EXPERT MEETING ZIEKENHUISFARMACIE

Beleid, governance en contractering dure geneesmiddelen Mathieu Tjoeng, ziekenhuisapotheker Voorzitter NVZA

|

|

|

|

Maatschappelijke Onrust

SDJLQD�����������������+HW�)LQDQFLHHOH�'DJEODG

|

Check point inhibitors

|

Mechanism of action

|

Bij melanoom of niet kleincellig long ca

|

Innovatie voor anti tumor behandeling

|

Combinatietherapie !

|

Naiyer A Rivi et al, Lancet 2015, february 20

|

www.thelancet.com/oncology Published online February 20, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)70054-9 1

Articles

Lancet Oncol 2015

Published OnlineFebruary 20, 2015http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)70054-9

See Online/Commenthttp://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)70074-4

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, USA (N A Rizvi MD); Hôpital Larrey, Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse, Toulouse, France (Prof J Mazières MD); L’Institut Gustave Roussy, Villejuif, France (D Planchard MD); University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, NC, USA (T E Stinchcombe MD); Roswell Park Cancer Institute, Buff alo, NY, USA (G K Dy MD); H Lee Moffi tt Cancer Center, Tampa, FL, USA (S J Antonia MD); Vanderbilt-Ingram Cancer Center, Nashville, TN, USA (L Horn MD); Centre Hospitalier Universitaire de Rennes, Rennes, France (H Lena MD); Ospedale S Maria, Terni, Italy (E Minenza MD); Nouvel Hôpital Civil Chru de Strasbourg, Strasbourg, France (B Mennecier MD); The Ohio State University Medical Center, Columbus, OH, USA (G A Otterson MD); Oncology Consultants, PA, Houston, TX, USA (L T Campos MD); University of California Davis Cancer Center, Sacramento, CA, USA (D R Gandara MD); Mount Sinai Beth Israel Comprehensive Cancer Center, New York, NY, USA (B P Levy MD); Lehigh Valley Hospital, Allentown, PA, USA (S G Nair MD); Centre Hospitalier Universitaire de Caen, Caen, France (Prof G Zalcman MD); Universitaetsklinik Koeln,

Activity and safety of nivolumab, an anti-PD-1 immune checkpoint inhibitor, for patients with advanced, refractory squamous non-small-cell lung c ancer (CheckMate 063): a phase 2, single-arm trialNaiyer A Rizvi, Julien Mazières, David Planchard, Thomas E Stinchcombe, Grace K Dy, Scott J Antonia, Leora Horn, Hervé Lena, Elisa Minenza, Bertrand Mennecier, Gregory A Otterson, Luis T Campos, David R Gandara, Benjamin P Levy, Suresh G Nair, Gérard Zalcman, Jürgen Wolf, Pierre-Jean Souquet, Editta Baldini, Federico Cappuzzo, Christos Chouaid, Afshin Dowlati, Rachel Sanborn, Ariel Lopez-Chavez, Christian Grohe, Rudolf M Huber, Christopher T Harbison, Christine Baudelet, Brian J Lestini, Suresh S Ramalingam

SummaryBackground Patients with squamous non-small-cell lung cancer that is refractory to multiple treatments have poor outcomes. We assessed the activity of nivolumab, a fully human IgG4 PD-1 immune checkpoint inhibitor antibody, for patients with advanced, refractory, squamous non-small-cell lung cancer.

Methods We did this phase 2, single-arm trial at 27 sites (academic, hospital, and private cancer centres) in France, Germany, Italy, and USA. Patients who had received two or more previous treatments received intravenous nivolumab (3 mg/kg) every 2 weeks until progression or unacceptable toxic eff ects. The primary endpoint was the proportion of patients with a confi rmed objective response as assessed by an independent radiology review committee. We included all treated patients in the analyses. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT01721759.

Findings Between Nov 16, 2012, and July 22, 2013, we enrolled and treated 117 patients. 17 (14·5%, 95% CI 8·7–22·2) of 117 patients had an objective response as assessed by an independent radiology review committee. Median time to response was 3·3 months (IQR 2·2–4·8), and median duration of response was not reached (95% CI 8·31–not applicable); 13 (77%) of 17 of responses were ongoing at the time of analysis. 30 (26%) of 117 patients had stable disease (median duration 6·0 months, 95% CI 4·7–10·9). 20 (17%) of 117 patients reported grade 3–4 treatment-related adverse events, including: fatigue (fi ve [4%] of 117 patients), pneumonitis (four [3%]), and diarrhoea (three [3%]). There were two treatment-associated deaths caused by pneumonia and ischaemic stroke that occurred in patients with multiple comorbidities in the setting of progressive disease.

