

- werken volgens de ‘Better in, Better out’ standaard/afspraken van het regionale ‘Better in,

Better out’-zorgpad;

- volgen van ‘Better in, Better out’-scholing (zie hoofdstuk zeven);

- fysiotherapie aan huis geven.

Gezien het feit dat binnen de ‘Better in, Better out’-standaard heldere afspraken bestaan met

betrekking tot de termijn waarbinnen patiënten na verwijzing en na ontslag uit het ziekenhuis

gezien dienen te worden door een eerstelijns fysiotherapeut, is het bieden van continuïteit

van fysiotherapeutische zorg een aanvullende voorwaarde.

De wijze waarop een netwerk van fysiotherapeuten in het adherentiegebied van een zieken-

huis ontwikkeld wordt, kan regionaal verschillen. Belangrijk is dat er bekendheid gegeven

wordt aan de start van een regionaal ‘Better in, Better out’ project. Dit kan bijvoorbeeld door

middel van voorlichtingsbijeenkomsten die vanuit het deelnemende ziekenhuis georganiseerd

worden.

Zowel het actief benaderen van fysiotherapeuten in de regio, als het geven van informatie en

het initiatief voor aanmelding bij de fysiotherapeuten zelf laten, kunnen effectieve wervings-

methoden zijn. Regionale voorkeuren en bestaande regionale samenwerkingsafspraken zijn

factoren die van invloed zijn op de keuze voor de wervings- en selectieprocedure.

5.3 InformatieoverdrachtWanneer patiënten zich langs een zorgpad bewegen en met verschillende zorgverleners te

maken krijgen is, tijdige en effi ciënte informatieoverdracht tussen zorgverleners een basis-

voorwaarde voor de continuïteit van de zorg. De ‘Better in, Better out’-standaard identifi ceert

een aantal sleutelmomenten voor informatieoverdracht:

1. Direct na ‘Better in, Better out’-screening (indien patiënt binnen doelgroep valt): over-

dracht van tweede- naar eerstelijns therapeut;

2. Eén tot twee dagen vóór de operatie: overdracht van eerste- naar tweedelijns therapeut;

3. Bij ontslag uit ziekenhuis: overdracht van tweede- naar eerstelijns therapeut.

4. Na afsluiting van fysiotherapeutische zorg volgens het ‘Better in, Better out’-concept vindt

terugkoppeling van de eerste naar de tweede lijn plaats.

In het kader van de ‘Better in, Better out’-standaard zijn afspraken gemaakt met betrekking

tot de minimale informatie overdracht op deze momenten. Wanneer binnen het regionale

zorgpad afspraken gemaakt worden over de informatieoverdracht kunnen deze minimale

voorwaarden verder uitgewerkt worden en aangepast worden aan de lokale situatie. Het ont-

wikkelen van standaard-overdrachtformulieren wordt aangeraden. Voor informatieoverdracht

tussen behandelaars kan verder gebruik gemaakt worden van de KNGF-richtlijn Fysiotherapeu-

tische verslaglegging.102

Minimale informatieoverdracht per sleutelmoment1. Direct na ‘Better in, Better out’-screening

- resultaten van de screeningstests,- medische voorgeschiedenis,- inschatting van thuissituatie.

2. Eén tot twee dagen vóór de operatie:- testgegevens TUG, DEMMI en PSK van het begin en het eind van de trainingsperiode;- korte samenvatting van verloop trainingsperiode;- informatie met betrekking tot de thuissituatie in relatie tot verwachte conditie van

patiënt na ontslag uit het ziekenhuis.3. Bij ontslag uit ziekenhuis:

- verloop MILAS-scores;- bijzonderheden in operatie en tijdens therapie;

4. Bij afsluiten ‘Better in, Better out’-zorg:- einddatum en verloop van de postoperatieve eerstelijns fysiotherapie.


19

6 Indicatoren ‘Better in, Better out’Een indicator is een meetbaar element (meestal een getal, percentage of ratio) van zorgver-

lening, dat een signalerende functie heeft met betrekking tot de kwaliteit van de betreffende

zorg(verlener). Wijkt een indicator af van een afgesproken norm dan is bijsturing noodzakelijk.

We onderscheiden uitkomst-, proces- en structuurindicatoren. Uitkomstindicatoren richten

zich op het effect van de geleverde zorg. Procesindicatoren volgen een serie gebeurtenissen

tijdens onderzoek of behandeling. In het geval van de ‘Better in, Better out’-standaard zijn dit

de verschillende stappen/activiteiten uit de time-task matrix (TTM). Structuurindicatoren geven

informatie over de organisatie van het systeem en/of de omstandigheden. Bij ‘Better in, Better

out’ gaat het dan met name om het netwerk.

Indicatoren kunnen gebruikt worden zowel voor interne sturing als voor externe verantwoor-

ding. Door toepassing van het eerste type indicatoren beogen zorgaanbieders de kwaliteit van

de zorg te bewaken en te verbeteren. Zij bepalen via interne indicatoren welke verbeteracties

prioriteit hebben. Door externe indicatoren kunnen instellingen verantwoording afl eggen aan

verzekeraars, beleidsmakers en consumenten over hun zorgverlening. Onderstaande indicato-

ren dienen beide doelstellingen.

1. Op risico gescreende patiënten1a. Percentage patiënten geïndiceerd voor een THA/TKA, dat preoperatief gescreend is op

verhoogd risico op vertraagd functioneel herstel.

Teller: Aantal patiënten dat conform de standaard gescreend is op verhoogd risico op vertraagd

functioneel herstel.

Noemer: Aantal patiënten geïndiceerd voor een THA/TKA.

Bron: Ziekenhuis Informatie Systeem.

Registratie: Fysiotherapie tweede lijn.

1b. Percentage gescreende patiënten dat geïndiceerd wordt voor ‘Better in, Better out’-zorg

Teller: Aantal patiënten dat na screening een indicatie voor ‘Better in, Better out’-zorg krijgt.

Noemer: Aantal patiënten dat conform de standaard gescreend is.

Bron: fysiotherapiedossier tweede lijn.


2. Opnameduur2a. Percentage patiënten dat binnen X dagen (= door ziekenhuis vastgestelde maximale

opnameduur) na de operatie ontslagen is.

Teller: Aantal patiënten in ‘Better in, Better out’-zorg dat uiterlijk X dagen na de OK ontslagen

is.

Noemer: Totaal aantal patiënten in ‘Better in, Better out’-zorg opgenomen voor OK.



