20-3-2013

1

ICD-9-CM-CODERING

MG-MZG

Ziekenhuisregistratie

K o e n D e M e e s t e r

A d v i s e u r b e l e i d s i n f o r m a t i e

A Z S i n t - L u c a s G e n t

k o e n . d e m e e s t e r @ a z s t l u c a s . b e

127

Basiscriteria binnen MG-MZG 128

Consistente gegevens binnen België zijn nodig, daarom alleen items die voldoen aan volgende criteria toegelaten binnen MG-MZG Gemakkelijk identificeerbaar Leesbaar gedefinieerd Gelijkvormig geregistreerd Gemakkelijk terug te vinden in het medisch dossier

De gelijkvormige klinische gegevens bij ontslag bevatten de volgende termen : Hoofddiagnose Relevante nevendiagnoses voor zorgepisode Significante procedures voor zorgepisode

1. Hoofddiagnose (HD) 129

= de diagnose die de beslissing tot hospitalisatie motiveert, ze wordt dus bepaald na onderzoek of zelfs na chirurgie, op het einde van de hospitalisatie.

≠ de opnamediagnose (gesteld bij aankomst patiënt en verduidelijkt gedurende hospitalisatie) Opnamediagnose : acute buik

Hoofddiagnose : appendicitis

≠ noodzakelijk diagnose die verblijfsduur verklaart Complicaties, nevendiagnosen, leeftijd, sociaal…

20-3-2013

2

Begrip “na onderzoek”

130

Een patiënt wordt opgenomen wegens ernstige buikpijn. Het aantal witte bloedlichaampjes bedraagt 16.000. De patiënt wordt geopereerd, waarbij een geperforeerde acute appendicitis met peritonitis wordt verwijderd. HD = 540.0 “Acute appendicitis with generalized peritonitis”

(Acute appendicitis met gegeneraliseerde peritonitis)

OEFENINGEN c2

1.1. Twee gelijkwaardige diagnoses als HD

131

Zeldzaam

Als twee diagnoses in gelijke mate aan de criteria van hoofddiagnose - zoals bepaald door de hospitalisatieomstandigheden, door het verdere onderzoek en/of de toegediende behandelingen - voldoen, is het om het even welke diagnose op de eerste plaats wordt vermeld, tenzij de alfabetische index of de numerieke classificatie andere aanwijzingen geeft. Het feit dat deze twee diagnoses bestaan, wil niet zeggen dat

dergelijke keuze mogelijk is.

Als de behandeling volledig of vooral gericht is op één pathologie of als één van de twee pathologieën de hospitalisatie van de patiënt vereiste, wordt die pathologie vermeld als hoofddiagnose.

1.1. Twee gelijkwaardige diagnoses als HD

132

Een patiënt wordt opgenomen voor instabiele angor en acute congestieve hartdecompensatie. De instabiele angor wordt behandeld met nitraatverbindingen en de hartdecompensatie wordt behandeld met intraveneuze furosemide. HD = 411.1 “Intermediate coronary syndrome” (‘Intermediate’

coronair syndroom)

of

HD = 428.0 “Congestive heart failure, unspecified” (Congestief hartfalen, niet gespecificeerd)

c7

20-3-2013

3

1.2. Twee of meer differentieel diagnoses

133

Zeldzaam

Als 2 differentieel diagnoses als mogelijk worden opgegeven (of, ofwel,…) worden beide zo gecodeerd alsof ze werden bevestigd en de hoofddiagnose wordt bepaald in functie van de hospitalisatie-omstandigheden en het verdere onderzoek of de toegediende behandeling.

Als met geen enkele informatie kan worden bepaald welke diagnose het best beantwoordt aan de hoofddiagnosecriteria, kan zowel de ene als de andere als eerste worden vermeld.

