APRESENTAÇÃO - Recist€¦ · APRESENTAÇÃO Dr. Jefferson ... com que o núcleo de prótons de...

APRESENTAAPRESENTAÇÇÃOÃO

Dr. Jefferson Mazzei

Radiologista

Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

CEPHO - FMABC

RECISTRECIST

ResponseResponse EvaluationEvaluation CriteriaCriteria in in SolidSolid TumoursTumours

IntroduIntroduççãoão

O quê O quê éé RECIST?RECIST?Breve histBreve históóricoricoMMéétodos de imagemtodos de imagemTermos usados Termos usados –– DoenDoençça mensura mensuráável x Não mensurvel x Não mensuráável ; Lesão vel ; Lesão alvo x Não alvo; Novas lesõesalvo x Não alvo; Novas lesõesMMéétodo de avaliatodo de avaliaççãoãoRotina de avaliaRotina de avaliaççãoãoCasos especiais Casos especiais Resumo Resumo Treinamento prTreinamento prááticoticoQuestionQuestionááriorio

O que O que éé RECIST?RECIST?

CritCritéério de avaliario de avaliaçção de resposta em tumores são de resposta em tumores sóólidos lidos ((ResponseResponse EvaluationEvaluation CriteriaCriteria In In SolidSolid TumoursTumours))ÉÉ um conjunto de regras baseadas em exames de um conjunto de regras baseadas em exames de imagem, que definem quando a neoplasia aumenta imagem, que definem quando a neoplasia aumenta (responde), não modifica (est(responde), não modifica (estáável) ou piora durante o vel) ou piora durante o tratamentotratamentoPadroniza a avaliaPadroniza a avaliaçção das respostas dos tumores são das respostas dos tumores sóólidos lidos => uniformiza o relato dos estudos em qualquer parte => uniformiza o relato dos estudos em qualquer parte do mundo.do mundo.

**TherasseTherasse etet alal; ; NewNew GuidelinesGuidelines to to EvaluateEvaluate thethe ResponseResponse to Treatment in Solid Tumours, J Natl Cancer Inst 2000; 92to Treatment in Solid Tumours, J Natl Cancer Inst 2000; 92 (3): 205(3): 205--216216

HistHistóóriariaImportância do exame de imagem na prImportância do exame de imagem na práática cltica clíínica nica oncoloncolóógicagica –– MonitorizaMonitorizaççãoão da resposta da resposta tumoraltumoral;;A reduA reduçção do tumor ão do tumor éé um importante mum importante méétodo para avaliar a efictodo para avaliar a eficáácia dos medicamentoscia dos medicamentosFinal dos anos 70 Final dos anos 70 –– Necessidade de uma padronizaNecessidade de uma padronizaçção e uma linguagem comum para reportar os ão e uma linguagem comum para reportar os resultados dos tratamentos antiresultados dos tratamentos anti--câncer em diferentes centros, que aconteceu em 1981, mas sofreu câncer em diferentes centros, que aconteceu em 1981, mas sofreu vváárias modificarias modificaçções;ões;1981 1981 –– OMS OMS –– tentou uma padronizatentou uma padronizaçção, mas que foi modificada ão, mas que foi modificada Publicado em 2000 Publicado em 2000 –– RECIST RECIST éé o mais abrangente. Criado pela OMS, Instituto Nacional do o mais abrangente. Criado pela OMS, Instituto Nacional do Câncer e OrganizaCâncer e Organizaçção Europão Europééia para pesquisa e tratamento do Câncer para unificar os critia para pesquisa e tratamento do Câncer para unificar os critéérios de rios de avaliaavaliaçção de resposta ão de resposta tumoraltumoral, definir como escolher as lesões e disponibilizar o uso de nova, definir como escolher as lesões e disponibilizar o uso de novas s tecnologias de imagem (TC helicoidal, tecnologias de imagem (TC helicoidal, MultisliceMultislice, RM). E ainda vai al, RM). E ainda vai aléém: Especifica m: Especifica recomendarecomendaçções para padronizaões para padronizaçção no uso das tão no uso das téécnicas de imagem.cnicas de imagem.

RECISTRECISTElucida alguns problemas com os critElucida alguns problemas com os critéérios anteriores;rios anteriores;Preserva a definiPreserva a definiçção bão báásica antiga sica antiga -- Resposta Completa, Resposta Parcial, Resposta Completa, Resposta Parcial, DoenDoençça esta estáável, Progressão da doenvel, Progressão da doençça;a;Baseado em medida unidimensional.Baseado em medida unidimensional.