2b. Percentage patiënten dat naar huis gaat op de dag dat de patiënt functioneel hersteld is

(gemeten op de MILAS).

Teller: aantal patiënten dat functioneel hersteld is op de ontslagdag (gemeten op de MILAS);

Noemer: totaal aantal patiënten in ‘Better in, Better out’-zorg.



3. Functioneel herstelPercentage patiënten in ‘Better in, Better out’-zorg dat binnen 3 weken na ontslag de 5 func-

tionele mijlpalen van de MILAS in de thuissituatie behaalt.

Teller: Aantal patiënten in ‘Better in, Better out’-zorg dat binnen 3 weken na ontslag de 5

functionele mijlpalen van de MILAS in de thuissituatie behaalt.

Noemer: Totaal aantal patiënten in ‘Better in, Better out’-zorg.

Bron: Fysiotherapiedossier eerste lijn.

Registratie: Eerste lijn tijdens laatste postoperatieve behandeling binnen 3 weken na ontslag

uit het ziekenhuis.


20

4. Ontslagbestemming4a. Percentage patiënten in ‘Better in, Better out’-zorg dat na ontslag direct naar huis gaat

(indien nodig met mantelzorg of extra thuiszorg).

Teller: Aantal patiënten in ‘Better in, Better out’-zorg dat na ontslag direct naar huis (indien

nodig met mantelzorg of extra thuiszorg) gaat.




4b. Percentage patiënten in ‘Better in, Better out’-zorg dat direct na ontslag uit het zieken-

huis wordt opgenomen in een verpleeg/verzorgingshuis of revalidatiekliniek.

Teller: Aantal patiënten in ‘Better in, Better out’-zorg dat na ontslag wordt opgenomen in

verpleeghuis of revalidatiekliniek.




5. Afgeronde trajectenPercentage patiënten geïndiceerd voor ‘Better in, Better out’-zorg dat het ‘Better in, Better

out’-traject volledig doorlopen heeft.

Teller: Aantal patiënten geïndiceerd voor ‘Better in, Better out’-zorg dat het ‘Better in, Better

out’-traject volledig doorlopen heeft.

Noemer: Totaal aantal patiënten geïndiceerd voor ‘Better in, Better out’-zorg.

Bron: Ziekenhuisdossier Fysiotherapie.

Registratie: Fysiotherapie eerste en tweede lijn.

6. PatiënttevredenheidPercentage patiënten in ‘Better in, Better out’-zorg dat na afl oop tevreden is over de geboden

‘Better in, Better out’-zorg.

Teller: Aantal patiënten in ‘Better in, Better out’-zorg dat na afl oop minimaal 4 scoort op een

5-punts Likertschaal 1.


Bron: De patiënt.

Registratie: Fysiotherapeut eerste lijn.

7 Aanbevelingen voor het vervolgtrajectMet het tot stand komen van deze ‘Better in, better out’-standaard THA/TKA ligt er een docu-

ment waarmee regionale netwerken een lokaal zorgpad kunnen ontwikkelen en implemen-

teren voor de fysiotherapeutische begeleiding van THA/TKA-patiënten met een verhoogd risico

op vertraagd functioneel herstel. Deze standaard is gebaseerd op zowel wetenschappelijke als

praktijkkennis en -ervaring.

Zorg die is gebaseerd op innovatieve concepten vraagt om voortdurend toepassen, evalueren

en bijstellen. Door dit proces worden nieuwe (wetenschappelijke) kennis, ervaring en inzichten

verworven die het concept, en de daaruit voortvloeiende zorgverlening verder verbeteren. Om

dit proces te concretiseren, wordt een aantal aanbevelingen gedaan. We onderscheiden hierbij

aanbevelingen voor vervolgactiviteiten gericht op verdere (product)ontwikkeling, aanbevelin-

gen voor onderzoek en aanbevelingen voor beleid.

7.1 Aanbevelingen voor verdere (product)ontwikkeling• Ontwikkelen van een patiëntenversie van de standaard en patiënteninformatiemateriaal.

• Ontwikkelen van een standaard ‘Better in, Better out’-overdrachtsformulier binnen het

zorgpad.

1 Met behulp van een Likert-schaal wordt aan respondenten gevraagd de mate van instemming met een

bepaalde uitspraak aan te geven. Een 5-punts Likert-schaal is een schaal met antwoordmogelijkheden

van 1 tot en met 5, waarbij 1 staat voor ‘helemaal niet mee eens’ en 5 voor ‘helemaal mee eens’.


21

• Ontwikkeling van inhoudelijke scholing en accreditatie ‘Better in, Better out’-zorg voor

deelnemers (fysiotherapeuten) aan een ‘Better in, Better out’-netwerk (in samenwerking

met het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI)). Onderdeel van de scholing is onder an-

dere:

- gebruik en interpretatie van de klinimetrie;

- opzetten en onderhouden van het regionale ‘Better in, Better out’-netwerk;

- optimale registratie en overdracht van informatie.

- Implementatie van de Standaard ‘Perioperatieve fysiotherapie voor kwetsbare ouderen

met totale heup- en knieoperaties’ ‘Better in, Better out’.

• THA/TKA in een aantal proefregio’s:

- begeleiding bij opzetten en uitvoeren pilots;

- scholing (uitvoering) van de deelnemende fysiotherapeuten;

- faciliteren van samenwerking in een leernetwerk.

• Opzetten en begeleiden van een landelijk netwerk van fysiotherapeuten die lid zijn van

een regionaal ‘Better in, Better out’-netwerk, ten behoeve van het uitwisselen van speci-

fi eke kennis en ervaring (BiBoNet).

• Aandacht voor de rol van de patiënt in het ‘Better in, Better out’-concept:

- ontwikkelen van zelfmanagement tools voor gebruik binnen het zorgpad.

7.2 Aanbevelingen voor beleid• Betrekken van andere disciplines: uitbreiden van een fysiotherapeutisch ‘Better in, Better

out’-zorgconcept naar een multidisciplinair zorgconcept.

• Afstemming met de verschillende betrokken beroepsverenigingen.

• Afstemming met andere relevante lopende landelijke programma’s zoals het Veiligheids-

managementsysteem (VMS), thema Kwetsbare ouderen en het Nationaal Programma Oude-

renzorg (NPO).

• Overleg met verzekeraars: afspraken maken met betrekking tot vergoeding en inkoop van

zorg volgens het ‘Better in, Better out’-concept.

