BEELDVORMING TER DIAGNOSE VAN

VREEMDE VOORWERPEN IN DE WEKE

DELEN BIJ HOND EN KAT

Aantal woorden: 13982

Katrien Rysman Studentennummer: 01200228

Promotor: Prof. dr. Jimmy Saunders

Promotor: Dr. Elke Van der Vekens

Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde

Academiejaar: 2017 – 2018

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

Voorwoord

Deze masterproef is geschreven in het kader van de opleiding diergeneeskunde aan de universiteit van

Gent. De afgelopen twee jaar heb ik mij kunnen verdiepen in één van mijn interessegebieden gerelateerd

aan de diergeneeskunde. Het was een leerrijke en fascinerende ervaring en de masterproef heeft mijn

interesse in de medische beeldvorming doen groeien.

Graag wil ik iedereen bedanken die mij geholpen heeft met mijn masterproef. In het bijzonder wil ik mijn

Promotor Prof. dr. Jimmy Saunders bedankten voor de feedback en het nalezen van mijn masterproef.

Daarnaast wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de steun, talloze tips en motivatie om dit

opleidingsonderdeel tot een goed einde te brengen.

Inhoudsopgave 1 Samenvatting: ................................................................................................................................. 6

2 Inleiding ........................................................................................................................................... 7

3 Literatuurstudie .............................................................................................................................. 9

3.1 Etiologie ................................................................................................................................... 9

3.2 Symptomen ............................................................................................................................ 10

3.3 Diagnose ................................................................................................................................ 11

Signalement en anamnese ................................................................................................ 11 3.3.1

Algemeen klinisch onderzoek ............................................................................................ 11 3.3.2

Medische beeldvorming ..................................................................................................... 12 3.3.3

3.4 Behandeling ........................................................................................................................... 18

3.5 Prognose ............................................................................................................................... 19

3.6 Secundaire gevolgen ............................................................................................................. 19

3.7 Kenmerken vreemde voorwerpen op medische beeldvorming ............................................. 20

4 Probleemstelling .......................................................................................................................... 21

5 Doelstelling ................................................................................................................................... 21

6 Materiaal en methoden ................................................................................................................ 22

7 Resultaten ..................................................................................................................................... 25

7.1 Diagnostische karakteristieken .............................................................................................. 25

7.2 Karakteristieken van vreemde voorwerpen ........................................................................... 26

7.3 Medische beeldvorming karakterstieken ............................................................................... 28

Efficiëntste beeldvormingstechniek volgens lokalisatie ..................................................... 28 7.3.1

Efficiëntste beeldvormingstechniek volgens vreemd voorwerp ......................................... 28 7.3.2

Bevestigde diagnostische techniek ................................................................................... 28 7.3.3

7.4 Volgorde diagnostiek ............................................................................................................. 29

7.5 Behandeling ........................................................................................................................... 30

7.6 Resultaat van de behandeling ............................................................................................... 30

7.7 Kenmerken vreemde voorwerpen op medische beeldvorming ............................................. 31

Radiografie ........................................................................................................................ 31 7.7.1

Echografie .......................................................................................................................... 31 7.7.2

Computertomografie .......................................................................................................... 33 7.7.3

7.8 Stroomschema ....................................................................................................................... 33

7.9 Casuïstiek .............................................................................................................................. 34

Signalement ....................................................................................................................... 34 7.9.1

Anamnese .......................................................................................................................... 34 7.9.2

Algemeen klinisch onderzoek ............................................................................................ 34 7.9.3

Probleemlijst en differentiaaldiagnose ............................................................................... 34 7.9.4

Diagnostisch plan .............................................................................................................. 35 7.9.5

Behandeling + prognose .................................................................................................... 35 7.9.6

Resultaat ............................................................................................................................ 35 7.9.7

8 Discussie ....................................................................................................................................... 35

9 Conclusie ...................................................................................................................................... 38

10 Referentielijst ........................................................................................................................... 39

11 Bijlagen ..................................................................................................................................... 45

11.1 Bijlage 1: algemene database ............................................................................................... 45

11.2 Bijlage 2: extra beeldmateriaal .............................................................................................. 47

Radiografische opnames ............................................................................................... 47 11.2.1

Echografische opnames: ............................................................................................... 48 11.2.2

Computertomografische opnames ................................................................................ 49 11.2.3

6

1 Samenvatting:

Vreemde voorwerpen worden frequent gediagnosticeerd in de diergeneeskunde. De meerderheid

van de vreemde voorwerpen wordt in het gastro-intestinaal en respiratoir stelsel gevonden. De weke

delen worden minder aangetast. Toch zijn vreemde voorwerpen in de weke delen een belangrijke

aandoening bij onze huisdieren. Een onbehandeld vreemd voorwerp kan immers verschillende

secundaire gevolgen veroorzaken. De diagnosestelling van een vreemd voorwerp in de weke delen is

een moeilijke opgave voor de dierenarts. In de praktijk worden vaak vreemde voorwerpen gemist.

Zelfs bij een sterk vermoeden blijft de detectie van het vreemde voorwerp een moeilijke opgave. Het

doel van de scriptie is om de klinische relevantie en diagnostische criteria van deze vreemde

voorwerpen toe te lichten. Daarnaast worden de behandeling, prognose en eventuele complicaties

van de aandoening onderzocht. Als laatste worden de kenmerken van vreemde voorwerpen op de

verschillende beeldvormingstechnieken besproken.

Via retrospectief onderzoek werden elektronische patiëntendossiers van honden en katten met een

bevestigd vreemd voorwerp in de weke delen opgezocht in het kliniekprogramma kleine huisdieren.

Deze patiënten werden tussen 1 januari 2011 en 1 januari 2018 aangeboden in de kliniek kleine

huisdieren te Merelbeke. Als zoekopdracht werd vreemd voorwerp en abces in het

kliniekprogramma ingegeven. Uiteindelijk werden de gegevens van zestien patiënten verzameld en

onderzocht.

Als resultaat werden de vreemde voorwerpen vooral teruggevonden bij actieve honden. Vegetatief

materiaal werd bij de meerderheid van de patiënten gediagnosticeerd. Echografie was de meest

efficiëntste diagnostische techniek om een vreemd voorwerp in de weke delen te detecteren en te

bevestigen. Deze beeldvormingstechniek was in staat 90% van de vreemde voorwerpen te

lokaliseren. De prognose was bij een adequate behandeling goed tot uitstekend.

Tot conclusie is gebleken dat echografie naar voren kwam als het meest efficiënt diagnostisch

middel. Zowel op verschillende lokalisaties als bij verschillende vreemde voorwerpen is het in staat

het te detecteren en te lokaliseren. Radiografie kan alleen worden gehanteerd indien het type

vreemd voorwerp gekend is. Een efficiënte beeldvormingstechniek zou in de praktijk altijd

geïncludeerd moeten worden in het diagnostisch plan. Na een correcte lokalisatie is de behandeling

en prognose voor de patiënt immers gunstiger.

Trefwoorden: Vreemd voorwerp – Weke delen – Medische beeldvorming – Chirurgische

behandeling – Prognose

7

2 Inleiding

Vreemde voorwerpen bij de hond en kat worden frequent gediagnosticeerd in de praktijk. De meest

voorkomende lokalisaties waar deze gevonden worden zijn het gastro-intestinaal en respiratoir

stelsel. Minder voorkomende lokalisaties zoals het oog en de vagina worden ook beschreven in de

literatuur (62, 34, 3, 17). Bepaalde types vreemde voorwerpen komen meer voor op bepaalde

lokalisaties. Thompson (2012) vindt bijvoorbeeld dat beenderen het meest frequent worden

teruggevonden in de oesophagus terwijl ter hoogte van het respiratoir stelsel en de distale

extremiteiten doorgaans plantenmateriaal wordt gediagnosticeerd (52, 61, 40, 45). Als laatste

kunnen vreemde voorwerpen bestaan uit verschillende groottes, vormen, dichtheden en

samenstelling (23).

Mijn masterproef gaat expliciet handelen over vreemde voorwerpen die in de weke delen zijn

gelokaliseerd. Deze aandoening is vaak voorkomend bij de mens en gedomesticeerde dieren (7, 47).

In de humane geneeskunde worden volwassenen en kinderen geregeld op spoed aangeboden met

penetrerende wonden. Frequent zijn deze letsels vergezeld van een vreemd voorwerp (23, 42, 60). In

de diergeneeskunde veroorzaken vreemde voorwerpen in de weke delen een gelijkaardige dilemma.

De symptomen bij de kleine huisdieren kunnen uiteenlopend en aspecifiek zijn (9). Sommige honden

en katten worden aangeboden met acute orthopedische klachten. De meerderheid van de patiënten

heeft echter een chronische weke delen zwelling, abcesvorming en drainerende fistelgangen (38, 50,

9, 60, 40, 47). De chroniciteit van de symptomen wordt veroorzaakt doordat het extern trauma vaak

niet wordt opgemerkt door de eigenaar.

Toch is de diagnosestelling van een vreemd voorwerp in de weke delen een moeilijke opgave voor de

dierenarts. Tijdens het algemeen klinisch onderzoek wordt reeds 38% van de vreemde voorwerpen

gemist (6, 44, 42, 2). De detectie is zelfs nog moeilijk indien er een sterk vermoeden is van een

vreemd voorwerp na de anamnese en het algemeen klinisch onderzoek (44).

Medische beeldvorming wordt bijna altijd gebruikt tijdens de diagnosestelling van een vreemd

voorwerp. Radiografie wordt routinematig uitgevoerd om radio-opake vreemde voorwerpen zoals

glas, metaal en steen in de weke delen uit te sluiten (44, 23, 42, 39, 8, 60). Radiolucente vreemde

voorwerpen zoals hout worden echter vaak ondergediagnosticeerd tijdens een radiologisch

onderzoek (42, 49, 47). Deze vereisen andere diagnostische beeldvormingstechnieken (42, 40).

Radiolucente vreemde voorwerpen kunnen gedetecteerd worden met echografie,

computertomografie (CT) of magnetische resonantie imaging (MRI). De keuze van medische

beeldvormingstechniek is afhankelijk van het type en fysisch karakter van het vreemd voorwerp. De

lokalisatie en secundaire complicaties spelen ook een rol (38, 50, 60, 2, 47). Als laatste kunnen

vreemde voorwerpen gediagnosticeerd worden aan de hand van chirurgie (31, 40).

Het vreemd voorwerp kan na verloop van tijd zich gaan terugtrekken in het weefsel. Dit heeft als

gevolg dat er secundaire complicaties kunnen ontstaan. Naast infecties, cellulitis, granulomen en

abcesvorming kunnen naburige anatomische structuren aangetast worden (53, 38, 9, 60, 2, 31, 40,

47). Ook kunnen vreemde voorwerpen migreren doorheen de weke delen (3). Omwille van deze

redenen is het belangrijk dat het vreemd voorwerp gedetecteerd wordt tijdens de diagnosestelling.

8

Naast de diagnosestelling is het detecteren, lokaliseren en verwijderen van een vreemd voorwerp

een moeilijkheid. Chirurgische exploratie en excisie is vaak een uitdaging voor de dierenarts.

Vreemde voorwerpen worden gemist en postoperatieve recidieven kunnen optreden. Medische

beeldvorming speelt tevens een belangrijke rol bij het detecteren en verwijderen van een vreemd

voorwerp. Echogeleide verwijdering van vreemde voorwerpen is hierbij een zeer doeltreffende

techniek (31, 40).

Na een efficiënte behandeling is de patiënt meestal verlost van de symptomen. Postoperatief

worden de patiënten niet meer aangeboden in de kliniek (30, 39). Het resultaat verschilt echter

tussen een chirurgische exploratie en een echogeleide verwijdering van het vreemd voorwerp.

In het eerste deel van de masterproef wordt een algemeen overzicht gegeven over de reeds gekende

literatuur. De efficiëntie en eventuele valkuilen van diagnostische technieken worden onder andere

besproken. Daarnaast wordt er ingegaan op de behandeling en secundaire complicaties van de

aandoening. Vervolgens worden binnen dit onderzoek patiëntendossiers retrospectief onderzocht en

toegelicht. In het eerste deel worden de patiënten bestudeerd volgens enkele diagnostische criteria:

signalement, anamnese, algemeen klinisch onderzoek, laboratorium resultaten, interpretatie van

beeldvorming en endoscopische bevindingen. Aan de hand van deze gegevens trachten we uit te

vinden welke onderzoeken er moeten gebeuren bij een bepaald type vreemd voorwerp. De volgorde

van de diagnostische testen wordt overlopen en het bevestigend diagnostisch middel wordt vermeld.

Daarna wordt er dieper ingegaan op de behandeling van de patiënt en het uiteindelijk resultaat van

de ingreep. Als laatste worden de bevindingen van de vreemde voorwerpen op de verschillende

beeldvormingstechnieken beschreven. Op basis van de resultaten willen we de dierenarts op de

hoogte stellen over het nut van medische beeldvorming bij vreemde voorwerpen. We willen de

dierenarts overtuigen dat er naast radiografie betere beeldvormingstechnieken beschikbaar zijn.

Het beperkt onderzoek wilt dus bereiken dat de beeldvorming van vreemde voorwerpen op een

correcte manier wordt geïnterpreteerd en de diagnose van vreemde voorwerpen op een snelle en

efficiënte manier gebeurt.

9

3 Literatuurstudie

3.1 Etiologie

Een vreemd voorwerp (Latijn: corpus alienum) wordt gedefinieerd als elk extern object dat vrijwillig of per ongeluk in het lichaam wordt geïntroduceerd (36). Vreemde voorwerpen kunnen voorkomen in heel het lichaam. Ze kunnen worden ingeslikt, geïnhaleerd of terechtkomen in een lichaamsholte. Daarnaast kunnen ze het lichaam via trauma of iatrogene verwonding binnentreden (25). De term weke delen is een overkoepelende naam voor verschillende weefsels. Het heeft als functie structuren of organen van het lichaam te verbinden, ondersteunen of omgeven. Daarnaast spelen weke delen een belangrijke rol in het bewegingsapparaat van het dier. Een voorbeeld hiervan zijn verschillende bindweefsels, spier, vet, pezen, ligamenten, zenuwen en bloedvaten. 1

Vreemde voorwerpen kunnen met verschillende groottes, vormen en samenstellingen voorkomen in de weke delen (figuur 1). Bij mensen worden vooral houtsplinters, glas, plastiek en metalen objecten teruggevonden. Stenen zijn minder voorkomend in de weke delen (32). Volgens Jones et al (2008) is hout het meest voorkomend vreemd voorwerp in de distale extremiteiten bij de hond.