Interpretation Nivolumab has clinically meaningful activity and a manageable safety profi le in previously treated patients with advanced, refractory, squamous non-small cell lung cancer. These data support the assessment of nivolumab in randomised, controlled, phase 3 studies of fi rst-line and second-line treatment.

Funding Bristol-Myers Squibb.

IntroductionDuring immunosurveillance, the immune system is capable of recognising and destroying tumour cells; however, tumours can escape elimination by the immune system through activation of inhibitory feedback loops or (so-called immunological brakes) that are essential to avoid autoimmune events, and so can create barriers to T-cell activation and tumour rejection.1,2 The PD-1 pathway is one such inhibitory pathway, and its activation is exploited by several cancer types, including lung cancer. Inhibition of the PD-1 pathway is a novel therapeutic approach for treating cancer.3 Nivolumab, a fully human, IgG4 immune checkpoint inhibitor antibody, binds PD-1 on activated immune cells to disrupt PD-1 interaction with PD-L1 and PD-L2 ligands, thereby attenuating inhibitory signals and augmenting the host antitumour response.3 Nivolumab has anti-cancer activity against several tumour types, including non-small-cell lung

cancer.4–7 In a phase 1 study5–7 of about 300 patients with advanced solid tumors, nivolumab treatment resulted in 22 (17%) of 129 patients with non-small-cell lung cancer achieving an objective response. Treatment with nivolumab also resulted in overall survival of 42% (95% CI 33–50) at 1 year, 24% (17–33) at 2 years, and 18% (11–25) at 3 years; similar results have been reported for non-squamous and squamous histological subtypes.5–7

Lung cancer is a major health burden, with more than 1·6 million new cases diagnosed per year and 1·3 million deaths per year.8 Most cases (85%) are non-small-cell lung cancer, consisting of non-squamous (70%) and squamous (30%) histological subtypes, and half of patients present with incurable metastatic disease.9–11 Prognosis for refractory squamous non-small-cell lung cancer is very poor, with median overall survival of between 4·0–6·5 months, 1-year survival of 6–18%, and 2-year survival of 3%.12–14

Wat is het effect op overleving?

•  14,5 % objectieve respons

•  26 % stabiele ziekte 6 mnd

•  44 % progressieve ziekte

•  Gem tijd tot respons 3,3 mnd

•  77 % ongoing response

|

Julie Brahmer et al. NEJM 2015, 1 juni

T h e n e w e ngl a nd j o u r na l o f m e dic i n e

n engl j med nejm.org 1

The authors’ affiliations are listed in the Appendix. Address reprint requests to Dr. Brahmer at the Sidney Kimmel Com-prehensive Cancer Center at Johns Hop-kins, Bunting-Blaustein Cancer Research Bldg., 1650 Orleans St., Rm. G94, Balti-more, MD 21287, or at brahmju@ jhmi . edu.

This article was published on May 31, 2015, at NEJM.org.

DOI: 10.1056/NEJMoa1504627Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society.

BACKGROUNDPatients with advanced squamous-cell non–small-cell lung cancer (NSCLC) who have disease progression during or after first-line chemotherapy have limited treat-ment options. This randomized, open-label, international, phase 3 study evaluated the efficacy and safety of nivolumab, a fully human IgG4 programmed death 1 (PD-1) immune-checkpoint–inhibitor antibody, as compared with docetaxel in this pa-tient population.

METHODSWe randomly assigned 272 patients to receive nivolumab, at a dose of 3 mg per kilo-gram of body weight every 2 weeks, or docetaxel, at a dose of 75 mg per square meter of body-surface area every 3 weeks. The primary end point was overall survival.

RESULTSThe median overall survival was 9.2 months (95% confidence interval [CI], 7.3 to 13.3) with nivolumab versus 6.0 months (95% CI, 5.1 to 7.3) with docetaxel. The risk of death was 41% lower with nivolumab than with docetaxel (hazard ratio, 0.59; 95% CI, 0.44 to 0.79; P<0.001). At 1 year, the overall survival rate was 42% (95% CI, 34 to 50) with nivolumab versus 24% (95% CI, 17 to 31) with docetaxel. The response rate was 20% with nivolumab versus 9% with docetaxel (P = 0.008). The median progression-free survival was 3.5 months with nivolumab versus 2.8 months with docetaxel (hazard ratio for death or disease progression, 0.62; 95% CI, 0.47 to 0.81; P<0.001). The expression of the PD-1 ligand (PD-L1) was neither prognostic nor predictive of benefit. Treatment-related adverse events of grade 3 or 4 were reported in 7% of the patients in the nivolumab group as compared with 55% of those in the docetaxel group.

