社会資源の活用に向けた関係機関との連携に関する事例

基本情報に関する項目

受付年月 令和２年３月２日

受付担当者 Ｇ介護支援専門員

受付経路 妻より

氏名・性別・年

齢・住所・電話

Ｙ氏 男性 ５９歳

家族状況 妻と長男との３人暮らし。長女は近隣の市で一人暮らしをしている。生家は、近くに

あり、兄夫婦は時々、家につれて行くなど協力的である。妻は食品加工会社に勤めて

いる。長男は高校３年生。

生活状況 昭和３６年２人兄弟の二男としてＦ市に生まれた。高校卒業後、玩具の会社に就職し

た。平成元年結婚。長女・長男を育てる。

平成２９年１２月、会社員として勤務していたが伝票の書き方手順を忘れるなどのミ

スが目立つようになり、妻に会社から連絡があって若年性認知症が発覚。

会社の協力もあり、勤めは継続していたが本人が、「会社に行きたくない」とのこと

で、休みがちとなり、妻も会社に迷惑をかけられないという思いから令和２年１月（５

９歳）退職をした。

退職後は妻が仕事に行っている間、自宅で過ごすが、準備した食事を食べていないこ

ともしばしばあり、息子も反抗期で父親の変わって行く姿を受け入れられないでい

た。妻は夫が徐々に弱ってしまうのではないか、息子へはどう接したらいいのかなど

悩み同僚に相談し、市へ相談することにした。市で介護保険制度の説明を受けた。そ

の後、令和２年３月より介護保険サービスを利用している。長男が入会したことがき

っかけで、子ども会の釣り同好会に入会している。釣り仲間が本人を心配し、１カ月

に１回釣れた魚を届けてくれる。

趣味：釣り（発症前）

保険・他法情報 精神保健福祉手帳、介護保険

現在利用してい

るサービスの状

況

訪問介護（月、水、金）、通所介護（月、水、金）、短期入所生活介護

障害高齢者の

日常生活自立度

Ａ1

認知症である高

齢者の日常生活

自立度

Ⅲｂ

主訴 本人:妻と長男と３人で暮らしていたい。

妻：夫のできることは続けさせてあげたい。

認定情報 要介護２（令和２年３月～令和３年２月）

課題分析 (アセ

スメント)理由

状態変更時のアセスメント

本人の望む暮ら

し

昔の釣り仲間と交流しながら、自宅近くには一人で出かけたい。家族と一緒が一番安

心。妻と長男と自宅で暮らしたい。

アセスメントに関する項目

健康状態 ・若年性認知症内服ドネペジル塩酸塩

・合併症無し、比較的体調は安定している。

【医師の意見書から】

平成２９年１２月仕事上でのミスが目立つようになったと会社から指摘され当院を

受診。ＭＭＳＥ２０点、時間に関する見当識障害、即時記憶の障害などがあり、ＭＲ

Ｉにて海馬の委縮に加え、頭頂部の委縮も認めており、若年性認知症（アルツハイマ

ー型）と診断し、ドネペジル塩酸塩を開始した。今後は記憶障害とともに実行機能障

害が進行してくと予想される。

ＡＤＬ ・歩行：独歩

・移乗：見守り

・起居動作：見守り

・食事：セッティングすることで摂取できるが、手をつけないこともあるので声かけ

も必要。

・入浴：動作は指示することでできる。

・更衣：上着は前後するときがあるので見守りや声かけをすることで動作はできる。

・整容：髪をとかす動作を忘れるため、声掛けが必要。

ＩＡＤＬ ・調理：妻が行っている。

・買い物：好きなものを選ぶことはできる。日用品等は妻。

・掃除：掃除機の使い方がわからない。

・金銭管理：お金の使い方がわからない。

・服薬状況：飲み忘れるため、妻が手渡す。飲むまで見ている。