Figuur 1: vreemde voorwerpen van links naar rechts: plastiek, tand, grafiet, hout, steen, glas en metaal (Javadrashid et al., 2015).

Vreemde voorwerpen worden omwille van hun compositie ingedeeld in drie groepen (metaal, organisch en anorganisch). Deze drie groepen hebben een verschillend atoomnummer. Metaal heeft bijvoorbeeld een hoog atoomgewicht terwijl het atoomnummer van plastiek en aluminium laag is. Daarnaast komt de densiteit van plastiek en aluminium overeen met die van de weke delen (23). De grootte van een vreemd voorwerp kan bovendien variëren. Dit is belangrijk in het achterhoofd te houden bij het diagnosticeren van vreemde voorwerpen. Vreemde voorwerpen met een laag atoomgetal en zeer kleine glaspartikels zijn namelijk moeilijk te visualiseren op radiografische opnames (38, 60). Hout wordt enkel gedetecteerd op een echografische opname (44). Sommige

1 http://www.esmo.org/content/download/75509/1380040/file/ESMO-ACF-Soft-Tissue-Sarcomas-Guide-for-Patients.pdf

(geconsulteerd op 13/05/2018).

10

vreemde voorwerpen hebben bepaalde voorkeursplaatsen. Ober et al (2008) concludeert dat de distale extremiteiten frequent worden aangetast bij gedomesticeerde dieren (40).

3.2 Symptomen

De klinische presentatie van de patiënt kan uiteenlopend en aspecifiek zijn (9). Honden en katten kunnen zowel met acute of chronische klachten aangeboden worden (2, 51). Hierbij moet er opgemerkt worden dat de eigenaar zelden het oorspronkelijk trauma opgemerkt heeft.

Het is belangrijk dat de patiënt zo snel mogelijk aangeboden wordt. Vreemde voorwerpen kunnen na verloop van tijd door het weefsel worden omsloten (42, 49, 45). Bij bepaalde patiënten kunnen de vreemde voorwerpen asymptomatisch achterblijven in de weke delen. In andere situaties kunnen vreemde voorwerpen secundaire complicaties veroorzaken. Infecties komen vaak voor na de implantatie van het vreemd voorwerp in de weke delen. De infectie wordt veroorzaakt door de inoculatie van bacteriën of het creëren van een anaëroob milieu (38). Daarnaast kunnen abcessen, granulomen en fistelgangen zich voor doen. Deze secundaire complicaties kunnen uiteindelijk leiden tot functieverlies van de anatomische structuur (53, 29, 47, 42, 25, 60, 2).

Fauchon et al (2017) concludeert dat honden meestal worden aangeboden met een focale weke delen zwelling (22). Fistelgangen, mankheid en pijn bij palpatie behoren tot de meest voorkomende symptomen. De honden deden het klinisch algemeen zeer goed (40).

Vergelijkbare symptomen worden gevonden bij volwassen en kinderen (13). Tabel 1 toont aan dat pijn en een palpeerbare weke delen massa bij de meerderheid van de patiënten wordt waargenomen. Een weke delen infectie wordt ongeveer bij de helft van de patiënten opgemerkt door de humane arts (30).

Tabel 1: klinische symptomen van patiënten met een vreemd voorwerp (Crawford & Matheson, 1989).

Naast acute klinische klachten kunnen honden en katten aangeboden worden met chronische recidiverende klachten. Deze symptomen kunnen weken of zelfs maanden optreden na de initiële klinische presentatie (2, 40). De klachten zijn niet specifiek en kunnen vergezeld zijn van een botsequester, chronische infectie of neoplasie (9).

11

3.3 Diagnose

Het onderdiagnosticeren van vreemde voorwerpen in de weke delen is een vaak voorkomend probleem. Zowel voor de humane arts als dierenarts is de diagnose van deze aandoening een uitdaging (47). Het detecteren van een vreemd voorwerp blijft zelfs een moeilijke opgave bij een sterk vermoeden door de geschiedenis en het algemeen klinisch onderzoek (44). Dit komt door de variatie van vreemde voorwerpen en lokalisaties. Verschillende medische beeldvormingstechnieken kunnen bij bepaalde patiënten hulp bieden. Toch worden vreemde voorwerpen frequent gemist door het gebruik van de verkeerde beeldvormingstechniek. Chirurgische exploratie is het laatste diagnostisch middel om een vreemd voorwerp in de weke delen te lokaliseren.

Elke diagnostische techniek is min of meer onderhevig aan een zekere foutmarge. Dit betekent dat het resultaat van een test zelden of nooit een 100% exacte weerspiegeling is van de werkelijkheid. Het is belangrijk rekening te houden met de beperkingen van een diagnostische test (35).

In de volgende alinea’s worden de verschillende diagnostische procedures toegelicht. Er wordt meer uitleg gegeven over de eventuele voor - en nadelen en de valkuilen die zich kunnen voordoen tijdens de diagnosestelling.

Signalement en anamnese 3.3.1

Het signalement en anamnese zijn eveneens variërend. Toch wordt een vreemd voorwerp in de weke delen meer opgemerkt bij bepaalde hondenrassen. Actieve honden zoals reddings- of werkhonden hebben meer kans om in aanraking te komen met een vreemd voorwerp (47). Deze honden hebben bijvoorbeeld de hoogste prevalentie voor grasaren. Dit valt te verklaren door het verhoogde contact met grasaren in het veld. Er werd zelfs concludeerd dat de helft van de honden met grasaren jachthonden zijn. Honden met een lange vacht zouden eveneens meer risico hebben op de retentie van grasaren (20, 18, 19).

Algemeen klinisch onderzoek 3.3.2

Een grondig algemeen klinisch onderzoek is essentieel wanneer een patiënt verdacht wordt van een vreemd voorwerp. Dit komt doordat 38% van de vreemde voorwerpen gemist worden tijdens het initieel klinisch onderzoek (6, 38, 42). Een vreemd voorwerp wordt zelden gedetecteerd in de humane geneeskunde indien de patiënt niet wordt verdacht van een vreemd voorwerp. Fauchon et al (2017) besluit dat plantenmateriaal in de subcutis van honden moeilijk te detecteren is tijdens het klinisch onderzoek. Alleen superficieel gelegen vreemde voorwerpen worden onderkend door de dierenarts (23). De letsels waarin vreemde voorwerpen kunnen voorkomen zijn uiteenlopend. Weke delen laceraties en verwondingen moeten grondig geïnspecteerd, gepalpeerd en geëxploreerd worden om een vreemd voorwerp uit te sluiten (42). Omwille van deze redenen moet er vaak verder onderzoek gedaan worden om de aanwezigheid van een vreemd voorwerp te bevestigen (11).

12

Medische beeldvorming 3.3.3

De dierenarts is genoodzaakt om verder onderzoek uit te voeren indien een vreemd voorwerp vermoed wordt bij de patiënt. Dit dient om vroegtijdig optredende secundaire complicaties te voorkomen (53, 38, 60, 47). In de praktijk wordt doorgaans gebruikt gemaakt van medische beeldvorming bij de diagnose van vreemde voorwerpen in de weke delen. Het is een techniek die onmisbaar is bij het lokaliseren en detecteren van een vreemd voorwerp. Verschillende beeldvormingstechnieken kunnen worden gebruikt in het diagnostisch plan.

Radiografie en echografie worden in een dagdagelijkse praktijk vaak gebruikt bij het zoeken naar een vreemd voorwerp. Daarnaast worden meer geavanceerde middelen zoals computertomografie en magnetische resonantie imaging in toenemende mate beschikbaar in de diergeneeskunde. Elke van deze beeldvormingstechnieken heeft voor - en nadelen.

De functie van medische beeldvorming is tweeledig. Als eerste speelt het een belangrijke rol bij de diagnosestelling van een vreemd voorwerp. Daarnaast wordt het diagnostisch middel gebruikt om het vreemd voorwerp te lokaliseren met het oog op chirurgische verwijdering (45). Het echogeleid verwijderen van een vreemd voorwerp wordt vaak gebruikt in de humane geneeskunde (31, 40). Ondanks de verschillende medische beeldvormingstechnieken blijft de diagnosestelling van een vreemd voorwerp in de weke delen moeilijk. Elke beeldvormingstechniek heeft limitaties op vlak van detecteerbaarheid. Het is immers afhankelijk van de lokalisatie en samenstelling van het vreemd voorwerp. Daarnaast is de ervaring van de dierenarts belangrijk. Sommige technieken vereisen een jarenlange intensieve opleiding (30, 44, 9).

Toch moet een eerstelijns dierenarts in staat zijn om de kenmerken van een vreemd voorwerp in de weke delen te herkennen. In de volgende alinea’s worden de verschillende beeldvormingstechnieken besproken.

3.3.3.1 Radiografie

Radiografie kan worden teruggevoerd tot Wilhelm Roentgen die de eerste röntgenfoto van een persoon maakt (figuur 2) 2. Eind 19de eeuw ontdekte deze Duits-Nederlands natuurkundige accidenteel elektromagnetische straling, ook wel röntgenstraling genoemd (67).

Deze techniek werd al snel ingezet voor verschillende medische doeleinden (67). Het gaf ons de kans om op een niet- invasieve wijze structuren in het lichaam te visualiseren (63).

Radiografische beelden worden gegenereerd aan de hand van röntgenstraling. Deze elektromagnetische straling wordt opgewekt door het beschieten van materialen met een bundel snelle elektronen. Röntgenstraling onderscheidt zich van zichtbaar licht door een veel hogere energie per foton. In

2 https://radiopaedia.org/articles/history-of-radiology (geconsulteerd op 15/03/2018).

Figuur 2: Wilhelm Röntgen nam deze radiografische opname van een linkerhand op December 22, 1895, kort na zijn ontdekking van röntgenstralen (Hannah Waters, 2011).

13

verband hiermee heeft röntgenstraling een grote mate van doordringbaarheid door materialen 3 (58, 65).

Het belangrijkste onderdeel van een röntgentoestel is de röntgenbuis (figuur 3). Deze heeft als functie elektromagnetische straling op te wekken. Een röntgenbuis bestaat uit een vacuümgetrokken glazenomhulsel met daarin geplaatste elektroden (58). In de vacuüm buis worden elektronen door de toevoer van energie losgemaakt uit atoomschillen ter hoogte van de kathode. De eletronen worden vervolgens naar de anode geleid door een negatief geladen kathode cup en de toevoer van energie (hoogspanningscircuit). Ter hoogte van de anode gaan zich interacties voordoen tussen de elektronen en de atomen van het anode materiaal (59). Door de botsingen van de elektroden ontstaat röntgenstraling op twee manieren. Snelle elektroden ondergaan wisselwerkingen met de elektronen van het anodemateriaal en eveneens door wisselwerkingen in het veld van de kernen van het anodemateriaal (58).

Figuur 3: de röntgenbuis is het belangrijkste onderdeel van het röntgentoestel (Thrall & Widmer, 2013).

De röntgenstralen worden heterogeen geabsorbeerd over het lichaam. De absorptie van de röntgenstraling is afhankelijk van het type en dikte van het weefsel. De radiografische opname is dus gebaseerd op de hoeveelheid en de distributie van de röntgenstralen die de patiënt passeren. Deze absorptie is afhankelijk van het atoomnummer en densiteit van een lichaamsdeel. Weke delen zijn zichtbaar omdat ze enkele röntgenstralen hebben geabsorbeerd voor ze naar de ontvanger gaan. Vreemde voorwerpen kunnen afhankelijk van hun densiteit meer of minder röntgenstralen absorberen dan de omliggende structuren. Dit principe is van toepassing op beide analoge (filmscherm) en digitale radiografische systemen (65).

De mate van witheid en zwartheid op een radiografische opname kan gedefinieerd worden als radiolucentie of radio-opaciteit. Er zijn vijf opaciteiten zichtbaar op een radiografisch beeld (figuur 4). In dit geval gaat de densiteit en atoomnummer van het materiaal van links naar rechts stijgen. Er ontstaat bijgevolg een heterogeen beeld door het verschil in densiteit en de hoeveelheid röntgenstralen die door de materie gaan. Weke delen zijn bijvoorbeeld meer radiolucent dan een metalen vreemd voorwerp (65).

3 https://asgvets.com/the-history-of-medical-imaging-in-veterinary-medicine/ (geconsulteerd op 15/03/2018).

14

Figuur 4: vijf opaciteiten op een radiografische opname (Thrall, 2013).

Radiografie wordt zowel in de humane geneeskunde als de diergeneeskunde routinematig gebruikt om vreemde voorwerpen in de weke delen uit te sluiten (42, 7, 40). In de eerstelijnspraktijk wordt deze beeldvormingstechniek vaak als eerste gekozen in het diagnostisch plan. Het is een zeer beschikbare en goedkope diagnostische techniek en is ook accuraat bij het detecteren van radio-opake vreemde voorwerpen (26). Toch is deze beeldvormingstechniek niet in elke situatie effectief. Stelmach et al (2014) concludeerden dat radiografie niet altijd een bruikbare techniek is. Dit kan veroorzaakt worden door de radio-opaciteit van het vreemd voorwerp. Radio-opake materialen, zoals glas, metaal en stenen worden in 80 % van de gevallen gedetecteerd (54, 23). Een andere studie besluit dat 98 % van de radio-opake vreemde voorwerpen door radiografie worden gevisualiseerd (54).

Radiografie is weinig bruikbaar bij de diagnose van niet radio-opake vreemde voorwerpen zoals plastiek, glas of hout (6, 11, 49). Plastiek en glas zijn slechts in 15% van de gevallen zichtbaar (23, 60, 2). Niet-metaalhoudende vreemde voorwerpen, zoals hout, splinters of stokken komen daardoor frequent voor maar zijn niet zichtbaar op radiografie (13). Mohammadani et al (2011) concludeert dat 86 % van de patiënten met een houten vreemd voorwerp niet worden gedetecteerd (42). Daarnaast worden vegetatieve vreemde voorwerpen frequent gemist (30, 40).

Vreemde voorwerpen kunnen daarnaast slecht detecteerbaar zijn door een te kleine grootte of omdat ze gemaskeerd worden door naburige structuren (60). Dit komt door de superpositie en de verminderde contrast resolutie van radiografie. Echografie, computertomografie en magnetische resonantie imaging zijn daarentegen meer effectief voor de diagnose van bepaalde types vreemde voorwerpen (23, 42, 60, 40).