1.2. Twee of meer differentieel diagnoses

134

Een patiënt wordt opgenomen wegens ernstige buikpijn, misselijkheid en braken. De einddiagnose is acute pyelonefritis of diverticulitis van de dikke darm. De patiënt wordt symptomatisch behandeld en verlaat het ziekenhuis met nog andere onderzoeken te doen op consultatie. HD = 590.10 “Acute pyelonephritis without lesion of renal

medullary necrosis” (Acute pyelonefritis zonder afwijking van niermerg necrose)

of

HD = 562.11 “Diverticulitis of colon without mention of hemorrhage” (Diverticulitis van het colon zonder vermelding van bloeding)

c8

1.3. Symptoom gecodeerd als hoofddiagnose

135

Een symptoom wordt maar gecodeerd als hoofddiagnose wanneer er geen diagnose werd gesteld door de arts die de patiënt behandelt. Wanneer verder onderzoek onmogelijk blijkt en de arts diverse hypotheses geeft ten opzichte van een symptoom, en er geen diagnose wordt opgesteld, vermeldt de codeerder enkel het symptoom dat aan de oorsprong ligt van de hospitalisatie.

20-3-2013

4

1.3. Symptoom gecodeerd als hoofddiagnose

136

Een patiënt meldt zich aan bij de wachtdienst met buikpijn. De arts stelt diverse hypotheses voorop. De volgende dag is de pijn verdwenen.

a) De bijkomende onderzoeken hebben geen eensluidende diagnose kunnen bevestigen. De patiënt keert terug naar huis zonder dat er een diagnose werd gesteld. In de ontslagbrief vermeldt de arts : “abdominale pijn van onbekende oorsprong”. HD = 789.0x “Abdominal pain” (Abdominale pijn)

b) Uit de bijkomende onderzoeken en op basis van het klinische verloop wordt de waarschijnlijkheiddiagnose van obstipatie gesteld die de symptomatologie kan verklaren. In de ontslagbrief vermeldt de arts: “abdominale pijn door een obstipatie episode”. HD = 564.00 “Constipation, unspecified” (Obstipatie, niet gespecificeerd)

c10 a+b

1.4. Niet uitgevoerde geplande behandeling

137

Niet uitgevoerde chemo/immunotherapie of een radiotherapie wegens bijkomende aandoening (contra-indicatie voor behandeling) en hospitalisatie vereist HD = Bijkomende aandoening verantwoordelijk voor

hospitalisatie (>< chemo/immuno/radiotherapie)

Niet uitgevoerde medische of chirurgische R/ (>< complicatie van chemo/immuno- & radiotherapie) door onvoorziene omstandigheden HD = Initiële pathologie die hospitalisatie rechtvaardigde

1.4. Niet uitgevoerde geplande behandeling

138

Een patiënt wordt opgenomen voor chemotherapie in het kader van colonkanker. Er wordt een aanzienlijke leukopenie (neutropenie) ontdekt die de uitvoering van de chemotherapie contraindiceert. De patiënt heeft ook koorts en men beslist hem te hospitaliseren om hem intraveneus antibiotica te kunnen toedienen HD = 288.00 “Neutropenie, unspecified” (Neutropenie, niet gespecificeerd) ND = 780.61 ”Fever presenting with conditions classified elsewhere” (Koorts bij

elders geclassificeerde aandoeningen)

Een patiënt met benigne hypertrofie van de prostaat met urinaire obstructie en symptomen van de lage urinaire tractus wordt opgenomen voor een transuretrale resectie van de prostaat (TURP). Kort na zijn hospitalisatie maar voordat hij naar de operatiezaal gaat, valt de patiënt en breekt hij zijn linker dijbeen. De endoscopische resectie van de prostaat wordt niet uitgevoerd ; de volgende dag worden er schroeven in het dijbeen geplaatst. HD = 600.01 “Hypertrophy (benign) of prostate with urinary obstruction and

other lower urinary tract symptoms (LUTS)’’ [Prostaathypertrofie (benigne) met urinaire obstructie en andere symptomen van de lage urinewegen (LUTS)]

c13 + c11

20-3-2013

5

1.5. Acute en chronische gevallen

139

Ingeval van ziekenhuisopname in het kader van een acute en chronische pathologie, moet gewoonlijk de acute pathologie als hoofddiagnose worden opgegeven, tenzij beide condities vervat zitten in de code.