ObjetivosObjetivos

PrimPrimáário: Tempo livre de progressãorio: Tempo livre de progressão

SecundSecundáário: resposta objetiva (rio: resposta objetiva (RC+RPRC+RP), ), BenefBenefíícios clcios clíínicos, duranicos, duraçção da respostaão da resposta

MMéétodos de imagemtodos de imagem

Raio XRaio XTomografiaTomografiaRNMRNMPET PET –– v.1.1v.1.1

Raio XRaio X

Raio X: auxiliar, principalmente para Raio X: auxiliar, principalmente para acompanhar lesões acompanhar lesões óósseas, msseas, méétodo acesstodo acessíível e vel e barato, porbarato, poréém limitado.m limitado.

TomografiaTomografia

Definição

Derivada do termo “tomos”, partes e “grafen“, registro.Deriva do Raio-X convencional.É uma técnica assistida por computador, em que dados de diferentes perfis são combinados e calculados para formar imagens "em fatias" dos objetos analisados.


1972 - "THORN EMI Central ResearchLaboratories", Inglaterra, por Godfrey NewboldHounsfield.

Banda “The Beatles”


Princípios físicos

A TC baseia-se nos mesmos princípios que a radiografia convencional.

TC indica a quantidade de radiação absorvida por cada parte do corpo analisada (radiodensidade), e traduz essas variações numa escala de cinzentos, produzindo uma imagem.


ProcedimentoPosicionamento do paciente;Gantry, ampola x detector – mecanismo de aquisição das imagensTC convencional x TC helicoidal x TC multislice(multicanais) –mecanismos de aquisição e diferenças.

Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

CT: tridimensional, mostra não sCT: tridimensional, mostra não sóó a presena presençça do tumor, a do tumor, mas sua profundidade no corpomas sua profundidade no corpoPossibilidade de contraste endovenoso para realPossibilidade de contraste endovenoso para realççar as ar as lesões e seus limites com outros lesões e seus limites com outros óórgãos e outras lesõesrgãos e outras lesõesHelicoidal: mais rHelicoidal: mais ráápido, tpido, téécnica volumcnica voluméétrica (20trica (20--30s) de 30s) de apnapnééiaia, possibilidade de reconstru, possibilidade de reconstruçções finas (ões finas (p.e.p.e. 5mm)5mm)FFáácil acessocil acessoCT CT convencioanlconvencioanl x x helicoidal/multislicehelicoidal/multislice (artefatos, (artefatos, reconstrureconstruçções posteriores, otimizar o contraste ões posteriores, otimizar o contraste evev, , melhor caracterizamelhor caracterizaçção dos vasos, rão dos vasos, ráápido, reduz pido, reduz radiaradiaçção)ão)


CaracterCaracteríísticas:sticas:Espessura de corteEspessura de corteIncrementoIncrementoA escala de cinzaJanelas

Tomografia Tomografia -- JanelasJanelas

Tomografia Tomografia -- ContrasteContraste

Tipos de contraste;Reações ao contraste;Vias de administração:

Via oral – víscera oca;Via retal – doenças pélvicas;Via endovenosa – estruturas vasculares

(1 a 2ml/kg – bomba injetora).

Tomografia Tomografia -- ContrasteContraste

PETPET--CTCT

Possibilita o diagnóstico de câncer, combinando a imagem anatômica da Tomografia por múltiplos detectores (CT), com a imagem funcional metabólica adquirida pela Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET).Utiliza um tipo de açucar radioativo (FDG) que tende a ser acumulado em áreas com maior metabolismo de glicose, como áreas tumorais, particularmente útil para detectar linfonoscomprometidos por tumor.A sobreposição da imagem funcional do PET, com a imagem anatômica da tomografia, permite a obtenção de uma imagem com informações anatômico-funcional precisa.

PETPET

Ressonância MagnRessonância Magnééticatica

Ressonância MagnRessonância Magnéética tica PrincPrincíípios Bpios Báásicossicos

RealizaRealizaçção do exame:ão do exame:1. O paciente ou parte do corpo 1. O paciente ou parte do corpo éé colocado em um supercondutor magncolocado em um supercondutor magnéético.tico.2. Um forte campo magn2. Um forte campo magnéético tico éé criado pelo movimento de corrente dentro de criado pelo movimento de corrente dentro de uma suma séérie de bobinas espirais.rie de bobinas espirais.3. Uma onda eletromagn3. Uma onda eletromagnéética ( pulso de radiofreqtica ( pulso de radiofreqüüência) ência) éé criada, fazendo criada, fazendo com que o ncom que o núúcleo de prcleo de próótons de hidrogênio dos tecidos corporais ressonem tons de hidrogênio dos tecidos corporais ressonem gerando um sinal eletromagngerando um sinal eletromagnéético.tico.4. O sinal gerado baseia4. O sinal gerado baseia--se nas propriedades do tecido e da posise nas propriedades do tecido e da posiçção do ão do íímã.mã.5. O sinal 5. O sinal éé detectado pela bobina receptora e, apdetectado pela bobina receptora e, apóós o processamento dos s o processamento dos dados, a imagem dados, a imagem éé enviada para o computador.enviada para o computador.


