AANMELDFORMULIER

BEDRIJFSGEGEVENS CONTACTPERSOON LIDMAATSCHAP Bedrijfsnaam (statutair):

Voornaam en achternaam:

Inschrijfnummer handelsregister:

Functie:

NIWO-nummer:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

VESTIGINGS- EN FACTUURGEGEVENS GEGEVENS PAYCHECKED REGISTER* Vestigingsadres (geen postbus):

Bedrijfsnaam (statutair):

Postcode en plaatsnaam:

Vestigingsplaats:

Algemeen telefoonnummer:

Website:

Postadres:

E-mailadres:

Postcode en plaatsnaam:

Telefoonnummer:

Factuuradres:

Inschrijfnummer handelsregister:

Postcode en plaatsnaam:

* de gegevens die je hebt opgegeven voor het PayChecked register

worden gepubliceerd in het openbare register op

www.paychecked.nl, voor zolang het geregistreerde bedrijf voldoet

aan de eisen die gesteld worden in de normenset en het

keurmerkreglement.

IBAN:

Aantal werknemers in loondienst:

Privacy

De Stichting PayChecked in Transport legt gegevens vast voor de behandeling van jouw aanvraag en wanneer je in het kader van de

dienstverlening contact heeft met de Stichting PayChecked in Transport. Over het verwerken van gegevens vind je nadere informatie in het

privacy statement op www.paychecked.nl.

Hiermee verklaart ondergetekende zich akkoord met de statuten, de normenset en het keurmerkreglement van de Stichting PayChecked

in Transport. Tevens verklaart ondergetekende zich akkoord met betaling van de jaarlijkse bijdrage aan de Stichting PayChecked in

Transport. Voor 2017 bedraagt deze bijdrage 60,- per jaar. De Stichting PayChecked in Transport is bevoegde de normenset, het

reglement en de hoogte van de jaarlijkse bijdrage eenzijdig te wijzigen.

Datum en plaats Handtekening

Retouradres:

Stichting PayChecked in Transport, Postbus 3008, 2700KS Zoetermeer. Of mail het formulier naar info@paychecked.nl.