Astma cardiale topics

56
LAAT JE PATIËNT NIET VERDRINKEN! Egon Zwets – SEH-arts [email protected] @egonzwets

Transcript of Astma cardiale topics

Page 1: Astma cardiale topics

LAAT JE PATIËNT NIET VERDRINKEN!

Egon Zwets – [email protected]

@egonzwets

Page 2: Astma cardiale topics

#FOAMed

Page 3: Astma cardiale topics

SBP >140mmHg Acuut ontstane klachten (Aanwijzingen voor) longoedeem Minimaal systemisch oedeem

Page 4: Astma cardiale topics

Man 62 jaar, o.a. bekend met ernstige cardiomyopathie, komt binnen met sinds een uur per acute dyspneuklachten.

Zeer adipeuze, kortademige, transpirerende man.

A: vrij B: >40x/min, SpO2 92% met 15ltr C: 250/120mmHg, pols 140/min D: E3M5V2 E: geknepen, koude acra, geen oedemen

Page 5: Astma cardiale topics

Morfine?

Lasix?

NTG?

NIV?

Intuberen?

Page 6: Astma cardiale topics

In korte tijd optredend, ernstig falen van de linker ventrikel, met als gevolg longoedeem.

Page 7: Astma cardiale topics
Page 8: Astma cardiale topics
Page 9: Astma cardiale topics
Page 10: Astma cardiale topics
Page 11: Astma cardiale topics
Page 12: Astma cardiale topics
Page 13: Astma cardiale topics
Page 14: Astma cardiale topics
Page 15: Astma cardiale topics
Page 16: Astma cardiale topics

NOT

Page 17: Astma cardiale topics

Perifere vasodilatatie

Afname in preload

Anxiolyse

Page 18: Astma cardiale topics

Vismara, 1976

• Effect van morfine op de veneuze tonus in de onderarm van (13) patiënten met mild acuut longoedeem.

• Veneuze druk nam af, maar veneus volume nam toe.

• Correleert dit ook met een (significante) afname in preload???

Page 19: Astma cardiale topics

Timmis, 1980

• Morfine 0,2mg/kg in (10) patiënten met een AMI en LVF.

• Na 15 min afname in bloeddruk, hartfrequentie en cardiac index.

• Geen afname in preload!

Page 20: Astma cardiale topics

Saccetti, 1999• OR IC opname: 3.1• OR endotracheale intubatie: 5.0

Peacock, 2008• Meer mechanische ventilatie• Langere opnameduur• Meer IC opnames• Hogere mortaliteit (adjusted OR 5.75)

Page 21: Astma cardiale topics

Anxiolyse

Benzodiazepines hebben minder bijwerkingen• Rash• Misselijkheid en braken• Hypotensie• Respiratoire depressie

Page 22: Astma cardiale topics
Page 23: Astma cardiale topics

Geen rol in astma cardiale!

Onderzoek heeft enkel nadelige resultaten laten zien

Je behandelt de dokter

Page 24: Astma cardiale topics
Page 25: Astma cardiale topics

Afname van circulerend volume

Afname van preload

Page 26: Astma cardiale topics

Dit werkt toch gewoon???

Cotter, 1998• Hoge dosis NTG met lage dosis diuretica Minder mechanische ventilatie Minder MI

Page 27: Astma cardiale topics

Nelson, 1983• 1 mg/kg furosemide (of NTG) voor pt. met AMI en

LVF.

• Initieel afname in CO* en een tijdelijke toename van de bloeddruk.

• Na 60-90 min is dit weer hersteld.

• NTG afname in RR en SVR zonder afname in CO

Page 28: Astma cardiale topics

Kraus, 1990 • Effect van furosemide op de wiggedruk bij pt op

de IC

• Alleen lasix (+lage dosis NTG) Initiële toename van wiggedruk! (15 min) Daarna afname met start van diurese

• In combinatie met hoge dosis NTG/captopril Meteen afname in wiggedruk!

Page 29: Astma cardiale topics

Afname van preload door diurese is verlaat• Wel meteen in combinatie met pre- en afterload reductie

Afname van CO

Uitkomst geeft geen verbetering

Page 30: Astma cardiale topics

Geen rol voor lasix in astma cardiale

Page 31: Astma cardiale topics
Page 32: Astma cardiale topics
Page 33: Astma cardiale topics

Shin, 2007

In hoge doses afterload reductie dmv dilatatie van de arteriën.

