Auditverslag Algemeen ziekenhuis Sint-Dimpna Geel …...369 en 296 bedden), Sint-Elisabeth te...

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en GezinAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: [email protected]

Auditverslag

Algemeen ziekenhuis Sint-Dimpna

Geel

December 2008

Inhoud

Inhoud........................................................................................................................................2

Inleiding.....................................................................................................................................4

1.1. Toepassingsgebieden.....................................................................................................4

1.2. Definities........................................................................................................................4

1.3. Auditdata.......................................................................................................................5

1.4. Samenstelling van het auditteam..................................................................................5

Identificatie van de instelling....................................................................................................6

Algemeen beleid.........................................................................................................................7

Medisch beleid..........................................................................................................................12

Verpleegkundig beleid.............................................................................................................15

Kwaliteitsbeleid........................................................................................................................19

Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s

..................................................................................................................................................23

Verpleegafdelingen............................................................................................................23

Materniteit – verloskwartier – melkkeuken – neonatologie.............................................25

Zorgprogramma voor kinderen

..............................................................................................................................................28

Zorgprogramma voor geriatrie

..............................................................................................................................................30

Palliatieve functie

..............................................................................................................................................32

Gespecialiseerde spoedgevallenzorg..................................................................................33

Operatiekwartier – Centrale sterilisatie

..............................................................................................................................................35

Intensieve zorgen................................................................................................................38

Apotheek

..............................................................................................................................................39

Ombudsfunctie...................................................................................................................43

Milieu en hygiëne.....................................................................................................................45

Milieuvergunningen...........................................................................................................45

Voedselbereiding en -bedeling...........................................................................................45

Ziekenhuisafval..................................................................................................................46

Mortuarium .......................................................................................................................47

Drinkwaterdistributie.........................................................................................................48

Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E 709 2

Legionellabeheersing.........................................................................................................48

Huishoudelijk onderhoud..................................................................................................50

Linnenbehandeling............................................................................................................50

Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffen........................................................................51

Bestrijding en preventie van ongedierte............................................................................51

Klinisch laboratorium........................................................................................................52

Verbouwingen....................................................................................................................53

Infectieziektebeheersing .........................................................................................................54


Inleiding

In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale

werking van het ziekenhuis.

Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het

kwaliteitsbeleid.

Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst.

Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten

besproken.

Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag

van de audit.

1.1. Toepassingsgebieden

1. Kwaliteit van zorg

• toetsing van de federale erkenningsnormen;

• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.

2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden

gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities

In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:

Algemene vaststellingen

Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige

achtergrondinformatie.

Sterke punten

Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.

Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.

Aanbevelingen

De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen

die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

Non-conformiteiten

Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de

auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor

deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen


als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze

kwalificatie wijzigen.

Tekortkomingen

Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort,

maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap

Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook

deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap

Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.

Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve

kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de

uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de

opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit

weggewerkt te worden tegen de volgende audit.

Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een

opvolging.

1.3. Auditdata

De audit vond plaats op volgende data:

4 december 2008 Audit

9 december 2008 Audit

15 december 2008 Opmaak verslag

18 december 2008 Presentatie verslag

1.4. Samenstelling van het auditteam

Tom Wylin Hoofdauditor IVA Inspectie WVG

Veerle Meeus Auditor IVA Inspectie WVG

Nele Van Cauteren Auditor IVA Inspectie WVG

Inge Maes Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Frank Noorts Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Koen Schoeters Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid


Identificatie van de instelling

Naam Algemeen Ziekenhuis Sint-Dimpna

Adres J.B. Stessensstraat 2

Gemeente 2440 Geel

Telefoon 014 / 57 77 77

Fax 014 / 57 74 23

e-mail [email protected]

web www.azstdimpna.be

Erkenningsnummer 709

Inrichtende macht

Autonome Verzorgingsinstelling AZ Sint-Dimpna

J.B. Stessensstraat 2

2440 Geel

Voorzitter van de Raad van Bestuur

Dhr. M. Vangenechten

Directie

Algemeen directeur Dhr. Willy Verbraeken

Hoofdgeneesheer Dr. Jo Leenders

Directeur nursing Dhr. Walter Claessens

Administratief-financieel

directeur

Dhr. Marc Goormans

Directeur technische en facilitaire

diensten

Dhr. Danny Van Reeth


Algemeen beleid


• Het Algemeen Ziekenhuis Sint-Dimpna telt 295 erkende bedden:

C D G E M Totaal

117 115 25 15 23 295

• Het AZ Sint-Dimpna ontstond op 1 januari 1988 uit de fusie van het Sint-

Elisabethziekenhuis en de vlakbij gelegen Onze-Lieve-Vrouwkliniek. Alle

hospitalisatieactiviteiten zijn intussen samengebracht op de campus Sint-Elisabeth. Op de

andere campus bevinden zich administratieve diensten en de ambulante revalidatie.

• Binnen een straal van 20 km liggen nog 4 ziekenhuizen in de Antwerpse Kempen die

qua omvang weinig van elkaar verschillen: Sint-Elisabeth en Sint-Jozef te Turnhout (met

369 en 296 bedden), Sint-Elisabeth te Herentals (243 bedden) en het Heilig

Hartziekenhuis te Mol (193 bedden).

• Er bestaat een belangrijke samenwerking met het Heilig Hartziekenhuis van Mol

(associatie voor de NMR, preferentiële samenwerking op het vlak van oncologie,

neurologie en cardiologie). Deze samenwerking wil men in de toekomst verder

uitbouwen. Verder bestaat er op het vlak van cardiologie een intense samenwerking met

het UZ Antwerpen.

• Qua bestuurstype is het ziekenhuis een autonome verzorgingsinstelling zoals voorzien

in hoofdstuk XII van de OCMW-wetgeving. De Raad van Bestuur wordt gevormd door

OCMW-raadsleden en de vzw Gemeenschap Augustinessen Geel, de vereniging die de

vroegere O.L.V.-kliniek uitbaatte. Deze vzw zal zich echter uit het bestuur terugtrekken

nadat alle patiëntgebonden activiteiten samengebracht zijn op de campus Sint-Elisabeth.

• Er zijn een tijdlang gesprekken aan de gang geweest tussen de 5 ziekenhuizen uit de

Antwerpse kempen met betrekking tot de oprichting van een cardiaal centrum. Deze

gesprekken hebben niet tot een resultaat geleid.

Sterke punten

• De instelling werkt aan de realisatie van een toekomstproject. Hiertoe werd een

zorgstrategisch plan ingediend. Hierin past de zoektocht naar Sp-bedden, het verwerven

van bijkomende bedden voor NAH-patiënten en de vraag naar een erkende borstkliniek.

• Het niet dragen van ringen of sieraden aan handen en polsen, als onderdeel van de

richtlijnen rond handhygiëne, wordt in dit ziekenhuis goed toegepast.


Non-conformiteiten

• De functie van ombudsman is - naargelang de versie van het organogram - een

rechtstreekse staffunctie van de algemeen directeur of de directeur patiëntenzorg. Verder

is de ombudsman ook kwaliteitscoördinator en middenkader en in deze laatste functie

heeft hij een leidende functie. De ombudsman deelt zijn bureau met dat van de andere

middenkaderleden en staat ook als dusdanig vermeld aan de buitenzijde van deze

kantoorruimte.

Verder wordt de klager bij afwezigheid van de ombudspersoon verwezen naar de directie.

Deze werkwijze en positie compromitteert de strikte neutraliteit en onpartijdigheid van de

ombudspersoon.

• Het patiëntendossier is voor alle verpleegkundigen oproepbaar op de pc (beperkt tot de

patiënten van de desbetreffende afdeling). Het systeem voorziet dat men zich steeds dient

aan te loggen of af te loggen. Tijdens het bezoek bleek dat het dossier blijft openstaan

eens aangelogd. Op verschillende plaatsen in het ziekenhuis zagen wij dat men de

dossiers niet afsluit om vlot te kunnen blijven werken. Hierdoor kan men in de praktijk

niet nagaan wie welke zorgen toediende, aangezien men in een dossier kan werken dat

onder een andere login werd geopend. Ook vanuit het oogpunt van het beroepsgeheim is

het belangrijk dat deze dossiers worden afgesloten. Het kan niet zijn dat bv. in de boxen

van spoed of IZ eenieder (bezoekers, schoonmaakpersoneel, technici…) op de pc het

patiëntendossier volledig kan raadplegen. Het is zelfs mogelijk om via deze weg ook

andere patiëntendossiers te consulteren.

Tekortkomingen

• De instelling beschikt niet over een jaarverslag.

Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve

opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen voor de instelling nochtans de basis

vormen voor een verder beleid van permanente verbetering.

• De huidige organogrammen dienen in de eerste plaats kritisch te worden herbekeken naar

incongruenties:

o Verschillende comités staan op het ene organogram wel, op het andere niet

vermeld, of krijgen een andere naam (directeur nursing – directeur

patiëntenzorg, comité veiligheid, farmaceutisch comité, kwaliteitscomité –

kwaliteitscoördinator, directiecomité);

o Verschillende comités en functies verschillen qua positie volgens organogram

(ethisch comité, ombudsfunctie, sterilisatie, preventieadviseur…);

o Andere organen ontbreken (comité medisch materiaal, antibioticabeleidsgroep,

associatiecomité, verschillende poliklinieken, psychologen, overleg medische

raad – raad van bestuur…);

o Het verpleegkundig departement is totaal verschillend gestructureerd van

organogram tot organogram.

• Een FONA-registratie is al enkele jaren lopende. In 2006 werden 164 meldingen

geregistreerd, in 2007 267. De meldingen komen hoofdzakelijk van de afdelingen D8 en


D9 en het oncologisch dagziekenhuis (in 2006: 119/164 meldingen, d.i. 73%, in 2007:

185/267, d.i. 69%).

Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat de

FONA-registratie op alle afdelingen en vanuit alle departementen gebeurt. De registratie

dient verder jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en

verbeteracties. In oktober 2008 werd een nieuw FONA-systeem opgestart (namelijk

MIP), waarbij voorzien is in een regelmatige terugkoppeling en analyse.

Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en de

patiëntentevredenheidsenquêtes samen te beoordelen met deze van de MIP-registratie.

• Er worden niet steeds van alle – vaak informele - overlegvergaderingen verslagen

opgemaakt (zo bespreken de directieleden ’s morgens allerhande problemen, maar

worden de resultaten van deze besprekingen vaak niet of laattijdig geformaliseerd).

• De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de

geneesheren, verpleegkundigen, zorgkundigen en paramedici, is in onvoldoende mate

aanwezig.

Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt

centraal wordt gesteld, vereist een goede communicatie en afstemming tussen de

verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de

behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota’s en medische orders, verdere

ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen,

enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten.

• De chirurgische (18 posities) en oncologische (12 posities) dagziekenhuizen kunnen

niet alle dagpatiënten opvangen, waardoor zeer frequent dagpatiënten opgevangen

worden op gewone verpleegafdelingen.

• De interne signalisatie vertoont verschillende gebreken. Zo is de weg naar de directie

nergens aangeduid. Er is geen enkele signalisatie naar de ombudsdienst, ook het

geriatrisch dagziekenhuis is nergens aangegeven.

• Mede door de concentratie van de activiteiten op één campus, beschikt het ziekenhuis

over te weinig parkeerplaatsen. Tijdens de audit konden we geregeld vaststellen dat vanaf

9 uur alle parkeerplaatsen waren ingenomen en dat mensen overal rond het

ziekenhuisdomein op zoek moeten naar een plaatsje.

• Er werd recent gewerkt aan het op punt zetten van het beleid inzake fixatie en isolatie van

agressieve en geagiteerde patiënten binnen het ziekenhuis. In de praktijk blijkt dit beleid

nog niet goed toegepast te worden. Men dient meer vorming te voorzien bij de

implementatie van de nieuwe werkwijze.

Verder voldoet de isolatiekamer op spoed niet aan de vereisten inzake veiligheid,

waardoor deze kamer tot op heden amper gebruikt werd. Men dient deze aan te passen en

het beleid hieraan aan te passen. Daarbij dient duidelijker omschreven te worden wanneer

isolatie en/of fixatie kan worden toegepast, en dient het toezicht op de patiënt beter

uitgewerkt te worden.

• De activiteiten van het ethisch comité staan eerder op een laag pitje. De voorbije jaren

kwam het ethisch comité telkens een keer samen.

Advies om het plaatselijk ethisch comité bekender en toegankelijker te maken op de


werkvloer. Recent werd hiervoor iemand specifiek aangeduid en merkt men al een

toename van de activiteit.

Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit is mogelijk

via infobrochures, een eigen stek op het intranet… De oprichting van een specifiek

ethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou

ook een optie kunnen zijn.

Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (verpleegkundigen, apotheker)

zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis.

• Er is geen uitgeschreven procedure voor disfunctionerende personeelsleden.

Aanbevelingen

• We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de Raad van Bestuur de voorkeur

te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om de

professionalisering verder door te voeren op het niveau van de Raad van Bestuur. Hierbij

aansluitend bevelen we aan te taak van de Raad van Bestuur en de Algemene

Vergadering blijvend te evalueren in het licht van recente adviezen van de

koepelorganisaties inzake hospital governance.

• We bevelen aan om taken en verantwoordelijkheden duidelijk te omschrijven voor alle

managementfuncties en –organen (bv. tijdsinvulling en taken hoofdgeneesheer;

kwaliteitscoördinator, ombudspersoon…).

• De opstelling en uitwerking van jaarverslagen per dienst, functie en zorgprogramma, die

multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog in zijn

kinderschoenen. Met de opstelling van beleidsplannen werd amper een aanvang

genomen. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve

opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van

permanente verbetering.

We bevelen aan om met het oog op zelfevaluatie door de afdelingen en diensten en voor

stoffering van het jaarverslag, de centraal beschikbare registratiegegevens (MKG,

MVG…) op maat van de verschillende diensten terug te koppelen.

• De laatste jaren is er regelmatig rechtstreeks overleg tussen een delegatie van de Medische

Raad en een delegatie van de raad van bestuur. We bevelen aan dit overleg te

formaliseren en uit te breiden tot een Permanent Overlegcomité, zoals voorzien is in de

ziekenhuiswetgeving.

• De organisatie van het ziekenhuis is nog te veel gestructureerd vanuit het aanbod, met

grotendeels naast elkaar opgestelde afdelingen en professionele groepen. Dit bemoeilijkt

de geïntegreerde en multidisciplinaire benadering van de patiënt, hetgeen noodzakelijk is

wil men de patiënt centraal stellen.

Wil men de zorg explicieter op de patiënt oriënteren, dan dient de organisatie van het

ziekenhuis zich ook meer te richten naar de zorgprocessen en naar de behoeften en

vragen van de patiënt.

• Gezien de belangrijke impact van de apotheek op het financiële en organisatorische vlak,

is een nauwe betrokkenheid van de hoofdapotheker in het dagelijkse bestuur van het


ziekenhuis van groot belang. Een nauwe samenwerking met de algemeen directeur, de

hoofdgeneesheer, verpleegkundig directeur en het hoofd van de administratief en

financieel departement, is dan ook vereist.