3.3.3.1 3.3.3.2 Echografie

3.3.3.2 Echografie

Het principe van echografie is dat er aan de hand van een transducer geluidsgolven door een weefsel worden gestuurd. Deze geluidsgolven botsen op een bepaald weefsel en keren terug naar de probe. De mate dat een vreemd voorwerp wordt gereflecteerd is afhankelijk van de akoestische impedantie. Deze verandert met de weefseldensiteit en de snelheid van een geluidsgolf (49). Zo is het algemeen geweten dat lucht de geluidsgolven weerkaatst en dat bot de geluidsgolven absorbeert (38). Door dit fenomeen kunnen we alleen het oppervlak van een met lucht gevulde holte of osseuze structuren waarnemen. In de diepte is er in deze gevallen niets meer zichtbaar omdat er geen geluidsgolven meer zijn. Door dit kenmerk van echografie zijn de beperkingen naast het ultrasone apparaat en ervaring van de dierenarts afhankelijk van de lokalisatie van het vreemde voorwerp (34).

15

Echografie speelt een belangrijke rol bij het diagnosticeren en lokaliseren van vreemde voorwerpen (44, 9, 45). De techniek is gemakkelijk beschikbaar en kosteneffectief. Daarnaast komt bij echografie geen schadelijke röntgenstraling vrij. Stelmach et al (2014) besluit dat echografie een accurate beeldvormingstechniek is voor het detecteren en diagnosticeren van vreemde voorwerpen.

Echografie moet in de praktijk overwogen worden indien er een vermoeden bestaat van een vreemd voorwerp in de weke delen. Deze techniek kan vermijden dat er bij de initiële presentatie een vreemd voorwerp wordt gemist. Echografie is sensitief en effectief bij het lokaliseren en detecteren van radiolucente vreemde voorwerpen (23). Crawford & Matheson (1989) concludeert dat de sensiviteit van echografie bij radiolucente vreemde voorwerpen 98% is. De specificiteit is tijdens deze studie 89,5% (30). Uit een andere studie werd een gelijkaardige sensitiviteit bij de detectie van radio

opake en – lucente vreemde voorwerpen geconcludeerd (54, 23). De resultaten zijn op figuur vijf weergegeven. De beeldvormingstechniek geeft informatie over de diepte, grootte en de relatie met de omgevende anatomische structuren. Daarnaast is het een noodzakelijk diagnostisch middel om preoperatief vreemde voorwerpen te lokaliseren (42). Een nauwkeurige detectie van het vreemd voorwerp ten opzichte van de naburige structuren zorgt voor een betere chirurgische excisie. Dit heeft het verminderen van postoperatieve complicaties tot gevolg (9).

Echografie heeft zoals elk diagnostisch middel verschillende beperkingen (44). Ten eerste zijn de resultaten van het echografisch onderzoek operator afhankelijk (9, 30). Het vereist een intensieve en doelgerichte training voor de dierenarts (44, 23). Daarnaast is de detectie van het vreemd

voorwerp afhankelijk van de grootte, diepte en lokalisatie (44). Het bezichtigen van vreemde voorwerpen kan bemoeilijkt worden op bepaalde anatomische lokalisaties. Het is bijvoorbeeld moeilijk in de interphalangeale ruimte en na een penetrerend trauma een vreemd voorwerp te detecteren (42). Echografie is daarnaast minder accuraat bij de aanwezigheid van cellulitis, oedeem en etter (30). Voorafgaande chirurgische exploraties kunnen de interpretatie tevens beïnvloeden (44, 23). Hierbij kunnen er allerlei artifacten ontstaan. Als laatste zijn de grootte en diepte van het vreemd voorwerp relevant. Vreemde voorwerpen van <1 cm kunnen gemist worden tijdens een echografisch onderzoek (23).

3.3.3.3 3.3.3.3 computertomografie

Computertomografie is een meer geavanceerde beeldvormingstechniek in de diergeneeskunde. Het principe is reeds gekend sinds vorige eeuw en is gelijkaardig aan dat van radiografie. Het bestaat eveneens uit een röntgenbuis die elektromagnetische straling opwekt. Deze röntgenbuis gaat rond de patiënt roteren en stelt beelden samen in verschillende doorsnedes. In tegenstelling tot conventionele radiografie wordt een 3D- beeld gemaakt.

Computertomografie (CT) is populair geworden als minder invasieve methode voor de identificatie van vreemde voorwerpen (62, 56, 32). Deze techniek is in staat vreemde voorwerpen in de weke delen te lokaliseren, de grootte in te schatten en de relatie met de omliggende structuren te bepalen

Figuur 5: de detectie van verschillende types vreemde voorwerpen: echogragrafie versus radiografie (Manthey, 1996).

16

(44). CT heeft een beter contrast en geeft een goed overzicht van de anatomische structuren weer. De techniek is over het algemeen vijf tot vijftien maal sensitiever dan radiografie (42).

Net zoals bij radiografie is deze techniek in staat radio-opake vreemde voorwerpen zoals metaal en steen te detecteren. Daarnaast kan computertomografie regio’s bezichtigen die bij andere technieken niet te visualiseren zijn (38, 47, 8). Computertomografie haalt voordeel in luchtrijke zones en ter hoogte van het metacarpale gebied (47, 32). In tabel 2 wordt er een overzicht weergegeven over de sensitiviteit van verschillende beeldvormingstechnieken in verschillende anatomische gebieden.

Tabel 2: de sensiviteit van echografie, computertomografie en magnetische resonantie imaging op verschillende anatomische lokalisaties (Ober et al., 2008).

Toch kan computertomografie vreemde voorwerpen over het hoofd zien. Vansteenkiste et al (2014) concludeerden dat bij het gebruik van deze techniek een aanzienlijke hoeveelheid vreemde voorwerpen niet worden gevisualiseerd. De techniek is niet in staat om kleine vreemde voorwerpen te detecteren (42). Daarnaast is computertomografie gelimiteerd bij het detecteren van radiolucente vreemde voorwerpen (38). Ober et al (2008) besloten dat computertomografie de beste techniek is om hout te detecteren (48). Toch kan het moeilijk zijn om dit bepaald type vreemd voorwerp te identificeren. Hout kan bij verschillende studies niet gevisualiseerd worden (32). Daarnaast kunnen CT laesies zichtbaar zijn zonder de aanwezigheid van een vreemd voorwerp. Gasbellen zouden het uitzicht van vreemde voorwerpen kunnen nabootsen (47).

We kunnen besluiten dat computertomografie over de laatste jaren steeds meer beschikbaar is geworden in de praktijk (23). Toch is het niet de eerste diagnostische techniek die in de praktijk gebruikt wordt. Computertomografie is meer kostelijk in vergelijking met radiografie en echografie. Daarnaast is de schadelijke ioniserende straling een nevenaspect (42, 26, 45).

3.3.3.4 Magnetische resonantie imaging

Magnetische resonantie imaging is net zoals

computertomografie een meer geavanceerde

beeldvormingstechniek. De werking berust op

de interactie tussen een extern magnetisch veld

en protonen met een kernspin. Het MRI-

systeem wekt een sterk homogeen magnetisch

Figuur 6: de belangrijkste componenten van het MRI-systeem (Sprawls, 2000).

17

veld op. Dit heeft als gevolg dat de protonen in het lichaam zich gaan uitlijnen in de richting van het

extern magnetisch veld. Daarna worden de protonen door middel van een radiofrequentie 90%

gedraaid. Bij het uitzetten van de radiofrequentie gaan de protonen hun oorspronkelijke richting

terug aannemen. De uitgezonden straling wordt gedetecteerd door het MRI - apparaat. Door middel

van de gradiëntspoel worden verschillende radiofrequenties uitgezonden. Hierdoor wordt het

lichaam in doorsneden in beeld gebracht (figuur 6) (63).

Magnetische resonantie imaging is in staat vreemde voorwerpen te identificeren, de grootte van het

vreemd voorwerp en de relatie met de omliggende structuren te bepalen (44). De sensitiviteit en

specificiteit van magnetische resonantie imaging zijn 95 en 93.8% (42).

Magnetische resonantie imaging heeft als voordeel dat er geen schadelijke ioniserende straling

vrijkomt tijdens de procedure. Toch wordt het beschouwd als de minst bruikbare techniek om

vreemde voorwerpen te detecteren (57, 42, 56, 32). Magnetische resonantie imaging wordt zelden

gebruikt bij het diagnosticeren van vreemde voorwerpen. Het is een minder beschikbare, tijdrovende

en duurdere techniek (23, 26). Ober et al (2008) concludeerden dat magnetische resonantie imaging

niet in staat is de meeste vreemde voorwerpen te diagnosticeren. Deze bevinding wordt

voornamelijk veroorzaakt door de slechte accuraatheid van de techniek.

Magnetische resonantie imaging kan niet worden gebruikt indien de samenstelling van het vreemd

voorwerp ongekend is. Metalen vreemde voorwerpen kunnen door het externe magnetische veld

gevaarlijk beginnen te bewegen in de weke delen (1). Daarnaast kunnen artefacten de detectie van

metaal, glas, steen en zelfs plastiek verstoren (57, 1, 56, 32). Hout kan moeilijk geïdentificeerd

worden door middel van magnetische resonantie imaging. De vreemde voorwerpen worden

hoofdzakelijk gemist indien ze klein zijn en niet worden geassocieerd met secundaire veranderingen

in de weke delen (13, 42).

3.3.3.4 3.3.3.5 Fistulografie (Sinografie)

Fistulografie is een eenvoudige, goedkope en

verouderde techniek die bij sommige patiënten van

nut kan zijn (33). De techniek kan alleen gebruikt

worden indien het vreemd voorwerp vergezeld wordt

van een fistel.

Een fistel is een abnormale verbinding tussen twee

lichaamsholten of tussen een lichaamsholte en de

huid. Ze kunnen congenitaal of verworven ontstaan

(33). Tijdens de procedure wordt na kathederisatie

contrastmedium ingespoten in een fistel. Daarna

wordt radiografisch gekeken of het contrast een

radiolucent vreemd voorwerp gaat omgeven (21, 50).

Daarnaast kan het verloop, de interne en externe

openingen van de fistelgang bepaald worden (33).

Fistulografie heeft een lage sensitiviteit en een hoge Figuur 7: contraststudie van een fistelgang (Dębiak et al, 2014).

18

specificiteit om letsels op te sporen. Lamb et al (1994) concludeerden dat fistulografie een sensiviteit

en specificiteit van 87 en 100% heeft om radiolucente vreemde voorwerpen te detecteren. Toch zijn

fistulogrammen moeilijk te interpreteren door de dierenarts. Het resulteert frequent in een vals-

negatieve diagnose vanwege een onvolledige opvulling van de fistelgangen. Vals-positieve resultaten

worden veroorzaakt door artefacten (9).

3.3.3.5 3.3.3.6 Chirurgische exploratie

Chirurgische exploratie is de laatste diagnostische benadering om een vreemd voorwerp te

detecteren. De methode is invasief en wordt gebruikt indien het resultaat van de bovenstaande

diagnostische middelen negatief is. Vreemde voorwerpen worden frequent tijdens de exploratie

gemist (44). Een vreemd voorwerp wordt ook vaak onvolledig verwijderd (44). Het correcte

percentage is hiervan niet geweten.

3.4 Behandeling

Het verwijderen van een vreemd voorwerp in de weke delen is niet noodzakelijk voor elke patiënt.

Kleine niet- inflammatoire en asymptomatische vreemde voorwerpen moeten niet behandeld

worden. Het vreemd voorwerp dient verwijderd te worden indien het reactief is voor het omliggend

weefsel (49, 45). De kans op secundaire complicaties is immers reëel. Deze indicaties moeten in acht

genomen worden door de dierenarts. Er zijn verschillende manieren om een vreemd voorwerp in de

weke delen op een succesvolle manier te detecteren en te verwijderen (54, 31, 40). Toch is het

efficiënt verwijderen van een vreemd voorwerp een moeilijke opdracht voor de dierenarts (13, 9).

Verschillende behandelingsopties kunnen in een eerstelijnspraktijk worden uitgevoerd. Dit gaat van

een chirurgische exploratie tot een echogeleide verwijdering van het vreemd voorwerp. Elke

techniek heeft voor- en nadelen.

De eerste behandelingsoptie is een chirurgische exploratie van de weke delen. De techniek lijkt

eenvoudig maar tijdens de procedure worden frequent vreemde voorwerpen gemist (30, 44, 9). De

exploratie kan bijgevolg moeilijk en tijdrovend zijn (54, 44, 29, 40). Het preoperatief bepalen van de

nauwkeurige lokalisatie is de sleutel tot succes. Zonder een efficiënte detectie van het vreemd

voorwerp is de chirurg genoodzaakt brede marges van het aangetaste gebied te nemen (13). Het

overzicht van het chirurgisch veld kan immers verloren gaan door inflammatie. De uitdaging tijdens

deze procedure is dat de omliggende weke delen niet beschadigd worden (30, 52, 40).

De alternatieve behandelingsoptie is echogeleide verwijdering van het vreemde voorwerp. In de

diergeneeskunde bestaan er verschillende technieken om deze procedure uit te voeren. Het gebruik

van een Hartmann alligator forceps (HAF) of een kleine flexibele endoscoop zijn voorbeelden hiervan

(40).

Het verwijderen van een vreemd voorwerp onder echogeleiding is minimaal invasief en veilig (31). De

duur van de chirurgie is korter, de procedure is goedkoper en het percentage aan complicaties is

lager (9, 34, 37, 24, 31, 40). Fauchon et al (2017) besluiten een succes ratio van 100 % bij de

echogeleide verwijdering van vegetatieve vreemde voorwerpen. Een andere studie concludeert een

slaagkans van 91% (31).

We kunnen besluiten dat echografie effectief is bij zowel het diagnosticeren en verwijderen van een

vreemd voorwerp. Er moet zeker aandacht besteed worden aan deze behandelingsoptie in de

praktijk.

19

3.5 Prognose

De globale prognose van een vreemd voorwerp in de weke delen is goed tot uitstekend. In de meeste

gevallen verdwijnen postoperatief de klinische symptomen. Cui et al (2017) concludeerden dat bij

90% van de patiënten de klachten binnen 10 dagen postoperatief niet meer worden opgemerkt

(tabel 3). Andere studies besluiten gelijkaardige resultaten.

Tabel 3: postoperatief resultaat na het verwijderen van een vreemd voorwerp (Cui, 2017).

Verdwijnen klinische symptomen % honden

< 5 dagen 74%

5-10 dagen 16%

> 10 dagen 10%

Toch wordt de prognose grotendeels bepaald door de efficiëntie van de diagnosestelling en

behandeling. Een vroegtijdige diagnose speelt in het voordeel van de patiënt. Daarnaast is de

prognose verschillend tussen de behandelingsopties (42, 40).