Patiënt wordt opgenomen omwille van een verergering van linker systolische hartdecompensatie op een chronische achtergrond. HD = 428.1 ”Left heart failure” (Linker hartdecompensatie)

ND = 428.23 “Systolic heart failure, Acute on chronic” (Systolisch hartfalen, Acuut op chronisch)

c15

2. Nevendiagnosen (ND) 140

= pathologieën die naast elkaar bestaan bij opname of die optreden tijdens het verblijf en die de verleende zorgen aan de patiënt beïnvloeden tijdens deze zorgepisode.

≠ pathologieën die geen impact hebben op de tijdens het ziekenhuisverblijf verleende zorgen, worden niet vermeld, ook al zijn ze aanwezig. Pathologieën die verwijzen naar een eerdere zorgepisode en die geen

impact hebben op de huidige hospitalisatie, worden niet vermeld.

Er is geen specifieke volgorde vereist voor de opeenvolging

van de nevendiagnoses. Relevantiebegrip is belangrijk in coderen, maar vaag… Codeerders mogen niet zelf beoordelen of een pathologie die oud of

chronisch is nog gevolgen heeft voor de patiënt. Ingeval van twijfel moet de arts worden geraadpleegd.

Specifieke definitie ND binnen MG-MZG

141

Uitsluitend de pathologieën die de zorgen van de ziekenhuisfase beïnvloeden o.b.v. volgende criteria klinische evaluatie

arts is bewust van probleem en dit wordt geëvalueerd aan de hand van tests, van consultaties; arts draagt zorg voor toestand patiënt.

≠ routineonderzoek: standaardonderzoek bij elke hospitalisatie

behandeling

aanvullende evaluatie voor verder onderzoek, medische handelingen of consultatie

verlenging van de verblijfsduur

verhoging van de verpleegkundige zorgen en/of ander toezicht.

20-3-2013

6

2.1. Vroegere pathologieën vermeld als diagnose

142

Informatie of status t.g.v. van vroegere chirurgische ingrepen zonder invloed op huidige hospitalisatie NIET CODEREN

Een patiënt wordt opgenomen wegens acuut hartinfarct en de arts vermeldt in de voorgeschiedenis dat deze patiënt reeds een cholecystectomie onderging en het jaar ervoor reeds werd gehospitaliseerd voor pneumonie. Bij het ontslag vermeldt de arts als diagnose het acute hartinfarct, de post-cholecystectomiestatus en het antecedent van pneumonie. HD = 410.91 ”Acute myocardial infarction, unspecified site, initial

episode of care” (Acuut myocard infarct, niet gespecificeerde lokalisatie, eerste behandelingsperiode)

ND = /

c16

2.2. Bijvermelde niet-gedocumenteerde diagnoses

143

Indien diagnose vermeld in conclusie ontslagbrief zonder bijkomende documentatie NIET CODEREN ZONDER BIJKOMENDE INFO ARTS

Een patiënt wordt opgenomen met een acuut hartinfarct. De arts vermeldt in zijn conclusies eveneens strabisme en een “eeltknobbel” waarvoor er geen evaluatie of behandeling wordt gegeven. HD = 410.91 “Acute myocardial infarction, unspecified site,

initial episode of care” (Acuut myocard infarct, niet gespecificeerde lokalisatie, eerste behandelingsperiode)

ND = /

c18

2.3. Chron. path. waarop hoofdR/ niet gericht is

144

Chronische systeemaandoeningen (hypertensie, ziekte van Parkinson, hypothyreoïdie, chronische nierziekte of diabetes mellitus) & COPD vereisen bijna altijd een continue klinische evaluatie of een toezicht tijdens de hospitalisatie en kunnen ook bijkomende verpleegkundige zorgen vereisen TE CODEREN