Een systematische uitnodiging van de hoofdapotheker op de vergaderingen van het

directiecomité kan in dit kader worden overwogen.

• Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restrictie. Dit

formulier wordt enkel bij het instellen van een restrictie toegevoegd aan het dossier.

We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een

therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt

te specifiëren.


Medisch beleid


• Er zijn 93 artsen verbonden aan het ziekenhuis (23 als consulent, toegelaten geneesheer, in

het kader van de MOC’s of als assistent).

• De huidige hoofdgeneesheer is pas aangesteld, sinds 26/09/2008, in opvolging van een

pensioengerechtigde collega. De hoofdgeneesheer, die aangesteld is voor onbepaalde

duur, is daarnaast nog halftijds aan de slag als neuroloog. Voorheen was hij 3 jaar de

ondervoorzitter en 5 jaar de voorzitter van de medische raad.

• De hoofdgeneesheer is, net als de algemeen, de administratief-financieel directeur en de

directeur patiëntenzorg, ook adviserend lid van de Raad van Bestuur. De

hoofdgeneesheer blijft verder deel uitmaken van de medische raad.

Sterke punten

• Ondanks het ontbreken van revalidatiebedden, beschikt het ziekenhuis over een sterk

uitgebouwde revalidatiedienst, men ondermeer verschillende revalidatieartsen.

• De medische raad heeft een (externe) vertegenwoordiger binnen de Raad van Bestuur.

• De artsen zijn volgens specialiteit verbonden in grote associaties. Associatievorming

wordt gestimuleerd vanuit het beheer.

Non-conformiteiten

• Er is geen medisch jaarverslag. Er bestaat alleen een verzamelmap met bundeling van een

aantal jaarverslagen, die onderling sterk van elkaar verschillen qua structuur en

inhoudelijke kwaliteit.

• Thuismedicatie wordt door de huisarts voorgeschreven, door de patiënt meegebracht, op

de kamer bewaard en valt onder verantwoordelijkheid van de patiënt.

Het bewaren van de medicatie op de kamer en inname zonder toezicht van het

verpleegkundige personeel dient vermeden te worden. Indien dit toch wordt toegepast,

dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch order in het patiëntendossier te

noteren. De verpleegkundigen kunnen dan niet aansprakelijk gesteld worden voor het

eventueel foutief toedienen van geneesmiddelen.

Tekortkomingen

• De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de

totale ziekenhuisactiviteit.


o Het medisch departement is op een weinig logische manier gestructureerd (een

“departement heelkunde” naast “ziekenhuisdiensten”; ORL is een onderdeel van

de algemene heelkunde, terwijl orthopedie geen deel uitmaakt van het

departement heelkunde, radiologie staat los van NMR…). In het organogram zijn

ook een paar hiaten (spoed, palliatieve);

o De functie van geneesheer-diensthoofd kent soms een facultatief bestaan en dient

naar zijn doelstelling te worden hersteld. De geneesheer-diensthoofden dienen op

regelmatige basis onderling te overleggen, evenals met de hoofdgeneesheer en

verpleegkundigen en dit op een gestructureerde wijze;

o Er is te weinig gestructureerd en formeel overleg tussen de artsen onderling en

met het verpleegkundig departement;

o Procedures verschillen tussen artsen van eenzelfde discipline;

o Onvoldoende aantal multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen.

o Er zijn weinig afspraken over de organisatie van de zaalrondes op de

verpleegafdelingen.

o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende

disciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie

bemoeilijkt.

o Een gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit bestaat niet.

o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid.

Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van de

ziekenhuisorganisatie als één geheel. Het oude denkbeeld van een ziekenhuis als facilitair

bedrijf, waar artsen hun patiënten konden behandelen en laten verzorgen, dient te worden

vermeden.

• De interne liaison geriatrie is onvoldoende ontwikkeld. De beperkte omvang van de dienst

ligt echter aan de basis van het feit dat heel wat geriatrische patiënten op de afdelingen

interne en chirurgie terechtkomen, wat de noodzaak aan een interne liaison des te groter

maakt.

Een plurisdisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van

opname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten.

Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een

verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit.

Verdere uitwerking van de interne liaisonwerking op alle afdelingen en opleiding van de

referentieverpleegkundigen is dan ook nodig.


Aanbevelingen

• We bevelen aan om voor de medische diensthoofden een opleiding inzake

communicatie en het omgaan met klachten te organiseren.

• Wil men een daadwerkelijke betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid van het

artsenkorps bekomen voor de organisatie en beleid van de zorgverlening, dan dient de

participatie van de artsen aan het management van het ziekenhuis te worden

geïntensifieerd.

We bevelen in dit kader aan om een aantal artsen te stimuleren om de opleiding

ziekenhuismanagement te volgen.

• In het ziekenhuis worden regelmatig vulvaplasties uitgevoerd (minstens 15 in 2007).

Het is van belang steeds goed te overwegen of de indicatie voor deze ingreep wel

voldoende verdedigbaar is. Zoniet, dan loopt men het risico dat dit later beschouwd wordt

als genitale verminking. Wij adviseren daarom een procedure op te stellen waarbij

voorafgaand aan iedere mogelijke casus een bespreking op en advies van het ethisch

comité voorzien wordt.

• De medische raad vervult een aantal opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen

het ziekenhuis. Wel zou de medische raad nog wat actiever kunnen participeren aan het

kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.

• We bevelen aan om investeringsbehoeften op een meer gestructureerde manier op te

maken en een investeringsplan op te stellen met een tijdshorizon van bijvoorbeeld drie

jaar.


Verpleegkundig beleid


• Aan het hoofd van het verpleegkundig departement staat de directeur patiëntenzorg. De 4

zorgcoördinators hebben een gecombineerde lijn/staffunctie. De diensten IZ, spoed, OK,

sterilisatie, labo en revalidatie worden rechtstreeks aangestuurd door de directeur

patiëntenzorg. Hij is tevens verantwoordelijk voor de aansturing van de paramedici.

• Eén van de zorgcoördinatoren, tevens ombudspersoon én kwaliteitsverantwoordelijke

verlaat vanaf januari 2009 het ziekenhuis. De hoofdverpleegkundige van het

zorgprogramma voor kinderen/pediatrie neemt de functies over.

• Grote diensten (bv. OK en revalidatie) hebben naast een hoofdverpleegkundige ook een

adjunct-hoofdverpleegkundige.

• Momenteel beschikken drie afdelingen (M, IZ, spoed en het zorgprogramma voor

kinderen) over een afdelingsbeleidsplan.

• Sinds november 2008 is men van start gegaan met het invoeren van de verpleegkundige

procedures in een computerprogramma waardoor deze via intranet eenvoudig

raadpleegbaar zijn.

Sterke punten

• De betrokkenheid van de directeur patiëntenzorg en het middenkader bij de werkvloer is

groot. Zo komen zij dagelijks langs op verpleegafdelingen waarvoor zij verantwoordelijk

zijn en zijn ze aanwezig op de verplichte afdelingsvergaderingen.

• De functie van hoofdverpleegkundigen evolueert meer en meer naar een

managementopdracht. Hoofdverpleegkundigen worden aangeworven via een

assessmentbureau en worden getest op competentieprofielen die werden uitgewerkt in

een functieomschrijving. In 2007 volgden de hoofdverpleegkundigen een opleiding i.v.m.

functioneringsgesprekken en klinische processen. In 2009 gaan 5 hoofdverpleegkundigen

de opleiding clinical leadership volgen. Op de hoofdverpleegkundigenvergadering krijgen

hoofdverpleegkundigen gegevens betreffende de werking van hun eigen dienst

teruggekoppeld, bv. bezettingsgegevens, verbruik handalcoholgel, verbruik

handschoenen, feedback uit patiëntentevredenheidsmetingen (obesitaskliniek, na

cataractingreep), klachten (spoed). Waar nodig worden hier verbeteracties opgezet (bv.

wachttijden obesitaskliniek, communicatie op spoed).

De directie opteert ervoor om hoofdverpleegkundigen fulltime te laten werken. Enkel

verlof i.v.m. tijdskrediet en het opnemen van ADV-dagen (arbeidsduurvermindering)

wordt toegelaten. Dit is om de continuïteit te verzekeren.

• Verpleegkundigen met een BBT en referentieverpleegkundigen die een cursus van meer

dan 160 uren volgen krijgen een loontoeslag.


• Men werkt o.a. met referentieverpleegkundigen wondzorg. Deze verpleegkundigen

hebben een bijkomende opleiding wondzorg gehad en hebben maandelijks overleg (met

casusbespreking, bespreking nieuwe materialen) onder leiding van het middenkader. Dit

leidde tot een nieuw wondzorgdossier (intranet) en afspraken met de apotheek i.v.m.

bestellen van specifieke high-tech verbanden.

• Regelmatig gaan de verpleegkundig ziekenhuishygiënisten langs op een afdeling met een

checklist i.v.m. hygiëne. Verbeterpunten worden onmiddellijk doorgegeven. In de

toekomst gaat men de jaarlijkse audit van een verpleegafdeling (momenteel opgeschort)

door de directeur en het middenkader integreren in een audit i.v.m. patiëntveiligheid

(controle van o.a. patiëntenidentificatiebandjes, documenten i.v.m. bloedtransfusies…).

Non-conformiteiten

• Rekening houdend met het aantal bedden, is er normatief nood aan een mobiele equipe

van 8,23 VTE. Momenteel bestaat de mobiele equipe uit 3 VTE verpleegkundigen en 2,5

VTE zorgkundigen. Er is een normatief tekort van 2,7 VTE.

• Tijdens de weekdagen en in het weekend is een hoofdverpleegkundige aangeduid als

supervisor, voor de nacht wordt deze taak aan niemand toevertrouwd.

Tekortkomingen

• De voorgelegde organogrammen van het verpleegkundig departement geven geen correct

beeld van de huidige toestand.

o Er wordt een andere benaming gebruikt voor de directeur patiëntenzorg in het

algemeen organogram (directeur nursing);

o Er wordt melding gemaakt van een adjunct-middenkader alhoewel zij

momenteel als volwaardig middenkader in functie is;

o Tevens is het organogram onvoldoende transparant inzake paramedisch

personeel. Minimaal dient de hiërarchische weg inzake communicatie top-

down en bottum- up duidelijk te worden weergegeven;

o Verder dient duidelijk te worden wat de plaats van de ombudspersoon is (staat

in het algemene organogram in staf van de algemeen directeur, in het

verpleegkundig organogram in staf van de directeur patiëntenzorg.

• De huidige taakinhoud van de zorgcoördinator, die naast middenkaderlid ook

kwaliteitscoördinator en ombudspersoon is, lijkt te omvangrijk en dient geherevalueerd te

worden.

• Op verschillende verpleegafdelingen (dienst 6, 7 en 8) wordt een krappe

personeelsbestaffing genoteerd. Er wordt op deze afdelingen veel beroep gedaan op

interimpersoneel om tekorten aan te vullen. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de

actuele zorggraad van patiënten en de werklast voor het personeel. Het uitwerken en

hanteren van een aangepast meetinstrument om de actuele zorggraad van de patiënten –


werklast voor het personeel in kaart te brengen en op basis daarvan (interim-)personeel

objectief toe te wijzen, is in dit kader aan te bevelen.

• Er werd een jaarverslag 2007 verpleegkundig departement (bestaande uit activiteits- en

personeelsgegevens) opgesteld. Dit geeft onvoldoende een beeld van de kwaliteit van het

verpleegkundig handelen. Door middel van jaarverslagen wordt systematisch, periodiek

en kritisch teruggekeken op de eigen werking. In het jaarverslag kan vermeld worden

welke doelstellingen werden gerealiseerd en waar de eigen sterktes, zwaktes,

opportuniteiten en eventuele bedreigingen zich bevinden. In het beleidsplan kan men

hiervan vertrekkend de visie en missie van het verpleegkundig departement uitwerken.

• Het patiëntendossier is teveel versnipperd en onoverzichtelijk. Naast het EMD, met een

luik voor de registratie van verpleegkundige parameters en het elektronisch

medicatieschema is er nog een papieren verpleegkundig (en vaak ook medisch) dossier.

Het verpleegkundig zorgplan is dan weer elektronisch.

Andere disciplines hebben vaak nog eigen nota’s. De verpleegkundigen hebben geen

zicht op de gegevens over de kinesitherapeutische behandeling. De geriatrische interne

liaison rapporteert in een apart dossier dat zich op de afdeling bevindt waar de patiënt

verblijft. Ook het PST hanteert een eigen dossier. Op de kinderafdeling nemen de

spelbegeleidster en de psychosociale medewerkers nota in eigen kaften en schrijven hun

waarnemingen niet steeds in het patiëntendossier.

Ook verslagen van multidisciplinaire teamvergaderingen zijn vaak niet terug te vinden in

het patiëntendossier.

• Er zijn veel informele contacten tussen de directeur patiëntenzorg en elk van de andere

directieleden, maar geen gestructureerde formele contacten met verslag. Kunnen

terugvallen op een verslag kan de opvolging van gemaakte afspraken ten goede komen.

• Vaak bestaat de zorgplanning uit een kopie van de toegediende zorgen van de vorige dag,

zonder enig overleg. Het is aangewezen om de zorg, op de kamer en in overleg met de

patiënt te plannen. Zorgplanning is een belangrijk gegeven in de continuïteit van

zorgverlening. Zorgplanning in overleg met de patiënt maakt het mogelijk om zelfzorg en

betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen patiënt en

zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier

weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de

(collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te

komen.

• Verpleegkundigen in opleiding worden in het ziekenhuis tewerkgesteld (tijdens vakanties)

als ‘verpleeghulp’. Er bestaat geen uitgeschreven taakomschrijving van wat deze

jobstudenten al dan niet mogen doen.

• Verpleegkundigen in vast nachtdienstverband werken nooit in dagdienst. Dit moet

betrokkenen toelaten om bij te blijven inzake technieken op afdelingsniveau. Een

gestructureerd programma voor deze dagen is aan te raden, zodat dit door de betrokken

personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien.

• Voor de opvang en begeleiding van de (her)intreders werd een inscholingsprogramma

ziekenhuisbreed opgesteld. Nog niet op alle afdelingen verloopt de dienstspecifieke


inscholing volgens een stappenplan. Dit stappenplan kan verder ook gebruikt worden als

leidraad tijdens evaluatiegesprekken.

• Het aantal uren /onderwerpen gevolgde vorming is beperkt. Er zijn geen afspraken i.v.m.

aantal uren vorming. Men laat het initiatief over aan de medewerkers. Uit gesprekken op

de werkvloer blijkt dat het vaak dezelfde verpleegkundigen zijn die vorming volgen.

• Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes of

worden gemaakte afspraken niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren

artsen op allerhande momenten van de dag (D10: 7 artsen). Goede afspraken omtrent

zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de verpleegkundigen kunnen

toelaten om de zorg voor de patiënt optimaler te plannen.

Aanbevelingen

• Aanbeveling om een gestructureerd actief aanbod uit te werken om personeelsleden op te

vangen na incidenten, en dit breed bekend te maken.