・洗濯：洗濯機の使い方がわからない。

・電話：電話の対応はできるが誰からの電話だったか、話の内容も忘れてしまう。

認知 ・妻と息子のことは理解できる。知人が訪ねてきても思い出すまで時間がかかる。子

ども会の釣り仲間との交流により、笑顔が見られる。

・家族が準備した食事を食べていないことがしばしばある。

・夜間、トイレへ行くが時々どこにトイレがあるのかわからなかったり、トイレが終

わった後も自室がわからず迷ったりすることがある。

コミニュケーシ

ョン能力

・簡単な会話はできる。

・自分の思っていることをうまく伝えられない。

社会との関わり 妻、長男、親族、サービス事業者のスタッフ、病院関係者、子ども会の釣り仲間

排尿・排便 尿便意あるが失敗している。布パンツ使用。昼夜ともに自宅トイレ使用。頻回にトイ

レの床を汚している。

じょくそう・

皮膚の問題

特になし

口腔衛生 歯磨きをすることを忘れるため声かけが必要

食事摂取 食べる動作はできるが、時々箸やさじの使い方が分からなくなるため声かけが必要。

また詰め込みすぎることもある。

行動障害 ・徘徊あり。鍵がかけられている（本人が開錠可能）。

・夜間トイレが終わったあと、玄関から出ようとして、扉を開けようとして「がたが

た」することがある。

介護力 妻と長男。近所に実家があり、両親と兄夫婦がいて、時々実家に連れて行ってくれる

など介護を手伝っている。

居住環境 一軒家。身体機能の低下はないため、多少の段差にも対応できている。

特に問題はない。

特別な状況 ・長男は、父親の病気を受け入れられない状況にある。高校３年生であり、大学に行

きたいがＹ氏が退職したため進路を検討中。精神的に不安定な状態。

家屋図

ジェノグラム

長崎県介護支援専門員協会（転用禁止）

・ ・ ・

利用者名 殿 生年月日 住所

居宅サービス計画作成者氏名

居宅介護支援事業者・事務所名及び所在地

居宅サービス計画作成(変更)日 初回居宅サービス計画作成日

認定日 認定の有効期間 ～

要介護状態区分 ・ ・ ・ ・ ・

利用者及び家族

の生活に対する

意向

介護認定審査会の

意見及びサービス

の種類の指定

総合的な援助の

方針

生活援助中心型 の算定理由

・若年性認知症の悪化を軽減できるように支援します。・家族介護負担軽減のため、短期入所利用の支援をします。

要介護４ 要介護５要支援 要介護１ 要介護２ 要介護３

Y 昭和36年○月○日

）１．一人暮らし ２．家族等が障害、疾病等 ３．その他 （

【本人】妻と長男と3人で暮らしたい。【妻】夫のできることは続けさせてあげたい。【長男】よく分からない。自分の進路のことしか考えられない。

なし

S居宅介護支援事業所　○○市○○町

令和2年3月6日 令和2年3月6日

令和２年○月○日 令和2年3月1日 令和3年2月28日

○○市○○町

G

第1表

居宅サービス計画書（１）

認定済 申請中初回 紹介 継続

長崎県介護支援専門員協会研修資料

第2表 長崎県介護支援専門員協会研修資料

利用者名 殿

長期目標 短期目標 (期間) サービス内容 ※1 サービス種別 ※２ 頻度 期間

※１「保険給付対象か否かの区分」について、保険給付対象内サービスについては○印を付す。※２「当該サービス提供を行う事業所」について記入する。

月２～３回

Ｒ2.3.1～R1.8.31Ｒ2.3.1～R1.8.31

目 標生活全般の解決す

べき課題(ニーズ) (期間)