• Ontwikkelen van een metastandaard ‘Better in, Better out’, waarbij onderscheid wordt

gemaakt in generieke elementen (waar moeten alle ‘Better in, Better out’-processen aan

voldoen) en ziektespecifi eke elementen (waar moet de inhoud van een training bij een

specifi eke ingreep aan voldoen).

7.3 Aanbevelingen voor onderzoek• Onderzoek tijdens pilots, naar kosteneffectiviteit en implementatieonderzoek (proces-

evaluatie).

• Onderzoek ten behoeve van een verdere onderbouwing van het ‘Better in, Better out’-

concept.

• Ontwikkelen van een landelijke ‘Better in, Better out’-database,112 ten behoeve van:

- patiënt-profi ling/feedforward systemen op patiëntniveau (dergelijke systemen geven

patiënten en doktoren real-time, individuele projecties over het te verwachten herstel

na een totale gewrichtsvervanging, waardoor patiënten een weloverwogen beslissing

kunnen nemen over het al dan niet ondergaan van een operatie);84,113

- dynamische benchmarking op instituutniveau (door kosten en uitkomsten op insti-

tuut- en afdelingsniveau te monitoren en terug te koppelen, kan de ‘effectiviteit’

binnen en tussen ziekenhuizen/afdelingen worden vergeleken, wat vervolgens een

stimulans geeft tot kwaliteitsverbetering);114,115

- effectiviteitsdata op beleidsniveau:

o ter normalisering van de zorgkwaliteit rond totale gewrichtsvervanging in Neder-

land;

o ter waarborging van de zorgkwaliteit rond totale gewrichtsvervanging in Neder-

land;

o om vast te stellen welke aspecten van klinische zorgpaden bijdragen aan optimaal

herstel na operatie.116,117


22

Literatuur1. Lindenberger EC, Landefeld CS, Sands LP, Landefeld CS, Sands LP, Counsell SR, et al. Unsteadiness repor-

ted by older hospitalized patients predicts functional decline. J Am Geriatr Soc. 2003 May;S1(5):621-6.

2. Marang-van de Mheen PJ, Duijn-Bakker N van, Kievit J. Adverse outcomes after discharge: occurrence,

treatment and determinants. Qual Saf Health Care. 2008 Feb;17(1):47-52.

3. Boyd O, Jackson N. How is risk defi ned in high-risk surgical patient management? Crit Care. 2005

Aug;9(4):390-6. Epub 2005 Feb 9.

4. Fong TG, Tulebaev SR, lnouy SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev

Neurol. 2009;5:210-20.

5. Prismant. http://www.prismant.nl/lnformatie-expertise/Thema’s/Ziekenhuisstatistieken.

6. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation: identifying and reducing risks for pulmonary compli-

cations. Cleve Clin J Med. 2006 Mar;73 Suppl 1:336-41.

7. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratifi cation for noncardiotho-

racic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006 Apr

18;144(8):581-95.

8. Garbuz DS, Xu M, Duncan CP, Masri BA, Sobolev B. Delays worsen quality of life outcome of primary total

hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006 Jun;447:79-84.

9. Lingard EA, Katz JN, Wright EA, Sledge CB. Predicting the outcome of total knee arthroplasty. J Bone Joint

Surg Am. 2004;86-A:2179e86.

10. Hajat S, Fitzpatrick R, Morris R, Reeves B, Rigge M, Williams O, et al. Does waiting for total hip replace-

ment matter? Prospective cohort study. J Health Serv Res Policy. 2002;7:19e25.

11. Malani PN. Functional status assessment in the preoperative evaluation of older adults. JAMA.

2009;302:1582-3.

12. Boyd CM, Landefeld CS, Counsell SR, Palmer RM, Fortinsky RH, Kresevic D, Burant C, Covinsky KE. Recovery

of activities of daily living in older adults after hospitalization for acute medical illness. J Am Geriatr

Soc. 2008 Dec;56(12):2171-9.

13. Covinsky KE, Justice AC, Rosenthal GE, Palmer RM, Landefeld CS. Measuring prognosis and case mix in

hospitalized elders. The importance of functional status. J Gen Intern Med. 1997 Apr;12(4):203-8.

14. Covinsky KE, Palmer RM, Counsell SR, Pine ZM, Walter LC, Chren MM. Functional status before hospitaliza-

tion in acutely ill older adults: validity and clinical importance of retrospective reports. J Am Geriatr Soc.

2000 Feb;48(2):164-9.

15. Covinsky KE, Hilton J, Lindquist K, Dudley RA. Development and validation of an index to predict activity

of daily living dependence in community dwelling elders. Med Care. 2006; 44( 2): 149-57.

16. Bernstein WK, Deshpande S. Preoperative evaluation for thoracic surgery. Semin Cardiothorac Vasc An-

esth. 2008 Jun;12(2):109-21.

17. Marang-van de Mheen PJ, Stadlander MC, Kievit J. Adverse outcomes in surgical patients: implementati-

on of a nationwide reporting system. Qual Saf Health Care. 2006 Oct;15(5):320-4.

18. Marang-van de Mheen PJ, Duijn-Bakker N van, Kievit J. Surgical adverse outcomes and patients‘ evalua-

tion of quality of care: inherent risk or reduced quality of care? Postgrad Med J. 2008 Feb;84(988):93-8.

19. Gill TM, Allore HG, Holford TR, Guo Z. Hospitalization, restricted activity, and the development of disabi-

lity among older persons. JAMA. 2004 Nov 3;292(17):2115-24.

20. Johnson A, Sandford J, Tyndall J. Written and verbal information versus verbal information only

for patients being discharged from acute hospital settings to home. Cochrane Database Syst Rev.

2003;(4):CD003716.

21. Halasyamani L, Kripalani S, Coleman E, Schnipper J, Walraven C van, Nagamine J, Torcson P, Bookwalter

T, Budnitz T, Manning D. Transition of care for hospitalized elderly patients -development of a discharge

checklist for hospitalists. J Hosp Med. 2006 Nov;1(6):354-60.

22. Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW. Defi cits in communication and in-

formation transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety

and continuity of care. JAMA. 2007 Feb 28;297(8):831-41.

23. Dunlay SM, Alexander KP, Melloni C, Kraschnewski JL, Liang L, Gibler WB, Roe MT, Ohman EM, Peterson

ED. Medical records and quality of care in acute coronary syndromes: results from CRUSADE. Arch Intern

Med. 2008 Aug 11;168(15):1692-8.