• Niet op elke afdeling slaagt men erin om jaarlijks met alle medewerkers een

functioneringsgesprek te houden. Het verdient aanbeveling de bestaande

functieomschrijvingen voor elke dienst te herbekijken en te herwerken tot

competentieprofielen met duidelijke doelstellingen en objectieve criteria, met aandacht

voor functiedifferentiatie. Dit kan een basis zijn voor de functioneringsgesprekken.

• Aanbeveling om het overleg tussen hoofdverpleegkundigen en medisch diensthoofden

over de dagdagelijkse werking en het beleid (zoals op M, dienst 10, zorgprogramma voor

kinderen en revalidatie) op alle afdelingen in te voeren.

• We adviseren om op ziekenhuisniveau blijvend inspanning te leveren en manieren te

zoeken waardoor de (dynamische) reële werklast per afdeling en functie kan worden

geobjectiveerd. Enkel op deze wijze kan op objectieve wijze een optimale en transparante

inzet van de personeelseffectieven (bv. de vliegende equipe) worden gerealiseerd.

• We bevelen aan om het werken met interimkrachten kritisch te bewaken gezien de

beperkte inscholingsmogelijkheden en het belang van zorgcontinuïteit.

• Aanbeveling om de communicatie en informatiedoorstroming tussen directie en de

werkvloer te evalueren (kennis van procedures, MIP-instrument, fixatiebeleid…).

• Het operatiekwartier kan voor vervangingen geen beroep doen op de personeelsleden van

de mobiele equipe, omdat het werk vrij specifiek is. Advies om na te gaan of het niet

mogelijk zou zijn om bepaalde mensen van de mobiele equipe specifiek op te leiden voor

deze dienst.


Kwaliteitsbeleid


• Het ziekenhuis heeft geopteerd voor het behoud van een kwaliteitscoördinator (40%

prestatieregime in functie van kwaliteitscoördinator, 35% middenkader waarvan meer

dan de helft gaat naar de taak van coördinator geriatrisch zorgprogramma, 25%

ombudsman) voor het uitwerken van het kwaliteitshandboek en dito kwaliteitsbeleid.

• Het kwaliteitshandboek bestaat uit een paar bladzijden met de missie en visie die dan

gevolgd worden door een verzameling van verschillende bijlagen (o.a. documenten,

verslagen, beleidsplannen, powerpoint en andere voorstellingen…).

• Binnen de 4 verplichte domeinen worden volgende verbeterdoelstellingen weerhouden

en/of projecten uitgevoerd binnen het ziekenhuis.

- Evaluatie van de klinische performantie: interne audit op de verpleegafdelingen,

transfusiehandboek, MRSA opvolging, opvolging clostridium, opvolging

septicemieën, opvolging valincidenten, opvolging handhygiëne, opvolging cijfers

verloskunde, opvolging ziekenhuissterfte, opvolging ongeplande heropnames;

- Evaluatie van de operationele performantie: opvolging verblijfsduur verloskunde,

opvolging cataract in DH, opvolging varices in DH;

- Evaluatie van de gebruikers: patiëntentevredenheidsmetingen bij volgende groepen;

cataract, slaaplabo, pendel Antwerpen, obesitaskliniek, materniteit, algemene

tevredenheid (pas in 2009), FONA en klachten;

- Evaluatie van de medewerkers: opvolging absenteïsme, harmony uurroostering,

tevredenheid inscholing.

• In het kader van een preventiebeleid werd in oktober 2008 een nieuw FONA systeem

opgestart, namelijk MIP (meldingen incidenten patiëntveiligheid). Het MIP systeem

houdt, naast een registratie, ook een leer- en verbeterplatform in. (Bijna)-incidenten

(agressie, decubitus, valincidenten, medicatieveiligheid, overleg, transfusie, diefstal,

andere) kunnen gemeld worden via een elektronisch registratiedocument. Alle in MIP

gerapporteerde incidenten worden geanalyseerd. Een eerste feedback van het nieuwe

systeem werd georganiseerd op 19 november (na ongeveer 1,5 maand registratie). Door

meerdere keuzemogelijkheden te voorzien, zien we een andere spreiding in de meldingen.

Valincidenten blijven nog steeds de meest gemelde incidenten, maar ook medicatie,

agressie en andere worden nu gemeld. Aangezien het systeem nog zeer recent werd

geïntroduceerd dienen nog een aantal aanpassingen (i.f.v. tijdsbelasting, kosten en

gebruiksvriendelijkheid) overwogen te worden en dient er nog werk gemaakt te moeten

worden van de verdere implementatie ziekenhuisbreed en doorheen alle departementen

(artsen, apotheek…).

Sterke punten

• Binnen het ziekenhuis worden heel wat projecten op enthousiaste wijze uitgewerkt.


• Naar aanleiding van de intekening aan het project van de FOD rond patiëntveiligheid

werd een stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid opgericht. Hierdoor werd een forum

gecreëerd waarbinnen een duidelijke visie en strategie voor het patiëntveiligheidsbeleid

kan ontwikkeld worden. De stuurgroep bestaat uit de hoofdgeneesheer, algemeen

directeur, verpleegkundig directeur, kwaliteitscoördinator…). Op deze manier kan het

patiëntveiligheidsbeleid ziekenhuisbreed worden gevoerd.

o Er worden 2 keer per jaar interne controle audits op de verpleegafdelingen

uitgevoerd. Deze controles zijn hoofdzakelijk gericht op zorgaspecten (bv.

fixatieformulier, handhygiëne…) en zijn een bron van bruikbare informatie;

o Men is een ‘patiëntenveiligheidskaart’ voor het personeel en een

‘patiëntenveiligheidsfolder’ voor patiënten aan het uitwerken (prototype is

klaar);

o Uit verscheidene verslagen blijkt een daadwerkelijke aanpak van

verbeterpunten en een opvolging van de veranderingen en verbeterprocessen

(cultuurmeting, MIPmeting…).

• Door de gecombineerde functies van kwaliteitscoördinator, ombudsman, coördinator

zorgprogramma geriatrie en middenkader, heeft de kwaliteitscoördinator een goed zicht

op wat er leeft binnen het ziekenhuis. Zowel de verbeterpunten als de sterke punten zijn

gekend.

• Enkele hoofdverpleegkundigen (M, dienst 10) hebben missie en visie vertaald in een

gedragscode aangepast aan hun verpleegafdeling. Deze gedragscode richt zich zowel naar

de medewerker als de patiënt.

Non-conformiteiten

• Het domein evaluatie door de medewerkers werd nog niet opgestart.

Het opvolgen van het absenteïsme kan niet gezien worden als een voldoende evaluatie

van de verwachtingen, noden, behoeften en waarden van de medewerkers.

Binnen dit gehele proces is het van belang de timing te bewaken, er moet aangetoond

worden dat de vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een

tijdspanne van 5 jaar behaald zullen worden (eind 2009).

• Er is nog geen procedure vastgelegd in verband met de bekendmaking van het

evaluatierapport van de zelfevaluatie. In dit evaluatierapport, opgemaakt door de

administratie, wordt op objectieve wijze een beoordeling gegeven over de mate waarin de

voorziening de kwaliteit van zorg waarborgt. Het moet door het ziekenhuis op actieve

wijze aan de inrichtende macht, de medewerkers en de gebruikers van de voorziening

worden kenbaar gemaakt. Het ziekenhuis dient hiertoe een procedure vast te leggen.

• Een beschrijving van het kwaliteitsmanagementsysteem ontbreekt in het handboek. Het

handboek bevat geen lijst van gangbare procedures, noch de procedure voor het opstellen

van procedures.

Tekortkomingen

• Het kwaliteitshandboek is onvolledig uitgewerkt. Het kwaliteitshandboek is vooral een

verzameling van verschillende bijlagen (o.a. documenten, verslagen, beleidsplannen,


powerpoint-presentaties…). De bindteksten en de linken tussen al deze verschillende

documenten is niet altijd even duidelijk uitgewerkt.

De verschillende stappen, zoals de regelgeving voorschrijft, zijn niet uitgewerkt. De

gegevensverzameling waarop een analyse en een gemotiveerde keuze van

verbeterdoelstellingen dient te gebeuren, ontbreekt volledig voor alle onderdelen binnen

het kwaliteitshandboek. Momenteel is het niet duidelijk welke knelpunten het ziekenhuis

voor elk domein heeft opgelijst, hoe zij hiertoe gekomen zijn en waarop men de

uiteindelijke selectie heeft gebaseerd.

• Kwaliteitsbeleid is in dit ziekenhuis geen organisatiebeleid.

Het kwaliteitsbeleid is enkel een verpleegkundige aangelegenheid en is te weinig

gestuurd en gedragen door de voltallige directie. Andere departementen (medisch,

facilitair…) participeren niet in dit beleid.

Het is dan ook belangrijk dat de structuur waarbinnen kwaliteit ingebed wordt, vorm

krijgt binnen dit ziekenhuis en zodanig uitgewerkt wordt dat aan deze voorwaarden

voldaan wordt. Met de recente opstart van de stuurgroep patiëntveiligheid en kwaliteit

waarin zowel de hoofdgeneesheer als de algemeen directeur zetelen, wordt hier zeker al

een stap in de goede richting gezet.

• Klinische performantie:

- Er werd een te beperkte klinische sterkte-zwakte analyse opgemaakt door het

ziekenhuis. De MKG-gegevens werden niet opgenomen en geanalyseerd in deze

bespreking. Het is belangrijk dat het ziekenhuis zelf actief op zoek gaat naar gegevens

en informatie omtrent hun klinische performantie. Het is belangrijk om op basis van

deze gegevens en analyses, gemotiveerde keuzes te maken naar verbetering. Deze

besprekingen moeten leiden tot ten minste één verbeterdoelstelling binnen de klinische

performantie.

- De geselecteerde verbeterdoelstellingen binnen de klinische performantie werden

gekozen binnen het verpleegkundig middenkader zonder inbreng van artsen.

- De doelstellingen zijn niet altijd even SMART opgemaakt en voorzien van

actieplannen. Het is nochtans belangrijk doelstellingen zo specifiek en meetbaar

mogelijk te omschrijven, zodat gericht hiernaartoe kan gewerkt worden met specifieke

acties en hieraan gekoppelde timing. Loutere opvolging en het uitvoeren van metingen

kunnen niet als verbeterdoelstelling benoemd worden.

• De evaluatie door de gebruikers is beperkt tot een aantal welafgelijnde kleinere

patiëntengroepen. Deze bevragingen (bv. cataract) geven slechts een fractie weer van de

verwachtingen, noden en waarden binnen de gehele groep van gebruikers van het

ziekenhuis. Het is belangrijk een systeem uit te werken waarbij een zo volledig en

getrouw mogelijke weergave kan bekomen worden van de gehele gebruikersgroep,

waardoor het beleid van het ziekenhuis optimaal de patiënt centraal kan stellen.

• Binnen de zelfevaluatie van de gebruikers werden reeds tal van verbeteracties

doorgevoerd. Deze verbeteracties worden ad hoc doorgevoerd naar aanleiding van de

vastgestelde tekorten. Het is belangrijk deze ‘kleinere’ verbeteracties op te nemen in het

kwaliteitshandboek. Het kan ook nuttig zijn de resultaten van de bevragingen (zeker deze

van de geplande algemene patiëntenbevraging in 2009) op een voldoende hoog draagvlak

te bespreken zodat eventueel ‘langere’ termijn doelstellingen kunnen gekozen worden.


• Binnen de periodieke evaluatie door de gebruikers en de medewerkers is het nodig deze

groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te

inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de

verbetermogelijkheden.

• De kwaliteitscoördinator heeft geen volledig zicht op alle mogelijke kwaliteitsprojecten

binnen dit ziekenhuis. Vooral medische kwaliteitsprojecten lijken een eigen leven te

leiden en kunnen ook los van elkaar opgezet worden. Het is belangrijk naar opvolging,

ondersteuning en het leveren van onnodig dubbel werk dat een actueel overzicht

bekomen wordt. Het is ook belangrijk de rol van de kwaliteitscoördinator ten volle naar

waarde te schatten binnen het ziekenhuis. Zijn ervaring met het uitwerken van projecten

(o.a. de keuze van indicatoren, informatieuitwisseling binnen de kwaco’s, oplossingen

voor reeds eerder gestelde problemen…) kunnen bijdragen tot een efficiënte

ondersteuning van de kwaliteitsprojecten binnen het ziekenhuis. Een systeem waardoor

de opstart (of mogelijke opstart) van een nieuw project gemeld wordt aan de

kwaliteitscoördinator zou kunnen bijdragen tot het bewaken van zo een volledig overzicht

en kan de noodzaak naar ondersteuning afgetoetst worden.

• Het is niet duidelijk op welke wijze de kwaliteitsprojecten, standaarden en procedures

opgevolgd worden in hun praktijkuitvoering. Meer aandacht dient te worden besteed aan

de kennis over en de correcte toepassing van de verschillende procedures bij de

medewerkers. Een duidelijk systeem voor evaluatie/controle van de kennis en juiste

uitvoering van de verschillende acties/processen, dient te worden uitgewerkt.

Aanbevelingen

• Er werd een functieomschrijving opgemaakt voor de kwaliteitscoördinator. Deze

functieomschrijving dient kritisch herbekeken en aangepast te worden. In het licht van de

toekomstige vervanging van de kwaliteitscoördinator kan het nuttig zijn de taken van de

kwaliteitscoördinator uit te zuiveren, rekening houdend met de rol die hij binnen dit

ziekenhuis dient te vervullen.

• De interne controle audits op de afdelingen zijn momenteel goed ingeburgerd en aanvaard

binnen het ziekenhuis. We bevelen aan deze audits uit te breiden naar controle op

implementatie van procedures.

• We bevelen aan de artsen en de ziekenhuisleiding meer te betrekken in het

kwaliteitsbeleid. De noodzaak van te werken aan kwaliteit dient duidelijk

gecommuniceerd te worden aan de artsen evenals de noodzaak van hun deelname hierin.

• We bevelen aan de procedure van de procedure duidelijk uit te schrijven en te

communiceren. Momenteel wordt gewerkt aan een nieuwe procedure (hangt samen met

de aankoop van een nieuw software pakket). Het is belangrijk de communicatie in een

overgangsperiode tussen een oude en een nieuwe procedure te bewaken.


Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s


• D2 (kortverblijf), D10 (orthopedie/neurochirurgie), E, G en M werden bezocht.

• De verpleegeenheid D10 telt 30 C-bedden verdeeld over 6 eenpersoonskamers en 12

tweepersoonskamers. Tot november 2008 werden comapatiënten opgenomen op deze

afdeling. De bezetting voor 2007 bedroeg 82%.

• De afdelingen beschikken over verschillende referentieverpleegkundigen: wondzorg,

reanimatie, geriatrie en hygiëne. Er zijn mentoren aangeduid voor de begeleiding van

studenten.

• Men is recent gestart met het voeren van functioneringsgesprekken.

• De afdeling D2, short stay, is niet mee opgenomen in het volledig elektronisch

medicatiebeheer, wegens de eigenheid van de dienst (korte verblijfduur).