Tijdens een chirurgische exploratie kunnen meerdere moeilijkheden optreden. Recidieven en

complicaties kunnen optreden indien het vreemd voorwerp onvolledig wordt verwijderd. De

prognose voor echogeleide verwijdering is zeer goed omdat het minimaal invasief en veilig is. Deze

procedure geeft zelden postoperatieve complicaties (31, 40).

3.6 Secundaire gevolgen

Sommige patiënten blijven gespaard van verdere complicaties bij een vreemd voorwerp in de weke

delen. In andere situaties kunnen er maanden na het trauma secundaire gevolgen in de weke delen

optreden. Deze symptomen zijn niet specifiek en kunnen misleidend zijn tijdens het initieel klinisch

onderzoek (38, 53, 9, 47, 60). De ernst van deze secundaire gevolgen zijn variërend (53).

Een vreemd voorwerp veroorzaakt in de weke delen een inflammatoire reactie. In normale situaties

is het lichaam in staat om via deze acute ontstekingsreactie de lesie te helen. Bij de aanwezigheid van

een vreemd voorwerp gaat de inflammatoire fase verlengd worden. Dit heeft als gevolg dat het

vreemd voorwerp in de weke delen wordt omkapseld en er bijgevolg een granuloom ontstaat (53,

18).

In ergere gevallen kan het vreemd voorwerp leiden tot erge infecties. Graham (2002) concludeert dat

chronische vreemde voorwerpen een significante morbiditeit aan infecties kunnen veroorzaken.

Deze infecties kunnen op hun beurt overgaan in seroma’s, abcessen en fistelgangen. Secundaire

toxische en allergische reacties zijn zelden voorkomend (53).

Ten laatste kunnen aanliggende weefselstructuren zoals pezen, zenuwbanen en vasculaire structuren

aangetast worden. Er kan onder andere een tenosynovitis, cellulitis, osteomyelitis, neuropatie en

synovitis ontstaan. Een vreemd voorwerp kan zelfs bij een klein aantal van de patiënten een

neoplasie uitlokken (53, 37, 2, 24, 45).

20

3.7 Kenmerken vreemde voorwerpen op medische beeldvorming

De identificatie van een vreemd voorwerp op een beeldvormingstechniek is niet altijd even

gemakkelijk. De meer geavanceerde technieken eisen een intensieve en jarenlange opleiding.

Daarnaast worden vreemde voorwerpen op de meer beschikbare technieken frequent gemist. Dit

komt onder meer door de reeds aangehaalde redenen.

Het uitzicht van een vreemd voorwerp is uiteenlopend naargelang de chroniciteit van de aandoening

(23). Secundaire gevolgen zoals inflammatie gaan bijkomende kenmerken weergeven op medische

beeldvorming. Daarnaast speelt de samenstelling van het vreemd voorwerp bij bepaalde

beeldvormingstechnieken een rol.

De bevindingen op radiografie zijn bij de meeste patiënten teleurstellend. Zoals reeds besproken

worden enkel radio-opake vreemde voorwerpen opgemerkt. Daarnaast is in de meeste gevallen

alleen een weke delen zwelling zichtbaar (9). Bij chronische vreemde voorwerpen wordt af en toe

een secundaire aspecifieke periostale reactie en osteolysis gezien (9, 47, 23, 42).

Op echografie worden vreemde voorwerpen meestal beschreven als een hyperechogene structuur

met een distale akoestische schaduw (47, 23, 42, 49). Volgens Mohammadi (2011) is deze

akoestische schaduw typerend voor een vreemd voorwerp. Dit kenmerk kan een vreemd voorwerp

differentiëren van littekenweefsel, gas en normale intramusculaire structuren (42). De akoestische

schaduw is naargelang de samenstelling van het vreemd voorwerp en scantechniek partieel of

compleet. Daarnaast is het gerelateerd aan de grootte en samenstelling van het vreemd voorwerp

(44). De echogeniciteit wordt in verschillende studies beschreven als hyperechogeen (42). Het

uitzicht van de hyperechogene structuur varieert tussen verschillende types vreemde voorwerpen.

Graszaden worden bijvoorbeeld herkent als spitsvormige hyperechogene structuren (9, 40).

Secundaire gevolgen worden ongeveer 24 uur na het initieel trauma gedetecteerd (23). Een

inflammatoire respons van het lichaam zorgt ervoor dat een hyperechogene halo rond het vreemd

voorwerp ontstaat (23). In chronische gevallen weergeeft de halo granulatieweefsel, abcessen of

oedeem (42). De hyperechogene zone is een extra hint tijdens de diagnosebepaling voor de

dierenarts.

Het uitzicht op geavanceerde computertomografie wordt bepaald door de samenstelling van het

vreemd voorwerp. Ober et al (2008) besluiten dat hout hypoattenuerend is ten opzicht van

omliggend spierweefsel. De attentuatie is echter afhankelijk van het type vreemde voorwerp. Hard

hout is meer geattenuerend dan zacht hout. Secundaire gevolgen worden gezien als iso- of

hypoattenuerend ten opzichte van de omliggende structuren. Deze kenmerken helpen bij de detectie

indien het vreemd voorwerp niet wordt gezien (13, 47).

Magnetische resonantie imaging is in staat niet-metaalhoudende vreemde voorwerpen te

lokaliseren. Toch is het moeilijk vreemde voorwerpen met een lage signaalintensiteit te

onderscheiden met pezen, littekenweefsel en calcificaties (57, 56, 60). De visualisatie op magnetische

resonantie imaging is afhankelijk van de hydradatietoestand van het vreemd voorwerp, de

samenstelling van de omliggende structuren en de secundaire inflammatie (1, 2). Met magnetische

resonantie imaging worden vreemde voorwerpen in zowel T1/T2 sequenties aanzien als hypointens

ten opzichte van de omliggende structuren. Ze zijn minder duidelijk bij T2-sequenties door de

verhoging van het ruis (42, 39). Omringende inflammatie kan gezien worden als een hyperintensiteit

op de T1/T2 sequenties (4).

21

4 Probleemstelling

In de dagdagelijkse praktijk vormt het stellen van de diagnose vaak een uitdaging. Dit wordt onder andere veroorzaakt door de grote diversiteit aan vreemde voorwerpen, klinische presentaties, en lokalisaties (36). De literatuur over dit onderwerp is zeer uitgebreid. De meeste retrospectieve studies gaan vooral over vreemde voorwerpen in het gastro-intestinaal stelsel, gevolgd door het respiratoir stelsel. Andere lokalisaties worden beschreven aan de hand van case rapporten (53, 30, 9, 29, 49, 8, 46, 24). Omwille van deze reden hebben we ons beperkt tot vreemde voorwerpen die voorkomen in de weke delen.

De meeste artikels onderzoeken de diagnose van een bepaald type vreemd voorwerp (54, 4, 46, 52, 45). Andere studies focussen op een bepaalde lokalisatie waar een vreemd voorwerp kan voorkomen (36, 18, 12, 25, 61, 41). Daarnaast zijn er studies gebeurd over de karakteristieken van een bepaalde beeldvormingstechniek (18, 8, 52, 61, 19, 51, 59). Ten slotte worden vreemde voorwerpen in de weke delen voornamelijk beschreven in de humane literatuur (27, 29, 23, 37, 52, 43).

Er zijn weinig studies bekend die gaan over de efficaciteit van beeldvorming bij verschillende types vreemde voorwerpen. Ook vergelijken slechts weinig artikels de geschiktheid van verschillende beeldvormingstechnieken voor het detecteren van vreemde voorwerpen. Ten laatste zijn de bevindingen van verschillende types vreemde voorwerpen op beeldvorming nog niet op een rij gezet.

5 Doelstelling

Het doel van deze studie is om de de klinische relevantie van vreemde voorwerpen te beschrijven. Hierbij worden de patiënten ingedeeld naargelang de lokalisatie van het vreemd voorwerp (gastro-intestinaal, respiratoir, andere). Vervolgens wordt de focus gelegd op vreemde voorwerpen in de weke delen.

Op deze manier wordt er bekeken welke klinische belangrijkheid vreemde voorwerpen in de diergeneeskunde hebben. Ook tracht de studie de diagnostische criteria van vreemde voorwerpen te achterhalen. Ten laatste wordt er besproken of de patiënt al dan niet een chirurgie heeft ondergaan en wat het uiteindelijke resultaat ervan is. Dit gebeurt aan de hand van retrospectief onderzoek.

In het eerste deel worden de patiënten bestudeerd volgens enkele diagnostische criteria: signalement, anamnese, algemeen klinisch onderzoek, laboratorium resultaten, interpretatie van beeldvorming en endoscopische bevindingen. Aan de hand van deze gegevens trachten we uit te vinden welke onderzoeken er moeten gebeuren bij een bepaald type vreemd voorwerp. Ook wordt er beschreven in welke volgorde we deze technieken gebruiken en welk diagnostisch middel de uiteindelijke diagnose heeft bevestigd. Als laatste gaan we na of een alternatieve techniek zoals endoscopie efficiënter is.

Bij het opstellen van de methodologie moeten we rekening houden dat alle technieken, inclusief computertomografie en magnetische resonantie imaging beschikbaar zijn in de kliniek medische beeldvorming. Daarnaast komen er zowel eerstelijns- als doorverwijspatiënten binnen op de kliniek. Dit is belangrijk als we de methodologie willen projecteren in een eerstelijnspraktijk.

22

In het tweede deel wordt er beschreven of de patiënt al dan niet een chirurgie heeft ondergaan. Daarnaast wordt er bekeken wat het uiteindelijke resultaat is van de behandeling. Ten slotte worden de kenmerken van de vreemde voorwerpen op de verschillende beeldvormingstechnieken bestudeerd en besproken.

Op basis van deze resultaten willen we de dierenarts op de hoogte stellen over het nut van medische beeldvorming bij vreemde voorwerpen in de weke delen. We willen ook de dierenarts overtuigen dat er naast radiografie betere beeldvormingstechnieken beschikbaar zijn. Dit gaat gebeuren aan de hand van een stroomschema en casuïstiek.

Op deze manier willen we bereiken dat de beeldvorming van vreemde voorwerpen in de weke delen op een correcte manier wordt geïnterpreteerd en de diagnose van vreemde voorwerpen op een snelle en efficiënte manier gebeurt.

6 Materiaal en methoden

Elektronische patiëntendossiers van honden en katten werden opgezocht tussen 1 januari 2012 en 1 januari 2017. Deze patiënten werden aangeboden in de universitaire kliniek kleine huisdieren te Merelbeke. In het kliniekprogramma kleine huisdieren werd er als zoekopdracht vreemd voorwerp ingegeven. Als resultaat kregen we een lijst van 345 patiënten die verdacht werden van een vreemd voorwerp. Van de 345 honden en katten ondergingen er in totaal 225 patiënten medische beeldvorming. De rest van de patiënten werden uitgesloten in deze studie. Aan de hand van deze criteria werd er een database in Excel opgesteld. De gegevens werden bestudeerd en in de algemene database opgeslagen (bijlage 1 figuur 1).

De 225 patiënten werden in de algemene database gerangschikt volgens de aangeboden datum. Het klinieknummer van de patiëntendossiers werd eveneens genoteerd om efficiënt patiënten terug te zoeken in het kliniekprogramma. Vervolgens werden de verschillende diagnostische criteria opgelijst in de database. Dit waren onder andere het signalement, een beknopte anamnese, het algemeen klinisch onderzoek en eventuele laboratorium resultaten.

Daarna werd dieper ingegaan op het aspect medische beeldvorming. Eerst werd de interpretatie van de specialist medische beeldvorming opgeschreven. Hierbij werd besloten of het vreemd voorwerp werd opgemerkt op een beeldvormingstechniek. Ten tweede werd de volgorde van de medische beeldvormingstechnieken aan de algemene database toegevoegd. Ten laatste werd het soort vreemd voorwerp opgezocht in de elektronische patiëntendossiers (tabel 4).

Tabel 4: algemene database (interpretatie beeldvorming, volgorde methodologie, soort vreemd voorwerp).

23

Na het opstellen van de algemene database werden de patiënten ingedeeld naargelang de lokalisatie van het vreemd voorwerp (gastro-intestinaal, respiratoir en andere). De conclusie was dat de meerderheid verdacht werd van een gastro-intestinaal vreemd voorwerp. De hoeveelheid patiënten met vreemde voorwerpen in het respiratoire stelsel en andere lokalisaties kwamen ongeveer overeen (figuur 11).

Figuur 8: voorkomen vreemde voorwerpen per lokalisatie (gastro-intestinaal, respiratoir en andere).

Na de algemene indeling werd de lokalisatie van het vreemd voorwerp gespecificeerd (vb. gastro-intestinaal stelsel maag). De ingestelde behandeling van de patiënten werd opgedeeld in operatie/ geen operatie. De soort chirurgische ingreep werd bekeken en het resultaat van de eventuele behandeling werd genoteerd (sterfte/ genezing). Ten laatste werd de prognose van de patiënt geëvalueerd (zie bijlage 1 tabel 2).

In een apart tabblad werd dieper ingegaan op de verschillende beeldvormingstechnieken. De specifieke lokalisatie van het vreemd voorwerp werd eveneens gespecificeerd. De bevindingen van de verschillende types vreemde voorwerpen op beeldvorming werden op een rij gezet. De kenmerken van vreemde voorwerpen en secundaire gevolgen werden opgezocht en genoteerd onder de juiste beeldvormingstechniek. Vervolgens werd de bevestigde beeldvormingstechniek en een eventuele alternatieve diagnostische techniek toegevoegd (zie bijlage 1 figuur 3).

Voor dit beperkt onderzoek werden vreemde voorwerpen buiten het gastro-intestinaal en respiratoir stelsel van naderbij bekeken. Van de 225 honden en katten werden 31 patiënten verdacht van een vreemd voorwerp op een andere lokalisatie in het lichaam. Bij 15 patiënten werd effectief een vreemd voorwerp teruggevonden.

De vreemde voorwerpen waren vooral in de weke delen gelokaliseerd. Deze kwamen daar terecht via een extern trauma of een inwendige migratie doorheen het lichaam. Zeldzamere lokalisaties waren retrobulbair, urogenitaal stelsel of dichtbij de wervelkolom (figuur 12).