Na RM a imagem Na RM a imagem éé construconstruíída a partir da resposta dos prda a partir da resposta dos próótons tons nos nnos núúcleos do hidrogênio a um pulso de radiofreqcleos do hidrogênio a um pulso de radiofreqüüência (RF), ência (RF), apapóós o paciente ter sido colocado num campo magns o paciente ter sido colocado num campo magnéético muito tico muito forte. De acordo com o arranjo molecular, cada prforte. De acordo com o arranjo molecular, cada próóton responde ton responde de maneira diferenciada ao pulso de RF. de maneira diferenciada ao pulso de RF. Permite a diferenciaPermite a diferenciaçção de detalhes muito sutis entre os tecidos. ão de detalhes muito sutis entre os tecidos. A tendência natural do prA tendência natural do próóton apton apóós ter recebido o pulso de RF s ter recebido o pulso de RF éérealinharrealinhar--sese em relaem relaçção ao campo magnão ao campo magnéético ao qual esttico ao qual estáásubmetido. Isso submetido. Isso éé definido como a caracterdefinido como a caracteríística stica T1T1 do tecido. do tecido. Quando os prQuando os próótons são ativados pelo pulso de RF, eles ficam tons são ativados pelo pulso de RF, eles ficam inicialmente "em fase" ou rodando ("inicialmente "em fase" ou rodando ("spinningspinning") juntos, para ") juntos, para depois perderem essa coesão e ficarem fora de fase, o que depois perderem essa coesão e ficarem fora de fase, o que ééchamado de tempo chamado de tempo T2T2 ..

RMRM

RM: Não RM: Não éé melhor escolha para lesões melhor escolha para lesões pulmonarespulmonaresUtilizada quando a CT Utilizada quando a CT éé contracontra--indicada indicada (abdome) e CT t(abdome) e CT tóórax sem contrasterax sem contrasteContraste Contraste evev

DefiniDefiniççõesões

DoenDoençça mensura mensuráávelvelDoenDoençça não mensura não mensuráávelvelLesão alvoLesão alvoLesão não alvoLesão não alvoNova lesãoNova lesão


Lesões mensurLesões mensurááveisveisPodem ser medidas com precisão em uma dimensãoPodem ser medidas com precisão em uma dimensãoMaior diâmetroMaior diâmetroLesão alvo : Deve ter ao menos 2,0 cm (TC convencional) ou 1,0 Lesão alvo : Deve ter ao menos 2,0 cm (TC convencional) ou 1,0 cm (TC helicoidal), considerando incremento de 5 mm.cm (TC helicoidal), considerando incremento de 5 mm.Maior diâmetro > ou = ao dobro da espessura de reconstruMaior diâmetro > ou = ao dobro da espessura de reconstruçção ão em TC helicoidal;em TC helicoidal;Maior diâmetro > ou = 20mm na RM.Maior diâmetro > ou = 20mm na RM.

LinfonodomegaliaLinfonodomegalia ililííaca internaaca interna

RECIST RECIST --VariaVariaçção de acordo com a ão de acordo com a

reconstrureconstruççãoão

Baseline(12mm)

If the reconstruction tickness = 7mm: Then Lesion #2 = Non –Target

If the reconstruction tickness = 2.5mm: Then Lesion #2 = Target

RECIST RECIST --ExemplosExemplos


Lesões NãoLesões Não--MensurMensurááveis:veis:

Lesões não adequadas para medidas precisas seriadas;Lesões não adequadas para medidas precisas seriadas;Lesões Lesões óósseas, sseas, asciteascite, , linfangitelinfangite carcinomatosacarcinomatosa, doen, doençça a leptomenleptomenííngeangea, , derrame derrame pleural/pericpleural/pericáárdicordico, lesões muito calcificadas, lesões c, lesões muito calcificadas, lesões cíísticas ou sticas ou necrnecróóticasticas, lesões previamente irradiadas., lesões previamente irradiadas.Lesão não alvo:Maior diâmetro < que o dobro da espessura de recoLesão não alvo:Maior diâmetro < que o dobro da espessura de reconstrunstruçção ão em TC helicoidal;em TC helicoidal;Maior diâmetro < 20mm na RNM;Maior diâmetro < 20mm na RNM;


Lesões não mensurLesões não mensurááveis:veis:


Lesões alvoLesões alvoSelecionadas no primeiro estudo (Selecionadas no primeiro estudo (baselinebaseline))Todas as lesões mensurTodas as lesões mensurááveis (mveis (míínimo 1, mnimo 1, mááximo ximo 10, at10, atéé 5 por 5 por óórgão)rgão)Representar todos os Representar todos os óórgão envolvidosrgão envolvidosUnidimensional (maior diâmetro)Unidimensional (maior diâmetro)