外に出かけたい一人で近所を散歩できる

週3回外出をする。

Ｒ2.3.1～R1.8.31

援助内容

週３回

週３回

デイサービスの準備

排泄・入浴一連の動作の声かけ

Ｑデイサービス

Ｒ2.3.1～R1.8.31Ｒ2.3.1～R1.8.31

Ｒ2.3.1～Ｒ3.2.28

Ｒ2.3.1～R1.8.31

妻

○ 通所介護

本人家族 妻

Ｒ2.3.1～Ｒ3.2.28

月２～３回の外泊をする

Ｒ2.3.1～R1.8.31

Ｒ2.3.1～R1.8.31

薬を忘れず服用する

Ｒ2.3.1～R1.8.31

月２回

月２回

Ｔクリニック

家族 妻

宿泊の準備をする本人家族

病気の悪化を防ぎたい

受診を継続するＲ2.3.1～R1.8.31

Ｒ2.3.1～Ｒ3.2.28

毎日

家族の負担を減らしたい

自宅での生活を続ける

一人で出かける準備がしたい

一人で着替えの準備ができる

週３回声かけによる準備ができる

Ｒ訪問介護事業所

週３回Ｒ2.3.1～Ｒ3.2.28

○ 訪問介護Ｒ2.3.1～R1.8.31

デイサービス利用前の朝の身支度を一緒に行う

生活動作は声かけし、動作を促す

○ 短期入所生活介護Ｐショートステイ

診察・療養上の指導（生活状況を伝える）

医療機関ＮＳＷ

令和2年3月6日居宅サービス計画作成（変更）日

居宅サービス計画書（２）

Y

Ｒ2.3.1～R1.8.31

病院への送迎と付き添い

家族 妻

薬を準備して飲ませる

夜

間

深

夜

作成日　令和２年３月６日

長崎県介護支援専門員協会研修資料

22:00

24:00

2:00

4:00

6:00

8:00

早朝

10:00

12:00

14:00

午

前

午

後16:00

18:00

月２回、定期受診（妻の送迎）

のサービス 短期入所生活介護　月２～３日

6：00

週単位以外

就寝

入浴

夕食

通所介護 通所介護 通所介護

20:00

昼食

起床

着替え・洗顔・朝食

訪問介護 訪問介護 訪問介護

水 木 金

第３表週間サービス計画表

土 日 主な日常生活上の活動

利用者名　　 Ｙ 様

月 火

利用者名　　　　　 　Y　　　　　　様 作成担当者　　G介護支援専門員　　　　　　　　　　　　

開催日　　　　令和２年３月６日　　　 開催場所　　　　　　自宅　　　　　　　　　　　　　開催時間　　　14：00～14：30 開催回数　　　　　1　　

所属（職種） 氏名 所属（職種） 氏名 所属（職種） 氏名

妻 H氏 Qデイサービス Q氏 Tクリニック T氏

兄 L氏 R訪問介護 R氏 S居宅介護支援事業所 G

本人 Y氏 Pショートステイ P氏

検 討 し た 項 目

検 討 内 容

結 論

残 さ れ た 課 題

（次回の開催時期）

初めてのケアプラン・サービスの利用であるため、1か月後、状況確認を行い、課題の有無を検討していく。

（次回の開催時期）変化がなければ、6か月後に実施予定。

サービス担当者会議の要点

会 議 出 席 者

1.本人・ご家族の意向確認および主治医の意見の確認2.ケアプランについて検討3.サービスの調整・役割の確認4.夫が徐々に弱ってしまうのではないかとの妻の不安解消5.長男が反抗期で父親が変わっていく姿を受け入れない様子で、どう接して良いか分からないことへの妻の不安の解消

1.本人・ご家族の意向確認及び主治医の意見の確認本人・家族の移行の確認と主治医、サービス事業の内容説明本人、妻、兄夫婦はもの忘れが進んでいるが自宅で介護していくことを確認した。本人が退職しており妻がパートで働いているが、経済的な問題や、長男が反抗期であることなど長男への接し方が分からないなど、不安を抱えている。主治医：今まで大きな病気はしていない。平成２５年１２月に初回診察。若年性認知症と診断した。ここ数カ月のあいだでも、物忘れや手順など忘れることが多くなっている。薬は認知症の進行を遅らせるものを処方している。サービスは利用する必要がある。サービスの内容について各事業所より説明した。