Sterke punten

• De gerenoveerde verpleegafdelingen zijn erg geslaagd. Men beschikt over aangename,

ruime kamers, allen voorzien van een elektronisch verstelbaar bed. Overal zijn er

Tempur®-matrassen.

• Er hangt op alle afdelingen een richtlijn i.v.m. bezoek, die aandacht heeft voor algemene

hygiëne aspecten (bezoekvolgorde, kledijvoorschriften).

• Op de meeste verpleegafdelingen gebeurt het volledige medicatieproces geautomatiseerd.

Medicatie wordt ook individueel herverpakt geleverd.

• Men beschikt over klinische paden totale knie- en heupprothese. Patiënten die opgenomen

worden in het kader van Joint Care krijgen worden uitgenodigd op een

informatienamiddag (verloop operatie, revalidatie). Vragenlijsten i.v.m. anesthesie,

voorbereiding op ontslag, checklist i.v.m. wat mee te brengen bij opname en

thuismedicatie worden dan meegegeven.

Non-conformiteiten

• Volle zuurstofflessen zonder vaste bevestiging werden opgemerkt (G, D 10). Hiervoor

dienen uit veiligheidsoverwegingen de nodige maatregelen te worden genomen.


• Verpleegkundigen zonder de nodige opleiding of 5 jaar ervaring dienen cytostatica toe

(D2).

• Er worden in de zomermaanden regelmatig kinderen opgenomen op de afdeling D2

(heelkunde; buisjes, tandjes).

Tekortkomingen

• Bij nazicht van een dossier van een patiënt die gefixeerd werd, bleek op het

fixatieformulier de manier van fixatie niet ingevuld te zijn (D10). In een ander dossier

(G) werd de goedkeuring door de arts niet op het formulier ingevuld en getekend. De

goedkeuring werd wel vermeld in het verpleegkundig dossier, maar niet getekend.

• Bij nazicht van een dossier bleek dat er gebruik werd gemaakt van een sticker om fouten

te verbergen (D10).

• Op siropen (bv. Lysotossil®) die in gebruik zijn wordt geen openingsdatum of

patiëntenidentificatie vermeld.

• Uit gesprek blijkt dat patiënten doorgaans een bedbad krijgen en men ze niet gestimuleerd

krijgt om zich mits hulp aan de lavabo te wassen. In het kader van revalidatie en

zelfredzaamheid naar ontslag dient dit geëvalueerd te worden (D10).

• Er zijn geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.

• Door het gebruik van overdrachtformulieren/papieren bestaat het risico dat deze

informatie niet altijd even consequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Men

zou tot een werking moeten komen waar de zorgplanning gebeurt aan het bed van de

patiënt en direct zijn weerslag vindt in het patiëntendossier (D10).

• Afval en vuil linnen worden tot ophaling gestockeerd in de gang (D10).

• Voorgeschreven medicatie, die niet werd toegediend, wordt niet geargumenteerd in het

elektronisch dossier. Het is belangrijk dat steeds kan achterhaald worden waarom

bepaalde medicatie niet wordt toegediend op het daarvoor voorziene tijdstip.

• Op datum van bezoek was de reanimatiekar op verschillende afdelingen (G, M) niet

verzegeld. Het is belangrijk na ieder gebruik de reanimatiekar te vervolledigen en

opnieuw te verzegelen, zodat men te allen tijde op een volledig conforme reanimatiekar

kan vertrouwen.

• De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn:

o het opstellen van medicatievoorschriften gebeurt door verpleegkundigen. Deze

medicatievoorschriften worden achteraf gevalideerd (binnen de 24 uur);

o geen sluitende controle op de thuismedicatie. Patiënten nemen zonder toezicht

zelf thuismedicatie in, deze medicatie wordt meestal ook bewaard op de kamer


van de patiënt zelf. Thuismedicatie wordt niet steeds in de computer

ingebracht.

o De reden waarom bepaalde medicatie niet wordt toegediend, wordt niet steeds

vermeld.

o Medicatie (Actrapid®), individueel voorgeschreven wordt na opening nog 1

maand bewaard, en toegediend aan andere patiënten.

o Geen sluitende stockcontrole van de narcotische analgetica op afdelingsniveau.

Er wordt gewerkt met een bundel van 10 afscheurbare voorschriften/per

dosis/per medicatie. Dergelijk systeem is niet sluitend, het zegt niets over de

oorspronkelijke begin aantallen. D2 heeft een voorraad van 30 ampullen

Dipidolor® en een voorschriftenbundel van 10 voorschriften;

o Er gebeurt geen dagelijkse registratie van de koelkasttemperatuur. Niet alle

koelkasten hebben een locker, en deze worden pas achteraf uitgelezen. De

grenswaarden zijn niet steeds gekend en de richtlijnen omtrent wat te doen bij

een alarm (= temperatuur bevindt zich buiten de grenswaarden) zijn

onduidelijk voor de afdelingen (D2);

o De controle op vervaldata is niet sluitend; er werd één reeds lang vervallen

medicijn teruggevonden.

• De verpleegafdelingen kennen een aantal architectonische tekortkomingen:

o De hoogte van de spiegels in de badkamers zijn niet aangepast aan

rolstoelgebruikers (D10, D2);

o Het toilet en de lavabo in 2 persoonskamers zijn niet rolstoeltoegankelijk.(D2);

o De gemeenschappelijke douche is niet rolstoeltoegankelijk.

Materniteit – verloskwartier – melkkeuken – neonatologie


• De kraamafdeling werd verbouwd in 2005 en telt 17 bedden, verdeeld over 3 luxekamers,

12 éénpersoonskamers en 1 tweepersoonskamer. Allen zijn voorzien van een badkamer

met douche en toilet en een aparte babybox. Overnachting door de partner is mogelijk in

de éénpersoonskamer op een relaxzetel, in de luxekamers op een zetelbed.

• De ruime N* afdeling telt 4 gesloten incubators, 2 verwarmde bedjes en 5 gewone bedjes.

Een isolatiebox en een borstvoedingsruimte (met aangenaam sfeerlicht en voorzien van

oproepsysteem) is aanwezig. Tijdens de audit lagen er 7 kindjes op N*.

• Het verloskwartier is ruim en bestaat uit 4 arbeids-verloskamers waarvan 1 met een

bevallingsbad. De sectio’s gebeuren in het operatiekwartier. Naast een extra

opvangruimte voor 2 baby’s is er een dokterslokaal en een monitorruimte met 2 bedden.

• De melkkeuken bevindt zich op de afdeling. Men gebruikt enkel wegwerpflesjes en sinds

2007 maakt men gebruik van een snelkoeler. Alle medewerkers bereiden melkvoedingen.

• De ruime verpleegpost is centraal gelegen tussen de kraamafdeling, het verloskwartier en

N*. De consultatieruimten van de gynaecologen bevinden zich vlak naast het

verloskwartier.


• Aanpalend aan de afdeling is een ruim lokaal waar o.a. prenatale kinesitherapie, prenatale

cursussen en info-avonden van Kind en Gezin plaats hebben. Ook diensten

stafvergaderingen gaan hier door.

• Men beschikt over klinische paden: “normaal post-partum moeder” en “sectio”.

Sterke punten

• Het borstvoedingsbeleid, gebaseerd op de tien vuistregels van de WHO, werd in 2007

herwerkt door 2 lactatiedeskundigen. Deze lactatieverpleegkundigen gaven bijscholing

aan de vroedvrouwen over het borstvoedingsbeleid en geven systematisch nieuwe

informatie door. Men beschikt over een werkgroep borstvoeding die bestaat uit 4

vroedvrouwen waarvan er 2 nachtverpleegkundigen zijn.

Via infobrochures, informatie-avonden en individuele begeleiding wordt borstvoeding

éénduidig als de beste voeding gepromoot. Men beschikt over talrijke presentaties over

borstvoeding, maar ook over borstvoeding in bijzondere omstandigheden bv. keizersnede,

cupfeeding. I.v.m. een eventuele aanvraag voor baby friendly hospital heeft men een

actieplan opgesteld (o.a. registratie van borstvoeding bij ontslag / uitgebreid verslag in

verpleegdossier door vroedvrouw indien moeder wil stoppen met borstvoeding). De

gynaecologen moeten dit actieplan nog goedkeuren.

• Actieve betrokkenheid van de ouders bij de zorg wordt reeds aangehaald in de

onthaalbrochure. Voor de vroedvrouwen zijn er specifieke (bv. startmoment verluieren

premature baby door ouders) en algemene richtlijnen uitgewerkt. Ouders worden

gevraagd om het volgblad pasgeborene op de kamer consequent in te vullen. Rooming-in

wordt aangeboden aan ouders met een kind op N* i.f.v. ontslag. Kangoeroeën wordt

gestimuleerd.

• De dienst promoot spontane arbeid en bevalling, mits medisch verantwoord en met

eerbied voor de keuze van de patiënt. Het inductiecijfer daalde de laatste jaren progressief

(30,3% in 2007). In 2007 kregen de vroedvrouwen bijscholing over actief arbeidsbeleid.

Zij bereiden toekomstige ouders hierop voor en laten hen een formulier ondertekenen

waarmee zij aangeven uitgebreid geïnformeerd te zijn over de voor- en nadelen van het

inleiden van de baring. Naar de toekomst wil men toekomstige ouders die een inductie

wensen op 36 weken zwangerschap verplichten om een gesprek te hebben met een

kinderarts.

• De dienst kent een gestructureerde werking.

Op medisch vlak komen de 5 gynaecologen maandelijks op associatieniveau samen om

calamiteiten, opmerkingen, financiële perikelen, enz. te bespreken en bij te sturen.

Drie- à viermaandelijks wordende perinatale sterftecijfers besproken op de

multidisciplinaire patiëntenbespreking. Stagiairs-gynaecologen en -pediaters bereiden een

case-report voor.

De dienst materniteit beschikt over een afdelingsbeleidsplan 2008 met strategie,

doelstellingen, indicatoren en een concrete planning, een visie op de huidige

zorgverlening, aandachtspunten en uitdagingen. Dit werd opgesteld door de

hoofdvroedvrouw en voorgelegd aan de gynaecologen. Tevens werd er door het medisch

diensthoofd gynaecologie-verloskunde een jaarverslag 2007 opgesteld.


Men gebruikt checklisten (weekplanning en maandplanning) voor de dienst neonatologie

om allerhande taken (uitwassen ijskast, reinigen microgolfoven, reinigen incubator,

reanimatie check, medicatie nakijken op vervaldatum…) op te volgen.

Non-conformiteiten

• Bij overbezetting van het ziekenhuis worden patiënten van het dagziekenhuis opgenomen

op materniteit (bv. extractie wijsheidstanden).

Tevens worden patiënten opgenomen op materniteit voor een niet oncologische

gynaecologische ingreep (2007: 163 patiënten, 500 ligdagen).

Wegens overbezetting worden moeders met hun baby op andere afdelingen bv. pediatrie,

urologie opgenomen. Er zijn geen afspraken i.v.m. hygiëne (comité voor

ziekenhuishygiëne) hieromtrent.

• Ook wanneer de baby geen speciale medische problemen heeft die nopen tot een verblijf

in de N*-eenheid, wordt fototherapie vaak niet toegepast in de kamer waar de moeder

verblijft. Dit blijkt zowel uit de gesprekken, de onthaalbrochure (“fototherapie kan

gebeuren op de prematurenafdeling”) en de opnamecriteria voor N* (“dubbele

fototherapie”).

Tekortkomingen

• De melkkeuken heeft volgende architecturale tekortkomingen:

- de melkkeuken is niet afgesloten en is zo toegankelijk voor onbevoegden

- de kranen aan de wasbakken in de melkkeuken moeten met de hand bediend worden.

• Er is niet voor elke babypositie van N* een zetel voorzien voor de ouders. Dit bemoeilijkt

een langere aanwezigheid en zo het hechtingsproces tussen ouders en kind.

• Het invulformulier i.v.m. opvolging van de temperatuur van de koelkast waar het eten van

de moeders wordt in bewaard werd niet consequent ingevuld.

• Het reanimatiemateriaal op neonatologie en voor de pasgeborenen en de moeders in het

verloskwartier, en de noodbox eclampsie zijn niet verzegeld. Zo is men er bij gebruik

nooit zeker van of men over al het nodige materiaal beschikt.

• Er is geen systematische vorming i.v.m. de melkkeuken (HACCP, persoonlijke hygiëne,

procedures).

Aanbevelingen

• Aanbeveling om het initiatief om transmurale klinische paden op te starten uit te

werken en de consultaties door vroedvrouwen te laten starten. Aanbeveling om

registraties te doen in het kader van de klinisch paden om dit te evalueren en te

verbeteren (bv. percentage borstvoeding, verbetering informatieverstrekking,

sensibilisatie i.v.m. lichaamshouding…).


• Aanbeveling om alle medewerkers en artsen vorming te geven inzake het

borstvoedingsbeleid en hun akkoord te geven aan de uitgeschreven richtlijnen.

• We bevelen aan om voor iedereen regelmatig vorming te organiseren over HACCP en

melkbereiding, vooral omdat alle personeelsleden deze bereidingen uitvoeren.

• De informatie die gecommuniceerd wordt in de onthaalbrochure dienst materniteit en

de onthaalbrochure neonatologie i.v.m. toegelaten bezoek op neonatologie komt niet

overéén. In de onthaalbrochure voor materniteit staat vermeld dat familie steeds in de

bezoekersgang de kindjes bezoeken, wat in de praktijk moeilijk is. In de onthaalbrochure

neonatologie staat vermeld dat beperkt bezoek, mits afspraak, wel bij de baby mag en

deze mag vastnemen. Aanbeveling om deze tegenstrijdigheid weg te werken.

Zorgprogramma voor kinderen


• De kinderafdeling is erkend voor 15 bedden en is momenteel ondergebracht in een

tijdelijke containerbouw. Tijdens de audit zijn er 20 bedden opgesteld. Er zijn 12

éénpersoonskamers (4 met sas) en 4 tweepersoonskamers. De onderzoekskamer van de

pediaters doet ook dienst als extra patiëntenkamer.

• Er zijn sinds kort vier pediaters verbonden aan de dienst.

• Het geformaliseerd en gestructureerd overleg tussen de pediaters onderling en

tussen de pediaters en de hoofdverpleegkundige is sinds de komst van de vierde pediater

terug opgestart.

Sterke punten

• Bloednames en andere onderzoeken worden uitgevoerd in een apart

onderzoekslokaal waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in

een ziekenhuiskamer.

• Er wordt geen medicatie klaargezet. De medicatie wordt op het moment van

toediening uit de voorraad van de medicatiekar, die meegenomen wordt tot op de kamer,

gehaald.

• De ‘afspraken pediatrische spoedgevallen’ werden onlangs door het medisch

diensthoofd pediatrie en het medisch diensthoofd van spoedgevallen uitgewerkt in

overzichtelijke schema’s.

• De afdeling beschikt over een dienstspecifieke inscholing, opgesteld door de

hoofdverpleegkundige, die verloopt volgens een stappenplan.


Non-conformiteiten

• Kinderen worden bij overbezetting soms op hospitalisatie-afdelingen voor

volwassenen opgenomen (bv. voor appendectomie). Pasbevallen moeders en hun baby’s

worden bij overbezetting van de materniteit opgenomen op pediatrie.