24. Hulzebos EH, Meeteren NL van, Buijs BJ van den, Bie RA de, Brutel de la Rivière A, Helders PJ. Feasibility

of preoperative inspiratory muscle training in patients undergoing coronary artery bypass surgery with a

high risk of postoperative pulmonary complications: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil.

2006 Nov;20(11):949-59.


23

25. Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, Bie RA de, Brutel de la Riviere A, Meeteren NL van. Preoperative inten-

sive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients

undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2006 Oct 18;296(15):1851-7.

26. Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, Bie RA de, Brutel de la Rivière A, Meeteren NL van. Fewer lung

complications following inspiratory muscle training in patients undergoing coronary bypass surgery: a

randomized trial. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Nov 10;151(45):2505-11. Nederlands

27. Dronkers J, Veldman A, Hoberg E, Waal C van der, Meeteren N van. Prevention of pulmonary complicati-

ons after upper abdominal surgery by preoperative intensive inspiratory muscle training: a randomized

controlled pilot study. Clin Rehabil. 2008 Feb;22(2):134-42. Epub 2007 Dec 5.

28. Lemmens L, Zelm R van, Vanhaecht K, Kerkkamp H. Systematic review: indicators to evaluate effective-

ness of clinical pathways for gastrointestinal surgery. J Eval Clin Pract. 2008;14(5):880-7.

29. Lemmens LC, Knikker R de, Kerkkamp HEM, Borel Rinkes IHM, Hillegersberg R van, Chorus AMJ, Meeteren

NLU van. Feasibility of preoperative therapeutic exercise training in patients with gastrointestinal cancer

scheduled for elective surgery: a pragmatic pilot study. Submitted.

30. Oosting E, Hoogeboom TJ, Elings J, Sluis G van der, Meeteren NLU van. Inhoud en methodologische

kwaliteit van ziekenhuisprotocollen fysiotherapie na totale knieartroplastiek. Ned Tijdschr Fysiother.

2009;119(6), 186-92.

31. McDonald S, Hetrick SE, Green S. Pre-operative education for hip or knee replacement. Cochrane Data-

base Syst Rev. 2004.

32. Kehlet H. Fast-track surgery-an update on physiological care principles to enhance recovery. Langen-

becks Arch Surg 2011. Jun;396(5):585-90. Epub 2011 Apr 6.

33. Kjaersgaard-Andersen P, Kehlet H. Should deep venous thrombosis prophylaxis be used in fast-track hip

and knee replacement? Acta Orthop. 2012 April 83(2):105-6.

34. Larsen K. Hansen TB, Søballe K, Kehlet H. Patient-reported outcome after fast-track hip arthroplasty: a

prospective cohort study. Health Qual Life Outc. 2010. Nov 30;8:144.

35. Larsen K, Hansen TB, Søballe K, Kehlet H. Patient-reported outcome after fast-track knee arthroplasty.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012. Jun;20(6):1128-35. Epub 2012 Feb 17.

36. Munk S, Dalsgaard J, Bjerggaard K, Andersen I, Hansen TB, Kehlet H. Early recovery after fast-track Oxford

unicompartmental knee arhroplasty. Acta Orthop. 2012 Feb;83(1):41-5.

37. Sluis G van der, Bausch-Goldbohm S, Bimmel R, Galindo- Garre, Elings, Hoogeboom TJ, Meeteren NLU

van. Functional goal setting in patients undergoing total knee replacement allows earlier discharge

home: a longitudinal, pragmatic cohort study. In preparation.

38. Elings J, Sluis G van der, Goldbohm RA, Dutman AE, Galindo Garre F, Chorus AM, et al. Preoperative

prediction of clinical postoperative functional recovery in patients undergoing total hip replacement;

development of a clinical prediction rule. Submitted.

39. Hoogeboom TJ, Ende CH van den, Sluis G van der, Elings J, Dronkers JJ, Aiken AB, Meeteren NL van. The

impact of waiting for total joint replacement on pain and functional status: a systematic review. Osteo-

arthritis Cartilage. 2009 Nov;17(11):1420-7. Epub 2009 May 20.

40. Sluis G van der, Elings J, Hoogeboom TJ, D’hondt NE, Meeteren NLU van. Fysiotherapie bij totale heup- of

knieartroplastiek: ook een pré? Fysiopraxis. 2007;16(2):24-7.

41. Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, Ende CH van den, Oosting E, Meeteren NL van, et al. Preoperative therapeutic

exercise in frail elderly scheduled for total hip replacement: a randomized pilot trial. Clin Rehabil. 2010.

24;10;901-10.

42. Crowe J, Henderson J. Pre-arthroplasty rehabilitation is effective in reducing hospital stay. Can J Occup

Ther. 2003 Apr;70(2):88-96.

43. Oosting E, Jans MP, Dronkers JJ, Naber RH, Dronkers-Landman CM, et al. Preoperative home-based

physical therapy versus usual care to improve functional health of frail older adults scheduled for elec-

tive total hip arthroplasty: a pilot randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012 April; 93.

44. Ackerman IN, Bennell KL. Does pre-operative physiotherapy improve outcomes from lower limb joint

replacement surgery? A systematic review. Aust J Physiother. 2004;50(1):25-30.

45. Coudeyre E, Jardin C, Givron P, Ribinik P, Revel M, Rannou F, et al. Could preoperative rehabilitation

modify postoperative outcomes after total hip and knee arthroplasty? Elaboration of French clinical

practice guidelines. An Readapt Med Phys. 2007;50;3:189-97.

46. Hoogeboom TJ, Oosting E, Vriezekolk JE, Veenhof C, Siemonsma PC, Bie RA de, Ende CH van den, Meeteren

NL van. Therapeutic validity and effectiveness of preoperative exercise on functional recovery after joint

replacement: A systematic review and meta-analysis. Accepted PLoS ONE. 2012.

47. Hansen TB, Bredtoft HK, Larsen K. Preoperative physical optimization in fast-track hip and knee arthro-

plasty. 2012. Dan Med J. Feb;59(2):A4381.


24

48. Villalonga-Olives E, Rojas-Farreras S, Vilagut G, Palacio-Vieira JA, Valderas JM, Herdman M, et al. Impact

of recent life events on the health related quality of life of adolescents and youths: the role of gender

and life events typologies in a follow-up study. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:71.