Er werden 24 honden en katten verdacht van een vreemd voorwerp in de weke delen. Bij slechts 11 honden en katten werd deze diagnose bevestigd. Uiteindelijk werden deze 11 patiënten met een vreemd voorwerp in de weke delen geïncludeerd in het beperkt onderzoek.

24

Omwille van het beperkt aantal patiënten werd er verder gezocht naar honden en katten met een vreemd voorwerp in de weke delen. Dit gebeurde eveneens via het kliniekprogramma kleine huisdieren. Als zoekopdracht werden de termen abces en vreemd voorwerp ingegeven. Tussen 1 januari 2011 en 1 januari 2018 werden elektronische patiëntendossiers van honden en katten opgezocht. Als resultaat kregen we een lijst van patiënten die verdacht werden van een vreemd voorwerp in de weke delen. Honden en katten werden uitgesloten indien er geen medische beeldvorming bij de diagnose werd gebruikt en alleen de bevestigde vreemde voorwerpen werden geïncludeerd in de database. Vijf patiënten voldeden aan deze criteria. Deze honden en katten werden tevens toegevoegd aan het beperkt onderzoek.

Uiteindelijk werden 16 patiënten met een bevestigd vreemd voorwerp in de weke delen onderzocht. De honden en katten werden tussen 1 januari 2011 en 1 januari 2018 aangeboden in de faculteit diergeneeskunde. Het merendeel van de patiënten werd onderzocht na doorverwijzing van de behandelende dierenarts.

De beeldvormingstechnieken werden in de kliniek medische beeldvorming te Merelbeke uitgevoerd. De beoordeling van de radiografische beelden gebeurde voornamelijk door praktijkassistenten medische beeldvorming, post-doctoraat medewerkers en doctoraatsstudenten. Voor het onderzoek werd een Unistat linear MC-150 toestel gebruikt.

Echografische opnames werden door specialisten en praktijkassistenten medische beeldvorming beoordeeld. Het echografietoestel was de Philips iU22 xMATRIX. Voor de echografische opnames werd er een Micro-Convex (C8-5) en lineaire sonde (L12-5) gebruikt.

Lokalisatie vreemde voorwerpen buiten het gastro-intestinaal en respiratoir

stelsel

weke delen

Wervelkollom

Gehoorgang

Iatrogeen

n patiënten = 15

11 (73,3%)

1 (0,1%)

2 (13,3%)

1 (0.1%)

Figuur 9: voorkomen vreemde voorwerpen buiten het gastro-intestinaal en respiratoir stelsel (andere).

25

7 Resultaten

7.1 Diagnostische karakteristieken

In totaal werden zestien patiënten met bevestigde vreemde voorwerpen in de weke delen aangeboden. De meeste honden en katten hadden reeds één of meerdere behandelingen ondergaan. Dit ging van een conservatieve behandeling met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen tot herhaalde chirurgische exploraties. Bij vier honden was er reeds bij de behandelende dierenarts een vreemd voorwerp gevonden. De groep patiënten bestond voor de helft uit mannelijke patiënten. De rest van de studiegroep waren vrouwelijke, mannelijk en vrouwelijk gecastreerde honden. Katten kwamen niet voor in de studie (figuur 13).

Figuur 10: patiënten met een vreemd voor werp in de weke delen volgens geslacht.

De patiënten hadden bij het aanbieden een gemiddelde leeftijd van 3 jaar. De meerderheid van de honden waren tussen 1-5 jaar oud (62,5 %). De vreemde voorwerpen in de weke delen werden voornamelijk teruggevonden bij jachthonden (apporteer -, water en opstoothonden, staande honden). Slechts één gezelschapshond kwam voor in de studie (figuur 14).

Figuur 11: indeling hondenrassen met een vreemd voorwerp in de weke delen.

Geslacht patiënten

Mannelijk

Vrouwelijk

Vrouwelijk gecastreerd

Mannelijk gecastreerd

Aantal patiënten: 16

8/16 (50%)

1/16 (6.25%)

3/16 (18,75%)

4/16 (25%)

Hondenrassen Windhond

Herdershond

Apporteer-, water enopstoothondenGezelschaphond en dameshond

Sennenhond

Staande hond

5/16

6/16

1/16

1/16

2/16

1/16

26

De duur van de klinische symptomen varieerde van 1 week tot 5 maanden (gemiddeld: 7 weken).

Sommige honden werden met acute klachten aangeboden (25%). De meerderheid had een verhaal

van chronische recidiverende symptomen (75%). Bij vijf van de zestien honden kwam een trauma

met een vreemd voorwerp voor in de geschiedenis. Drie honden waren gekend met een

orofaryngeaal stoktrauma.

De meest opvallende klacht van de eigenaar was een weke delen zwelling (81,25%). Acute mankheid

en het lopen op drie poten was opvallend indien het vreemd voorwerp in de distale extremiteiten

gelokaliseerd was (25 %). Abcesvorming en het openbarsten van de zwelling werd gezien bij slechts

één patiënt. Jeuk en pijnlijk bij aanraking kwam voor bij negen honden. De meeste honden waren

algemeen in orde bij de presentatie.

Op het algemeen klinisch onderzoek was ter hoogte van het vreemde voorwerp een weke delen

zwelling zichtbaar. De massa was pijnlijk bij druk/manipulatie bij vier honden en afwezig bij één

patiënt. Bij de rest van de honden is het niet geweten of ze pijnlijk waren. De meerderheid van de

honden hadden reeds multipele chirurgische exploraties ondergaan. Dit was duidelijk terug te vinden

tijdens de inspectie van de massa. De incisieplaats was open bij één hond en draineerde een kleine

hoeveelheid muceuze uitvloei. Bij de rest van de patiënten was de incisieplaats mooi gesloten. Een

fistelgang werd opgemerkt bij twee patiënten. Hierbij was er een verlies van purulente tot sero-

hemorhagische vloeistof. De bevindingen op mankheidsonderzoek waren uiteenlopend bij de

verschillende honden. Bij inspectie was een verminderde tot geen steunname zichtbaar.

Twee honden ondergingen een geriatrisch bloedonderzoek. Dit toonde geen relevante afwijkingen

aan. Bij vijf honden werd preoperatief een bacteriële cultuur uitgevoerd van het letsel. Er werd

voornamelijk een mengcultuur van bacteriën gepreleveerd (streptococcen, gram positieve coccen,

anaëroben). Bij één bacteriële cultuur werden geen bijzonderheden opgemerkt.

7.2 Karakteristieken van vreemde voorwerpen

In totaal werden zestien vreemde voorwerpen teruggevonden. Vegetatief materiaal werd het

frequentst gedetecteerd. Grasaren waren de oorzaak van een weke delen zwelling bij vijf patiënten

en houten splinters kwamen voor bij vier honden. Een metalen en een iatrogeen vreemd voorwerp

werd teruggevonden bij vier patiënten. Het type vreemd voorwerp werd bij drie patiënten niet in het

dossier vermeld.

7.2.1.1 7.2.1.1 Grasaren

Grasaren werden bij twee honden ter hoogte van de halsregio teruggevonden. Minder voorkomende

lokalisaties waren de metacarpus, schouder en het aangezicht. De honden werden gepresenteerd

met chronisch recidiverende klachten (gemiddeld: 12,5 weken klinische symptomen). Een weke

delen zwelling was bij elke patiënt zichtbaar. Op palpatie had deze massa een harde consistentie. Bij

één hond was er een fistelgang met intermitterende drainage waarneembaar.

27

7.2.1.2 7.2.1.2 Houten splinters

Houten splinters werden voornamelijk in de halsregio gedetecteerd (18,75%). Drie honden hadden

een geschiedenis van een chronisch orofaryngeaal stoktrauma. De duur van de symptomen varieerde

van 1 week tot enkele maanden. Net zoals bij de andere vreemde voorwerpen werd een weke delen

zwelling gepalpeerd. Bij de detectie werden voornamelijk multipele houten splinters teruggevonden.

Een saté stok was bij één hond de oorzaak van de weke delen zwelling.

7.2.1.3 7.2.1.3 Metalen vreemd voorwerp

Metalen vreemde voorwerpen werden interdigitaal en in de halsregio teruggevonden. Het metaal

kwam daar terecht via twee verschillende intredepoorten. Een naald kwam na migratie ventraal van

de larynx terecht en een metalen splinter was via een extern trauma binnengetreden in de weke

delen. De symptomen waren afhankelijk van de lokalisatie. De enige gemeenschappelijke component

tussen de metalen vreemde voorwerpen was een weke delen zwelling.

7.2.1.4 7.2.1.4 Iatrogeen vreemd voorwerp

De aanwezigheid van de iatrogene vreemde voorwerpen was reeds bij de presentatie gekend. Het

waren vreemde voorwerpen die postoperatief een weke delen zwelling veroorzaakten. Het optreden

van de symptomen varieerde van enkele maanden tot jaren na de operatie.

7.2.1.5 7.2.1.5 Soort vreemd voorwerp per lokalisatie

In de halsregio werden de meeste vreemde voorwerpen teruggevonden (37%). Houten splinters

vertegenwoordigden de grootste groep ter hoogte van de hals (50%). Grasaren werden bij twee

honden gevonden (33%). Bij één patiënt werd een metalen vreemd voorwerp in de ventrale hals

gedetecteerd. Ter hoogte van de metacarpus werden twee vreemd voorwerpen gevonden (grasaar,

onbekend). In het aangezicht en schouder was één grasaar aanwezig en interdigitaal was een

metalen splinter via extern trauma binnengetreden. De vreemde voorwerpen ter hoogte van de

thorax waren onbekend. Ten slotte werd postoperatief één iatrogeen vreemd voorwerp ter hoogte

van de heup en de rug gevonden (figuur 15).

Aantal vreemde voorwerpen per lokalisatie

Hals

Thoraxwand

Metacarpus

Overige

6/16 (37,5%)

1/16 (6,25%)

2/16 (12.5%)

2/16 (12.5%)

Figuur 12: aantal vreemde voorwerpen per lokalisatie.

28

7.3 Medische beeldvorming karakterstieken

Acht honden zijn aan de hand van een radiografisch onderzoek gescreend. Tien patiënten ondergingen een echografisch onderzoek van het letsel en slechts twee honden werden aan de hand van computertomografie gescreend. Er werden geen patiënten geëvalueerd door middel van magnetische resonantie imaging. Voor de presentatie in de kliniek kleine huisdieren te Merelbeke waren slechts vier van de patiënten geëvalueerd door een beeldvormingstechniek (één echografisch en drie radiologische onderzoeken). De eerstelijnsdierenarts was niet in staat de vreemde voorwerpen te detecteren.

De keuze van de beeldvormingstechniek was afhankelijk van verschillende factoren. De lokalisatie, duur van de symptomen, samenstelling van het vreemd voorwerp en voorgaande onderzoeken speelden een grote rol.

Efficiëntste beeldvormingstechniek volgens lokalisatie 7.3.1

De lokalisatie van het vreemd voorwerp was van belang bij de keuze van de beeldvormingstechniek. Ter hoogte van de extremiteiten (interdigitaal en metacarpus) en in de halsregio werd hoofdzakelijk geopteerd voor echografie. In de halsregio werd ook één computertomografisch en radiologisch onderzoek uitgevoerd. Het aangezicht werd aan de hand van computertomografie gescreend en ter hoogte van de overige lokalisaties werd een echografie of radiografie uitgevoerd. De beeldvormingstechniek werd naar de radio-opaciteit van het vreemd voorwerp aangepast indien de samenstelling gekend was bij de behandelende dierenarts. Bij een metalen vreemd voorwerp werd bijvoorbeeld meteen een radiografisch onderzoek uitgevoerd.

Echografie was in dit beperkt onderzoek de meest succesvolle techniek op de verschillende lokalisaties. Elk vreemd voorwerp werd erop gedetecteerd (100%). De lokalisatie en secundaire gevolgen zoals een zwelling, abcessen of fistelgangen veroorzaakten geen problemen tijdens de detectie.

Efficiëntste beeldvormingstechniek volgens vreemd voorwerp 7.3.2

Echografie was in staat elke type vreemd voorwerp in de weke delen te detecteren. Radiografie was daarentegen onvoldoende efficiënt. Het was alleen in staat radio-opake vreemde voorwerpen (naald, intern fixatie materiaal en metalen splinter) te visualiseren. Grasaren en houten splinters werden tijdens het radiografisch onderzoek door de behandelende dierenarts gemist. Bij computertomografie werd het vreemd voorwerp bij 50 % van de patiënten gedetecteerd.

Bevestigde diagnostische techniek 7.3.3

Echografie is de meest efficiëntste diagnostische techniek om een vreemd voorwerp in de weke delen te detecteren en te bevestigen. Deze beeldvormingstechniek was in staat 90% van de vreemde voorwerpen te lokaliseren. Slechts drie van de acht vreemde voorwerpen werden gedetecteerd aan de hand van radiografie. Daarnaast bevestigde computertomografie 50% van de diagnoses en was chirurgische exploratie succesvol bij drie honden.

29

7.4 Volgorde diagnostiek

De eerstelijnsdierenarts gaf bij de meerderheid van de patiënten de voorkeur aan een chirurgische

exploratie. Medische beeldvorming werd bij de meeste patiënten overgeslagen. In de

eerstelijnspraktijk werd slechts bij vier patiënten voor radiografisch of echografisch onderzoek

geopteerd na een duidelijke geschiedenis van trauma en bij postoperatieve recidiverende klachten.

De dierenarts besloot meestal een radiografisch onderzoek uit te voeren. Slechts bij één patiënt werd

een echografie gedaan. Maar door de multipele operaties en het niet detecteren van het vreemd

voorwerp werd de patiënt doorgestuurd naar een gespecialiseerde kliniek.

Op de faculteit was de keuze van het diagnostische middel afhankelijk van de reeds gebeurde

onderzoeken. Bij de meeste patiënten werd voor een echografisch onderzoek geopteerd indien er

geen voorafgaande medische beeldvormingstechnieken waren uitgevoerd. Daarnaast werd er bij zes

patiënten gekozen voor een radiografie. Vijf van deze patiënten hadden orthopedische klachten. Bij

een negatieve radiografie werd er verder onderzoek uitgevoerd aan de hand van echografie. Een

computertomografie werd geopteerd wanneer een echografie of meerdere operaties waren

uitgevoerd bij de behandelende dierenarts (tabel 5).

Tabel 5: volgorde diagnostiek bij de behandelende dierenarts en kliniek kleine huisdieren te Merelbeke.