Continua lesões alvo:Continua lesões alvo:Selecionar baseado no tamanho e confiabilidade da mensuraSelecionar baseado no tamanho e confiabilidade da mensuraçção (evitar lesões ão (evitar lesões confluentes);confluentes);Excluir lesões em Excluir lesões em ááreas prreas préé--irradiadas;irradiadas;Avaliar todas as imagens antes de selecionar as lesõesAvaliar todas as imagens antes de selecionar as lesões--alvo.alvo.Nota: Lesões clinicamente mensurNota: Lesões clinicamente mensurááveis podem ser selecionadas como lesões veis podem ser selecionadas como lesões alvo.alvo.

Regra para mensuraRegra para mensuraçção ão de lesões alvode lesões alvo

Lesões hepLesões hepáática são medidas preferencialmente na fase portaltica são medidas preferencialmente na fase portalIncluir o realce perifIncluir o realce periféérico das lesões na medida.rico das lesões na medida.

RECIST RECIST --Selecionando lesões alvoSelecionando lesões alvo

RECIST RECIST --Selecionando lesões Selecionando lesões

alvoalvo

Sem Contraste Com Contraste

RECIST RECIST --Realce perifRealce perifééricorico

RECIST RECIST --Exemplo lesão alvoExemplo lesão alvo

RECIST RECIST --ConsideraConsideraçções ões

adicionaisadicionaisGarantir bom padrão de qualidade das imagens, parâmetros de aquiGarantir bom padrão de qualidade das imagens, parâmetros de aquisisiçção e ão e ssééries;ries;Preferir janela de pulmão para medir nPreferir janela de pulmão para medir nóódulos completamente circundados por dulos completamente circundados por parênquima;parênquima;Preferir janela de partes moles para nPreferir janela de partes moles para nóódulos perifdulos perifééricos;ricos;Nunca medir lesões cruzando outros Nunca medir lesões cruzando outros óórgãos.rgãos.

RECIST RECIST --Escolha de janela Escolha de janela

adequadaadequada

RECIST RECIST --Abordagem das lesões Abordagem das lesões

nãonão--alvoalvoLesões nãoLesões não--alvo devem ser avaliadas qualitativamente;alvo devem ser avaliadas qualitativamente;Monitoradas na forma: presente ou ausente, podendoMonitoradas na forma: presente ou ausente, podendo--se relatar se relatar quantitativamente quando a progressão for ineququantitativamente quando a progressão for inequíívoca.voca.


Lesões nãoLesões não--alvoalvoSelecionadas no primeiro estudo (Selecionadas no primeiro estudo (baselinebaseline))Todas as outras lesões que não foram selecionadas como alvoTodas as outras lesões que não foram selecionadas como alvoExcedente das lesões mensurExcedente das lesões mensurááveisveisTodas as lesões não mensurTodas as lesões não mensurááveisveisNão precisa quantificar ou medirNão precisa quantificar ou medirIdentificar todas as Identificar todas as ááreas de doenreas de doençças não alvo no primeiro as não alvo no primeiro estudo;estudo;Seguir como presente e ausente.Seguir como presente e ausente.

RECIST RECIST --Exemplo de lesão nãoExemplo de lesão não--

alvoalvoDerrame pleuralDerrame pleural

RECIST RECIST --Exemplo lesão nãoExemplo lesão não--alvoalvo

RUL Nodule;9 mm;Recon interval = 5mm;- > Non-Target.


Novas lesões:Novas lesões:Qualquer lesão que não estava presente na Qualquer lesão que não estava presente na primeira avaliaprimeira avaliaçção e que aparece am qualquer ão e que aparece am qualquer avaliaavaliaçção ão subsequentesubsequente..

MMéétodos de avaliatodos de avaliaççãoão

MMéétodos de avaliatodos de avaliaççãoão

Usar o mesmo mUsar o mesmo méétodo de imagem sempretodo de imagem sempreMudanMudançça no ma no méétodo de aquisitodo de aquisiçção de imagem ão de imagem invalida o estudoinvalida o estudoPET, PET, CintilografiaCintilografia óóssea, ssea, mamografiamamografia, , angiografia, marcadores angiografia, marcadores tumoraistumorais, , citologia/histologiacitologia/histologia não são aceitos como parte não são aceitos como parte do RECIST 1.0do RECIST 1.0

Primeira avaliaPrimeira avaliaçção do tumor ão do tumor ((BaselineBaseline))

Avaliar o mais prAvaliar o mais próóximo possximo possíível do invel do iníício do cio do tratamentotratamentoIdentificar e anotar todos os sIdentificar e anotar todos os síítios de doentios de doençça, a, selecionar alvo e não alvo, medir cada lesão alvo selecionar alvo e não alvo, medir cada lesão alvo e documentar as não alvo com presente ou e documentar as não alvo com presente ou ausente.ausente.