2.ケアプランについて介護支援専門員：ケアプラン原案を説明した。徐々に体力低下や物忘れが進んできている。なるべく外へ出かけたり、出かけるための身支度を整えたりと支援を受けてはどうか。また、妻の介護の負担の軽減も図って行きたいと考えている。泊りのサービスは本人の混乱が起きないように、少ない日数から始めていくことを提案した。

3.サービスの調整・役割について

4.夫が徐々に弱ってしまうのではないかとの妻の不安解消。まずは妻への病気の理解を進める支援を行っていく。

5.長男への対応について反抗期である長男への接し方については、思春期で難しい時期だが、まずは妻が不安なく過ごすことが一番。家族全員で不安なく過ごしていけるように支援していく。

1.本人・ご家族の意向確認及び主治医の意見明日よりサービスを開始していく。

2.ケアプラン①外出の機会として通所サービスを利用する。着脱や排泄などはできる限りできることはしてもらえるよう支援する。（通所介護　週3回）②朝の身支度の手順を一緒に行うことでできていることを継続することへの支援を行う。（訪問介護　週3回）③妻や長男の介護負担を軽減するため短期入所を利用する。施設側にはすべて手を貸してしまうのではなく、身支度等できることは、まずやってもらい、不十分な部分への支援を行ってもらうようにする。（短期入所　月2～3回）

3.サービスの調整、役割について①病気の悪化を防止するため、定期的に診察を受ける。妻が送迎する（月2回）②薬の服用も忘れずに行う。（妻）③医師への報告は、受診時に家族、介護支援専門員から、緊急時には、メールで主治医に連絡する。

4.夫が徐々に弱ってしまうのではないかという妻の不安について・正しい病状を理解するため、主治医より病状と今後の治療方針について説明を受ける。・病気の進行は人によって違いがあり環境によるところも大きいので、まずは主治医、介護支援専門員や介護スタッフに遠慮なく相談し、一緒に考えていく。・少しの変化でもすぐ報告をしあう共通のノートを作る。

5.長男への対応について・時間がかかると思うので、焦らないこと。・少しでも無理なく、長男に関わってもらうこと。例えば、朝のカーテンを開けるだけでも本人の役割を持ってもらう。