Patiënt Behandelende dierenarts (eerstelijnspraktijk) Faculteit diergeneeskunde

1 Geschiedenis trauma echografie Chirurgie (3x) Computed Tomografie

2 Geschiedenis trauma Chirurgie Echografie (2x)

3 / Echografie (2x)

4 Geschiedenis trauma chirurgie radiografie Echografie

5 / Computed Tomografie chirurgie

6 Chirurgie Echografie

7 Chirurgie Echografie

8 Geschiedenis chirurgie Radiografie

9 Geschiedenis trauma Radiografie Chirurgie Radiografie

10 / Radiografie echografie

11 Geschiedenis trauma Echografie

12 Geschiedenis trauma Chirurgie (2x) Echografie

13 Chirurgie Radiografie

14 / Radiografie echografie

15 Geschiedenis chirurgie Radiografie

16 Radiografie Chirurgie /

30

7.5 Behandeling

Initieel werden de patiënten op een conservatieve behandeling met antibiotica en pijnstilling gezet (62,5%). Dit kwam doordat de oorzaak van de symptomen niet geweten was. De behandeling zorgde in het begin voor een klinische verbetering. De patiënten werden levendiger en de klachten verdwenen. Toch werd ervaren dat het succes van de conservatieve therapie van korte duur was. De symptomen recidiveerden bij de alle patiënten.

Slechts bij enkele patiënten werd er meteen een chirurgie uitgevoerd. De ingreep was voornamelijk de drainage van de weke delen zwelling. Uiteindelijk onderging 81,25 % van de patiënten een operatie. In de meeste gevallen werd er gekozen voor een chirurgische exploratie en drainage van de weke delen zwelling. Echogeleide verwijdering van het vreemd voorwerp werd bij twee patiënten uitgevoerd.

7.6 Resultaat van de behandeling

De conservatieve behandeling was zoals hierboven vermeld niet succesvol. De symptomen recidiveerden bij elke patiënt. Chirurgie was bij de behandelende dierenarts tevens niet succesvol. De klachten kwamen bij 83% van de patiënten terug. Daarnaast onderging de meerderheid van de honden een revisie chirurgie. Bij één patiënt werd de chirurgische exploratie zelfs vier keer herhaald (tabel 6).

In de universitaire kliniek werd onder gespecialiseerde begeleiding de chirurgie uitgevoerd. Deze was in staat om bij de meeste patiënten het vreemd voorwerp te verwijderen. De echogeleide verwijdering van een vreemd voorwerp was bij één patiënt niet succesvol. Hierbij was de chirurg genoodzaakt achteraf een chirurgische exploratie uit te voeren.

Tabel 6: soort behandeling bij de patiënten.

OPERATIE GEEN OPERATIE

81,25 % 18,75 %

Na de chirurgische behandeling in de kliniek kleine huisdieren waren alle honden asymptomatisch. Nadien werd één patiënt aangeboden met een gelijkaardig trauma (orofaryngeaal stoktrauma). Deze hond werd onmiddellijk behandeld in de universitaire kliniek.

De prognose is bij een adequate behandeling van een vreemd voorwerp in de weke delen goed tot uitstekend. Een correcte detectie en lokalisatie van het vreemd voorwerp is hierbij noodzakelijk. Zonder een goede lokalisatie bestaat er een risico dat een deel van het vreemd voorwerp achterblijft. Postoperatieve recidieven en complicaties werden na de chirurgische ingreep in de universitaire kliniek niet gezien.

31

7.7 Kenmerken vreemde voorwerpen op medische beeldvorming

Radiografie 7.7.1

Radiografisch werden twee vreemde voorwerpen gedetecteerd (figuur 13). Beide waren radio-opaak (naald, een pin met cerclage draad). De radiolucente vreemde voorwerpen werden niet in beeld gebracht. Bij elke patiënt was er een weke delen zwelling ter hoogte van het vreemd voorwerp zichtbaar. Bij twee honden werd een gasopaciteit ter hoogte van de weke delen zwelling opgemerkt. Hierbij werd gedacht aan een abces, hematoom of een fistelgang. Het naburige botweefsel vertoonde een verhoogde opaciteit bij één patiënt. Dit werd hoofdzakelijk veroorzaakt door de superpositie van de weke delen zwelling. De rest van de honden had geen secundaire botverandering.

Echografie 7.7.2

Alle vreemde voorwepen werden opgemerkt tijdens het echografisch onderzoek. Deze hadden voornamelijk een vegetatieve samenstelling (grasaren, houten splinters). Dit had als gevolg dat de radiolucente vreemde voorwerpen gemist kunnen worden op een standaard radiografische opname. Echografie was dus de meest adequate diagnostische techniek om deze radiolucente vreemde voorwerpen te detecteren en te lokaliseren.

Vegetatieve en houten vreemde voorwerpen werden gevisualiseerd als hyperechogene structuren (figuur 14, 15). De meerderheid had een lineaire structuur en twee vreemde voorwerpen waren spoelvormig. De grootte varieerde van vijf millimeter tot vijf centimeter in breedte. De lengte ging van twee millimeter tot 1,2 centimeter. Bij twee honden werden multipele vreemde voorwerpen gedetecteerd. Een distale akoestische schaduw werd beschreven bij drie patiënten. Tijdens één echografische opname werd het vreemd voorwerp niet vergezeld van een akoestische schaduw.

Figuur 13: radio-opaak vreemd voorwerp ter hoogte van de heup.

Figuur 14: hyperechogeen vreemd voorwerp met een distale akoestische schaduw (grasaar).

Figuur 15: hyperechogeen lineair vreemd voorwerp zonder distale akoustische schaduw (grasaar).

32

Bovendien werden de secundaire gevolgen van het vreemd voorwerp gedetecteerd. Bij de meerderheid van de patiënten werd zoals tijdens het klinisch onderzoek een weke delen zwelling opgemerkt (figuur 16, 17). Perifere cellulitis werd gevisualiseerd bij twee honden. Het weefsel had een heterogeen uitzicht met afwisselende hypo- en hyperechogene structuren in het subcutaan weefsel.

Figuur 16: weke delen zwelling (lateraal aspect van de tarsus). Figuur 17: subcutane zwelling ter hoogte van de thorax.

Zes van de tien letsels organiseerden zich tot een abces (figuur 18, 19). Het letsel was een onregelmatige omkapselde massa met heterogeen uitzicht en was vergezeld van hyperechogene gasbellen. De massa bevat een kleine hoeveelheid anechogeen vocht. Er was geen invasie van de omliggende weefsels zichtbaar en in de subcutis was oedeem aanwezig.

Figuur 18: secundair abces in de subcutis. Figuur 19: abces in de halsstreek.

Twee georganiseerde massa’s hadden een mild heterogeen en granulair aspect. Er waren onregelmatige hypoechogene zones zichtbaar en het granulair letsel was niet goed afgelijnd van de omliggende structuren. Fistelgangen werden teruggevonden bij drie patiënten (figuur 20, 21). Deze stonden in verbinding met een vochtgevulde holte. Ten slotte werd er bij één patiënt een tendonitis opgemerkt.

33

Figuur 20: fistelgang secundair aan een vreemd voorwerp. Figuur 21: fistelgang met een vochtgevulde holte.

Computertomografie 7.7.3

Computertomografie was in staat bij één van de twee patiënten het vreemd voorwerp te detecteren. Er was een lineair hyperdens vreemd voorwerp zichtbaar. Rondom de structuur was een hypodense omgekapselde lesie aanwezig. Er werd gedacht aan een abces met een mogelijke fistelgang. Bij de andere hond was een intramusculair abces in de retrobulbaire ruimte aanwezig.

7.8 Stroomschema

Figuur 22: tranversale opname van het lineaire vreemde voorwerp (houten splinter). Weke delen zwelling

Ja Nee

Sterk vermoeden voor een

vreemd voowerp (o.a door geschiedenis)

Echografisch onderzoek:

vreemd voorwerp?

Nee Ja

Dunne naald aspiraat:

negatief voor neoplasie

Ja Nee

Chirurgische ingreep

CT/MRI Verder

ondezoek

Echografie: vreemd

voorwerp?

Ja Nee

CT/MRI

Chirurgische exploratie Echogeleide verwijdering

34

7.9 Casuïstiek

In deze casus wil ik aantonen dat de diagnose van een vreemd voorwerp in de weke delen niet altijd even gemakkelijk is. Een vreemd voorwerp in de weke delen wordt zelfs met een duidelijke geschiedenis van trauma frequent gemist door de behandelende dierenarts. Daarnaast wil ik aantonen dat postoperatief verschillende complicaties en recidieven kunnen ontstaan.

Signalement 7.9.1

Deze casus handelt over een 2 jaar oude, vrouwelijk gecastreerde Whippet van 14,2 kg.

Anamnese 7.9.2

De whippet wordt met chronische recidiverende klachten door een vreemd voorwerp in de hals op de kliniek kleine huisdieren te Merelbeke aangeboden. De hond heeft enkele maanden geleden een oropharyngeaal trauma met een houten stok gehad. Verschillende dierenartsen hebben reeds de hond conservatief behandeld met antibiotica en pijnstilling. Dit gaf initieel een verbetering maar de weke delen zwelling bleef recidiveren. Als beeldvormingstechniek werd bij de behandelende dierenarts alleen een echografie gebruikt. Er werd geen vreemd voorwerp ter hoogte van het letsel gedetecteerd. Daarna onderging de hond meerdere chirurgische exploraties. Hierbij werd een houten splinter teruggevonden. De behandelende dierenarts besloot de hond door te sturen omdat na de derde chirurgische ingreep de weke delen zwelling terugkwam.

Algemeen klinisch onderzoek 7.9.3

Tijdens het klinisch onderzoek werd een weke delen zwelling in de hals opgemerkt. Bij nadere inspectie waren twee incisies ventraal in de halsstreek zichtbaar. De ventrale incisie was gesloten. De links laterale incisie was open en draineerde muceuze uitvloei. De hond deed het algemeen goed.

Probleemlijst en differentiaaldiagnose 7.9.4

Massa ter hoogte van de halsstreek: cyste, hematoom, abces, neoplasie, granuloom (vreemd voorwerp).

Aan de hand van het anamnese kunnen reeds enkele oorzaken worden uitgesloten. Een hematoom, cyste en neoplasie waren onwaarschijnlijk. Er was immers bij de behandelende dierenarts reeds een punctie en drainage van de massa gebeurd. Door de geschiedenis was een vreemd voorwerp met abces- of granuloomvorming voor de hand liggend. Tijdens voorgaande chirurgie was namelijk een houten splinter gevonden.

35

Diagnostisch plan 7.9.5

Er was aanvullend onderzoek noodzakelijk aangezien de weke delen zwelling terugkwam. Dit was nodig om de meest waarschijnlijke oorzaak te bevestigen. De patiënt werd onderzocht aan de hand van computertomografie aangezien het letsel reeds echografisch was gescreend. De bevindingen op de dorsale cervicale opname was een hypodense omkapselde lesie ter hoogte van wervel C3. De lesie eindigt in de subcutis en bevat een gasbel. Van C4 tot C5 was er een lineair hyperdens vreemd voorwerp aanwezig. De uiteindelijke diagnose was een cervicaal abces met een lineair vreemd voorwerp. De specialist dacht ook aan een fistelgang (figuur 23).

Behandeling + prognose 7.9.6

De verschillende opties van behandeling werden aan de eigenaar voorgelegd. De gekozen behandeling was een chirurgische exploratie. De eigenaar werd op de hoogte gesteld van de complicaties en recidieven die eventueel postoperatief kunnen optreden. Tijdens de operatie werd veel afwijkend weefsel vastgesteld en verwijderd. Het vreemd voorwerp werd echter niet teruggevonden. Geen naburige vitale structuren zoals de slokdarm werden preoperatief aangetast. Recidieven konden zich terug voordoen. De prognose bij deze patiënt was goed tot uitstekend.

Resultaat 7.9.7

Postoperatief bleef de hond vrij van symptomen. Na één jaar kreeg de hond een trauma met gelijkaardige gevolgen.

8 Discussie

Het voorkomen van vreemde voorwerpen in de weke delen is geen zeldzaamheid in de diergeneeskunde. Toch vormt het stellen van een diagnose echter vaak een uitdaging in de dagdagelijkse praktijk. Dit wordt onder andere veroorzaakt door de grote diversiteit aan vreemde voorwerpen, klinische presentaties, en lokalisaties (36).

In de geschiedenis zijn vreemde voorwerpen in de weke delen veelvuldig besproken in de humane geneeskunde (6, 30, 38, 27, 13, 11, 31, 29, 42, 8). Diergeneeskundige studies zijn minder beschikbaar en vrij divers (21, 9, 4, 18, 7, 19, 40). De meeste artikels onderzoeken de diagnose van een bepaald type vreemd voorwerp (20, 54, 13, 44, 4, 46, 52, 40). Andere studies focussen op een bepaalde lokalisatie waar een vreemd voorwerp kan voorkomen (6, 36, 18, 42, 12, 25, 52, 61). Daarnaast zijn er studies gebeurd over de karakteristieken van een bepaalde beeldvormingstechniek (56, 8, 52, 61, 19, 51). Ten slotte zijn verschillende studies uitgevoerd aan de hand van in vitro modellen (38, 54, 11, 8, 16).

Er zijn weinig studies bekend die gaan over de efficaciteit van beeldvorming bij verschillende types vreemde voorwerpen. Slechts weinig artikels vergelijken de geschiktheid van verschillende beeldvormingstechnieken voor het detecteren van vreemde voorwerpen. Ten slotte zijn de

Figuur 23: lineair hyperdens vreemd voorwerp.

36

bevindingen van verschillende types vreemde voorwerpen op beeldvorming nog niet op een rij gezet. Het doel van deze studie was een globaal overzicht te krijgen over de diagnosestelling van vreemde voorwerpen in de weke delen.

Voor het beperkt onderzoek werden gegevens uit patiëntendossiers op een retrospectieve manier bekeken. Ten eerste werden diagnostische criteria van de patiënten bestudeerd. Vervolgens werd ingegaan op de diagnosestelling en behandeling van het vreemde voorwerp. Ten slotte werden de kenmerken van het vreemd voorwerp op de verschillende beeldvormingstechnieken beschreven. Onze resultaten toonden aan dat de eerstelijnsdierenarts niet in staat was het vreemd voorwerp te detecteren tijdens het initieel klinisch onderzoek. Meerdere honden ondergingen verschillende onderzoeken zonder een bevestigend resultaat. Dit zou overeenkomen met een gelijkaardige humane studie. Deze concludeerde dat 38% van de vreemde voorwerpen gemist worden tijdens het initieel klinisch onderzoek (38, 9, 42).