Seguimento da avaliaSeguimento da avaliaçção ão tumoraltumoral

Lesões alvoLesões alvo

Medir e seguir as mesmas lesões alvo sempreMedir e seguir as mesmas lesões alvo sempreA somatA somatóória das medidas de todas as lesões alvo ria das medidas de todas as lesões alvo devem ser comparadas com o devem ser comparadas com o baselinebaseline e com a e com a melhor resposta dos estudos (NADIR)melhor resposta dos estudos (NADIR)

Seguimento da avaliaSeguimento da avaliaçção ão tumoraltumoral

Lesões nãoLesões não--alvoalvoContinuar acompanhandoContinuar acompanhandoDeterminar uma resposta global de todas as lesões não Determinar uma resposta global de todas as lesões não alvoalvoNovas lesões Novas lesões Em caso de dEm caso de dúúvida sobre a presenvida sobre a presençça de alguma nova a de alguma nova lesão, podelesão, pode--se aguardar a prse aguardar a próóxima avaliaxima avaliaçção: Se ão: Se presente, caracteriza progressão na anterior e presente, caracteriza progressão na anterior e descontinua o estudo; se ausente, continuadescontinua o estudo; se ausente, continua

Resposta das lesões alvoResposta das lesões alvo

RESPOSTA COMPLETA:RESPOSTA COMPLETA:Desaparecimento de todas as lesões alvo (Desaparecimento de todas as lesões alvo (diâmetro=0diâmetro=0););

RespostaResposta CompletaCompleta

Time Point 1(with IVcontrast)

Baseline(with IVcontrast)


RESPOSTA PARCIAL:RESPOSTA PARCIAL:> = 30% de redu> = 30% de reduçção na somatão na somatóória dos maiores diâmetros comparados com o ria dos maiores diâmetros comparados com o primeiro exame (primeiro exame (baselinebaseline););

RECIST RECIST --Exemplo lesão alvo Exemplo lesão alvo

com resposta completacom resposta completa

Baseline(92.7mm)

Time Point 1(64.8mm)


PROGRESSÃO DE DOENPROGRESSÃO DE DOENÇÇA:A:> = 20% de aumento na somat> = 20% de aumento na somatóória dos maiores diâmetros, usando como referência a ria dos maiores diâmetros, usando como referência a menor somatmenor somatóória registrada (não necessariamente o ria registrada (não necessariamente o baselinebaseline););

DOENDOENÇÇA ESTA ESTÁÁVEL:VEL:Não se enquadra em progressão ou resposta.Não se enquadra em progressão ou resposta.

DOENDOENÇÇA NÃO AVALIA NÃO AVALIÁÁVELVELQualquer motivo (tQualquer motivo (téécnico cnico p.e.p.e.) que possa impedir a mensura) que possa impedir a mensuraçção de uma lesão alvo.ão de uma lesão alvo.

Resposta das lesões nãoResposta das lesões não--alvoalvo

RESPOSTA COMPLETA:RESPOSTA COMPLETA:Desaparecimento de todas as lesões nãoDesaparecimento de todas as lesões não--alvo;alvo;Derrame pleural não precisa desaparecer para ser considerado RC,Derrame pleural não precisa desaparecer para ser considerado RC, se o se o derrame for comprovadamente benigno.derrame for comprovadamente benigno.

RESPOSTA PARCIAL:RESPOSTA PARCIAL:Não hNão háá RP de lesões nãoRP de lesões não--alvoalvo

Resposta das lesões nãoResposta das lesões não--alvoalvo

PROGRESSÃO DE DOENPROGRESSÃO DE DOENÇÇA:A:

Progressão inequProgressão inequíívoca de lesão não alvo existente. voca de lesão não alvo existente. ÉÉ um caso de exceum caso de exceçção e deve ter correlaão e deve ter correlaçção ão clclíínica para ser consideradanica para ser considerada

DOENDOENÇÇA ESTA ESTÁÁVEL/ RESPOSTA INCOMPLETA:VEL/ RESPOSTA INCOMPLETA:Não se enquadra em progressão ou resposta completa. Não se enquadra em progressão ou resposta completa. Persistência de uma ou mais lesões não alvo.Persistência de uma ou mais lesões não alvo.