49. Peterson MG, Allegrante JP, MacKenzie CR, Helfet D, Paget SA, Pangas M. Prevalence of major life events

among patients and community dwellers. HSS J. 2005 Sep;1(1):52-7.

50. Tosevski DL, Milovancevic MP. Stressful life events and physical health. Curr Opin Psychiatry. 2006.

19:184-9.

51. Groot IB de, Bussmann JB, Stam HJ, Verhaar JA. Actual everyday physical activity in patients with

end-stage hip or knee osteoarthritis compared with healthy controls. Osteoarthritis Cartilage. 2008

Apr;16(4):436-42. Epub 2007 Sep 27.

52. Wylde V, Dixon S, Blom AW. The role of preoperative self-effi cacy in predicting outcome after total knee

replacement. Musculoskeletal Care. 2012 Jun;10(2):110-8.

53. Sullivan M, Tanzer M, Reardon G, Amirault D, Dunbar M, Stanish W. The role of presurgical expectancies

in predicting pain and function one year following total kneearthroplasty. Pain. 2011 Oct;152(10):2287-93.

54. Blackburn J, Qureshi A, Amirfeyz R, Bannister G. Does preoperative anxiety and depression predict satis-

faction after total knee replacement? Knee. 2011 Aug 15.

55. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Aneasth. 2000;85(1):109-17.

56. Kortebein P, Ferrando A, Lombeida J, Wolfe R, Evans WJ. E ect of 10 days of bed rest on skeletal muscle in

healthy older adults. JAMA 2007;297:1772-4.

57. Tesch PA, Walden F von, Gustafsson T, Linnehan RM, Trappe TA. Skeletal muscle proteolysis in response to

short-term unloading in humans. J Appl Physiol. 2008;105:902-06.

58. Perhonen MA, Zuckerman JH, Levine BD. Deterioration of left ventricular chamber performance after bed

rest: cardiovascular deconditioning or hypovolemia? Circulation. 2001;103:1851-7.

59. Gaffney FA, Nixon JV, Karlsson ES, Campbell W, Dowdey AB, Blomqvist CG. Cardiovascular deconditioning

produced by 20 hours of bedrest. Am J Cardiol. 1985;56:634-8.

60. Bade MJ, Kohrt WM, Stevens-Lapsley JE. Outcomes before and after total knee arthroplasty compared to

healthy adults. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Sep;40(9):559-67.

61. Bade MJ, Wolfe P, Zeni JA, Stevens-Lapsley JE, Snyder-Mackler L. Predicting poor physical performance

after total knee arthroplasty. J Orthop Res. 2012 Apr;26.

62. Anderson JG, Wixson RL, Tsai D, Stulberg SD, Chang RW. Functional outcome and patient satisfaction in

total knee patients over the age of 75. J Arthroplasty. 1996;11:831-40.

63. Ewald FC, Wright RJ, Poss R, Thomas WH, Mason MD, et al. Kinematic total knee arthroplasty: a 10- to

14-year prospective follow-up review. J Arthroplasty. 1999;14:473-80.

64. Hawker GA. Who, when, and why total joint replacement surgery? The patient’s perspective. Curr Opin

Rheumatol. 2006;18:526-30.

65. Wylde V, Dieppe P, Hewlett S, Learmonth ID. Total knee replacement: is it really an effective procedure

for all? Knee. 2007;14:417-23.

66. Husted H, Lunn TH, Troelsen A, Gaarn-Larsen L, Kristensen BB, Kehlet H. Why still in hospital after fast-

track hip and knee arthroplasty? Acta Orthop. 2011 Dec;82(6):679-84. Epub 2011 Nov 9.

67. McGinn TG, Guyatt GH, Wyer PC, Naylor CD, Stiell IG, Richardson WS. Users’ guides to the medical litera-

ture: XXII: how to use articles about clinical decision rules. Evidence-Based Medicine Working Group.

JAMA. 2000 Jul 5;284(1):79-84.

68. KNGF-richtlijn Artrose Heup-knie. Amersfoort: KNGF; 2010. http://www.kngf-richtlijnen.nl.

69. Barbay K. Research evidence for the use of preoperative exercise in patients preparing for total hip or

total knee arthroplasty. Orthop Nurs. 2009 May-Jun;28(3):127-33.

70. CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van heup- knieartrose. Utrecht: CBO; 2007. http://www.dil-

iguide.nl.

71. Topp R, Swank AM, Quesada PM, Nyland J, Malkani A. The effect of prehabilitation exercise on strength

and functioning after total knee arthroplasty. PM R. 2009 Aug;1(8):729-35.

72. Hoeksma HL, Dekker J, Ronday HK, Heering A, Lubbe N van der, Vel C, et al. Comparison of manual

therapy and exercise therapy in osteoarthritis of the hip: a randomized clinical trial. Arthr Rheum (Arthr

Care Res). 2004;51;5 Oct 15:722-9.

73. Husted H, Holm G, Jacobsen S. Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee

replacement surgery: fast-track experience in 712 patients. Acta Orthop. 2008;79:168-73.

74. Larsen K, Hansen TB, Thomsen PB, Christiansen T, Søballe K. Cost-effectiveness of accelerated periopera-

tive care and rehabilitation after total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:761-72.

75. Schneider M, Kawahara I, Ballantyne G, et al. Predictive factors infl uencing fast track rehabilitation

following primary total hip and knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129:1585-91.

76. Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet. 2003;362:1921-8.


25

77. Carli F, Kehlet H, Baldini G, McRae K, Hemmerling T, Salinas F, Neal JM. Evidence basis for regional anest-

hesia in multidisciplinary fast-track surgical care pathways. Reg Anesth Pain Med. 2011;36:63-72.

78. Holm B, Husted H, Kehlet H, Bandholm T. Effect of knee joint icing on knee extension strength and knee

pain early after total knee arthroplasty: a randomized cross-over study. Clin Rehabil. 2012 Jan 19; 716-23.

79. Peter WF, Jansen MJ, Hurkmans EJ, Bloo H, Dekker J, Dilling RG, Hilberdink W, Kersten-Smit C, de Rooij

M, Veenhof C, Vermeulen HM, de Vos RJ, Schoones JW, Vliet Vlieland TP. Guideline Steering Committee

- Hip and Knee Osteoarthritis. Physiotherapy in hip and knee osteoarthritis: development of a practice

guideline concerning initial assessment, treatment and evaluation. Acta Reumatol Port. 2011 Jul-

Sep;36(3):268-81.