• Er is geen schriftelijke organisatorische afspraak die waarborgt dat de afwikkeling

van het programma van de dagchirurgie bij kinderen opgenomen in daghospitalisatie van

een zorgprogramma voor kinderen in geen geval ondergeschikt is aan het

operatieprogramma voor kinderen opgenomen op pediatrie, noch aan het

operatieprogramma voor volwassenen.

• Ouders kunnen niet bij hun kinderen blijven tot inductie. Enkel in bepaalde

omstandigheden (angstig kind, kind met mentale handicap) worden ouders gevraagd om

bij hun kind te blijven.

• Kinderen dragen niet steeds een identificatiearmbandje.

• Sinds september 2007 participeert men in een onderzoekstraject ‘een pijnvrij

zorgtraject voor kinderen doorheen het ziekenhuis’ van de Katholieke Hogeschool

Kempen. Hierdoor is de alertheid voor pijnbestrijding wel aanwezig maar een

pijnprotocol met gebruik van pijnschalen hanteert men nog niet. Op pediatrie gebruikt

men het koortsprotocol, op andere diensten gebruikt men een eigen pijnprotocol.

Tekortkomingen

• Het protocol kindvriendelijkheid omschrijft het beleid inzake kinderen voor de

kinderafdeling. Het protocol is terug te vinden op intranet maar nog onvoldoende

bekendgemaakt in het ziekenhuis en aan de ouders.

• De spelbegeleiding en psychosociale medewerkers van de kinderafdeling nemen

nota in eigen kaften en schrijven hun waarnemingen niet steeds (enkel indien

consequenties voor verzorging) in het verpleegdossier. Er is enkel een vermelding dat er

met de psychosociale begeleiding een gesprek is geweest.

• Het voorbije jaar was er onvoldoende aandacht voor vorming, intern of extern, op

de kinderafdeling. In 2007 werden voor de verpleegkundigen slechts twee onderwerpen

behandeld. De vorming i.v.m. de melkkeuken (HACCP, persoonlijke hygiëne,

procedures) is te beperkt.

• Er bestaan geen gestructureerde multidisciplinaire patiëntenbespreking. Heel

uitzonderlijk, bij kinderen met psychosociale problematiek en ernstig zieke kinderen

worden multidisciplinaire patiëntenbesprekingen georganiseerd.

• Op architecturaal vlak kunnen zeker nog inspanningen gebeuren:

- De speelruimte maakt een overvolle indruk en de bewegingsruimte is beperkt, zeker

van zodra er enkele kinderen, samen met hun ouders, vertoeven of wanneer

adolescenten en jonge kinderen er gelijktijdig aanwezig zijn.


- De kinderafdeling beschikt over 5 babyboxen. Dit concept van glazen boxen is

verouderd en voldoet niet meer aan de hedendaagse vereisten qua ruimte en privacy,

bv. voor de inslapende ouder. Bovendien is er qua sanitair enkel een lavabo voorzien

in deze boxen.

- De zitruimte voor ouders is niet uitnodigend of rustgevend.

Zorgprogramma voor geriatrie


• De dienst geriatrie is gelegen op de vijfde verdieping en is onderverdeeld in een

acute geriatrie en een revalidatieafdeling. De dienst ligt in het verlengde van het

geriatrisch dagziekenhuis en heeft een totaal van 28 bedden.

• Het dagziekenhuis geriatrie is operationeel vanaf september 2008. Het

dagziekenhuis bestaat uit een ruime dagzaal met 6 posities/ zetels, een onderzoeksruimte

en een verpleegpost. Momenteel wordt het deel van de dagzaal die voorzien is om er later

3 bedden te plaatsen, gebruikt als therapieruimte.

• Er zijn verschillende formele samenwerkingsakkoorden met diensten voor

thuiszorg, huisartsenkringen, RVT’s en centra voor dagverzorging. Van de regelmatige

(vooral in de opstartfase) bijeenkomsten worden uitgebreide verslagen opgemaakt.

Verwachtingen en mogelijke knelpunten worden besproken en afgetoetst.

• De eerste screening van 75-plussers gebeurt op alle afdelingen aan de hand van de

VIP-score. In oktober 2008 slaagde men erin 67% van de opgenomen 75-plussers te

scoren. De interne liaison geriatrie is momenteel actief op 2 diensten (orthopedie D10 en

heelkunde D1, D7 wordt eerstdaags opgestart). Op deze diensten gaat men dagelijks

langs, op andere diensten enkel uitzonderlijk.

De behandelende arts moet geen toestemming geven voor het bijvragen van de interne

liaison geriatrie, wel voor het geriatrische consult. Eénmaal per week worden alle geziene

patiënten multidisciplinair besproken.

Referentieverpleegkundigen zijn op alle afdelingen geselecteerd op basis van interesse

en/of expertise.

• De externe liaison wordt gevormd door de 4 sociaal verpleegkundigen. Elk van

hen is vast verbonden aan bepaalde afdelingen en staan in voor het ontslagmanagement.

Eén van hen onderhoudt de formele contacten en vergaderingen met de verschillende

thuiszorgdiensten, RVT’s…

Sterke punten

• De renovatie van de geriatrieafdeling is geslaagd. De sanitaire cellen beschikken

alle over een inloopdouche. Er zijn 2 patiëntenkamers voorzien met een hoog-laag

lavabo, welke men probeert voor te behouden voor revaliderende CVA-patiënten. De

therapiekeuken beschikt over een hoog-laag aanrecht. Het geriatrisch dagziekenhuis

beschikt eveneens over mooie en aangename ruimtes.


• Heel wat voorbereiding en overlegmomenten gingen de uitbouw en de start van

het geriatrisch zorgprogramma vooraf. Hierbij werd sterk rekening gehouden met te

verwachten knelpunten, gevoeligheden… Men heeft ervoor gekozen om de interne

liaison te lanceren op die diensten waarmee reeds een goeie en intensieve samenwerking

bestond op verschillende vlakken. Bijgevolg konden zo in een positieve sfeer

kinderziekten opgelost worden. De uitdaging ligt nu bij het even positief introduceren

van de interne liaison op alle andere afdelingen.

• Er wordt wekelijks een multidisciplinair team gehouden, waar alle disciplines op

aanwezig zijn (ook sociaal assistenten) en waar elke patiënt besproken wordt. Van de

teamvergadering wordt per patiënt een verslag gemaakt.

Het geriatrisch dossier wordt zeer regelmatig aangevuld door alle disciplines, die

rechtstreeks in dit dossier kunnen noteren. Het dossier en de verslagen zijn gekoppeld aan

de resultatenviewer van de patiënt (ook geautomatiseerd doorsturen

glycemiemetingen…). Dit systeem zorgt voor een volledig up-to-date beeld van de

patiënt. Inzage in het medische dossier is niet mogelijk voor alle medewerkers, maar de

basis wordt eveneens vermeld in het dossier.

• De hoofdverpleegkundige en het team IL kan bepaalde behandelingen zelf

opstarten (bv.: valdossier…) wanneer zij dit nodig achten, wat een tijdswinst betekent.

Deze beslissingen worden achteraf op het multidisciplinaire team besproken.

• Er is een eigen onthaalbrochure geriatrie ter beschikking, ook voor de interne

liaison is een eigen folder ontworpen. Verder zijn er via het procedureboek verschillende

specifieke informatiebrochures beschikbaar.

• De geriatrie beschikt over 2 x 80% ergotherapeuten, wat resulteert in een mooi en

regelmatig aanbod van groepsactiviteiten (bijna dagelijks).

• De sociale ontslagfiche is een goed document om een overzicht te geven van alle

betrokkenen bij de thuiszorg/thuisopvang. Dit document wordt ook aan de huisarts

bezorgd en maakt deel uit van het medisch dossier. Bij ontslag worden volgende

documenten meegegeven: begeleidende brief, verpleegkundig dossier met inbegrip van

de verslagen van ergo, logo, kine, medicatielijst.

Non-conformiteit

• Het psychologische klimaat op de afdeling is niet optimaal georganiseerd. Men

slaagt er onvoldoende in om patiënten te stimuleren tot het dragen van dagkledij. Het

gezamenlijk eten lukt wel wanneer er een kookactiviteit heeft plaatsgevonden Men vindt

in de brochure van de afdeling onvoldoende specifieke aspecten van het geriatrisch

zorgconcept (dagkledij, gezamenlijke maaltijden, socio-culturele activiteiten…) terug en

de communicatie aan patiënt en familie hierover is onvoldoende.

Tekortkoming

• Het geriatrisch zorgconcept is uitgeschreven, maar nog niet ziekenhuisbreed

bekendgemaakt. De visie, de doelstellingen van het project, de doelgroep en het belang


van het project is nog onvoldoende gekend op alle afdelingen. De werking van de interne

liaison dient zo snel mogelijk uitgebreid te worden naar alle betrokken afdelingen en

functies. Bovendien is het systeem zo uitgewerkt dat een controle op de VIP-scores

gebeurt door de sociaal verpleegkundigen, verbonden aan de afdeling. Verschillen tussen

de verschillende sociaal verpleegkundigen worden vastgesteld. Het is belangrijk hier

duidelijke afspraken en richtlijnen rond uit te werken zodat de gehele ploeg van sociaal

verpleegkundigen/ontslagmanagers op de zelfde manier en even consequent de VIP-

scores controleren.

• De referentieverpleegkundigen geriatrie op de verschillende afdelingen hebben

geen aangepaste functieomschrijving.

Aanbevelingen

• Advies om de onthaalbrochure voor de patiënten te herbekijken. Langs dit kanaal

zou men meer specifieke aspecten van het geriatrisch zorgconcept (dagkledij,

gezamenlijke maaltijden, socio-culturele activiteiten…) kunnen communiceren aan

patiënt en familie.

• We bevelen aan dat de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma de

bijzondere beroepstitel gespecialiseerde verpleegkundige in de geriatrie zou behalen.

We bevelen aan om zo snel mogelijk de bewegwijzering naar het geriatrisch

dagziekenhuis in orde te brengen. Uit onderzoek blijkt dat heel wat patiënten verloren

lopen.

• We bevelen aan de interne liaison en de externe liaison ook structureel in te

bedden in het algemeen organogram.

Algemene vaststelling

• Tijdens deze audit gebeurde de evaluatie de palliatieve functie aan de hand van de

toegestuurde documenten.

Sterk punt

• De palliatief coördinator krijgt van een aantal artsen bij opstart van de DNR-procedure

een exemplaar van het gebruikte DNR-formulier. Zo heeft men zicht op deze

patiëntengroep en wordt dit formulier tevens gebruikt als palliatieve zorgaanvraag.

Non-conformiteit

• Het halftijds equivalent van een arts wordt niet ingevuld binnen de palliatieve functie.

De mobiele equipe van de palliatieve functie dient normatief minstens te bestaan uit een


halftijds equivalent geneesheerspecialist, een halftijds equivalent psycholoog en een

halftijds equivalent gegradueerde verpleegkundige.

Tekortkoming

• Om de palliatieve zorgcultuur en de toegankelijkheid van het palliatief supportteam

verder uit te bouwen in het ziekenhuis is bredere communicatie nodig. Zo wordt het team

niet vermeld op de website van het ziekenhuis. Ook het palliatief dossier dat door het

PST werd ontwikkeld is nog niet voor alle zorgverleners toegankelijk. Op sommige

afdelingen is er structureel overleg met het PST rond palliatieve patiënten, op andere niet.

Aanbevelingen

• We bevelen aan het jaarverslag meer te stofferen met registratiegegevens die een beeld

kunnen geven over de kwaliteit van de werking van de palliatieve functie.

• We bevelen aan om bij de toekomstige verbouwingen in het ziekenhuis een palliatieve

ruimte te voorzien, waar men in een aangename omgeving ongestoord een gesprek kan

hebben met patiënt en familie.

Gespecialiseerde spoedgevallenzorg


• In het jaar 2007 waren er 17.223 patiënten op spoed en 811 MUG-oproepen. Het

ziekenhuis heeft geen eigen ambulances, deze worden bemand door ambulanciers-

brandweermannen en vertrekken vanuit de lokale kazerne.

• Er loopt een kwaliteitsproject waarbij het Manchester Triage systeem gradueel wordt

ingevoerd. In een eerste fase zal het onthaal meer en meer toevertrouwd worden aan

administratief personeel, zodat meer verpleegkundigen vrijkomen voor de triage. Hiertoe

is een klein onderzoekslokaal ingericht.

Sterke punten

• Er is de laatste jaren sterk geïnvesteerd in architectonische en technologische

vernieuwing. De boxen zijn modern en multifunctioneel ingericht. Elke box beschikt over

monitoring, die centraal kan gevolgd worden, en is ook telkens uitgerust met een

werkstation waarop het dossier kan opgeroepen worden. Er is een mooi ingerichte

pediatrische box.

• Door een goede samenwerking is een vlotte doorverwijzing mogelijk van psychiatrische

patiënten naar het Openbaar Psychiatrisch Zorgcentrum in Geel. Verschillende

psychiaters van het OPZ zijn aan het ziekenhuis verbonden als consulent.


• Er wordt bewust gekozen voor een volwaardige invulling van de permanenties: er zijn

continu minstens drie verpleegkundigen aanwezig, en voor de medische permanentie

wordt volledig beroep gedaan op urgentie- of spoedartsen, er zijn geen specialisten met

ziekenhuisactiviteiten die medische permanentie doen.

• De expertise wordt ook buiten de instelling benut: actieve participatie aan het provinciaal

niveau inzake rampenmanagement, opleiding van ambulanciers, opleiding van BAG-

artsen…

Non-conformiteiten

• De isolatiekamer kan de veiligheid van de patiënt niet garanderen. Er is geen bed of

fixatiemogelijkheid terwijl de ruimte niet veilig is op het vlak van automutilatie (L-

vormige ruimte, laag en afbreekbaar plafond, deurstop in de muur, niet beveiligde

lampen). De kamer is ver van de rest van de dienst gelegen, voorbij de slaapkamers van

de artsen van wacht. Toezicht is enkel mogelijk via een camera, maar die is bereikbaar

voor de patiënt. Bovendien ziet men niet wat er gebeurt eens men de centrale dispatching

verlaat en op weg gaat naar de isolatiekamer.

Bovendien is ook de veiligheid van het personeel niet helemaal gewaarborgd. De

isolatiekamer beschikt niet over een sas, de gangen ernaartoe en de deuren zijn te smal

(tijdens isolatie met minstens twee personeelsleden) en er is geen spionoogje in de deur.

• De verpleegkundigen zijn niet op de hoogte van het bestaan van een isolatieregister, men

kan alleen verwijzen naar de recent ontwikkelde procedure. Bij isolatie dient dit

geregistreerd te worden in een niet-losbladig register, met aanduiding waarom de

maatregel wordt genomen, de handtekening van de verantwoordelijke geneesheer, begin

en einduur van de isolatie, toezicht en evolutie.

Tekortkoming

• De isolatiekamer beschikt niet over een toilet of wastafel in de nabije omgeving. Er is

geen daglicht in deze kamer en de patiënt heeft geen zicht op een klok.