NÃO APLICNÃO APLICÁÁVELVELAusência de lesões não alvo detectAusência de lesões não alvo detectááveisveis

NÃO AVALINÃO AVALIÁÁVELVELInsuficiência de lesões não alvo para poder definir uma respostaInsuficiência de lesões não alvo para poder definir uma resposta

Novas lesõesNovas lesões

Qualquer nova lesão Qualquer nova lesão tumoraltumoral = Progressão de = Progressão de doendoenççaaEm caso de dEm caso de dúúvida, seguir com as avaliavida, seguir com as avaliaçções.ões.

Resposta globalResposta global

ÉÉ a combinaa combinaçção das respostas das lesões alvo ão das respostas das lesões alvo (somat(somatóória das medidas) e não alvo (presente ou ria das medidas) e não alvo (presente ou ausente)ausente)5 Possibilidades5 PossibilidadesResposta completa, resposta parcial, doenResposta completa, resposta parcial, doençça a estestáável, progressão de doenvel, progressão de doençça, não avalia, não avaliáávelvel

CCáálculo de resposta globallculo de resposta global

Casos especiaisCasos especiais

Algumas vezes pode não ficar bem claro como Algumas vezes pode não ficar bem claro como avaliar o avaliar o mairmair diâmetro.diâmetro.

Lesão alvo que desaparece e Lesão alvo que desaparece e reaparecereaparece

Quando desaparece = 0mmQuando desaparece = 0mmSe reaparecer no mesmo lugar, considerar como Se reaparecer no mesmo lugar, considerar como nova lesão e progressão de doennova lesão e progressão de doenççaa

Lesão alvo que se divideLesão alvo que se divide

Medir o maior eixo de cada e considerar a Medir o maior eixo de cada e considerar a somatsomatóória das lesões como apenas uma.ria das lesões como apenas uma.

Duas lesões que convergem em uma Duas lesões que convergem em uma úúnicanica

Considerar o maior diâmetro como a medida da Considerar o maior diâmetro como a medida da lesão 1 e 0mm para a segunda.lesão 1 e 0mm para a segunda.

Lesões em locais irradiados Lesões em locais irradiados previamentepreviamente

Sempre considerar não alvoSempre considerar não alvoSe um lesão alvo Se um lesão alvo éé irradiada durante o estudo, irradiada durante o estudo, então a mensuraentão a mensuraçção deve continuarão deve continuar

Lesões Lesões óósseassseas

Lesões que não estão cobertas no estudo de Lesões que não estão cobertas no estudo de abdome, tabdome, tóórax e pelverax e pelveCaso tenha algum indicativo clCaso tenha algum indicativo clíínico de nova nico de nova lesão ou piora de sintoma, develesão ou piora de sintoma, deve--se estudar a se estudar a região, confirmar por imagem e caracterizar região, confirmar por imagem e caracterizar como nova lesão ,mesmo que a mesma não como nova lesão ,mesmo que a mesma não tenha sido avaliada anteriormentetenha sido avaliada anteriormente

ResumoResumo

RECIST RECIST éé usado para padronizausado para padronizaçção de avaliaão de avaliaçção ão de resposta de resposta tumoraltumoralDocumenta o comportamento do tumor na Documenta o comportamento do tumor na forma de lesões alvo e nãoforma de lesões alvo e não--alvoalvoAs lesões alvo são selecionadas baseadas em seu As lesões alvo são selecionadas baseadas em seu tamanho e possibilidade de acompanhar em tamanho e possibilidade de acompanhar em estudos estudos subsequentessubsequentes..

ResumoResumo

Sempre o mesmo mSempre o mesmo méétodo deve ser usadotodo deve ser usadoAs avaliaAs avaliaçções são sempre feitas da mesma forma ões são sempre feitas da mesma forma e com uma sisteme com uma sistemáática indiferente para evitar tica indiferente para evitar vvíícios de amostragemcios de amostragemTodos os pacientes são seguidos atTodos os pacientes são seguidos atéé progressão progressão de doende doenççaa

ResumoResumo

AvaliaAvaliaçção baseada em imagem ão baseada em imagem RECIST RECIST éé facilmente aplicfacilmente aplicáável para avaliavel para avaliaçção de ão de resposta resposta tumoraltumoral usando TC, RM usando TC, RM RecomendaRecomenda--se acompanhar com TC se acompanhar com TC (preferencial), RM(preferencial), RMAceitaAceita--se raio xse raio xNão Não éé permitido: USGpermitido: USG

Pontos importantesPontos importantes

TC TC éé a modalidade de escolhaa modalidade de escolhaA mesma modalidade de imagem deve ser A mesma modalidade de imagem deve ser utilizada durante todo o estudoutilizada durante todo o estudoTTéécnicas diferentes / sensibilidade diferentecnicas diferentes / sensibilidade diferenteUma lesão pode ter dimensões diferentes se Uma lesão pode ter dimensões diferentes se medida em exames diferentesmedida em exames diferentes

DefiniDefiniçção da margem depende ão da margem depende do algoritmo de reconstrudo algoritmo de reconstruççãoão

Novas tendênciasNovas tendências

RECIST versão 1.1 RECIST versão 1.1 –– ModificaModificaççõesõesSurgiu devido a questionamentos sobre a versão Surgiu devido a questionamentos sobre a versão 1.0, que exigiu que uma revisão fosse feita em 1.0, que exigiu que uma revisão fosse feita em 20082008

RECISTRECIST

Quais motivos para atualizar?Quais motivos para atualizar?1.1 ou 2.0?1.1 ou 2.0?

