AZ Monica, algemeen ziekenhuis met campussen in ..._Belang...Therapie: geen ≠ door elkaar en...

21/11/2015

Act To Move! Belang van revalidatie

Nathalie Bracke – Katrien Sannen

Kinesitherapeuten AZ Monica

Kelly Van Bambost

Ergotherapeute AZ Monica

Act To Move 1

Overzicht revalidatietraject adhv casus

Kritische reflectie en ‘clinical pearls’

21/11/2015

Act To Move 2

Doel van deze sessie

Revalidatie binnen multidisciplinair pijncentrum AZ Monica bij patiënten

met chronische (neuropathische) pijn = Act To Move (ATM)

Wetenschappelijk onderzoek cognitief-gedragsmatige therapie

effectief

Hoofdpijler = GRADED ACTIVITY (GA)

• Integratieve, gestructureerde behandelvorm gebaseerd op

cognitieve leertheorieën gericht op gradueel opbouwen van

activiteiten volgens een tijdcontigent schema

• Behandeling gericht op veranderen van gedrag van de patiënt

3

INLEIDING

Act To Move 21/11/2015

Welke patiënten?

recidiverende pijnklachten

a-specifieke pijnklachten

niet met hun pijnklachten kunnen omgaan

afname vertonen in het activiteitenniveau

disfunctionele opvattingen. 2 Types:

• Patiënten die steeds over hun grenzen gaan

• Patiënten die beweging gaan vermijden

21/11/2015 Act To Move

4

Doelgroepen GA

Leren omgaan met pijn en de gevolgen hiervan

Verhogen van het activiteitenniveau

Participatie en re-integratie in de maatschappij

Opstellen van een individueel behandelplan

!!AANDACHT!!

Activeren bij patiënten die beweging vermijden uit angst voor meer pijn

Afremmen bij patiënten die steeds over grenzen gaan

Hulpvraag?

Positieve zaken benadrukken

Pijnvermindering is geen primair behandeldoel


5

Doelstellingen GA

MPC

Revalidatiearts

Psychologe Pijnverpleegkundige

Eindevaluatie

Elektrotherapie Relaxatie Ergotherapie Kinesitherapie

Oefentherapie

Hydrotherapie Functionele

oefentherapie

Activiteiten- en

tijdsmanagement

Graded Exposure

Arbeidsreïntegratie 21/11/2015 Act To Move

Ergonomielessen

Intake

Revalidatie

6


7 CASUS

• Leeftijd, geslacht: Man, 63 jaar

• Diagnose:

• Exacerbatie van chronische lumbo-ischialgie na multipele rugoperaties.

• Pijnlijke radiculopathie cfr L5 en S1 bilateraal

• Mogelijks factor SI-lijden na fusiechirurgie

• Medische voorgeschiedenis:

• 1968 eerste OK rug Leuven

• 1990-1991: 2 à 3 OK's in Duffel op korte tijd omwille van complicaties

• 1994: eerste arthrodrese

• 2004: correctie-arthrodese

• Sindsdien chronische bandvormige bilaterale met radiatie links naar het

posterieure boven- en onderbeen tot voetzool gecombineerd met

paresthesieën.

Act To Move

21/11/2015

8

Sinds oktober 2014: progressie van de klachten met radiatie

naar het anterieure bovenbeen.

Eind 2014 werd 3x een interlaminaire epidurale infiltratie

uitgevoerd zonder resultaat

Sinds februari 2015 voelt de patiënt zich niet meer in staat

om te werken.

Pijn : stilstaan, stappen, inspanning, beweging, zitten

Farmacologische behandeling

Kinesitherapie: rugschool in het verleden, opstart kiné

ambulante reva in APRA (AZ Monica).

Opmerking!

CASUS

Interventioneel uitbehandeld + aanhoudende (onverklaarbare) pijn

Consultatie bij 1 van de pijnartsen

Via pijnarts verschillende disciplines

Patiënt X

• Via orthopedist pijnarts voor medicamenteuze oppuntstelling

• Eénmalige IA-infiltratie met cortico’s

• Omwille van chroniciteit en uitgebreidheid klachten MDO

• Afspraak psycholoog, fysisch geneesheer en pijnverpleegkundige


MPC 9

Informatie medische procedures + medicatiegebruik

Plannen pijneducatiesessie = verplicht!