80. Jesudason C, Stiller K. Are bed exercises necessary following hip arthroplasty? Aust J Physiother.

2002;48:73-81.

81. Shields RK, Enloe LJ, Evans RE, Smith KB, Steckel SD. Reliability, validity and responsiveness of functional

tests in patients with total joint replacement. Phys Ther. 1995;75(3):176-9.

82. Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D, Aeschlimann A, Stucki G. Use of the ICF model as a clinical

problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Phys Ther. 2002;82:1098-107.

83. Oldmeadow LB, McBurney H, Robertson VJ. Hospital stay and discharge outcomes after knee arthroplas-

ty: Implications for physiotherapy practice. Austr J Phys. 2002;48; 117-21.

84. Glasziou P, Irwig L, Mant D. Monitoring chronic disease: A rationale approach. BMJ. 2005 Mar

19;330(7492):644-8.

85. Pronovost P, Weast B, Schwarz M, Wyskiel RM, Prow D, Milanovich SN, et al. Medication reconciliation: a

practical tool to reduce the risk of medication errors. J Crit Care. 2003;18(4):201-5.

86. Beers MH, Dang J, Hasegawa J, Tamai IY. Influence of hospitalization on drug therapy in the elderly. J Am

Geriatr Soc. 1989;37:679-83.

87. Coleman EA, Smith JD, Frank JC, Min SJ, Parry C, Kramer AM. Preparing patients and caregivers to participate

in care delivered across settings: the Care Transitions Intervention. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1817-25.

88. Bull MJ, Hansen HE, Gross CR. Predictors of elder and family caregiver satisfaction with discharge plan-

ning. J Cardiovasc Nurs. 2000;14(3):76-87.

89. Clare J, Hofmeyer A. Discharge planning and continuity of care for aged people: indicators of satisfaction

and implications for practice. Aust J Adv Nurs. 1998;16(1):7-13.

90. Moore C, Wisnivesky J, Williams S, McGinn T. Medical errors related to discontinuity of care from an inpa-

tient to an outpatient setting. J Gen Intern Med. 2003;18:646-51.

91. Coleman EA, Mahoney E, Parry C. Assessing the quality of preparation for posthospital care from the

patient’s perspective: the care transitions measure. Med Care. 2005;43(3):246-55.

92. Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. The incidence and severity of adverse events af-

fecting patients after discharge from the hospital. Ann Intern Med. 2003;138:161-7.

93. Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, et al. Adverse events among medical

patients after discharge from hospital. CMAJ. 2004;170:345-9.

94. Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. Adverse drug events occurring following hospital

discharge. J Gen Intern Med. 2005;20:317-23.

95. Williams MV, Budnitz T, Coleman EA, Forth VE, Greenwald JL, Halasyamani L, et al. Implementation guide

to improve care transitions. Society of Hospital Medicine; 2011. Beschikbaar via: http://www.hospitalme-

dicine.org/ResourceRoomRedesign/RR_CareTransitions/PDFs/Workbook_for_Improvement.pdf.

96. Bade MJ, Kohrt WM, Kittelson JM, Stevens-Lapsley JE Relationship between Preoperative, Acute and

Long-term Outcomes Following Total Knee Arthroplasty. Submitted.

97. Kennedy DM, Stratford PW, Hanna SE, Wessel J, Gollish JD. Modeling early recovery of physical function

following hip and knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2006 Dec 11;7:100.

98. Vreede PL de, Samson MM, Meeteren NL van, Duursma SA, Verhaar HJ. Functional-task exercise versus

resistance strength exercise to improve daily function in older women: a randomized, controlled trial. J

Am Geriatr Soc. 2005 Jan;53(1):2-10.

99. Vreede PL de, Meeteren NL van, Samson MM, Wittink HM, Duursma SA, Verhaar HJ. The effect of func-

tional tasks exercise and resistance exercise on health-related quality of life and physical activity. A

randomised controlled trial. Gerontology. 2007;53(1):12-20. Epub 2006 Aug 25.

100. Fleuren MA, Vrijkotte S, Jans MP, Pin R, Hespen A van, Meeteren NL van, Siemonsma PC. The implemen-

tation of the functional task exercise programme for elderly people living at home. BMC Musculoskelet

Disord. 2012 Jul 23;13:128.

101. Swank AM, Kachelman JB, Bibeau W, Quesada PM, Nyland J, Malkani A, et al. Prehabilitation before total

knee arthroplasty increases strength and function in older adults with severe osteoarthritis. J Strength

Cond Res. 2011;25;2:318-25.


26

102. KNGF richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging. Amersfoort: KNGF; 2011. http://www.kngfrichtlijnen.nl

103. Chandrasekaran S, Ariaretnam SK, Tsung J, Dickison D. Early mobilization after total knee replacement

reduces the incidence of deep venous thrombosis. ANZ J Surg. 2009 Jul;79(7-8):526-9.

104. Bandholm T, Kehlet H. Physiotherapy exercise after fast-track total hip and knee arthroplasty: time for

reconsideration? Arch Phys Med Rehabil. 2012 Feb 27. Epub ahead of print.

105. Zavadak KH, Gibson KR, Whitley DM, Britz P, Kwoh CK. Variability in the attainment of functional miles-

tones during the acute care admission after total joint replacement. J Rheumatol.1995;22:482-7.

106. Talbot NJ, Brown JH, Treble NJ. Early dislocation after total hip arthroplasty: are postoperative restric-

tions necessary? J Arthroplasty. 2002;17(8):1006-8.

107. CBS Statline. Operaties in het ziekenhuis; soort opname, leeftijd en geslacht. Beschikbaar via: http://

statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=80386ned&D1=0&D2=0&D3=0,4-5&D4=19,22&D5=l&H

DR=T&STB=G4,G1,G2,G3&VW=T. Geraadpleegd 18 juni 2012.

108. Otter H den, Leeuwen G van, Jong W de. Primos Prognose 2011. Delft: ABF Research; 2011.

109. Hakkaart-van Roijen L, Tan SS, Bouwmans CAM. Handleiding voor kostenonderzoek, Methoden en stan-

daard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Amsterdam: CVZ; 2010.

110. Groot H de, Hout J van, Teeuwen B, Nauta F. ParkinsonNet, regionaal netwerk voor mensen met de

ziekte van Parkinson. Arnhem/Nijmegen: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen; 2010.

111. Arthur HM, Daniels C, McKelvie R, Hirsh J, Rush B. Effect of a preoperative intervention on preoperative

and postoperative outcomes in low-risk patients awaiting elective coronary artery bypass graft surgery;

a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 2000;133(4):253-62.