Aanbevelingen

• We bevelen aan om de gegevens m.b.t. de isolaties ook te verwerken in het jaarverslag.

• We bevelen aan om, in het kader van de kwaliteitsbewaking met betrekking tot de

werking van de dienst, te komen tot het meer systematisch registreren van statistische

gegevens die als kwaliteitsparameters kunnen gebruikt worden, zoals wachttijden,

opname, doorverwijzingen, opname intensieve zorgen, evaluatie van de triage ….

Aangepaste software zou dit kunnen ondersteunen.


Operatiekwartier – Centrale sterilisatie

1.1.1 Operatiekwartier


• Het operatiekwartier is gesitueerd op twee locaties. Zes operatiezalen zijn gelegen

in een nieuwbouw. Daarnaast is er een kleine operatiezaal op het daghospitaal. In de

nabije toekomst zou men deze laatste zaal willen sluiten en aan de ingang van het

operatiekwartier een behandelkamer inrichten voor ambulante ingrepen, oftalmo,

stomatologie en de pijnkliniek.

Sterk punt

• Bij de bouw is goed nagedacht over de zonering van het operatiekwartier. Er is

naast de ontvangstruimte een aparte afsluitbare verbeddingsruimte. Na het verbedden

worden de bedden in de recovery klaargezet. Vuil materiaal van de zalen wordt via een

aparte gang aan de buitenzijde van de zalen afgevoerd. Op die manier kan men de

zonering maximaal respecteren.

Non-conformiteiten

• De ontwaakzaal beschikt niet over een ruimte voor de opvang van kinderen, waar

zij auditief en visueel gescheiden worden van het gebeuren bij de volwassenen. Er zijn

wel aanpassingswerken gepland die volgende maand een aanvang zouden moeten nemen.

• Ouders kunnen hun kinderen gewoonlijk niet vergezellen tot op het moment van

inductie.

Tekortkomingen

• De operatiecommissie beschikt niet over objectieve gegevens voor het bespreken

en toewijzen van operatietijden. Men vertrekt van nationale gemiddelden zonder dat

duidelijk is hoe deze berekend worden en of ze extrapoleerbaar zijn naar de eigen situatie.

Het registeren van objectieve gegevens, zoals operatietijden, liefst via een

geïnformatiseerd (plannings)systeem kan het werk aangaande planning en registreren van

een aantal parameters vergemakkelijken. Het werken met een strikt plannings- en

opvolgingssysteem kan een aantal problemen of tekortkomingen aangaande planning

helpen voorkomen of detecteerbaar en bespreekbaar maken. Nu stelt men vast dat het

operatieprogramma meermaals per week uitloopt.

• In de ontvangstruimte is er geen permanent (verpleegkundig) toezicht op de

patiënten. De (gepremediceerde) patiënt beschikt niet over een oproepsysteem.


• Door gebrek aan bergruimte stockeert men een deel van het materiaal in open

rekken op het einde van de vuile gang. De nodige afschermmaatregelen dienen genomen

te worden om de steriliteit bij de opslag van deze goederen beter te waarborgen.

• Overdag beschikt men over 1 VTE schoonmaakpersoneel om tussen de ingrepen

de zalen schoon te maken. Na de ingrepen worden de zalen door een externe firma

gereinigd. Aangezien het operatieprogramma echter vaak (3x/week) uitloopt en het aantal

ingrepen blijft stijgen, dient men na te gaan of met de huidige bestaffing men er nog wel

in voldoende mate in slaagt tussen alle ingrepen de zalen voldoende te reinigen.

• Er is sprake van een relatief personeelstekort. Op datum van bezoek telt men 1272

overuren. Daarnaast moet men maandelijks 57 ADV-dagen voorzien. Het aantal uren

vorming per personeelslid in 2007 was eveneens vrij beperkt: op 25 personen volgden er

17 enkel 2u interne vorming. Men dient de bestaffing aan te passen in functie van de

werkbelasting. Ook logistieke en administratieve ondersteuning dient onderzocht te

worden.

• Van een koelkast op de recovery waarin medicatie was opgeslagen werd de

temperatuur niet gevolgd. Bovendien werd in deze koelkast een medicijn opgemerkt

(Glucagon®) waarvan de vervaldatum net geen 5 jaar overschreden was.

Aanbevelingen

• Niemand van verpleegkundig personeel heeft de opleiding “stralingsprotectie”

genoten. Hoewel dit niet een strikte norm is, aangezien de personen die de apparaten

bedienen vanuit de dienst medische beeldvorming komen, bevelen we dit toch sterk aan

vanuit een kwalitatief oogpunt.

• Binnen het functioneren van het operatiekwartier heeft het administratief werk een

groot aandeel. Teneinde facturatie, verslagen, telefonie en andere administratieve

opdrachten optimaal te kunnen verrichten zou een administratieve ondersteuning een

meerwaarde kunnen betekenen.

• Momenteel wordt er veel gebeld van de afdelingen om te weten waar de patiënten

zich bevinden in het operatiekwartier. Een geïnformatiseerd systeem waarbij men van op

de afdelingen de patiëntenbewegingen in het operatiekwartier kan volgen zou hieraan

tegemoet kunnen komen en voor alle betrokken partijen een ontlasting betekenen.

• De bestaande database van de ingrepen vertoont veel gebreken. Talrijke ingrepen

(14%) worden “niet geklasseerd” of worden apart geteld doordat de schrijfwijze verschilt

volgens de persoon die de ingreep invoerde. Dit maakt het opstellen van overzichten per

jaar onmogelijk, waardoor het systeem erg aan waarde inboet. Een geïnformatiseerd

plannings- en opvolgingssysteem zou een duidelijke meerwaarde kunnen betekenen.

1.1.2 Sterilisatie



• De verantwoordelijke van sterilisatie is tevens ook adjunct-hoofdverpleegkundige

van het OK. Daarnaast zijn er nog 7 medewerkers, goed voor samen 5,75 VTE.

• De apotheek voert op regelmatige basis interne audits uit op de CSA.

• De CSA is op weekdagen open van 8 tot 22u.

Sterke punten

• De centrale sterilisatieafdeling ligt een verdieping onder het OK en is ook nieuw

sinds 2003. Er is een strikte scheiding tussen de 3 zones (onrein, rein en steriel). Aan- en

afvoer van materiaal uit het OK gebeurt via volledig gescheiden trajecten.

• Het materiaal van de afdelingen en poliklinieken bereikt de sterilisatie in gesloten

bakken op een vuile transportkar. Een logistieke medewerker staat in voor de dagelijkse

ophaling en brengt met een andere transportkar het steriel materiaal terug, dat in kastjes

nabij de uitgang van de CSA klaarligt. Zo wordt men tijdens het werk niet veel gestoord

en vermijdt men dat veel mensen de sterilisatie betreden.

• Er is aandacht voor ergonomische aspecten: zo zijn alle inpaktafels in de hoogte

verstelbaar.

Non-conformiteit

• Op twee plaatsen buiten de CSA gebruikt men glutaaraldehyde in open systemen,

zonder dat voorzien is in adequate bescherming (afzuiging). Zo staat een van de twee

bakken gewoon op de gootsteen in een kleine berging in het operatiekwartier (waar ook

de Steris® staat).

Tekortkomingen

• Niemand van de personeelsleden heeft een specifieke opleiding genoten. Ook voor

de personeelsleden van het OK, die buiten de openingsuren soms sterilisatieactiviteiten

moeten uitvoeren, wordt best voorzien in een regelmatige, specifieke opleiding.

• De helixtest wordt niet uitgevoerd. De helixtest wordt best dagelijks uitgevoerd.

De testhelix staat model voor de holle medische instrumenten.

• Op de consultatieafdeling worden er flexibele endoscopen gesteriliseerd, zonder

dat de apotheker daar zicht op heeft. De apotheker dient over alle aspecten van het

sterilisatiegebeuren voldoende zicht te hebben, aangezien hij de eindverantwoordelijk

draagt.

• Op het operatiekwartier beschikt men over een flexibele bronchoscoop, die ook op

andere afdelingen gebruikt wordt (IZ, spoed). Voor deze scoop beschikt men echter niet

over een gevalideerd desinfectiesysteem, hij wordt enkel manueel gereinigd.


• In het ziekenhuis wordt wegwerpmateriaal gehersteriliseerd. Indien zich een

incident zou voordoen met materiaal voor éénmalig gebruik dat werd gehersteriliseerd,

kan de fabrikant hiervoor niet verantwoordelijk gesteld worden, tenzij deze hiervoor een

schriftelijk akkoord heeft gegeven.

Aanbeveling

• Wij bevelen aan een belsysteem aan de ingang van de CSA te installeren.


• De functie telt 12 erkende bedden. De eenheid verhuisde naar een nieuwbouw 5 jaar

geleden. De 12 bedden staan opgesteld in aparte boxen, waarvan 3 met sas.

• Naast de centrale monitoring van de Intensieve Zorgen heeft men ook nog zicht op de

telemetrie (6 patiënten), ondanks het feit dat men niet langer moet reageren op die

alarmen.

• Er worden ook kinderen opgenomen.

• Elders in het ziekenhuis bevindt zich nog een stroke unit, die niet werd bezocht.

Sterk punt

• De architecturale vernieuwing kan zeker geslaagd genoemd worden.

Non-conformiteiten

• Tijdens de nachtdienst is er een verpleegkundige permanentie van 3 verpleegkundigen.

Een vierde persoon is aangeduid maar wordt structureel ingeschakeld voor allerhande

taken buiten de functie. Gezien het aantal erkende en opgestelde bedden (12) is er een

minimale bestaffing vereist van 4 verpleegkundigen.

• Alhoewel ook paramedici handelingen stellen bij de patiënt is er ook van hun

behandeling, evolutie en observatie niets terug te vinden binnen het (elektronisch)

patiëntendossier.

Tekortkomingen

• Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van

de dienst Intensieve Zorgen. Deze procedure vermeldt minstens welke stappen moeten

worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd. Indien de maatregelen


voorzien in het afkondigen van een “opnamestop” zijn de criteria en de bevoegde

personen duidelijk vastgelegd.

• De medische permanentie wordt gecumuleerd met de andere, georganiseerde activiteit

binnen het ziekenhuis (bv. consultaties…). Indien men dit zo wenst te organiseren dient

men minimaal een protocol opstellen dat ervoor zorgt dat tijdig voorzien wordt in

vervanging, zodat permanent en binnen een aanvaardbare periode een arts op de functie

aanwezig kan zijn.

• Uit de opgevraagde verslagen van de dienstvergaderingen blijkt dat men de laatste jaren

maar aan een paar dienstvergaderingen per jaar komt. Formele en gestructureerde

dienstvergaderingen met een duidelijke verslaggeving kan vooral in opvolging van

afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen.

Aanbevelingen

• Advies om functiedifferentiatie binnen de verpleegkundige equipe te bewerkstelligen

gezien dit enerzijds inspeelt op de toenemende specialisatie in de geneeskunde (waardoor

het steeds moeilijker wordt om binnen de verpleging alles tot in detail te beheersen) en

anderzijds tegemoet komt aan persoonlijke interesses van bepaalde mensen.

Vanuit hetzelfde oogpunt bevelen we aan het aantal referentieverpleegkundigen uit te

breiden (geriatrie, palliatieve…).

• Men doet momenteel geen evaluatie van de werklast / zorgzwaarte van de patiënten.

Advies om een specifiek model te selecteren om deze patiënten, met een intensief

karakter, te scoren.

• Het is belangrijk om parameters te definiëren die evaluatie van de kwaliteit van de

geleverde zorg mogelijk maken (voorbeelden: sterfte na verblijf op intensieve zorgen,

reïntubaties, nosocomiale infecties…) Bij continue registratie en verwerking van deze

parameters, kunnen de resultaten de kwaliteit van zorg objectiveren. Waar nodig kunnen

gerichte en onderbouwde verbeteracties worden opgezet.

Een jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen

jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende

jaar.

• Het valt te onderzoeken of het niet zinvol is om de functie te laten beschikken over een

toestel om bloedgaswaarden te bepalen.


• De apotheek is nieuw gebouwd in 2000 en is gesitueerd op de -1. Bij de bouw van de

apotheek is onvoldoende rekening gehouden met de moderne evolutie en de praktische

organisatie van de werkzaamheden binnen een apotheek.


• Het aantal cytostatica is gestegen van 0 in 2002 tot 4500 in 2008. De omzet van de

apotheek is verdubbeld tussen 2002 en 2008.

• Het personeelsbestand bestaat uit (2008) 4 VTE apothekers, 2 VTE apotheekassistenten,

1,8 VTE administratieve medewerkers. Organisatorisch werd geopteerd voor een

apotheker hoofd van dienst en een adjunct hoofdapotheker.

• De apotheek is elke werkdag geopend van 8:30 u tot 17:30 u. Op zaterdag is de apotheek

geopend van 10:00 u tot 12:30 u. De 5 apothekers nemen in beurtrol deel aan de wacht.

Buiten de openingsuren is een centrale spoedkast beschikbaar in de hal van de apotheek.

Sterke punten

• De laatste jaren is reeds heel wat gerealiseerd (robot, geautomatiseerd medicatiebeheer,

klinische farmacie, goede resultaten AB-verbruik, AB-formularium, AB-gids op intranet,

…) en is de functie apotheek weer ten volle actief aanwezig in het ziekenhuis. De

apotheek neemt deel aan heel wat multidisciplinaire werkgroepen.

• Nagenoeg alle diensten werden geïnformatiseerd waardoor het elektronisch

medicatiebeheer op al deze diensten werd ingevoerd. Medicatie wordt rechtstreeks via de

computer ingebracht. Door de informatisering was het mogelijk een

geneesmiddelendispenser (robot) in te schakelen (24 uur distributie). De zakjes zijn

volledig gelabeld en bevatten slechts 1 soort medicatie om fouten te voorkomen.

• Heel wat controleacties zijn voorzien in het uitgewerkte elektronische

medicatiebeheersysteem, o.a. controle op afwijkingen in apotheek, controle via robot op

losse orale medicatie, controle op toediening via medicatiebeheer…

• Eerstdaags worden via de invoering van een software programma, ook de interacties

tussen ingebrachte medicaties geautomatiseerd.

• Klinische farmacie bestaat op D6 en IZ, voor controle op en optimalisering van het

medicatiedossier en de thuismedicatie om zo de patiëntveiligheid te verbeteren.

• Handboek/richtlijnen chemotherapie en extravasatie staan op het intranet.

• Er bestaat een subspecialisatie/taakverdeling in de groep van apothekers.

Non-conformiteiten

• Medicatie wordt elektronisch voorgeschreven op de verschillende verpleegafdelingen,

hierop werd geen beveiliging geïnstalleerd, zodat zowel artsen als verpleegkundigen

medicatie langs deze weg kunnen bestellen. De artsen dienen wel binnen de 24 uur het

voorschrift te valideren op gevaar van blokkering van hun dossier, indien dit niet binnen

de vooropgestelde termijn gebeurd. Op basis van deze (nog niet gevalideerde)

‘elektronische voorschriften’ wordt medicatie afgeleverd. Medicatie dient te allen tijde

voorgeschreven en gevalideerd te worden door een arts. Het is belangrijk het gebruikte


systeem binnen het ziekenhuis hierop aan te passen, zodat medicatie enkel afgeleverd kan

worden op basis van gevalideerde voorschriften.