Nagaan invloed pijn op levenskwaliteit

4 vragenlijsten:

VAS (Visuele Analoge Schaal): weergeven pijnscore

steeds hoog (8-10/10) = risicopatiënt

DRI (Disability Rating Index): weergeven beperkingen ADL

>50 = risicopatiënt

CSI (Central Sensory Inventory): ‘pijnveralgemening’


TSK (Tampa Kinesiofobie Scale): mate bewegingsangst


Pijnverpleegkundige


10

Resultaten patiënt X


Meet-

instrument

Intake

VAS 7/10

CSI 44

TSK 50

DRI 64

Evaluatie invloed pijn op: Intake

ADL 7/10

Beroepsactiviteiten 7/10

Sociale activiteiten 5/10

Plezierige momenten in het leven 10/10

Kwaliteit van de slaap Zeer slecht

Moeilijkheden bij het inslapen Dikwijls

Wakker worden van de pijn Zeer dikwijls

Pijnverpleegkundige 11

BESLUIT = risicopatiënt educatie + psychologische screening

Act To Move

Begeleiden patiënten in hun pijngedrag, bewegingsangst + andere

psychische factoren die invloed uitoefenen op hun pijnklachten

Patiënt X

Afgerond na 3 consultaties (waarvan 1ste = intake)

Voldoende inzicht en coping vaardigheden om revalidatietraject

aan te vangen

Advies: extern verdere therapie ifv communicatie binnen relatie

Psychologe

21/11/2015

12

Na overleg op MDO consultatie revalidatiearts

Inhoud revalidatietraject bepalen

Nagaan bestaan van medische contra-indicaties

Patiënt X

Consultatie revalidatiearts mei 2015

Voorschrift van 18 behandelingen bestaande uit:

• Cardiotraining volgens GA principe

• Tonificatie OL via GA principe

• Hydrotherapie

• Houdingseducatie bij ergotherapeute

• Nadien verlenging met 18 + 9 behandelingen


Revalidatiearts 13

Bij ergotherapeut

Extra vragenslijst: Canadian Occupational Performance

Measurement (COPM)

→ mogelijkheden en beperkingen:

• Wonen

• Werken

• Vrije tijd

• Sociaal leven

Werkpunten?

Korte en lange termijndoelen opstellen

Pijneducatie


14

Intake Revalidatie

Patiënt X Moeilijkheden

• Slapen

• Langdurig zitten/staan (vergadering, autorit, lezen, kruiswoordraadsels,

computerwerk, …

• Wandelen (stapt met wandelstok)

• Aankleden (onderste ledematen)

• Huishoudelijke activiteiten

• Lezen

• Uit eten met vrienden

Doelen KT • Verbeteren mobiliteit

• Educatie houding

• Slaapeducatie

Doelen LT • Vergroten wandelafstand/ -tijd

• Evenwicht activiteit - rust


15

Intake Revalidatie

4 verplichte lessen van 1u30

Ergonomische tips voor

• Werk

• Thuis

• Vrije tijd

Patiënt X

Ergonomie bij bureauwerk

Advies zitsystemen en slaaphouding

Doorverwijzing → gespecialiseerde zaak voor

aangepaste bureaustoel en bed


16

Ergonomielessen

Opstellen oefenprogramma

Keuze cardiotoestellen en/of oefeningen link ADL

Bepalen basisniveau

• Toestel oefening uitvoeren met max van 10’/10 herhalingen

• Stop bij toename pijn

• 3 sessies volgens dit principe

• Basisniveau = 80% van gemiddelde van deze 3 sessies

Stabilisatiefase

• Sessie 4-8 : basisniveau

Opbouwfase

• Vanaf sessie 9 opbouwen indien mogelijk

• Opbouw individueel te bepalen


17

Oefentherapie


18 Oefentherapie

Cardiotoestellen: loopband – biodex - fiets

Spierversterkende oefeningen

Act To Move

21/11/2015

Oefentherapie 19


Oefentherapie

20


Oefentherapie

21

Oefeningen volgens Graded Activity-principe

Therapeutisch warmwaterbad

Patiënt X

Bij opstart: hydrotherapie gevolgd

In samenspraak met revalidatiearts stop gezet

1x/week hydro + 1x/week ambulant 2x/week ambulant


Hydrotherapie 22

Hoe activiteiten en tijd leren doseren?