De meeste vreemde voorwerpen werden tijdens deze studie bij jachthonden teruggevonden. Deze resultaten komen overeen met andere artikels. Actieve honden hebben bijvoorbeeld de hoogste prevalentie voor grasaren (20, 47, 18-19). Patiëntendossiers van katten werden niet nagegaan in het beperkt onderzoek. In de literatuur werd het voorkomen van vreemde voorwerpen in de weke delen bij de kat nog niet onderzocht. De meeste artikels handelen over honden en mensen. De duur van de klinische symptomen is verschillend tussen de artikels (40, 9). De tijdsperiode is afhankelijk van het perspectief van het onderzoek. Fauchon et al (2017) besloten dat de duur van de klachten gemiddeld vier dagen was. Tijdens een onderzoek naar chronische abcessen bij honden was de duur van de symptomen 5,5 maand (9). In deze studie varieerden de klachten van 1 week tot 5 maanden (gemiddeld 7 weken). De meerderheid van de patiënten hadden een verhaal van chronische recidiverende symptomen.

In het beperkt onderzoek werd hout en grasaren meestal ter hoogte van de hals gedetecteerd. Deze anatomische regio is echter volgens andere studies niet de meest aangetaste. Volgens Ober et al (2008) worden ter hoogte van de distale extremiteiten vaak grasaren teruggevonden (47, 40). In een andere retrospectieve studie werden de neusholte en thorax het meest aangestast (20, 52, 40). Deze tegenstelling wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het beperkt aantal patiënten.

Medische beeldvorming heeft een belangrijk aandeel bij de diagnose van een vreemd voorwerp. Tijdens de opwerking wordt bij de meerderheid van de patiënten een beeldvormingstechniek gebruikt. Toch is de praktiserende dierenarts vaak niet in staat het vreemd voorwerp te lokaliseren. Dit is mede door de verkeerde keuze van de beeldvormingstechniek of het niet tijdig onderkennen van het vreemd voorwerp. Daarnaast wordt er te snel voor een conservatieve of chirurgische behandeling gekozen. Dit heeft als gevolg dat de exacte lokalisatie van het vreemd voorwerp niet wordt bepaald en dat er vreemde voorwerpen kunnen achterblijven in de weke delen. De retentie van een vreemd voorwerp kan bijgevolg leiden tot onnodige medische kosten, pijn, infecties en zelfs neoplasie (53, 47, 42, 25, 45).

In de eerstelijnspraktijk wordt radiografie frequent als initiële beeldvormingstechniek gehanteerd. Een radiologisch onderzoek was in deze studie niet de beste keuze. Vreemde voorwerpen worden frequent gemist door de dierenarts. Radiografie is alleen handig indien er een geschiedenis is van een radio-opaak vreemd voorwerp. In mijn beperkt onderzoek was dit bijvoorbeeld een verplaatst osteosynthetisch materiaal.

37

De efficiëntie van de beeldvormingstechnieken (radiografie, echografie, computertomografie) werd met elkaar vergeleken. In onze studie kwam echografie naar voren als de meest accurate beeldvormingstechniek voor het detecteren en lokaliseren van vreemde voorwerpen. De beschikbare en kosteneffectieve techniek is in staat de meerderheid van de radio-opake en -lucente vreemde voorwerpen in de weke delen te detecteren (60). Crawford & Matheson (1989) concludeert dat de sensiviteit van echografie bij radiolucente vreemde voorwerpen 98% is. De specificiteit is tijdens deze studie 89,5% (30). Uit een andere studie werd een gelijkaardige sensitiviteit bij de detectie van radio opake en -lucente vreemde voorwerpen geconcludeerd (54, 23). Het verschil aan ervaring was tussen de dierenartsen merkbaar (44, 9, 23). De eerstelijnspracticus was namelijk niet in staat het vreemd voorwerp met echografie te detecteren. Gespecialiseerde dierenartsen konden daarentegen alle vreemde voorwerpen diagnosticeren. De ervaring van de eerstelijnsdierenarts werd niet vermeld in de patiëntendossiers en de beschikbare diagnostische middelen bij de behandelende dierenarts waren ook niet gekend.

De lokalisatie van het vreemd voorwerp zorgde voor geen moeilijkheden tijdens het echografisch onderzoek. Het vreemd voorwerp werd op elke plaats gevisualiseerd. In de literatuur werd echter vermeld dat bepaalde anatomische gebieden moeilijk te visualiseren waren (41). Daarnaast is echografie minder accuraat bij de aanwezigheid van cellulitis, oedeem en etter (23, 43). In dit onderzoek hadden secundaire gevolgen zoals inflammatie en abcesvorming geen invloed op de detectie van de vreemde voorwerpen. Dit was zelfs een hint dat er een onderliggend probleem aanwezig was. Dit verschil in resultaat kan komen door de opzet van het onderzoek.

Computertomografie is een minder beschikbare maar accurate techniek voor vreemde voorwerpen te detecteren (62, 56, 32). Verschillende humane studies concludeerden dat computertomografie vreemde voorwerpen kan missen. Ons resultaten waren gelijkaardig. Slechts bij vijftig procent van de patiënten werd het vreemd voorwerp opgemerkt. We moeten wel vermelden dat er slechts twee patiënten onderzocht werden aan de hand van computertomografie. Magnetische resonantie imaging werd niet gehanteerd.

Chirurgie wordt beschouwd als het laatste redmiddel voor een vreemd voorwerp te diagnosticeren. In de praktijk wordt te snel overgegaan tot een chirurgische exploratie (9). Meer dan de helft van de patiënten onderging zonder beeldvorming een operatie. Hierdoor werd het vreemd voorwerp niet precies gedetecteerd en onvolledig verwijderd. Bij de meerderheid van de patiënten kwamen de symptomen terug en was de dierenarts genoodzaakt een revisie chirurgie te doen. Zowel in de humane geneeskunde als diergeneeskunde worden de patiënten gemiddeld meerdere keren geopereerd (9, 43, 56).

Na een adequate detectie van het vreemd voorwerp en het correct uitvoeren van de chirurgie is de patiënt meestal verlost van de aandoening (30, 39). Postoperatief werden de patiënten niet meer aangeboden in de kliniek. Er werd bijgevolg verondersteld dat ze vrij van symptomen zijn gebleven. Maar door een gebrek aan opvolging kan dit niet bevestigd worden.

De kenmerken van de vreemde voorwerpen op beeldvorming kwamen overeen met voorgaande studies (38, 9, 23, 42, 40). Zoals verwacht werden radio-opake vreemde voorwerpen radiografisch opgemerkt. Bij elke patiënt werd een weke delen zwelling ter hoogte van het vreemde voorwerp opgemerkt. Secundaire veranderingen zoals osteolyse en aspecifieke periostale reactie werden eenmalig gevisualiseerd. Tijdens een echografisch onderzoek heeft een vreemd voorwerp een typisch uitzicht. Een hyperechogene structuur met een distale acoustische schaduw wordt meestal gedetecteerd (47, 23, 42). Deze distale akoestische schaduw en een halo ten gevolge van een

38

inflammatoire respons werd echter beschreven bij enkele patiënten (42). Dit kan komen door het type vreemd voorwerp (9). Secundaire gevolgen werden beschreven als heterogeniciteit van het weefsel, anechogene zones en fistelgangen. Het uitzicht op CT is afhankelijk van het type vreemde voorwerp. Hout is bijvoorbeeld hypoattenuerend ten opzichte van omliggend spierweefsel. Secundaire gevolgen worden gezien als iso- of hypoattenuerend ten opzichte van de omliggende structuren (56, 37).

De studie had enkele beperkingen. Voor het beperkt onderzoek werden gegevens uit patiëntendossiers op een retrospectieve manier bekeken. Dat heeft als nadeel dat er niets meer kan veranderd worden aan de kwaliteit van de onderzoeksgegevens. Daarnaast werden de patiëntendossiers op een niet- gestandaardiseerde wijze verzameld. Bijgevolg kan dit van bij de aanvang tot een systematische fout leiden (35). Ten slotte wordt een gedeelte van de patiëntendossiers ingevuld door de studenten diergeneeskunde. Dit heeft als gevolg dat bepaalde gegevens kunnen ontbreken.

Voor dit onderzoek werden slechts zestien patiënten geselecteerd. Dit kwam doordat er in het kliniekprogramma enkel als zoekopdracht vreemd voorwerp en abces werd ingegeven. Hierdoor zouden eventuele patiënten met vreemde voorwerpen in de weke delen gemist kunnen worden. Daarbij is het onmogelijk om een goed overzicht in de eerstelijnspraktijk te krijgen door het gebrek aan patiënten. Voor deze studie werden alleen de gegevens van doorverwezen patiënten onderzocht. De studie includeerde dus niet het deel aan patiënten die op een adequate manier werden onderzocht en behandeld in een eerstelijnspraktijk. Daarnaast beschrijven de gegevens in de patiëntendossiers niet de interpretatie van de medische beeldvorming bij de eerstelijnsdierenarts. Om een beter overzicht bij de eerstelijnsdierenarts te bekomen zou eventueel een enquête opgesteld moeten worden.

9 Conclusie

We kunnen besluiten dat een dierenarts op de hoede moet zijn voor een vreemd voorwerp in de weke delen. Het vreemd voorwerp wordt frequent gemist in de praktijk. De diagnostische aanpak is ook vaak verkeerd. Na een conservatieve behandeling wordt er te snel overgegaan tot een chirurgische exploratie en behoort medische beeldvorming niet tot het diagnostisch plan. Er wordt frequent geopteerd voor een minder nauwkeurige beeldvormingstechniek zoals radiografie. Actieve honden zoals Golden retrievers, Vizslas, Ierse waterspaniëls, Engelse springer spaniëls en Herdershonden hebben een verhoogd risico. Een geschiedenis van trauma met een vreemd voorwerp is niet noodzakelijk en de meerderheid van de patiënten wordt aangeboden met chronische symptomen. Tijdens het klinisch onderzoek wordt meestal een weke delen zwelling gepalpeerd. Een radiografisch onderzoek is enkel effectief indien het vreemd voorwerp van vooraf gekend is. Het is in staat radio-opake vreemde voorwerpen en secundaire veranderingen zoals osteomyelitis te detecteren. Radiolucente vreemde voorwerpen zoals grasaren worden over het hoofd gezien. Echografie komt naar voren al het meest efficiënt diagnostisch middel. Het is in staat de meeste vreemde voorwerpen op verschillende lokalisaties te detecteren en te lokaliseren. Het vreemd voorwerp wordt meestal gezien als een hyperechogene structuur met een distale akoestische schaduw. Een chirurgische behandeling kan pas worden ingesteld als de correcte lokalisatie van het vreemd voorwerp is geweten. De prognose van deze aandoening is bij een adequate diagnostelling en behandeling goed tot uitstekend.

39

10 Referentielijst

1. Adams, W.H., Hecht, S., Narak, J., Thomas, W.B., 2011. Magnetic resonance imaging

susceptibility artifacts due to metallic foreign bodies, Veterinary Radiology & Ultrasound, Vol. 52, Issue 4, 2011, pp: 409–414.

2. Adhikari, S., Au, A., Czerniski, B., Davis, J., Farrell, I., Matthew Fields., J., 2015. Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in Retained Soft Tissue Foreign Bodies: A Systematic Review and Meta-analysis, Academic emergency medicine, Volume 22, Issue 7, pp: 777–787.

3. Agut, A., Anson, A., Belda, E., Carrillo, J.D., Soler, M., 2015. Imaging Diagnosis-Urethrovaginal fistula caused by migrating grass awn in the vagina. Veterinary Radiology & Ultrasound May/June 2016, Vol. 57, No. 3, E30–E33.

4. Albrecht, M., Klopp, L., Kraft, S., Young, B., 2004. Imaging diagnosis: Magnetic Resonance Imaging of a cervical wooden foreign body in a dog. Veterinary Radiology & Ultrasound, Volume 45, Issue 6, pp: 538–541.

5. Amsellem, P., Duplan, F., Gelens, H., 2016. Acute respiratory distress associated with a nasopharyngeal foreign body in a seven-month-old French bulldog. Veterinary Record Case Reports 2016, Vol 4, e000374.

6. Anderson, M.A., Kilgore, E.S., Newmeyer, W.L., 1982. Diagnosis and Treatment of Retained Foreign Bodies in the Hand, The American Journal of Surgery, Volume 144, Issue 1, pp: 63-67.

7. Aras, M.H., Barutcugil, C., Harorli, A., Kantarci, M., Miloglu, O., Ozcan, E., 2014. Computed tomography diagnosis of a thoracic and abdominal penetrating foreign body in a dog. The Canadian Veterinary Journal 2015, Vol 56, pp: 1149–1152.

8. Aras, M.H., Barutcugil, C., Harorli, A., Kantarci, M., Miloglu, O., Ozcan, E., 2014. Comparison of the sensitivity for detecting foreign bodies among conventional plain radiography, computed tomography and ultrasonography. Dentomaxillofacial Radiology 2010, Vol 39, pp: 72–78.

9. Armbrust, L.J., Biller, D.S., Hoskinson, J.J., Radlinskdy, M.G., 2003. Ultrasonographic diagnosis of foreign bodies associated with chronic draining tracts and abscesses in dogs, Veterinary Radiology & Ultrasound, Vol. 44, No. 1, pp: 66-70.

10. Aronson, L.R., Brockman, D.J., Brown, D.C., 2000. Gastrointestinal emergencies. The veterinary clinics of North America: small animal practice, Vol 30, pp: 555-579.

11. Atilla, R., Bozkurt, S., Cevik, A.A., Kabakci, N., Kiyan, S., Topacoglu, H., Turkcuer, I., Yanturali, S., 2006. Do we really need plain and soft-tissue radiographies to detect radiolucent foreign bodies in the ED?, American Journal of Emergency Medicine, Volume, 24, Issue 7, pp: 763–768.

40

12. Bailey, D., Cortes, Y., Freer, S., Gannon, K., Thompson, H.C., 2012. Esophageal foreign bodies in dogs: 34 cases (2004–2009). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 2012 Vol.22, No.2, pp: 253-261.

13. Bancroft, L.W., Kransdorf, M.J., Peterson, J.J., 2002. Wooden Foreign Bodies: Imaging Appearance, American Roentgen Ray Society, Volume 178, Issue 3, pp: 557-562.

14. Bell, D.J., Gaillard, F., History of radiology. Radiopaedia.

15. Bellei, E., Joechler, M., Pietra, M., Pisoni, L., 2015. An Unusual Case of a Nasal Foreign Body in a Cat with Chronic Nasal Discharge. Journal of the American Animal Hospital Association 2015, Vol. 51, pp: 249–251.