RECIST 1.1RECIST 1.1

ModificaModificaçções maiores:ões maiores:

O nO núúmero mmero mááximo de lesões alvo sofreu ximo de lesões alvo sofreu redureduçção de 10 para 5 e reduão de 10 para 5 e reduçção de 5 para 2 no ão de 5 para 2 no mesmo mesmo óórgãorgãoLinfonodoLinfonodo patolpatolóógico: sergico: seráá considerado lesão considerado lesão alvo quando o menor eixo for >=1,5 cm e este alvo quando o menor eixo for >=1,5 cm e este menor eixo pode ser menor eixo pode ser incluidoincluido na somatna somatóória dos ria dos maiores eixos das outras lesões alvo.maiores eixos das outras lesões alvo.


LinfonodosLinfonodos que reduzirem para < 1,0 cm no menor que reduzirem para < 1,0 cm no menor eixo sereixo seráá considerado normalconsiderado normalNão Não éé necessnecessáária a confirmaria a confirmaçção da resposta em estudos ão da resposta em estudos randomizadosrandomizadosProgressão de doenProgressão de doençça a éé melhor elucidada em vmelhor elucidada em váários rios aspectos: alaspectos: aléém do aumento >20% nas lesões alvo, deve m do aumento >20% nas lesões alvo, deve haver tambhaver tambéém um aumento absoluto > que 5mm de m um aumento absoluto > que 5mm de alguma lesãoalguma lesão-- problemas superestimar as progressões problemas superestimar as progressões quando a somatquando a somatóória ria éé pequena.pequena.


Existe um guia melhor que Existe um guia melhor que estabaleceestabalece o que o que ééaumento inequaumento inequíívoco de lesões não alvo voco de lesões não alvo (problemas de subjetividade excessiva na versão (problemas de subjetividade excessiva na versão anterior)anterior)AceitaAceitaçção de PETão de PET--CT para detecCT para detecçção de novas ão de novas lesões.lesões.Foram atualizadas algumas recomendaForam atualizadas algumas recomendaçções no ões no guia de aquisiguia de aquisiçção de imagens para otimizar a ão de imagens para otimizar a avaliaavaliaçção das lesõesão das lesões

PerpectivasPerpectivas para o futuropara o futuro

UtilizaUtilizaçção de tão de téécnicas volumcnicas voluméétricas mais precisas tricas mais precisas e/oue/ouavaliaavaliaçções funcionais por ões funcionais por PET/RMPET/RM. . AtAtéé o momento ho momento háá uma concordância que não huma concordância que não háá uma uma padronizapadronizaçção para se abandonar a anão para se abandonar a anáálise lise unidimensional, pois o uso seguro destas ferramentas unidimensional, pois o uso seguro destas ferramentas ainda necessita de mais estudos clainda necessita de mais estudos clíínicos e maior nicos e maior disponibilidade das tecnologias novas.disponibilidade das tecnologias novas.Exceto: Uso de PETExceto: Uso de PET--CT como adjunto na CT como adjunto na determinadeterminaçção de progressão pela detecão de progressão pela detecçção de novas ão de novas lesões, que poderiam estar ocultas pela TClesões, que poderiam estar ocultas pela TC

ExercExercíícios Prcios Prááticosticos

TreinamentoTreinamento

Treinamento prTreinamento prááticotico


LA LA –– 10 cm10 cmLNA LNA –– 0,8 cm0,8 cm

Treinamento prTreinamento práático tico -- DEDE

LA= 8,0 cm (DE) reduLA= 8,0 cm (DE) reduçção menor que 30%ão menor que 30%LNA= 0,8 cm (DE)LNA= 0,8 cm (DE)Resposta global= DEResposta global= DE

Treinamento prTreinamento práático tico -- RPRP

LA= 8,0 cm (DE)LA= 8,0 cm (DE)LNA= 0,5 cm (LNA= 0,5 cm (DE/RIDE/RI) redu) reduçção estimada ão estimada (visual)(visual)Resposta global= DEResposta global= DE


LA= 5,0 cm (RP) ReduLA= 5,0 cm (RP) Reduçção > 30%ão > 30%LNA= 0,5 cm (LNA= 0,5 cm (DE/RIDE/RI))Resposta global= RPResposta global= RP


