bijlage hart en vaat 7

Tijdens het voorjaarscongres van de NVVC op 31 maart en 1 april in Hotel Papendal in Arnhem, is de Einthovenprijs uitgereikt aan Pim Tonino voor het beste proefschrift van 2010 op het gebied van cardiologie. De drie genomineerden, allen cum laude gepromoveerd, geven uitleg over hun onderzoek.

Beste cardiovasculaire proefschrift 2010

tekst Kees Vermeer

Wat heb je onderzocht?“Mijn onderzoek bestond uit drie delen. De overkoepelende vraag was: hoe kunnen beeldvormende technie-ken interventies aan het hart verbete-ren? Ik heb drie jaar onderzoek gedaan in Leiden en een half jaar aan Johns Hopkins University in de VS.”

hoe heb je dit onderzocht?“Voor het eerste deel van mijn onder-zoek heb ik een aantal studies gedaan met katheterablatie bij atriumfibrille-ren. Vooraf hebben we CT-scans gemaakt en die informatie is geïnte-greerd tijdens de ablatieprocedure. We hebben tevens een nieuwe katheter getest die echobeelden maakt tijdens de procedure. In deel twee van het onderzoek hebben we nieuwe echotechnieken gebruikt om na te gaan waarom sommige patiënten op den duur geen baat meer hebben bij een pacemaker. We hebben dat eerst retrospectief bekeken en zagen dat bij de helft van de patiënten de hartfunctie op den duur verslech-tert. Door de inefficiënte samentrek-king van het hart gaan zij zich steeds

slechter voelen. Daarna zijn we met de nieuwe technieken nagegaan of je kunt voorspellen bij wie dit gebeurt. Deel drie van mijn onderzoek ging over het implanteren van hartkleppen via de lies, bij mensen met een ernstige hartklepafwijking die niet geopereerd konden worden. Je kunt dan via de lies implanteren, maar dan heb je geen zicht op de hartklep en kun je krans-slagaders beschadigen. Wij hebben de rol van beeldvormende technieken, met name CT-scans, onderzocht bij die procedure. We hebben ook de mitralisklepprocedure onderzocht en gekeken naar de relatie tussen de sinus coronarius, de klepring en de krans-slagvaten.”

Wat Waren de resultaten?“In deel één vonden we dat het door de CT-scans mogelijk is om de proce-dure veel nauwkeuriger te verrichten. Het succespercentage is hoger en de kans op complicaties kleiner. In deel twee zagen we dat bij continue prikkeling door een pacemaker de lin-ker ventrikel asynchroon gaat samen-trekken. Dat is al te zien tijdens een hartritme-onderzoek voorafgaand aan de pacemakerimplantatie. Het is dus goed te voorspellen. In deel drie leverde de CT-scan veel waardevolle informatie op, bijvoor-beeld over waar zich kalk bevindt in de hartklep en kransslagaderen. We kon-den ook aantonen dat de mitralisklep-procedure soms niet zinvol is vanwege grote afstand tussen klep en bloedvat.”

Wat kun je met deze uitkomsten?“De resultaten zijn meteen toepasbaar in de praktijk. In Leiden maken we inmiddels standaard een CT-scan voor een implantatieprocedure. Ook bij iedere ablatieprocedure gebeurt dat. Je wilt niet meer zónder als je het eenmaal hebt gedaan. En bij de patiënten die last zullen krijgen van de pacemaker, kun je een extra draadje plaatsen in de linker ventri-kel. Daardoor wordt het patroon weer normaal. Dat hebben we inmiddels veelvuldig gedaan.”

Laurens TopsMultimodality imaging to guide cardiac interventional proceduresGepromoveerd15 april 2010, lumcHuidige functiecardioloog i.o., lumc en haga ziekenhuis den haag

8 bijlage hart en vaat mednet 05I2011

Wat heb je onderzocht?“Wij hebben onderzoek gedaan naar de zogeheten fractionele flow reserve (FFR), een methode voor het vast-stellen van zuurstoftekort als gevolg van een vernauwing in de kransslag-aders. Bij klachten van pijn op de borst geven niet-invasieve onderzoeks-methoden en coronairangiografie onvoldoende informatie over de functionele betekenis van een ver-nauwing. De interventiecardioloog heeft daardoor onvoldoende informa-tie of een vernauwing zuurstoftekort veroorzaakt. En daardoor weet je dus niet in welke vernauwing je een stent moet plaatsen. Met FFR kun je bij patiënten met meervatslijden precies bepalen welke vernauwingen zuurs-tofgebrek van het hart veroorzaken en welke niet. Een deel van de FFR-meting is vergelijkbaar met een normaal angiogram. Aansluitend wordt door de katheter een voerdraad in het vat gebracht die een druksensor bevat. Als die voorbij de vernauwing komt, kun je het drukverval meten. En daarmee weet je of de vernauwing zuurstoftekort veroorzaakt.”

hoe heb je dit onderzocht?“We hebben de internationale multi-center FAME-studie opgezet. FAME staat voor Fractional Flow Reserve ver-sus Angiography in Multivessel Evalua-tion. In twintig centra in Europa en de Verenigde Staten is angiografie-geleide stentplaatsing vergeleken met FFR-geleide stentplaatsing bij patiënten met meervatslijden. Vanaf januari 2006 wer-den in ruim een jaar tijd 1000 patiën-ten gerandomiseerd. In beide behandel-groepen van deze studie werd de coronaire interventie uitgevoerd met drug-eluting stents.”