112. Kolling C, Simmen BR, Labek G, Goldhahn J. Key factors for a successful national arthroplasty register.

J Bone Joint Surg Br. 2007;89:1567-73.

113. Lutz W, Böhnke JR, Köck K. Lending an ear to feedback systems: evaluation of recovery and non-respon-

se in psychotherapy in a German outpatient setting. Community Ment Health J. 2011 Jun;47(3):311-7.

114. Herberts P, Malchau H. How outcome studies have changed total hip arthroplasty practices in Sweden.

Clin Orthop Relat Res. 1997;344:44-60.

115. Karrholm J, Garellick G, Herberts P. Swedish Hip Arthroplasty Register: annual report 2006. Gothenburg,

Sweden: Sahlgrenska University Hospital; 2007.

116. Serra-Sutton V, Allepuz A, Espallargues M, Labek G, Pons JM. Arthroplasty registers: a review of interna-

tional experiences. Int J Technol Assess Health Care. 2009 Jan;25(1):63-72.

117. Wray, NP, Hollingsworth, JC, Peterson, NJ, Ashton, CM. Case-mix adjustment using administrative data-

bases: A paradigm to guide for future research. Med Care Res Rev. 1997;51:326-56.


27

Bijlage 1 Projectmedewerkers/fi nanciering

Voorlopers regionaal• Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

• Diakonessenhuis, Utrecht

• Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten

• Amphia Ziekenhuis, Breda

• Praktijk voor Fysiotherapie Weustink, Wijk bij Duurstede

• Maatschap Goudeket Fysiotherapie, Leiderdorp

• Fysiotherapiepraktijk Alkemade, Roelofarendsveen

• Maatschap Breda Fysiotherapie, Breda

Voorlopers fysiotherapie• Ellen Oosting, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

• Jordi Elings, Diakonessenhuis, Utrecht

• Geert van der Sluis, Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten

• Anne Verdaasdonk, Amphia Ziekenhuis, Breda

• Marie-Rose van Lieshout, Praktijk voor Fysiotherapie Weustink, Wijk bij Duurstede

• Inger Borggreve-Timmermans, Maatschap Goudeket Fysiotherapie, Leiderdorp

• Cora Vermeulen, Fysiotherapiepraktijk Alkemade, Roelofarendsveen

• Hans Welp, Maatschap Breda Fysiotherapie, Breda

• Bart Goosen, Maatschap Breda Fysiotherapie

Experts• Sandra Bausch-Goldbohm, onderzoeker, TNO

• Natasja Bovee, zorgmanager Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp

• Jaap Dronkers, fysiotherapeut/onderzoeker Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

• Thomas Hoogeboom, onderzoeker Sint Maartenskliniek, Nijmegen, Universiteit Maastricht,

Maastricht

• Hans Hobbelen, onderzoeker Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie

• Petra Siemonsma, onderzoeker, TNO

• Siebrand Zoethout, fysiotherapeut/onderzoeker Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis

Fysiotherapie

Adviesgroep• Nico van Meeteren, directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond TNO

• Kees Ahaus, algemeen directeur CBO

• Hans Redeker, manager Strategie en Beleid KNGF

• Margreet Euwes, voorzitter NVZF

• Tinus Jongert, directeur NPI

Projectgroep• Ingrid Janssen, managing consultant CBO

• Femke de Wit, senior adviseur CBO

• Lisanne Verweij, adviseur CBO

• Sjoerd Olthof, beleidsmedewerker KNGF

• Hanneke Molema, onderzoeker TNO

• Evelien Rijken, onderzoeker TNO

• Denise van der Klauw, onderzoeker TNO

• Luuk Engbers, onderzoeker/projectleider TNO

FinanciersDit project is gefi nancierd door KNGF, TNO, CBO en NPI.

Bijlagen


28

Bijlage 2 Format voor het opstellen van een regionale business case

Deze business case is opgesteld volgens het format van de Businesscase Methodiek Eerste Lijn

‘Op 1 lijn’, ontwikkeld door TNO in samenwerking met CBO in opdracht van ZonMw. Zorgorgani-

saties kunnen via de vrij toegankelijke website www.businesscase-eerstelijn.nl zelf een busi-

ness case maken voor hun regionale zorgpad. Om tijd te besparen en niet zelf het wiel uit te

hoeven vinden, kunnen zorgorganisaties er ook voor kiezen om het format van deze generieke

business case aan te houden, die al deels is voorbereid.

In deze bijlage worden handvatten geboden om snel een business case ‘Better in, Better out’

te maken van een regionaal zorgpad. Daarbij moet worden opgemerkt dat het een business

case betreft van zorgkosten, niet van implementatiekosten. Regio’s die aan de slag gaan met

‘Better in, Better out’-zorg moeten rekening houden met tijdsinvestering van zorgverleners

voor bijvoorbeeld regionaal overleg of scholing. De kosten hiervoor maken geen onderdeel

uit van de generieke business case, maar kunnen desgewenst wel worden opgenomen in een

lokale business case.

AfbakeningKomt de afbakening van ‘Better in, Better out’-zorg overeen met die in de standaard? Zo nee,

beschrijf op welke punten er van de standaard wordt afgeweken.

TijdsbestedingVul de tabel achteraan deze bijlage twee keer in: een keer voor het zorgproces zonder ‘Better

in, Better out’-zorg en een keer voor het zorgproces met ‘Better in, Better out’-zorg. De activi-

teiten zijn al ingevuld, zoals beschreven in de standaard, maar kunnen uiteraard afwijken en

aangepast of aangevuld worden.

Per activiteit geeft u aan hoe vaak deze activiteit in het zorgproces van 1 patiënt voorkomt, hoe

lang die activiteit per keer duurt en bij welk percentage patiënten deze activiteit wordt uit-

gevoerd. Om te komen tot de kosten per activiteit worden de kolommen ‘aantal keer’ ‘aantal

uren per keer’ ‘% patiënten’ en ‘uurtarief zorgverlener’ (in euro) vermenigvuldigd en gedeeld

door honderd. De uitkomst is een bedrag in euro. De kosten voor alle activiteiten bij elkaar

opgeteld zijn de totale kosten per gemiddelde patiënt.