• Wat is meest belastende activiteit voor patiënt?

• Hoe lang kan patiënt bepaalde activiteit uitvoeren?

• Activiteit uitvoeren aan ± 80% van dit resultaat +

afwisselen met even lange periode van rust

Activiteit duurt langer maar voldoening van

afwerking nadien


Activiteiten- en tijdsmanagement 23

Patiënt X

Persoon dat makkelijk over zijn grenzen gaat

Dagboek bijhouden inzicht in dagindeling zware en lichte taken

Aandacht integratie voldoende ontspanning

Max 20’ wandelen/dag

Voorbeeld: huishoudelijke taken

Hoe lang kan hij dit uitvoeren zonder pijn toeneemt?

Opdracht: taak uitvoeren aan 80% van deze tijdsduur

Taak afwisselen met = periode rust

Na aantal weken: tijdsduur activiteit ↑, rust =

Resultaat = evenwichtige en zinvolle dagindeling 21/11/2015 Act To Move

24 Activiteiten- en tijdsmanagement

Toepassingen ergonomie:

Oefeningen voor spiegel

Proprioceptieve training

Training fijne motoriek

Patiënt X

1 sessie ergonomische toepassingen

Oefeningen op lichaamsbewustzijn (voor spiegel en op neurocom)

→ zeer vlot: geen nood aan meer sessies


Functionele oefentherapie 25

Eenvoudige, niet invasieve behandelingstechniek

Acute en chronische pijn

Elektroden op de huid plaatsen zenuwbanen stimuleren

AZ Monica:

• 1 week toestel mee naar huis

• Kinesitherapeut informeert patiënt over werking van toestel

• Na afloop proefperiode resultaat bespreken

• Eventueel aankopen toestel


Elektrotherapie 26

Patiënt X

Testperiode van 1 week

Goede resultaten toestel aangekocht

Gebruik bijna dagelijks bij toename pijn

vermijden nemen extra pijnstiller


Elektrotherapie 27

Afnemen vragenlijsten (VAS/DRI/CSI/Tampa) : Evolutie?

Doelstellingen bereikt?

Patiënt X

Positieve evolutie doelstellingen bereikt

• Stapt niet meer met wandelstok

• Stelt beter zijn grenzen

• Doet dagelijks opgegeven oefeningen

• Medicamenteuze aanpassingen + elektrotherapie: pijn onder controle

• Slaapt beter

• Momenteel nog niet aan het werk

• + evolutie in sociale activiteiten


28 Eindevaluatie


Eindevaluatie 29

TESTRESULTATEN

Meetinstrument Intake

12/05/2015

Eindevaluatie

14/10/2015

VAS 7/10 4/10

CSI 44 40

TSK 50 48

DRI 64 63


Eindevaluatie 30

Evaluatie invloed van pijn op:

12/05/2015

14/10/2015

ADL 7/10 6/10

Beroepsactiviteiten 7/10 7/10

Sociale activiteiten 5/10 4/10

Plezierige momenten 10/10 4/10

Kwaliteit van de slaap Zeer slecht Slecht

Moeilijkheden bij het inslapen Dikwijls Soms

Wakker worden van de pijn Zeer dikwijls Zeer dikwijls

Ontworpen om cognities, betekenis van pijn en

verwachtingen over controle van pijn te identificeren en

modificeren

Confrontatie aangaan met dagelijkse activiteiten die pijn

opwekken, ondanks de pijn

Adaptief proces dat leidt tot angstreductie en

bevordering van herstel

Bijvoorbeeld

training sensibiliteit verschillende texturen van

broeken trachten te dragen

Patiënt X: niet toegepast


31 Graded Exposure

Simulatie van activiteiten en bewegingen op het

werk

Samenwerking sociale dienst in functie van

heroriëntatie en re-integratie

Advies voor op het werk

• Rustmomenten inlassen

• Ergonomie



Arbeidsreïntegratie 32


Relaxatie 33

Mogelijkheid tot volgen van 5 sessies relaxatie

Kennismaking verschillende aspecten van

zingeving:

• Mindfulness

• Meditatie

• Ademhalingsoefeningen

• Yoga

Doel = Tools aanbieden om tot rust te komen en

gedachten af te leiden



34 Aanpassingen sinds opstart

Betere educatie

• Beperkte educatie focus op pijn

diffuse pijnklachten

psychologische problematieken

• Oplossing = pijneducatie en herhaling bij verschillende disciplines

Filteren van patiënten : exclusiecriteria vragenlijsten

• Indien scores te hoog psychologische ondersteuning educatie

Therapieën doseren

• Slechts 2 therapieën tegelijk overload vermijden

Relaxatielessen

• Aanreiken coping mechanismen

Patiënten zelfstandigheid aanleren

• Vaak erg afhankelijk van begeleiding en therapie MPC

• Ideaal= opstart + aanpassen oefenschema thuisprogramma

met regelmatige evaluaties

• Uiteindelijk doel= volledige zelfstandigheid

Uitbreiden 1ste lijn revalidatie in periferie

• Wat na ATM-programma?

Slechts 5 sessies relaxatie

• Enkel basispakket

• Drempel om dit zelfstandig verder te zetten = hoog


35 Kritische bedenkingen

Betere filtering patiënten

Herziening assessmentinstrumenten

Therapie: geen ≠ door elkaar en volgorde respecteren

1ste lijns netwerk opbouwen

Betere kwaliteitscontrole

Betere samenwerking ergotherapeut –psycholoog

Nauwere samenwerking sociale dienst en GTB


36 Doelstellingen toekomst

Reva volgens Graded Activity?

Bewegingsangst of centrale sensitisatie? → vragenlijsten

Kans op slagen ↓ bij te hoge scores

Invloed psychologische factor!

Motivatie patiënt?


37 ‘Clinial Pearls’

21/11/2015

Act To Move

Bedankt voor jullie aandacht!

&

remember

ACT TO MOVE!! 38

Law, Baptiste, Carswell, McColl, Polatajko & Pollock. The Canadian Occupational Performance Measure.

Online Revised version 2005.

Inleiding de activiteitenweger op zoek naar een balans. Online, 5 november 2015.

www.careyn.nl/media/173033/Folder%20activiteitenweger.pdf

Jason B. Luoma, Steven C. Hayes, Robyn D. Walser. Leer ACT! Vaardigheden voor therapeuten

Heliomare. Graded Exposure, Klinisch behandelprogramma chronische pijn.

https://www.heliomare.nl/download/Word%20en%20PDF%20bestanden/Revalidatie/Klinisch%20behandelprogr

amma%20chronisch%20pijn%20(Graded%20Exposure).pdf

Köke A, van Wilgen P, Engers A, Gielen M. Graded Activity. 2007

Moseley GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual therapy 2003, 8:130-140.

Butler D., Moseley GL. Begrijp de pijn. 2014

Vragenlijsten:

DRI: Salen, Spangfort 1994, geautoriseerde vertaling, Pijn Kennis Centrum, academisch ziekenhuis

Maastricht 1999. http://www.fysiovragenlijst.nl/docs/pdf/DRI%20-%20Disability%20Rating%20Index.pdf

CSI: Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard KJ, Choi YH, Williams MJ, Perez Y, Gatchel RJ. The

development and psyhometri validation of the entral sensitization inventory. Pain Pract 2012; 12:276-285.

Nederlandse vertaling: van Wilgen P, Meeus M, Desheemaeker F, Cagnie B, 2013.

http://www.paininmotion.be/CSI-consensusvertaling.pdf

Tampa: Miller RP, Kori SH, Todd DD 1991. Geautoriseerde Nederlandse vertaling; Vlaejen JWS, Kole-

Snijders AMJ, Crombez G, Boeren RGB, Rotteveel AM, 1995.

http://www.fysiovragenlijst.nl/docs/pdf/TSK%20-%20Tampa%20Schaal%20Kinesiofobie.pdf


39 Referenties

AZ Monica, algemeen ziekenhuis met campussen in ..._Belang...Therapie: geen ≠ door elkaar en...

Documents

Transcript of AZ Monica, algemeen ziekenhuis met campussen in ..._Belang...Therapie: geen ≠ door elkaar en...