Ｅ表（別紙）

支援経過記録

年月日 内 容

Ｒ２年

６月１６日（木）

13：00～13：30

訪問 定期訪問にて利用者・家族と面接。状況およびサービス利用の状況確認を

行う。

利用者：「外出したいなあと思います。玄関の釣竿を見ると、なぜか悲し

い気持ちになります。普段、妻が仕事に行っているときは、なるべく自分

のことはやりたいと思うんですが、なかなか難しいですね。食事の準備と

か、困ったなあと思います。時々手順がわからなくなり、不安になりま

す。」

妻：「仕事中も落ち着きませんね。主人のことが気になります。食事が心

配ですね。この間も好物のハムサンドを昼食用に準備していたのですが、

帰宅したら食べ忘れていました。食べているときと食べていないときがあ

るんです。自宅に帰ると、作業が途中なのかなと思うことが複数あって、

だんだん悪くなっているんですかね。心配です。外出して戻れなくなった

らどうしようと心配です。デイサービスに行っているときはホッとしま

す。仕事にも集中できます。とにかく誰かがみてくれると安心です。」

介護支援専門員：何か、他に心配事や不安なことがあるかどうかを伺う。

妻：「夫が仕事を辞めたので収入が減り、今後のことが不安で不安で仕方

ありません。息子もまだ高校生なので。小学校の頃から子ども会をとおし

て、釣り仲間ができて親子で楽しく釣りに行っていたのに、釣りに行くこ

ともできなくなって。高校生で進路のこと、学校のこと色々あるんでしょ

うね。学校から帰ってきて、主人が変わった行動をしている姿を見て、カ

バンを床にたたきつけたり、イライラしている様子で心配です。姉にも

時々相談しているのですが、姉宅で実母の面倒を見てもらっているのであ

まり負担はかけられないと感じています。夫の兄夫婦も気にかけてくれて

いて、夫を実家に連れて行ってくれます。夫が実家に行っている時、息子

の様子に気を配れるので助かっています。」

介護支援専門員：サービスの継続は希望しているので、このままデイサー

ビスやヘルパーの利用を継続し、外出の機会を確保していきたい。また、

金銭面についても検討していきたい。

Ｒ２年

６月１７日（金）

17：30～17：45

電話 ≪デイサービスからの報告≫

お迎えに行くとヘルパーさんと一緒に準備ができており、拒否なく送迎車

に乗り、利用されている。排泄に関しては、場所もわかり、一人で行ける

が、ズボンの上げ下げなど上手くいかないので漏らしてしまうことがあ

る。食事はむせることもなく、摂取しているが、急いで食べようとするの

で見守りしている。このまま、見守りを継続しつつ、本人のできることを

声かけして支援していく。この間、デイサービスの髭剃りの調子が悪くな

った。本人が修理してくれて助かった。玩具の会社に勤めておられたが、

機械修理の仕事もされていたのでしょうか。

≪介護支援専門員より≫

訪問時、玩具会社での様子を聞いてみますと伝える。

Ｒ２年 電話 ≪訪問介護からの報告≫

６月１８日（土）

14：00～14：10

３か月前から、一緒に確認しながら朝の身支度やデイサービスへの準備を

しているので時間はかかっていた。声を掛けながらなんとか自分でできる

ように促してきた。

現在は、着替えなど用意してあれば、裏表を間違えることはあるが着替え

られている。朝、妻が声掛けすることで、自分である程度できるのではな

いかと思う。

17：00～17：05 電話 ≪妻より連絡≫

会社の送別会があり、夫を一人にしておくことが心配であると電話あり。

現在、月２回程度短期入所サービスを利用している。利用者の拒否はな

い。

今回臨時で利用したい。

17：10～17：15 電話

≪相談員との調整≫

７月１０日から２日間追加で利用希望あり。利用できるか確認する。

利用可能とのことで妻に連絡する。

相談員が利用者・妻と面談し、今回の臨時での短期入所サービスの利用に

あたり不安がないよう働きかけをした。

Ｒ２年

６月２０日（月）

14：00～14：40

訪問 ≪自宅訪問≫

利用者宅を訪問。利用者、妻と自宅で面接を行う。

状況確認を行う。

デイサービスでの様子を家族にお伝えする。

妻より、「本人にデイサービスでの内容を聞いても覚えていないので、毎

回、どのような様子であったか、どのような活動をしたか教えてほしい」

と話があった。利用者は過去に、おもちゃ修理のボランティアをしていた

ことがわかった。

デイサービス職員に毎回利用者の活動の様子を連絡ノートに記載してもら

えるように連絡した。

Ｒ２年

６月２３日（木）

17：50～18：00

電話 ≪妻より連絡≫

利用者が警察に保護され、迎えに行って来たとのこと。妻が仕事に出たと

きに、外出してしまったのではないかとのこと。

上着を着ないで歩いていたところを不審に思った地域の方が警察に通報し

てくれ、大事には至らなかったとのことだった。妻が今後もこのようなこ

とがあったらどうしようかと不安な気持ちを話してくれた。

「長男が小学校の頃はよかった。夫が楽しそうだった。好きな釣りに毎月

長男とその友人親子３組で出かけていた。あの時代はよかった。それに、

子ども会の行事で夫がおもちゃの修理のコーナーを担当していた。何人も

の子供が、夫が修理するおもちゃを見て喜んでいた。懐かしいです。も

う、何かを楽しむ夫の姿は見られないんですよね。」

Ｒ２年

６月２４日（金）

15：00～15：20

相談

利用者を自宅から出られないようにしておくこともできないため、今後ど

のように支援したらよいのか悩み、主任介護支援専門員に相談した。