16. Berkowitz, R., Godbold, J., Matilsky, D., Moshier, E., Saul, T., Siadecki, S.D., Rose, G.R., 2015. Ultrasound Accurately Identifies Soft Tissue Foreign Bodies in a Live Anesthetized Porcine Model, Academic emergency medicine, Volume 22, Issue 8, pp: 950–954.

17. Bongrand, Y., Gomes, E., Hernandez, J., Leal, R.O., Lepoutre J.G., 2015. Tracheobronchial foreign bodies in cats: a retrospective study of 12 cases. Journal of Feline Medicine and Surgery 2017, Vol. 19, Issue 2, pp: 117 –122.

18. Bigham, A.S., Nourani, H., 2009. Subcutaneous cellulitis of the thigh due to grass awn migration in a German shepherd dog, Comparative Clinical Pathology, Volume 18, Issue 2, pp: 197-199.

19. Birettoni, F., Bufalari, A., Caivano, D., De Monte, V., Giorgi, M.E., Rishniw, M., Porciello, F., Proni, A., 2016. Ultrasonographic findings and outcomes of dogs with suspected migrating intrathoracic grass awns: 43 cases (2010–2013). Journal of the American Veterinary Medical Association 2016, Vol 248, No. 4, pp: 413-421.

20. Brennan, K.E., Ihrke, P.J., 1983. Grass awn migration in dogs and cats: a retrospective study of 182 cases. Journal of the American Veterinary Medical Association, Volume 182, Issue 11, pp: 1201-1204.

21. Breton, B., Breton, L., Norbert, H., Yanofsky, G., 1986. Fistulography as an Aid in the Diagnosis of a Nonradiopaque Foreign Body in a Dog, The Canadian Veterinary Journal, Volume 27, Issue 8, pp: 291-292.

22. Burton, C., Goldsworthy, S.J., Guilherme, S., 2013. Parotid Duct Foreign Body in a Dog Diagnosed with CT. Journal of the American Animal Hospital Association 2013, Vol 49, No.4, pp: 250–254.

23. Casadei, G.F., Gomez, V., Romero, K., 2009. Soft- tissue foreign bodies: Diagnosis and

removal under ultrasound guidance. European Radiology, Vol. 19, Issue 5, pp: 1273–1279.

24. Casali, P., Colia, V., Provenzano, S., Stacchiotti, S., 2016. Soft Tissue Sarcomas: A guide for patients. European Society for Medical Oncology, pp: 3.

41

25. Caseiro-Alves, F., De Cecco, C.N., Faggian, A., Grassi, R., Laghi, A., Somma, F., 2014. Application of Imaging Guidelines in Patients With Foreign Body Ingestion or Inhalation: Literature Review, Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, Volume 36, Issue 1, pp: 48-56.

26. Cohn, L.A., 2014. Canine Nasal Disease. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2014, Vol 44, pp: 75–89.

27. Cornelius, C.P., Hoffmann, J., Krimmel, M., Reinert, S., Stojadinovic, S., 2001. Wooden foreign bodies in facial injury: a radiological pitfall, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 30, Issue 5, pp: 445-447.

28. Cornell, K. en Koenig, A., 2015. Gastrointestinal Foreign Bodies. In: Small Animal Surgical Emergencies (ed L. R. Aronson), John Wiley & Sons, Ltd, Chichester, UK, pp: 33-43.

29. Courtney, D.M., Gorman, S.M., Levine, M.R., Young, C.F., 2008. Clinical characteristics and management of wound foreign bodies in the ED, American Journal of Emergency Medicine Volume 26, Issue 8, pp: 918–922.

30. Crawford, R. en Matheson, A.B., 1989. Clinical value of ultrasonography in the detection and removal of radiolucent foreign bodies. International journal of the care of the injured, Vol. 20, Issue 6, pp: 341–343.

31. Cui, L.G., Fu, Y., Lei, Y.T., Li, Z.Q., Romagnoli, C., 2017. Ultrasound‑guided Removal of Retained Soft Tissue Foreign Body with Late Presentation. Chinese Medical Journal, Volume 130 Issue 14 pp: 1753-1754.

32. Daghighi, M.H., Fouladi, D.F., Golamian, M., Hajalioghli, P., Javadrashid, R., Niknejad, M.T.,

Shahmorady, Z., 2015. Visibility of different foreign bodies in the maxillofacial region using plain radiography, CT, MRI and ultrasonography: an in vitro study. Dentomaxillofacial Radiology, Volume 44, Issue 4, pp: 20140229.

33. Dębiak, P., Komstra, R., Lisiak, B., Lojszczyk-Szczepaniak, A., Orzelski, M., Różaoska, D., Twardowski, P., 2014. Diagnostic imaging of lateral abdominal fistulas in dogs. Medycyna weterynaryjna, Vol. 70, Issue 10, pp: 610-615.

34. De Pauw, B., Gatel, L., Gory, G., Rault, D.N., 2014. Diagnosis and ultrasound-guided retrieval of a vaginal foreign body in a dog and a cat. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 2014, Vol 83, pp: 53-59.

35. Dewulf, J., 2017. Beginselen van de veterinaire epidemiologie. pp: 35, 73.

36. Dogan, S., Fatih, K., Sebuh, K., Ugur, K., 2008. Foreign bodies, Gastrointestinal, In: Encyclopedia of diagnostic imaging, Springer- Verlag Berlin Heidelberg New York, pp: 730.

37. Drobatz, K.J., Hobday, M.M., Pachtinger, G.E., Syring, R.S., 2014. Linear versus non-linear gastrointestinal foreign bodies in 499 dogs: clinical presentation, management and short-term outcome. Journal of Small Animal Practice (2014), Vol 55, pp: 560–565.

42

38. Ellis, G.L., Flom, L.L., Ginsburg, M.j., 1990. Detection of Soft-Tissue Foreign Bodies by Plain Radiography, Xerography, Computed Tomography, and Ultrasonography. Annals of Emergency Medicine, Vol. 19, Issue 6, pp: 701–703.

39. El-Shebeny, M.O., Nasr, A.M.S., Nouh, M.R., 2013. Wooden splinter-induced extremity injuries: Accuracy of MRI evaluation, The Egyptian Journal of Radiology andNuclear Medicine, Issue 3, Volume 44, pp: 573–579.

40. Fauchon, E., Gomes, E., Lassaigne, C., Ragetly, G., 2017. Ultrasound-guided removal of vegetal foreign bodies in the lower extremities of dogs: a retrospective study of 19 cases. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, Volume 86, Issue 5, pp: 285-290.

41. Gettinger, E., Marolf, A., Smeak, D., 2017. Paramedian Submandibular Approach for Removal of Foreign Bodies in the Pterygoid Muscle in Two Dogs, The Journal of the American Animal Hospital Association, Volume 53, Issue 4, pp: 221– 226.

42. Ghasemi-Rad, M., Khodabakhsh, M., Mohammadi, A., 2011. Non-opaque soft tissue foreign body: sonographic findings. BMC Medical Imaging Vol. 11, Issue 9.

43. Glioska-Suchocka, K., Jankowski, M., Spużak, J., Kubiak, K., Nicpoo, J., 2013. Oesophageal foreign bodies in dogs. Polish Journal of Veterinary Sciences 2013, Vol. 16, No. 3, 571–572.

44. Graham, D.D., 2002. Ultrasound in the emergency department: detection of wooden foreign bodies in the soft tissues. The Journal of Emergency Medicine, Vol 22, No 1, pp: 75–79.

45. Haritha, C.H., Hiremath, R., Ibrahim, J., Reddy, H., Shah, R.S., 2017. Soft Tissue Foreign Body: Utility of High Resolution Ultrasonography, Journal of Clinical and Diagnostic Research, Volume 11 Issue 7, pp: 14-16.

46. Hawkins, E.C., 2014. Respiratory System Disorders. In: Small Animal Internal Medicine, Fifth

edition Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri, USA, pp. 217-233.

47. Jones, J.C., Lanz, O.I., Larson, M.M., Ober, C.P., Were, S.R., 2008. Comparison of ultrasound,

computed tomography and magnetic resonance imaging in detection of acute wooden foreign bodies in the canine manus. Veterinary Radiology & Ultrasound, Vol. 49, No. 5, pp: 411–418.

48. Jones, J.C., Lanz, O.I., Larson, M.M., Ober, CP., 2010. Computed tomographic and cross-sectional anatomic characterization of myofascial compartments and soft tissue spaces in the manus in cadavers of dogs without forelimb disease, American Journal of Veterinary Research, Volume 71, No. 2, pp: 138–149.

49. Kirberger, R.M., Stander, N., 2011. Diagnostic imaging of migrating kebab (sosatie) sticks – a review of 8 cases. Journal of the South African Veterinary Association 2011, Vol 82, Issue 3, pp: 160–165.

50. Lamb, C.R., McEvoy F.J., White, R.N., 1994. Sinography in the Investigation of Draining Tracts

in Small Animals: Retrospective Review of 25 Cases, Veterinary Surgery, Volume 23, Issue 2, pp: 129-134.

43

51. Lamb, C.R., Lee, K.C.L., Pope, E.H.W., 2016. Results of computed tomography in dogs with

suspected wooden foreign bodies. Veterinary Radiology & Ultrasound 2016, Vol. 58, No. 2, pp: 144-150.

52. Lamb, C.R., Lee, K.C., Vansteenkiste, D.P., 2014. Computed tomographic findings in 44 dogs and 10 cats with grass seed foreign bodies. Journal of Small Animal Practice (2014), Vol 55, Issue 11, pp: 579–584.

53. Lammers, R.L., 1988. Soft Tissue Foreign Bodies, Annals of emergency medicine Volume 17, Issue 12, pp: 1336–1347.

54. Manthey, D.E., Milbourn, J.M., Storrow, A.B., Wagner, B.J., 1996. Ultrasound Versus Radiography in the Detection of Soft-Tissue Foreign Bodies, Annals of emergency medicine, Volume 28, Issue 1, pp: 7–9.

55. McNulty, J.P., Sheridan, N., 2016. Computed radiography versus indirect digital radiography for the detection of glass soft-tissue foreign bodies, Radiography Volume 22, Issue 3, pp: 223-227.

56. Milner, H.R., Oram, B., Whitty, C.C., 2013. Use of Magnetic Resonance Imaging in the diagnosis of spinal empyema caused by a migrating grass awn in a dog. New Zealand Veterinary Journal, Vol 61, Issue 2, pp: 115-118.

57. Ober, C.P., 2009. Diagnostic Imaging of Foreign Bodies and Compartmentalization in the Canine Manus, pp: 1-345.

58. Oostendorp, T.F., Van Oosterom, A., 2008. In: Medische Fysica, Reed Business bv, AD Amsterdam, pp: 61-85.

59. Peremans, K., cursus radioprotectie.

60. Pinto, A., Romano, L., 2014. Soft tissue foreign bodies In: Imaging of foreign bodies, Springer, Milan, Italy pp: 102-115.

61. Rosselli, D., Sharma, A., Schmiedt, C., Stelmach, D., 2014. Circumferential cervical rubber band foreign body diagnosis in a dog using computed tomography. The Canadian Veterinary Journal, Vol 55, pp: 961-964.

62. Sauvé, C.P., Sereda, N.C., Sereda, W.S., 2012. Identification of an intra-cranial intra-axial porcupine quill foreign body with computed tomography in a canine patient. The Canadian Veterinary Journal, Vol 53, pp: 187-189.

63. Sprawls, P., 2000. Magnetic Resonance Imaging System Components,In: Magnetic Resonance Imaging Principles, Methods, and Techniques, Medical Physics Publishing, pp: 14-15.

64. Sullivan, S., 2012. The History of Medical Imaging in Veterinary Medicine, VCA Animal Specialty Group.

44

65. Trall, E.D., 2013. Introduction of radiographic interpretation In: Textbook of veterinary diagnostic radiology, Elsevier, St. Louis, Missouri, USA, pp: 74-75.

66. Trall, E.D., Widmer, W.R., 2013. Radiation protection and physics of diagnostic radiology In: Textbook of veterinary diagnostic radiology, Elsevier, St. Louis, Missouri, USA, pp: 2, 9.

67. Waters, H., 2011. The First X-ray, 1895. The discovery of a new and mysterious form of

radiation in the late 19th century led to a revolution in medical imaging. The Scientist, Volume 25, Issue 7.

68. Webb, J., 2015. Gastrointestinal and esophageal foreign bodies in the dog and cat. The RVT Journal, pp: 6-10.

45

11 Bijlagen

11.1 Bijlage 1: algemene database

Figuur 1: diagnostische criteria: signalement, anamnese, algemeen klinisch onderzoek, laboratorium resultaten, interpretatie van beeldvorming en endoscopische bevindingen.

Figuur 2: soort behandeling (operatie/ geen operatie) en resultaat (genezing/ sterfte).

46

Figuur 3: bevindingen van vreemde voorwerpen op radiografie, echografie en computertomografie.

Figuur 4: soort behandeling (operatie/ geen operatie) en resultaat (genezing/ sterfte) bij vreemde voorwerpen in de weke delen.

47

11.2 Bijlage 2: extra beeldmateriaal

Radiografische opnames 11.2.1

Figuur 1: radio-opaak vreemd voorwerp. Figuur 2: weke delen zwelling ter hoogte van de schouder.

Figuur 3: weke delen zwelling. Figuur 4: radio-opaak vreemd voorwerp en een weke delen zwelling.

48

Echografische opnames: 11.2.2

11.2.2.1 echografiche opname van de vreemde voorwerpen

Figuur 5: lineair vreemd voorwerp (grasaar). Figuur 6: lineair vreemd voorwerp.

Figuur 7: distale akoestische schaduw (houten splinter). Figuur 8: lineair vreemd voorwerp.

Figuur 9: lineair vreemd voorwerp (houten splinter). Figuur 10: distale akoestische schaduw (satéstok).

49

11.2.2.2 Secundaire veranderingen op echografie

Figuur 11: holte gevuld met anechogeen vocht (abces). Figuur 12: holte verbonden met een fistelgang.

Figuur 13: holte gevuld met anechogeen vocht. Figuur 14: tubulaire structuur met anechogeen vocht (abces).

Computertomografische opnames 11.2.3

Figuur 15: lineair hyperdens vreemd voorwerp. Figuur 16: vreemd voorwerp (halsstreek).

50

Figuur 17: cervicaal abces (C3-C6). Figuur 18: hypodense omkapselde lesie.