Kwaliteit van zorgBeschrijf welke invloed ‘Better in, Better out’-zorg heeft op de kwaliteit van zorg voor patiën-

ten. Gegevens hierover kunnen bijvoorbeeld worden verzameld aan de hand van vragenlijsten

over patiënttevredenheid, de netwerkindicatoren en een overzicht van het zorggebruik.

Voorkómen en uitstellen van zorgMaak een overzicht van de ontslagbestemming en zorgvragen van patiënten na een THA/TKA-

operatie en registreer welke complicaties optreden. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van

bestaande registraties van zorgorganisaties in de regio.

InvesteringenWelke investeringen zijn nodig om het lokale zorgtraject voor ‘Better in, Better out’ in te rich-

ten? Denk aan netwerkbijeenkomsten, projectoverleg en scholing van fysiotherapeuten.

Vergoeding en inkomstenBeschrijf welke zorg in het zorgpad wordt vergoed en op welke manier? Let erop dat het fi nan-

cieringsplaatje voor verschillende partijen er heel anders uit kan zien. Welke afspraken kunnen

met de verzekeraar worden gemaakt over een eventuele alternatieve vergoedingswijze?

RandvoorwaardenWelke ‘lessons learned’ kunt u beschrijven voor andere regio’s die een ‘Better in, Better out’-

zorgtraject gaan implementeren? Aan welke voorwaarden moet worden voldaan om een ‘Bet-

ter in, Better out’-zorgtraject succesvol in te bedden in de regio?


29

Form

at

voor

de

ber

eken

ing

van

de

tijd

sin

vest

erin

g e

n k

oste

n v

an

fys

ioth

erapeu

ten

ron

d h

et z

orgtr

aje

ct ‘

Bet

ter

in,

Bet

ter

out’

per

reg

io.

act

ivit

eit

aan

tal keer

aan

tal ure

n p

er

keer

% p

ati

ën

ten

uurt

ari

ef

zorg

verl

en

er

kost

en

per

pati

ën

t

pre

opera

tief

scre

enin

g

over

dra

cht

scre

enin

g (t

wee

de

lijn

)

ontv

angs

t sc

reen

ings

over

dra

cht

(eer

ste

lijn

)

scre

enin

gsin

fo in

dat

abas

e

trai

nen

aan

hu

is

reis

tijd

tra

inin

g aa

n h

uis

reis

kost

en t

rain

ing

aan

hu

is

over

dra

cht

trai

nin

g (e

erst

e lijn

)

ontv

angs

t ov

erd

rach

t tr

ain

ing

(tw

eed

e lijn

)

trai

nin

gsin

fo in

dat

abas

e

post

opera

tief

trai

nin

g in

zie

ken

hu

is

over

dra

cht

trai

nin

g (t

wee

de

lijn

)

ontv

angs

t ov

erd

rach

t tr

ain

ing

(eer

ste

lijn

)

trai

nin

gsin

fo in

dat

abas

e (t

wee

de

lijn

)

trai

nin

g aa

n h

uis

reis

tijd

tra

inin

g aa

n h

uis

reis

kost

en t

rain

ing

aan

hu

is

trai

nin

gsin

fo in

dat

abas

e (t

wee

de

lijn

)

trai

nin

g pat

iën

ten

laa

g ri

sico

reis

tijd

pat

iën

ten

laa

g ri

sico

reis

kost

en p

atië

nte

n laa

g ri

sico

tota

al


30

Bijlage 3 Hulpmiddelen voor implementatie

De 3-bordenmethodeDe 3-bordenmethodiek is een methode voor het bepalen van doelstellingen, zowel op het ni-

veau van het zorgproces als op het niveau van het project. De methodiek is behulpzaam bij het

uittekenen van de eerste versie van het zorgpad en het bepalen van de mogelijke knelpunten

binnen de zorgorganisatie. Het multidisciplinair team is zeer nauw betrokken bij deze me-

thode en levert de inhoud van de 3 borden.

Toepassen van deze methode levert een lijst van project- en procesdoelstellingen, een eerste

blauwdruk van het zorgpad en een overzicht van op te lossen knelpunten.

Verder lezen: Vanhaecht K, Sermeus W, Mussele H Van der, Waeter Van de W, Zander K, Bower K. 3 Borden-

methode Center For Case Management intern document. Leuven: CZV-KULeuven; 2006.

VariantieanalyseOmdat iedere patiënt uniek is, kan bij een patiënt worden afgeweken van de afspraken die

vermeld staan in het zorgpad. Variantie wordt gedefi nieerd als ‘elke afwijking van wat ver-

wacht werd te gebeuren in het zorgpad’. Bij een variantieanalyse wordt ook de reden voor de

ontstane afwijking genoteerd. Deze kan bijvoorbeeld liggen bij de patiënt, de zorgverlener, bij

het ziekenhuis of extramuraal.

De variantieanalyse bevat elementen die een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan bij-

voorbeeld het verzamelen van prestatie-indicatoren en het optimaliseren van het zorgproces.

Uit de afwijkingen kan nuttige informatie worden gegenereerd over de haalbaarheid van de

afspraken in het zorgpad.

Verder lezen: Graven A, Hoekstra T. Variantieanalyse klinische paden - een eerste verkenning. Cordiaal

2006:5:154-7.

StakeholdersanalyseBij de voorbereiding van een project is het van belang om de stakeholders te identifi ceren

om wiens interesses het gaat, of op het spel staan (at stake). Een stakeholder is een individu,

groep of organisatie met interesse voor het resultaat van een veranderingsproces, interven-

tie, of programma. Een stakeholdersanalyse is van belang, omdat de stakeholder positief of

negatief beïnvloed kan worden door het veranderingsproces, of omdat de stakeholder invloed

kan uitoefenen op het veranderingsproces. Stakeholders worden ook wel actoren genoemd

(actorenanalyse).

Verder lezen: De Actorenanalyse.

Beschikbaar via: www.belvedere.nu/download/pop_fi nanciering/Instrumenten.pdf

Postadres

Postbus 248, 3800 AE Amersfoort

www.kngf.nl

www.defysiotherapeut.com

[email protected]

Standaard ‘Perioperatieve fysiotherapie voor kwetsbare ouderen met

totale heup- en knieoperaties’ ‘Better in, Better out’

Uitgave Juni 2012

‘Better in, Better out’ - rofgv.nl · 1.3 Leeswijzer 1 2 Werkwijze 2 ... totale heup- en...

Documents

Transcript of ‘Better in, Better out’ - rofgv.nl · 1.3 Leeswijzer 1 2 Werkwijze 2 ... totale heup- en...