CONCLUSIONSAmong patients with advanced, previously treated squamous-cell NSCLC, overall survival, response rate, and progression-free survival were significantly better with nivolumab than with docetaxel, regardless of PD-L1 expression level. (Funded by Bristol-Myers Squibb; CheckMate 017 ClinicalTrials.gov number, NCT01642004.)

A BS TR AC T

Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non–Small-Cell Lung Cancer

Julie Brahmer, M.D., Karen L. Reckamp, M.D., Paul Baas, M.D., Lucio Crinò, M.D., Wilfried E.E. Eberhardt, M.D., Elena Poddubskaya, M.D.,

Scott Antonia, M.D., Ph.D., Adam Pluzanski, M.D., Ph.D., Everett E. Vokes, M.D., Esther Holgado, M.D., Ph.D., David Waterhouse, M.D., Neal Ready, M.D.,

Justin Gainor, M.D., Osvaldo Arén Frontera, M.D., Libor Havel, M.D., Martin Steins, M.D., Marina C. Garassino, M.D., Joachim G. Aerts, M.D.,

Manuel Domine, M.D., Luis Paz-Ares, M.D., Martin Reck, M.D., Christine Baudelet, Ph.D., Christopher T. Harbison, Ph.D.,

Brian Lestini, M.D., Ph.D., and David R. Spigel, M.D.

Original Article

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at Bristol-Myers Squibb on June 1, 2015. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

|

|

Probleem

•  Toelating tot de markt = aanspraak = nog geen financiering

•  Uitspraak “ wat is een geneesmiddel waard” politiek ongewenst

•  Geen harde gegevens over resultaat in de normale praktijk

|

Beleid dure geneesmiddelen

•  Gewenste rol overheid: harde koppeling toelating en financiering

•  Transparantie zorgaanspraken patient bij verzekeraar

•  Budgetimpact nieuw beleid geneesmiddelen, vertaalslag van landelijk naar lokaal

•  Contractering op basis van prioritering: expertise ziekenhuis en verzekeraar

|

Medische Staf en dure geneesmiddelen

•  Incentives voor innovatie

•  Maatschappelijke verantwoordelijkheid voor bewijs toegevoegde waarde

•  Helderheid uitkomsten naar patient en verzekeraar

•  Ziekenhuisapotheker cruciale rol in voorbereiding, keuze, inkoop en governance dure geneesmiddelen beleid: bewaking van het collectief, bescherming van de patient, in samenspraak met medisch specialist

|

Governance

•  Uitspraak geneesmiddelencommissie

•  Passend in financieringsafspraken

•  Monitoring goed gebruik

•  Individuele afspraken

•  Terugkoppeling

|

Samenwerking Sales – Ziekenhuisapotheker Besluitvorming omtrent voorschrijven nieuw geïntroduceerde dure geneesmiddelen (Ad Hoc) Monitoring kosten dure geneesmiddelen, per zorgverzekeraar Aanvragen nieuwe Add On, voor bijvoorbeeld een nieuwe indicatie Strategische verkoop dure geneesmiddelen

20

Dure medicatie geeft kopzorgen…

Een voorziene verdere groei van de kosten van dure medicatie…

Voor 2015 en verder is een aanzienlijke groei voorzien, vooral zichtbaar in de oncologie Vooral een aantal nieuwe introducties gaan zwaar meetellen Ondanks stringent inkoop- en voorschrijfbeleid gaat dit knellen binnen de huidige omzetplafonds

…en sterke verschillen tussen afspraken met zorgverzekeraars

Geprobeerd is om nacalculatie afspraken te maken, waarbij zorgverzekeraars allemaal een ander beleid voeren Algemene ziekenhuizen mogen ook weesgeneesmiddelen voorschrijven m.i.v. 2015. Echter, daar gaan zorgverzekeraars niet in mee

In de dagelijkse praktijk leidt dit tot veel vragen op bestuurlijk niveau, maar helaas soms ook tot moeilijke en onbegrijpelijke

gesprekken tussen arts en patiënt (bijv. bij weesgeneesmiddelen)

1 2

Significante groei van de kosten van dure medicatie

Kosten dure medicatie groeien sterk… …en nemen een steeds groter deel van ons budget in

19

* € mln

*

?