Wat Waren de resultaten?“Met FFR is er een vergelijkbare afname van symptomen, maar met veel minder complicaties. Het gebruik van FFR leidt tot een significante afname na één jaar van alle belangrijke klinische eindpunten met 30 tot 35 procent. Dit geldt voor sterfte, de kans op een hart-infarct en de kans op revascularisatie. Ook na twee jaar zijn deze voordelen er nog. Je bespaart gemiddeld één stent per patiënt, dus dat is een flinke kosten-besparing. Er is ook geen risico meer op complicaties door een onnodig geplaatste stent. Bovendien is minder contrastmiddel nodig.”

Wat kun je met deze uitkomsten?“Het blijkt dat het angiogram een slecht middel is om te kunnen voor-spellen of een vernauwing leidt tot zuurstofgebrek. Dat heeft belangrijke klinische consequenties. Het was gebruikelijk om de vernauwing van een bloedvat te vergelijken met een referen-

tiediameter. Bij een verschil van meer dan 50 procent werd een stent geplaatst. Maar uit dit onderzoek blijkt dat bij een stenose van 50 tot 70 pro-cent slechts een derde van die vernau-wingen functioneel significant is. Zelfs in de categorie van angiografisch ernsti-gere vernauwingen, tussen 70 en 90 procent, is een vijfde functioneel niet significant. In september 2008 zijn de resultaten besproken op een congres in de VS in de The New England Journal of Medicine en heeft het veel media-aan-dacht gehad. FFR is inmiddels opgeno-men in de Europese richtlijn voor de behandeling van kransslagadervernau-wingen. In vrijwel alle Nederlandse zie-kenhuizen wordt het nu toegepast. Ook wereldwijd gebeurt dat steeds meer.”

Pim ToninoFractional Flow Reserve to guide Percutaneous Coronary Intervention in Multivessel Coronary Artery DiseaseGepromoveerd23 juni 2010, technische universiteit eindhovenHuidige functieinterventiecardioloog, catharina ziekenhuis eindhoven

bijlage hart en vaat 9

Wat heb je onderzocht?“Het onderzoek bestond uit drie delen. In het eerste deel hebben we onderzocht of het bij patiënten met een dreigend hartinfarct nodig is om naast behandeling met medicijnen direct te dotteren of een bypass-ope-ratie te verrichten. Als tweede hebben we bij patiënten met een acuut hart-infarct gekeken of we met MRI risi-cogroepen kunnen onderscheiden voor problemen op de langere ter-mijn, en dus patiënten kunnen selec-teren voor wie aanvullende behande-ling nuttig is. Een voorbeeld van zo’n aanvullende behandeling is stamcel-therapie. Dat hebben we onderzocht in het derde deel van het proef-schrift.”

hoe heb je dit onderzocht?“Voor het eerste deel hebben we de ICTUS-studie opgezet, waaraan maar liefst 42 Nederlandse ziekenhuizen hebben meegewerkt. In totaal deden 1200 patiënten met een dreigend hartinfarct mee. Zij werden gerando-miseerd naar direct dotteren of ope-reren, of naar afwachten en alleen behandelen bij klachten. Voor het tweede deel hebben we MRI’s verricht voor de evaluatie van

myocardfunctie, de infarctgrootte en microvasculaire schade bij patiënten met een acuut hartinfarct die met spoed een dotterbehandeling hadden ondergaan. We hebben gekeken naar de voorspellende waarde van MRI-metingen voor het functionele herstel van het myocard na een aantal maanden. Het derde deel gaat over de HEBE-studie, waarin we bij patiënten na een acuut hartinfarct stamceltherapie hebben toegepast. Enkele dagen na het infarct werden via een katheter beenmergcellen in de kransslagader toegediend. De studie is gedaan in acht Nederlandse ziekenhuizen, met 200 patiënten. Dat is veel voor zo’n studie.”

Wat Waren de resultaten?“In het eerste deel vonden we geen verschil tussen direct behandelen of afwachten. Het is dus niet nodig om bij iedere patiënt met een dreigend hartinfarct meteen een hartkatheteri-satie te doen. Wat betreft de rol van een MRI enkele dagen na een hartin-farct, daarmee kun je goed patiënten selecteren die op termijn slechter af zijn. Met name als je microvasculaire schade vindt, is dat een slecht teken, want dat geeft een hoger risico op hartfalen. In de HEBE-studie bleek een behandeling met stamcellen niet zinvol, tenminste niet op de manier waarop wij het hebben gedaan.”

Wat kun je met deze uitkomsten?“De ICTUS-studie heeft internatio-naal veel aandacht gehad. Mede door

onze resultaten en publicaties zijn de richtlijnen enigszins aangepast. De resultaten zijn ook belangrijk voor de organisatie van de zorg in Nederland. Patiënten met een dreigend hart-infarct kunnen initieel goed worden behandeld in een ziekenhuis zonder dotterfaciliteiten. Alleen bij een acuut hartinfarct moet een patiënt direct naar een dottercentrum. Zo gaat het ook in de praktijk. Voor stamceltherapie is, denk ik, verder onderzoek erg belangrijk. Misschien moeten we slechts één type cel trans-planteren, in plaats van een hetero-gene celpopulatie zoals wij hebben gedaan. Of misschien moeten we de cellen eerst stimuleren in het lab.”

Alexander HirschClinical and functional outcomes after revascula-rization strategies in acute coronary syndromesGepromoveerd29 januari 2010, universiteit van amsterdamHuidige functiecardioloog i.o., amc amsterdam