Een patiënt wordt opgenomen voor pneumonie en de aanwezigheid van diabetes mellitus wordt vermeld in het dossier. Er worden glycemiedoseringen uitgevoerd door het labo en het verplegend personeel controleert ook de glycemie vóór elke maaltijd. De patiënt zet zijn diabetesdieet voort. Er is geen actieve behandeling voor diabetes gegeven. HD = 486 “Pneumonia, organism unspecified” (Pneumonie, niet gespecificeerde

organisme) ND = 250.00 “Diabetes mellitus without mention of complication, type 2 or

unspecified type, not stated as uncontrolled” (Diabetes mellitus zonder vermelding van complicatie, type 2 of niet gespecificeerde vorm, niet gespecificeerd als instabiel)

c20

20-3-2013

7

2.4. Symptomen die integraal deel zijn van ziekte

145

Symptomen die standaard voorkomen bij bepaalde pathologiën zitten vervat in de diagnose GEEN TWEE KEER CODEREN

Een patiënt wordt opgenomen voor misselijkheid en braken wegens infectieuze gastro-enteritis. HD = 009.0 “Infectious colitis, enteritis, and gastroenteritis”

(Infectieuze colitis, enteritis en gastro-enteritis)

ND = /

Een patiënt wordt opgenomen wegens ernstige gewrichtspijnen en reumatoïde artritis. HD = 714.0 “Rheumatoid arthritis” (Reumatoïde artritis)

ND = /

c24 + c25

2.5. Symptomen die niet integraal deel uitmaken van een ziekte

146

Indien aanwezig en vermeld CODEREN

Een jongen van 5 jaar wordt gehospitaliseerd wegens koorts die gepaard gaat met een acute pneumonie. De eerste 24 uur ontwikkelt de patiënt koortsstuipen. HD : 486 “Pneumonia, organism unspecified” (Pneumonie,

niet gespecificeerde organisme)

ND : 780.31 “Febrile convulsions, simple, unspecified” (Koortsstuipen, eenvoudige, niet gespecificeerd)

c27

2.6. Abnormale resultaten

147

Abnormale niet specifieke onderzoeken (labo, radiologie, pathologie en andere diagnoseresultaten) waarbij arts geen corresponderende diagnose kon stellen, maar wel aangeeft dat deze anomalie klinisch belangrijk is CODEREN (categorieën 790 tot 796)

Een arts vermeldt een abnormale sedimentatiesnelheid in zijn besluit. De arts kon geen definitieve diagnose stellen tijdens de hospitalisatie, ondanks een bijkomende evaluatie, en hij beschouwt dit abnormale resultaat als een belangrijk klinisch probleem. HD = 790.1 “Elevated sedimentation rate” (Verhoogde

sedimentatiesnelheid) ND = /

c28

20-3-2013

8

2.7. Geen diagnose in medisch dossier 148

Codering enkel gebaseerd op abnormale resultaten Labo

Anatomo-pathologie

Radiografie

Hartechografie

Elektrocardiogram

= INTERPRETATIE EN NIET TOEGESTAAN ENKEL CODEREN NA BEVESTIGING ARTS

2.8. Diagnoses niet vermeld in de ontslagbrief 149

Wanneer in medisch dossier diagnose gedocumenteerd is die in ontslagbrief zou thuishoren, maar er niet in staat, moet aan arts worden gevraagd of de diagnose moet worden toegevoegd en gecodeerd ONTSLAGBRIEF IS BRON MG-MZG

Een medisch dossier geeft aan dat de labresultaten van een patiënt een laag hemoglobinegehalte vertonen; dit hemoglobinegehalte wordt door de arts vermeld op het evolutieblad, maar staat niet in de ontslagbrief. De instructies en geneesmiddelen die in het dossier zijn ingeschreven wijzen erop dat deze patiënt ijzersupplementen kreeg en dat een bijkomende labtest een lichte verbetering toont. Er moet aan de arts worden gevraagd of er reden is om de code voor

anemie toe te voegen.

c33

3. Procedures 150

Relevante procedures TE CODEREN

Niet relevante procedures/onderzoeken?

"Weird Al" Yankovic - Like A Surgeon http://www.youtube.com/watch?v=notKtAgfwDA