*

*

*

*

*

*

*

*

*

* *

*

*

•  In 2012 namen dure geneesmiddelen ruim 5% van ons budget in

•  Na diverse overhevelingen (2013 oncolytica en groeihormonen; 2014 fertiliteitshormonen), nieuwe introducties en bovenmatige groei is inmiddels de 9% in zicht!

•  In de periode 2012 – 2015 een toename van maar liefst 17% per jaar

•  Deze groei komt niet alleen door overhevelingen, maar ook door nieuwe introducties en indicaties

1

*

22

Hier is bijna geen beleid op te maken….

We zien sterke verschillen tussen de nacalculatie-afspraken

2

Typering  uitbreiding  Specialisme    Type  medicatie    V1    V2    V3    V4    V5    V6  

 %  na-­‐calculatie  (alle  vz's  =100%)  

INT Everolimus 1 0 1 0 1 1 >50%Imatinib 1 0 1 0 1 1 >50%Lenalidomide 1 0 1 0 1 1 >50%Nilotinib 1 0 1 0 1 1 >50%Sorafenib 1 0 1 0 1 1 >50%

LONG Crizotinib 1 0 1 1 1 1 >75%Gefitinib 1 0 1 0 1 1 >50%Pazopanib 1 0 1 0 1 1 >50%

URO Abirateronacetaat 1 0 1 0 1 0 >50%Enzalutamide 1 0 0 1 1 0 >50%

DER Ustekinumab 0 0 0 0 1 0 <50%

DER Omalizumab 0 0 0 0 0 0 0%MDL Vedoluzimab 0 0 0 0 1 0 <50%INT Axitinib 1 0 1 1 1 1 >75%

Ibrutinib 0 0 1 1 0 1 <50%Trastuzumab emtansine 1 0 0 1 1 1 >75%

KIND Palivizumab 0 0 0 0 1 0 <50%

Groei 2015 in nieuwe medicatie

Groei 2015 in staand beleid

 Zit  het  in  nacalculatie?  1  =  JA,  0  =  NEE  

In gesprekken met zorgverzekeraars noemen we dit een ‘gezamenlijke uitdaging’

Straks lichten we de problematiek nader toe aan de hand van een specifieke casus

•  Uitgaven aan dure geneesmiddelen zullen op een of andere manier moeten worden beteugeld

•  Dit is een gezamenlijke uitdaging •  Ziekenhuizen zullen

terughoudender zijn met voorschrijven waar mogelijk

•  Indicatiestelling zal fair, maar terughoudend zijn

•  Geneesmiddelen met een beperkte toegevoegde waarde zullen het lastig krijgen

•  Maar hoe om te gaan met steeds mondigere patiënt? En de WGBO?

Casus Dhr G, 1974 •  2011 Chronische myeloide leukemie

-  Sokal: low risk -  Start dasatinib (destijds in richtlijn geen duidelijke voorkeur voor 1e of 2e generatie TKI) 2012 -  Trage respons: in september BCR-ABL 1% 2013 -  Moleculaire diagnostiek: geen nieuwe mutaties -  Dasatinib-spiegel adequaat -  Overleg Ac Ziekenhuis: over op nilotinib 2014 -  (sep) BCR-ABL 0.1% (3-log reductie) -  Veel bijwerkingen: dyspnoe d’effort -  Second opinion : advies is over op bosutinib 2015 -  4-5 log reductie: complete moleculaire respons

26

Koppelen van geneesmiddeldata met LMR/DBC/DOT gegevens

Relevantie Farmaceutische Industrie •  Onderbouwing farmaco-economisch deel bij aanvraag

van een geneesmiddelvergoeding •  Onderbouwing farmaco-economisch onderzoek bij

Regeling Dure Geneesmiddelen Maatschappij/patiënt •  Opsporen van bijwerkingen en verbeteren therapie •  Kosteneffectiviteitsonderzoek waardoor een betere

allocatie van het gezondheidszorg budget ontstaat

29

Take Home Message

•  Een goed beleid is gebaseerd op state of the art kennis en feedback vanuit de praktijk van directe patientenzorg

•  Zonder generieke registraties van uitkomsten weten we niet waar we over praten: het is een prioriteit deze nu tot stand te brengen

•  Sturing van zorgkosten op ziekteniveau is effectiever dan op geneesmiddelniveau

•  Ziekenhuisapothekers houden overzicht op ontwikkelingen, goed gebruik, contractering en interne afspraken ziekenhuis

|

Tot slot

|