• De chemotherapeutische bereidingen worden niet altijd uitgevoerd door een apotheker

en/of assistent onder rechtstreeks toezicht van een apotheker. Het is belangrijk dat de

bereidingen zonder uitzondering worden uitgevoerd door een apotheker (of een assistent

onder rechtstreeks toezicht).

• De aflevering van medicatie gebeurt binnen dit ziekenhuis voor 7 behandeldagen. Het is

belangrijk de medicatieaflevering terug te dringen tot maximaal 5 behandeldagen.

• De garantie van te werken met steriel instrumentarium moet op elk ogenblik van

toepassing zijn en dit ziekenhuisbreed. Momenteel wordt op verschillende plaatsen

gesteriliseerd binnen dit ziekenhuis. Het volledige toezicht en de controle op de juiste

afhandeling van het gehele proces rekening houdend met alle richtlijnen en procedures

kan hierbij niet volledig gegarandeerd worden. Er wordt los van de CSA materiaal

gesteriliseerd op OK, daghospitaal en op een polikliniek. De apotheker blijft

eindverantwoordelijk voor alle sterilisatie-activiteiten binnen het ziekenhuis.

• Op infrastructureel vlak worden volgende bemerkingen gemaakt:

- Met zijn 277,31 m² is de apotheek krap bemeten en dit compromitteert de organisatie

en veiligheid in deze functie. Er dient niet alleen te worden voldaan aan de

minimumnorm van 1,2 m² per bed, tevens dient de nodige oppervlakte te worden

geëvalueerd naar de totale activiteit van de apotheek.

- Het magazijn van de apotheek staat in rechtstreekse en open verbinding met de

distributieruimte, en met de nabij gelegen ruimtes voor de bereiding van cytostatica en

steriele bereidingen.

- Het cytostaticalokaal beschikt niet over een sas. Ook het lokaal voor de steriele

bereidingen beschikt niet over een sas.

- Koffie wordt gedronken en het middagmaal genuttigd in de bereidingsruimten van de

apotheek.

Tekortkomingen

• De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn:

o het opstellen van medicatievoorschriften gebeurt door verpleegkundigen. Deze

medicatievoorschriften worden achteraf gevalideerd (binnen de 24 uur);

o geen sluitende controle op de thuismedicatie. Patiënten nemen zonder toezicht

zelf thuismedicatie in, deze medicatie wordt meestal ook bewaard op de kamer

van de patiënt zelf. Thuismedicatie wordt niet steeds in de computer

ingebracht.

o De reden waarom bepaalde medicatie niet wordt toegediend, wordt niet steeds

vermeld.

o Medicatie (Actrapid®), individueel voorgeschreven wordt na opening nog 1

maand bewaard, en toegediend aan andere patiënten.

o Geen sluitende stockcontrole van de narcotische analgetica op afdelingsniveau.

Er wordt gewerkt met een bundel van 10 afscheurbare voorschriften/per

dosis/per medicatie. Dergelijk systeem is niet sluitend, het zegt niets over de


oorspronkelijke begin aantallen. D2 heeft een voorraad van 30 ampullen

Dipidolor® en een voorschriftenbundel van 10 voorschriften;

o Er gebeurt geen dagelijkse registratie van de koelkasttemperatuur. Niet alle

koelkasten hebben een locker, en deze worden pas achteraf uitgelezen. De

grenswaarden zijn niet steeds gekend en de richtlijnen omtrent wat te doen bij

een alarm (= temperatuur bevindt zich buiten de grenswaarden) zijn

onduidelijk voor de afdelingen (D2);

o De controle op vervaldata is niet sluitend; er werd één reeds lang vervallen

medicijn aangetroffen.

• Er is momenteel geen FONA-registratie binnen de apotheek. Een goede registratie van

fouten, ongevallen en bijna-fouten kan een belangrijk instrument zijn bij de verbetering

van de eigen werking. De apotheek is tot nu toe ook onvoldoende op de hoogte gebracht

van eventuele medicatiefouten uit de MIP-registratie op de verpleegafdelingen. Het is

belangrijk dat dergelijke feedback op een gesystematiseerde wijze doorgespeeld wordt

naar de apotheek. Het is belangrijk om de cultuur tot het melden van o.a. medicatiefouten

te verbeteren, zodat ziekenhuisbreed ten volle kan meegewerkt worden en het aantal

meldingen kan stijgen. Het is pas wanneer een duidelijk beeld verkregen wordt van de

mogelijke risico’s dat welbepaalde problemen met verhoogde aandacht kunnen aangepakt

worden.

• Het ziekenhuis beschikt niet over een uniform cytostaticavoorschrift. Momenteel zijn er

een drietal verschillende voorschriften in omloop. Rekening houdend met het stijgend

aantal cytostaticabereidingen is het belangrijk om een uniform elektronisch

chemotherapievoorschrift te ontwikkelen met ingebouwde controlesystemen, zodat de

controle geoptimaliseerd kan worden en de risico’s op fouten verkleint.

• De procedure controle temperatuur koelkasten werd uitgewerkt. De controle gebeurt met

behulp van dataloggers die elke 2 maanden uitgelezen worden. Het is belangrijk de

procedure te herbekijken en de werkwijze aan te passen zodat gegarandeerd kan worden

dat temperatuursafwijkingen zo vlug mogelijk en tenminste dagelijks opgemerkt worden.

Het is hierbij belangrijk om onmiddellijk gepaste acties te ondernemen (contact met

apotheek, verwijderen geneesmiddelen, contact technische dienst, …). De procedure en

de temperatuursgrenswaarden zijn momenteel nog onvoldoende gekend op

afdelingsniveau.

• Men dient een grondige evaluatie te maken van de bestaffing versus werklast en de

benodigde kwalificaties versus inzet. Het is noodzakelijk om, gebaseerd op objectieve

cijfers en gegevens, deze evenwichtsoefening te maken en daarna te bespreken op

directieniveau. Een efficiënte inzet van mensen en middelen dient hierbij voorop te staan.

Aanbevelingen

• De apotheker wordt momenteel uitgenodigd op het directiecomité om enkel de

agendapunten van apotheek te bespreken. Er is wel op regelmatige basis informeel

overleg tussen de directeur en de apotheker afzonderlijk en tussen de apotheek en de

hoofdgeneesheer afzonderlijk. Niettegenstaande deze overlegmomenten vlot verlopen, is

het nuttig dat ook de apotheek actiever kan inspelen op alle beleidsmatige en strategische

beslissingen die soms een onrechtstreeks en niet vermoed gevolg hebben op de werking


van de apotheek. Een uitnodiging op het directiecomité, waar de volledige directie

inclusief de hoofdgeneesheer aanwezig is, kan als belangrijk communicatiekanaal in deze

gezien worden.

• We bevelen aan op regelmatige basis opleiding te organiseren inzake cytostatica en

extravasatie voor de verschillende verpleegafdelingen waar chemotherapie wordt

toegepast.

• We bevelen aan de juiste en volledige toepassingen die het medicatiebeheer vereisen op

afdelingsniveau te controleren. Zo worden redenen waarom bepaalde medicatie niet

gegeven is niet ingebracht, terwijl het systeem dit wel toelaat.

• We bevelen aan de ‘interne audits’ of de controle momenten zoals ze momenteel een

aantal maal per jaar op de afdelingen uitgevoerd worden en waarbij een aantal aspecten

van de zorg nagekeken worden, verder uit te breiden met een controle op medicatie

gerelateerde richtlijnen/procedures op afdelingsniveau.

• We bevelen aan om het jaarverslag van de apotheek verder uit te breiden met een kritische

terugblik op de eigen werking. Met vermelding van gerealiseerde doelstellingen, de eigen

sterktes en zwaktes evenals de opportuniteiten en eventuele bedreigingen voor de

werking.

• We bevelen aan om de cytostaticawerkgroep opnieuw op te starten zodat een uniform

chemotherapievoorschrift met een voldoende groot draagvlak uitgewerkt en

geïmplementeerd kan worden.

• We bevelen aan het project klinische farmacie verder te ontplooien.


• De ombudspersoon is ook middenkader en kwaliteitscoördinator.

Sterk punt

• De ombudsdienst is aangesloten bij VVOVAZ (Vlaamse Vereniging Ombudsfunctie van

Alle Ziekenhuizen) en participeert aan de benchmarking die deze vereniging organiseert.

Non-conformiteit

• De functie van ombudsman is - naargelang de versie - een rechtstreekse staffunctie van de

algemeen directeur of de directeur patiëntenzorg. Verder is de ombudsman ook

kwaliteitscoördinator en middenkader en in deze laatste functie heeft hij een leidende

functie. De ombudsman deelt zijn bureau met dat van de andere middenkaderleden en


staat ook als dusdanig vermeld aan de buitenzijde van deze kantoorruimte

Verder wordt de klager bij afwezigheid van de ombudspersoon verwezen naar de directie.

Deze werkwijze en positie compromitteert de strikte neutraliteit en onpartijdigheid van de

ombudspersoon.

Tekortkomingen

• De bereikbaarheid en toegankelijkheid van de ombudsfunctie is voor verbetering vatbaar.

Zo is er geen bewegwijzering vanuit de centrale inkomhal of een algemeen infobord

waarop de ombudsfunctie is aangegeven. Er zijn ook geen folders van de eigen

ombudsfunctie voorhanden.

• De ombudspersoon dient te beschikken over de nodige middelen om zijn taken te kunnen

uitvoeren. Momenteel beschikt hij niet over een eigen gesprekslokaal, dit lokaal vormt

immers het bureau van een andere medewerker.

Aanbeveling

• Een administratieve ondersteuning van de ombudsfunctie kan een meerwaarde betekenen.


Milieu en hygiëne


• De milieuvergunning werd na de vorige audit uitgebreid met een klinisch

laboratorium.

• In de geldende milieuvergunningen werden de rubrieken opgenomen met de

vergunningsplichtige activiteiten die in de campus worden uitgeoefend.

• G-rubrieken:

o R35: een rouwkamer met een koelruimte voor 12 lijken

o R49.2.1: een algemeen ziekenhuis met 300 bedden

o R51: klinisch laboratorium (afdeling bacteriologie)

• De vergunning werd verleend tot 10 juli 2023.

Voedselbereiding en -bedeling


• Er is een centrale keuken die dagelijks maaltijden bereid voor de 300 patiënten + 102

rusthuisbewoners + 50 thuisbedelingsmaaltijden (OCMW).

• Er is een handboek met de HACCP-richtlijnen.

• Ongediertebestrijding door CLEANING MASTERS uit Antwerpen.

• Luchtverversing gebeurt via natuurlijke ventilatie (muggenhorren vóór opengaande

ramen).

• De schoonmaak van de keuken wordt uitgevoerd door het keukenpersoneel zelf.

• De toegang voor niet-keukenpersoneel wordt afgebakend met rode lijnen. Deze lijnen

zijn niet goed zichtbaar.

• Op het einde van de portioneringband is er nog een temperatuurcontrole van de warme

maaltijden; niet meer op de verpleegafdeling.

• Vanaf 2009 wordt een nieuw project gestart i.v.m. het transport van de etenswaren

naar de verpleegafdelingen. De oude transportwagens worden vervangen.

• Koelcellen en diepvriezers: correcte temperatuurcontrole.


• De opleiding/bijscholing i.v.m. HACCP-richtlijnen en voedselhygiëne vindt jaarlijks

plaats en wordt gegeven door de coördinator facilitaire diensten.

• De voedselveiligheid wordt frequent via hygiëne-audits gecontroleerd door een extern

laboratorium en het FAVV (september 2008).

Non-conformiteit

• In dit ziekenhuis worden voedingsmiddelen rechtstreeks geleverd of verkocht aan

consumenten. Daarom moeten ze beschikken over een toelating van het

Voedselagentschap. Volgens het nieuwe Koninklijk Besluit van 30 juli 2008 moet het

ziekenhuis deze toelating afficheren op een gemakkelijk zichtbare en toegankelijke

plaats. Deze verplichte maatregel wordt niet opgevolgd.

Tekortkoming

• De volgende HACCP-richtlijnen worden niet nageleefd:

o de toegang tot de keuken voor niet-keukenpersoneel moet verboden

worden; daarom moeten goed zichtbare aanduidingen geplaatst worden

aan de ingang van de centrale keuken.

o er wordt geen aandacht besteed aan de temperatuur van de bereide

voedingsmiddelen tot bij de eindgebruiker (verpleegafdeling).

o in de gekoelde ruimten worden de ingekomen goederen opgeslagen in

hun oorspronkelijke kartonnen of plastic verpakking.


• Op de terreinen van het ziekenhuis is er één locatie waar afval wordt verzameld:

o perscontainer voor restafval

o container voor grof huisvuil

o container voor papier en karton

• De containers staan op een verharde ondergrond (beton en asfalt).

• In dit containerpark zijn geen maatregelen getroffen ivm preventieve

ongediertebestrijding.

• De ophaling gebeurt door een erkende verwerker (SITA).

• Het risicohoudend medisch afval (RMA) wordt nu verzameld in een afgesloten ruimte

van het technische gebouw.


Tekortkoming

• Gelet op de risicovolle locatie van het afvalcontainerpark (woongebied in het centrum

van de gemeente), moet een doeltreffend controleprogramma toegepast worden voor

insecten en knaagdieren.

Aanbevelingen

• Wij bevelen aan dat de personeelsleden via duidelijke posters met gekleurde

flowcharts (stroomdiagrammen) kunnen kennis nemen van de interne instructies inzake

de verschillende afvalstromen (cf. aanbevelingen van OVAM).

• De constructie van de locaties waar afvalstoffen vóór ophaling worden verzameld,

moet zodanig uitgevoerd zijn dat accidenteel ontsnappende vloeistoffen, morsvloeistoffen

en uitlogingen op een vloer terecht komen. Deze vloer moet voorzien zijn van

opvanggoten en vervolgens naar één of meerdere opvangputten kunnen geleid worden.

• De containers/boxen moeten regelmatig en efficiënt gereinigd en gedesinfecteerd

worden.


• Vier afzonderlijke lokalen bestemd voor lijkverzorging, bewaarruimte, opbaren,

wachtkamer, kamer om het lijk te groeten, gesloten garage voor in- en uitladen van de

lijkkist.

• Ventilatie van de lokalen gebeurt op een natuurlijke wijze.

• Er zijn 12 koelboxen, waarvan 4 buiten gebruik.

• Bewaartemperatuur is maximum 4°C.

Tekortkoming

• Bij overlijden van een patiënt in het ziekenhuis moeten de lijken zo snel mogelijk en

ten laatste binnen de drie uur overgebracht worden naar de vergunde rouwkamer

(procedure).

Aanbeveling


• We bevelen aan om in een procedure met betrekking tot het overlijden van een patiënt

in het ziekenhuis, richtlijnen uit te vaardigen met betrekking tot de maximum verblijfduur

van de lijken op de hospitalisatieafdeling en in het ziekenhuis.


