Lennart Immerzeel Ventilation Practitioner Reinier de Graaf, Delft

Beademen Met de juiste drukken moet het lukken?!

16-04-18 2

Beademingsdrukken

L. Immerzeel, ventilation practitioner

plateau inspiratoir

peak

mean

oesophagus P pleura

occlusie

transpulmonaal

PEEPe

driving

alveolair

support

max

PEEPtot

abdominaal

airway

O2

CO2

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 3

Inhoud

1.  Begripsbepaling

2.  Transpulmonaal druk

3.  Gecontroleerde beademing

4.  Support beademing

5.  Samenvatting

6.  Conclusie

• Volumerekbaarheid in ml/cmH2O

• Longen en/of thorax?

• Bepalend voor curven en drukken

• Dynamisch vs statisch - Vt / (Ppeak – PEEP) - Vt / (Pplat – PEEP)

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 4

Compliantie

Bron: www.kijkmagazine.nl

• Tegenpool van compliantie

• Weerstand tegen uitrekking

• Belangrijk bij pleuradruk

• Goed te zien in flow curve:

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 5

Elasticiteit

• Druk in pleuraholte

• Elasticiteit long + thorax

• Negatieve druk

• Beademing: - Paw - Elasticiteit thoraxwand - Elasticiteit longen + thoraxwand •  Invloed buikdruk!

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 6

Pleuradruk

Bron: Mechanische beademing op de intensive care, H. ter Haar (2017)

•  Inspiratoire druk • Plateaudruk

• PEEP

• What you see…

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 7

Drukken op de beademingsmachine

• Openingsdruk longen

• Pplateau – Ppleura

• Ppleura = Poesophagus

• Poesophagus = Pabdominaal…

• Ptranspulmonaal < 30 cmH2O

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 8

Transpulmonaal druk

Pressure support Pressure control - Normale pleuradruk - Hoge pleuradruk Ptp = 22(Pplat) - -6 (Ppl) = 28cmH2O Ptp = 30(Pplat) – 25 (Ppl) = 5 cmH2O 16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 9

Transpulmonaal druk voorbeelden

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 10

Gecontroleerde beademing

• ∆ P = driving pressure

• Drukverschil

• Pplat (cmH2O) – PEEP (cmH2O)

• Statische drukken

• Veilig: < 15 cmH2O

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 11

Driving pressure

Pplateau = 21 cmH2O 16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 12

Driving pressure: praktijk

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 13

Driving pressure: praktijk

• PEEPe = 13 cmH2O • Driving pressure: 21 – 13 = 8 cmH2O • Compliantie: 380 ml / 8 cmH2O = 47,5 ml/cmH2O • Voordeel: eenvoudig te berekenen

• Nadeel: alleen bij gecontroleerde beademing

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 14

Driving pressure: literatuur •  Bij ARDS patiënten (review, N = 6062)

- lagere ∆P = betere mortaliteit •  Bij niet-ARDS patiënten (cohort studie, N = 622)

- geen verschil in mortaliteit - wel verschil in mortaliteit bij P/F ratio < 300 mmHg

• Druk constant

• Eigen trigger van patiënt

• Altijd een negatieve druk

•  Ideaal Vt…. 6 – 8 ml/kg?

• Sturing support

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 15

Pressure support beademing

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 16

Occlusiedruk / P0.1

• Negatieve druk bij inspiratie gedurende 0,1 seconde

• Neuromusculaire ademdrive

• Normaalwaarde: 3 – 5 cmH2O

Bron: Dräger Medical

• Gemiddelde van 4 metingen

•  Intrinsiek PEEP

• Neuromusculaire ziekte

• Effect sedativa

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 17

Occlusiedruk / P0.1: betrouwbaarheid

Bron: H. ter Haar, Mechanische beademing op de Intensive Care, 2017

Beademingsvorm CPAP/ASB PEEP 10 cmH2O Psupport FiO2 0,45 Frequentie 24/min Vte 580

Beademingsvorm CPAP/ASB PEEP 10 cmH2O Psupport 0 cmH2O FiO2 0,45 Frequentie 30/min Vte 550

Patiënt O (42 jaar) -  Pneumonie -  VG: PTSS, drugsgebruik -  Vt 6 – 8 ml/kg: 450 – 600 -  Beademingsinstellingen -  ATC ingeschakeld

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 18

Occlusiedruk in de praktijk

Probleem: -  Tachypneu -  Discomfort -  Happend ademhalen Oplossing -  Sedatie ↑? -  Support ↑?

P 0.1 (gemiddeld) - 9,5 cmH2O

P0.1 (gemiddeld) - 4,5 cmH2O

8 cmH2O

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 19

Samenvatting/conclusies

Plateau

inspiratoir

peak

mean

oesofagus pleura

Occlusie

Transpulmonaal PEEP

Driving

alveolair

support

max

PEEPtot

abdominaal

airway O2

CO2

P •  Ideale drukmeting •  Druk over de alveoli •  Streven < 30cmH2O

•  Gecontroleerde beademing •  Eenvoudig te meten •  Druk op alveolair niveau

•  Drukverschil (Pplat – PEEP) •  Gecontroleerde beademing •  Statische druk •  Streven < 15 cmH2O

•  Beeld van ademdrive •  Negatieve druk •  3 – 5 cmH2O negatief •  Bij instellen pressure support

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 20

Vragen?

?

?

?

?

?

? ? ?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

? ?

?

?

?

?

16-04-18 L. Immerzeel, ventilation practitioner 21

Literatuurlijst

Dank voor uw aandacht

Lennart Immerzeel, ventilation practitioner, I.C. Reinier de Graaf Gasthuis, Delft