Page 34: Astma cardiale topics

NTG vs furosemide in preload reductie

• Cotter, 1998• Kraus, 1990• Nelson, 1983• Beltrame, 1998• Hoffman, 1987

Page 35: Astma cardiale topics

VOORDELENSnelle pre- en afterload reductieIn hoge doses afname van SVR

• Met behoudt van slagvolume en COMeerdere toedieningsvormenKorte halfwaardetijd

• Belangrijk indien bijwerkingen optreden

Maar hoe zit het met afname van mortaliteit & symptomen?

Page 36: Astma cardiale topics

Helaas geen goede studie die een afname in mortaliteit laat zien. (wel een trend)

Page 37: Astma cardiale topics

Cottor vond een afname van hartfrequentie, kortademigheid en toename van SpO2 in de groep met hoge doses NTG.

Hoffman vond in de pre-hospitale setting een verbetering van klachten door NTG zonder een synergistisch effect van furosemide of morfine. Deze leken eerder voor bijwerkingen te zorgen!

Page 38: Astma cardiale topics
Page 39: Astma cardiale topics

Elkayam 2004

“The potential benefit of nitroglycerin seems to be limited by a decreased vasodilatory response in patients with heart failure, which requires an active titration of the drug and the use of high doses (>120 microg/min).”

“The initial beneficial effect is limited by an early development of nitrate tolerance.”

Page 40: Astma cardiale topics

Clemency, 2013

Pre-hospitaal > 160 mmHg 0.8mg NTG sl / 5 min > 220 mmHg 1.2 mg NTG sl / 5 min

75 patiënten waarvan bij 3 tijdelijk sprake was van hypotensie, welke vanzelf herstelde.

Hoge(re) dosis orale NTG pre-hospitaal is veilig!

Page 41: Astma cardiale topics

DE HOEKSTEEN VAN BEHANDELING VAN ASTMA CARDIALE

Snel, veilig Verbetering van klachten Weinig bijwerking

Helaas geen significant bewijs voor afname in mortaliteit

Page 42: Astma cardiale topics

Cave • Hypotensie• Aortaklepstenose• Viagra• Pulmonale hypertensie

Page 43: Astma cardiale topics
Page 44: Astma cardiale topics

Houdt een positieve druk gedurende de respiratoire cyclus.• Voorkomt collaps van de alveoli gedurende

expiratie.

Toename in de thoracale druk• Afname van preload

Page 45: Astma cardiale topics

Wat willen we van NIV?

Snelle afname van klachten Afname in mortaliteit en intubatie Geen bijwerkingen

Page 46: Astma cardiale topics

2 meta analyses (veel overlap van artikelen)

Agarwal, 2005

CPAP vermindert significant intubatie (OR: 0.33) & mortaliteit (OR: 0.32)

BiPAP gaf een niet-significante verbetering CPAP vs BiPAP was niet significant verschillend

Page 47: Astma cardiale topics

2 meta analyses

Collins, 2006

Afname in mortaliteit en intubatie. Geen significant verschil tussen CPAP en BiPAP

Page 48: Astma cardiale topics

Kelly, 2002

Page 49: Astma cardiale topics

Start snel met NIV in astma cardiale

Trend in reductie van mortaliteit en intubatie

Bewijs voor afname van dyspneu(klachten)

Page 50: Astma cardiale topics

Wees agressief met je NTG...evalueer vaak en verhoog zo nodig!

Start vroeg met de NIV!

Geen morfine en lasix nodig!

Page 51: Astma cardiale topics

Man 62 jaar, o.a. bekend met ernstige cardiomyopathie, komt binnen met sinds een uur per acute dyspneuklachten.

Zeer adipeuze, kortademige, transpirerende man.

A: vrij B: >40x/min, SpO2 92% met 15ltr C: 250/120mmHg, pols 140/min D: E3M5V2 E: geknepen, koude acra, geen oedemen

Page 52: Astma cardiale topics

CPAP met 5 PEEP Nitroglycerine gestart met 200 g/min ivų Snel opgehoogd naar 800 g/min ivų Na 30-40 minuten was patiënt genezen NTG kon worden afgebouwd en NIV gestopt

Page 53: Astma cardiale topics

41 pt met SCAPE, waarbij de SEH de anesthesie consulteerde voor intubatie.

NTG bolussen (+ NIV)• Gem: 4 bolussen 1588ug (800 – 28000 ug)

0 intubaties 3x kortdurende hypotensie

Page 54: Astma cardiale topics

Hoge dosis NTG + Snel starten met NIV

Titreer NTG o.g.v. klachten en tensie

Geen lasix of morfine nodig

[email protected] @egonzwets

[email protected]

Page 55: Astma cardiale topics
Page 56: Astma cardiale topics

Hoge dosis NTG + Snel starten met NIV

Titreer NTG ogv klachten en tensie

Geen lasix of morfine nodig

[email protected] @egonzwets

[email protected]