• Er wordt drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet.

• Het aangeleverde leidingwater ondergaat een bijkomende ontharding.

• Het leidingwater wordt 2x/jaar microbiologisch geanalyseerd. De meest recente

resultaten hebben een goede bacteriologische kwaliteit aangetoond.

• Over het ganse ziekenhuis staan een tiental drinkwaterfonteinen ten behoeve van

patiënten en bezoekers. De drinkwaterfonteinen zorgen voor een rechtstreekse waterstraal

in de mond.

Aanbeveling

• Wij adviseren om het mondkraantje van de drinkwaterfontein dagelijks te ontsmetten

met een desinfecterende doek, zodat micro-organismen geen kans krijgen om zich te

ontwikkelen.


• Het ziekenhuis maakt uitsluitend gebruik van het water van het openbare

waterleidingnet.

• Het brandleidingnet en het drinkwaternet werden gescheiden.

• Momenteel worden er geen alternatieve beheersmaatregelen gebruikt. De plaatsing

van een Ecodissysteem wordt wel sterk overwogen.

• Er is een summier beheersplan aanwezig opgemaakt in maart 2008.

• Er zijn duidelijke grondplannen aanwezig met aanduiding van de watervoorzieningen

binnen de gebouwen.

• Bij verbouwingen wordt rekening gehouden met de legionellaproblematiek.


• De temperatuur van het warmwater wordt continue gemeten bij de

warmwaterproductie en in de gerenoveerde afdelingen. De metingen worden elektronisch

bijgehouden.

• Er is een staalnameplan aanwezig.

Non-conformiteiten

• De coördinaten van de waterleverancier en onderhoudsfirma ontbreken in het

beheersplan.

• Er is geen duidelijke beschrijving van de watervoorziening in het beheersplan terug te

vinden. Het bouwjaar van de installatie, de gebruikte materialen, de toestand van de

installatie, de wijze van warmwaterproductie en een beschrijving van de warm- en

koudwaterinstallatie vormen de basis van een beheersplan.

• Er is geen overzicht van de wijzigingen van de installatie raadpleegbaar. Zij moeten

opgenomen worden in een register.

• Er is geen risicoanalyse aanwezig waarin duidelijk staat vermeld welke punten

risicopunten zijn voor legionellagroei en/of aerosolvorming.

• Duidelijke en uitgewerkte preventie- en beheersmaatregelen ontbreken. Deze moeten

verder worden uitgewerkt.

• Er is geen spoelschema aanwezig voor weinig gebruikte tappunten. Dit moet in het

beheersplan worden opgenomen.

• In de niet-gerenoveerde afdelingen wordt de temperatuur van het water niet

opgevolgd. Dit moet in het beheersplan worden opgenomen.

• De temperaturen aan de tappunten liggen onder 55°C.

• Als preventie van brandwonden worden thermostatische kranen geplaatst. Deze zijn

op 50°C afgesteld, wat redelijk hoog is. Waar geen thermostatische kranen voorzien zijn,

worden geen richtlijnen opgesteld voor de preventie van brandwonden. Deze moeten

opgenomen worden in het beheersplan.

• Indien bij staalname blijkt dat bepaalde actieniveaus worden overschreden, moet actie

worden ondernomen conform de wetgeving. De uitvoering van deze acties moeten in het

beheersplan worden opgenomen. Eveneens ontbreekt een procedure die duidelijk maakt

wat er moet gebeuren bij het overschrijden van bepaalde actieniveaus.

• In het beheersplan moet opgenomen worden dat er geen koeltorens aanwezig zijn.


• In het beheersplan staan richtlijnen voor klimaatregelingssystemen met

luchtvochtigheidbehandeling. Aangezien men enkel werkt met stoombevochtiging moet

dit aangepast worden in het beheersplan.

• Het beheersplan, de risicoanalyse en het register moeten meer geformaliseerd worden.

Aanbeveling

• Een staalname van tweemaal per jaar is aan te raden.


• Er werd één schoonmaakverantwoordelijke (“voorvrouw”) voor de gehele inrichting

aangeduid.

• De schoonmaak in het ziekenhuis wordt verzorgd door een equipe van 44

poetsvrouwen en één poetsman.

• Er werd door de verantwoordelijke voor de schoonmaak een procedure uitgewerkt met

geschreven richtlijnen met betrekking tot de dagelijkse en periodieke schoonmaak.

Onderhoudsmethode:

o Vloeronderhoud met moppen met microvezeldoeken.

o Sanitair onderhoud met rode reinigingsdoeken.

o Interieuronderhoud met blauwe reinigingsdoeken.

• De verantwoordelijke voor de schoonmaak oefent een controle uit op de uitvoering en

de resultaten van het schoonmaakprogramma.

Sterk punt

• Met als doel een minimum aanvaardbaar niveau te kunnen vastleggen en om een

objectief onderscheid te kunnen maken tussen ‘goede’ en ‘slechte’ poetsbeurten, werd

een kwaliteitmeetsysteem ingevoerd.

Deze kwaliteitsbeoordeling heeft een corrigerende functie en wordt genoteerd op een

DKS kwaliteitscontrolerapport.


• Externe firma (Sneeuwwitje~As) verzorgt al het linnen.


• Er zijn vier huishoudelijke wasmachines verdeeld over diverse afdelingen van het

ziekenhuis (totaal 20,6 kW). Gebruik voor fixatiemateriaal, gordijnen, soms kleding van

patiënten.

Tekortkoming

• Afval en vuil linnen worden tot ophaling gestockeerd op de gang van de

verpleegafdeling.

Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffen


• In het ziekenhuis zijn 5.600 kg oxiderende, schadelijke, corrosieve en irriterende

stoffen opgeslagen (zie milieuvergunning van 10 juli 2003).

• Er is geen inventaris van de aanwezige gevaarlijke stoffen (vaatwas-, schoonmaak- en

onderhoudsproducten).

• Het merendeel van de gevaarlijke stoffen staat onder het beheer van CLEANING

MASTERS uit Antwerpen.

Tekortkoming

• Het gemiddelde verbruik van de gevaarlijke stoffen moet per jaar en per verbruiker

geregistreerd, opgevolgd en grondig geëvalueerd worden. Op die manier kan een

uitzonderlijk verbruik van gevaarlijke stoffen aan het licht komen.

Aanbevelingen

• Op een verpleegafdeling mag slechts een voorraad gevaarlijke stoffen opgeslagen

worden die nodig is voor het verbruik van 1 week.

• Afvullen naar kleine verpakkingen moeten vermeden worden.

Bestrijding en preventie van ongedierte


• Voor het ziekenhuis werden onderhoudscontracten afgesloten met een professioneel

bedrijf voor ongediertebestrijding.


• Kritieke locaties zijn de afvalcontainers, de keuken, het mortuarium en het klinische

laboratorium.

Tekortkoming

• De bestaande onderhoudscontracten i.v.m. preventieve ongediertebestrijding moeten

uitgebreid worden tot alle kritieke locaties.


• De bio-activiteit gebeurt in een werkzone binnen het lokaal 1 dat voorzien is van een

microbiologische veiligheidskast en een incubator.

• De centrifuge bevindt zich in een centrifugeerlokaal buiten de aangegeven

inperkingzone.

• Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en correct

afgevoerd.

• In het lokaal 2, waar inactivering en opslag gebeurt van biologisch besmet materiaal,

is een autoclaaf voorhanden. Na het autoclaveren wordt het materiaal alsnog afgevoerd

via de RMA-containers.

• Transport buiten het labo (bv. versturen van stalen naar een referentielabo) gebeurt

met behulp van een driedelige verpakking.

Non-conformiteiten

• Het biorisicoteken werd niet aangebracht op de verschillende toestellen die biologisch

materiaal van risicoklasse 2 of hoger bevatten (incubatoren, diepvriezers, e.a.).

• Op de deur die toegang verleent tot het laboratorium, staan geen voorgeschreven

vermeldingen, zoals een biorisicoteken, het inperkingniveau, de coördinaten van de

verantwoordelijke, de lijst van toegelaten personen, e.a. …

• De ingeperkte zone is niet voorzien van een wasbak met niet-manuele bediening voor

het wassen en het decontamineren van de handen.

• Het labo beschikt niet over een specifieke uitrusting (apparatuur, materiaal) voor

manipulatie van potentieel besmette stalen of primo-culturen van Mycobacterium.

Tekortkoming


• Het laboratorium wordt onvoldoende geventileerd zodat regelmatig de ramen moeten

geopend worden om de werkomstandigheden te verbeteren.

Aanbevelingen

• Wij bevelen aan om zoveel mogelijk administratieve activiteiten te vermijden in een

L2-labo. Om ongewenste contaminatie met pathogene organismen te vermijden, mogen

er geen papieren documenten uitgewisseld worden tussen het L2-labo en de

administratieve kantoren.

• In afwachting van een volledige renovatie van het laboratorium, adviseren wij om de

procedures inzake handhygiëne streng na te leven.


• In het verleden werd een nieuw lokaal bijgebouwd voor de NMR en in de toekomst

zullen nog wijzigingen (met verbouwingswerken) aangebracht worden aan het klinische

laboratorium.

• Elk jaar wordt één verpleegafdeling afgebroken en opnieuw ingericht. Daardoor wordt

een groot risico gecreëerd voor het ontstaan van stof. Samen met het stof worden micro-

organismen in de binnenlucht meegevoerd (o.a. schimmels zoals Aspergillus) en is er een

verhoogde kans op besmetting van patiënten.

Tekortkomingen

• Bij het uitvoeren van ingrijpende verbouwingswerkzaamheden worden geen analyses

uitgevoerd op de binnenlucht (luchtsampling).

• Preventieve maatregelen om het hygiënerisico bij bouwwerkzaamheden te reduceren

worden niet uitgevoerd in samenwerking met de ziekenhuishygiënisten.


Infectieziektebeheersing


• Er zijn 2 artsen ziekenhuishygiënisten, samen 0,5 VTE, en 2 verpleegkundigen

ziekenhuishygiënisten, samen 1 VTE.

• Het comité ziekenhuishygiëne komt 4x per jaar samen, het team ziekenhuishygiëne

komt wekelijks samen. Driemaal per jaar aanwezigheid van een arts en verpleegkundige

ziekenhuishygiëne op het regionale platform ziekenhuishygiëne. Het team

ziekenhuishygiëne is vertegenwoordigd in verscheidene werkgroepen in en buiten het

ziekenhuis.

• Volgende verslagen zijn door het comité ziekenhuishygiëne besproken en

goedgekeurd: algemeen strategisch plan, jaarlijks activiteitenverslag, jaarlijks beleidsplan

(niet SMART).

• Alle procedures van ziekenhuishygiëne staan op het intranet. Een nieuw

gebruiksvriendelijker computerprogramma wordt momenteel geïntroduceerd waardoor

geen paswoord meer nodig zal zijn, en waarbij de isolatiemaatregelen niet meer per soort

isolatie maar per ziekte of kiem terug te vinden zijn.

• Er zijn 3 referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne (materniteit, geriatrie,

orthopedie) die deel uitmaken van het comité ziekenhuishygiëne.

• Er werd meegewerkt aan de nationale campagnes handhygiëne.

Sterke punten

• Het team ziekenhuishygiëne is zeer intens aanwezig op de werkvloer. Dagelijks doen

zij een rondleiding op elke afdeling voor standaard rapportage, en dagelijks worden

besmette patiënten opgevolgd aan de hand van zelfgemaakte lijsten. Maandelijks wordt

het onderhoud gecontroleerd aan de hand van een checklist. Daarnaast worden alle

afdelingen 2x per jaar en risicodiensten 4x per jaar bezocht door (minstens) één arts

ziekenhuishygiëne en verpleegkundige ziekenhuishygiëne. Samen met de

hoofdverpleegkundige wordt een vaste checklist overlopen, en is er ruimte voor losse

opmerkingen of vragen. Aan al deze activiteiten worden evaluaties en verbeteracties

gekoppeld.

• Er is een snel identificatie- en verwittigingssysteem bij opname van ex-MRSA

patiënten. Bij inschrijving wordt automatisch een email verstuurd naar het team

ziekenhuishygiëne, naar de behandelende arts en naar de afdeling. Daarnaast neemt het

labo steeds telefonisch contact op met de behandelende arts, en doet de

ziekenhuishygiënist hetzelfde naar de afdeling. Dit systeem treedt ook in werking bij een

interne transfer.


Non-conformiteiten

• Volgens het KB van 26/4/2007 (wijziging erkenningsnormen) moeten alle

beslissingen die binnen het comité ziekenhuishygiëne genomen worden, geacteerd

worden in een register en als advies overgemaakt worden aan de directeur van het

ziekenhuis.

• Er moet een jaarlijks verslag opgemaakt worden van de werking van het team

ziekenhuishygiëne. Daarnaast moet het jaarlijkse beleidsplan verder uitgewerkt worden

(SMART).

• Het comité ziekenhuishygiëne moet toezicht houden op de methode van wassen van

linnen. Er kan geen document voorgelegd worden om de kwaliteit van de externe en

interne wasmethode te garanderen.

Tekortkomingen

• Er bestaat een uitgebreid, onderbouwd en repressief handhygiënebeleid in het

ziekenhuis, dat door het comité ziekenhuishygiëne is goedgekeurd, en door de meeste

beroepsgroepen goed wordt opgevolgd. Het niet opvolgen van de procedure handhygiëne

leidt achtereenvolgens tot een mondelinge waarschuwing, een schriftelijke waarschuwing

en ontslag.

Het is aan de directie en hoofdgeneesheer om stappen te ondernemen om de strikte

toepassing van de procedure handhygiëne ook te garanderen bij de artsen. Hierbij zijn het

dragen van korte mouwen en het volledig vrijhouden van de handen en voorarmen,

alsook het gebruik van alcoholgel essentieel.

• Het team ziekenhuishygiëne stelt bij verbouwingen richtlijnen op om de

ziekenhuishygiëne te respecteren tijdens de werken, woont werfvergaderingen bij, en

volgt de projecten op. Ondanks deze acties worden de richtlijnen niet nageleefd.

Aanbevelingen

• Wij raden aan om een gestructureerde manier te implementeren om in het

verpleegdossier en medische dossier een MRSA-patiënt te identificeren. Momenteel

hangt de vermelding af van de goodwill van de betrokken VK of arts.

• Om handhygiëne nog beter te implementeren op de werkvloer raden we aan om alle

spoelruimten en afdelingskeukens te voorzien van de nodige alcoholdispensers, zeep,

wegwerphanddoeken en reminders.


Brussel, 6/03/2009

Tom Wylin

Hoofdauditor IVA Inspectie WVG

Veerle Meeus

Auditor IVA Inspectie WVG

Nele Van Cauteren

Auditor IVA Inspectie WVG

Inge Maes

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Frank Noorts


Koen Schoeters



Auditverslag Algemeen ziekenhuis Sint-Dimpna Geel …...369 en 296 bedden), Sint-Elisabeth te...

Documents

Transcript of Auditverslag Algemeen ziekenhuis Sint-Dimpna Geel …...369 en 296 bedden), Sint-Elisabeth te...