LA= 5,2 cm (DE) Aumento menor que 20 % LA= 5,2 cm (DE) Aumento menor que 20 % em relaem relaçção ao NADIR (menor medida 5,0 cm)ão ao NADIR (menor medida 5,0 cm)LNA= 0,5 cm (LNA= 0,5 cm (DE/RIDE/RI))Resposta global= DEResposta global= DE


LA= 4,9 cm (DE) ReduLA= 4,9 cm (DE) Reduçção menor que 30% em ão menor que 30% em relarelaçção ao NADIR, 5,0 cm)ão ao NADIR, 5,0 cm)LNA= 0,5 cm (LNA= 0,5 cm (DE/RIDE/RI))Resposta global= DEResposta global= DE


LA= 1,5 cm (RP) (reduLA= 1,5 cm (RP) (reduçção maior que 30% ão maior que 30% NADIR)NADIR)LNA= 0,5 cm (LNA= 0,5 cm (DE/RIDE/RI))Resposta global= RPResposta global= RP


LA= 0 cm (RC)LA= 0 cm (RC)LNA= 0,5 cm (LNA= 0,5 cm (DE/RIDE/RI))Resposta global= RPResposta global= RP

Possibilidade 1 Possibilidade 1 -- RCRC

Possibilidade 1 Possibilidade 1 –– RCRC

LA=0LA=0 cm (RC)cm (RC)LNA= 0 cm (RC)LNA= 0 cm (RC)Resposta global= RCResposta global= RC

Possibilidade 2 Possibilidade 2 –– PD por NLPD por NL

Possibilidade 2 Possibilidade 2 –– PD por NLPD por NL

LA= 0 cm (RC)LA= 0 cm (RC)LNA= 0 cm (RC)LNA= 0 cm (RC)Nova lesão = +Nova lesão = +Resposta global= PDResposta global= PD

Possibilidade 3 Possibilidade 3 –– PD por aumento de PD por aumento de LALA

Possibilidade 3 Possibilidade 3 –– PD por aumento de PD por aumento de LALA

LA= 9,0 cm (PD)LA= 9,0 cm (PD)LNA= 0,5 cm (LNA= 0,5 cm (DE/RIDE/RI))Resposta global= PDResposta global= PD

QuestionQuestionááriorio

Qual Qual éé considerada lesão alvo no considerada lesão alvo no baselinebaseline??

Lesão no pulmão com 15mm na TC helicoidalLesão no pulmão com 15mm na TC helicoidalLesão hepLesão hepáática com 18 mm na TC convencionaltica com 18 mm na TC convencionalLesão no pulmão medindo 22mm na TC Lesão no pulmão medindo 22mm na TC helicoidal em região previamente irradiadahelicoidal em região previamente irradiadaLesão Lesão óósseassea


O investigador detectou uma possO investigador detectou uma possíível nova lesão (duvidosa), mas vel nova lesão (duvidosa), mas não estnão estáá certo se certo se éé uma nova lesão de fato. O quê deveuma nova lesão de fato. O quê deve--se fazer?se fazer?Reportar a lesão como nova lesão e descontinuar o tratamento Reportar a lesão como nova lesão e descontinuar o tratamento do pacientedo pacienteReportar a lesão como nova lesão, mas continuar o tratamentoReportar a lesão como nova lesão, mas continuar o tratamentoContinuar o tratamento atContinuar o tratamento atéé o pro próóximo RECIST agendado. Se a ximo RECIST agendado. Se a nova lesão for confirmada, reportar como nova lesão nesta visitanova lesão for confirmada, reportar como nova lesão nesta visitae descontinuar o tratamentoe descontinuar o tratamentoContinuar o tratamento atContinuar o tratamento atéé o pro próóximo RECIST agendado. Se a ximo RECIST agendado. Se a nova lesão for confirmada, reportar como nova lesão na visita nova lesão for confirmada, reportar como nova lesão na visita anterior e descontinuar o tratamentoanterior e descontinuar o tratamento


Qual das alternativas abaixo não precisa ser Qual das alternativas abaixo não precisa ser necessariamente classificada como Progressão de necessariamente classificada como Progressão de doendoençça?a?Uma nova lesão mensurUma nova lesão mensuráávelvelUma lesão alvo individual que tenha crescido mais que Uma lesão alvo individual que tenha crescido mais que 30% comparada com a avalia30% comparada com a avaliaçção anteriorão anterior25% de aumento na somat25% de aumento na somatóória dos maiores diâmetros ria dos maiores diâmetros das lesões alvodas lesões alvoProgressão de doenProgressão de doençça não mensura não mensuráávelvel


Paciente tem lesões alvo e não alvo no Paciente tem lesões alvo e não alvo no BaselineBaseline. Em uma . Em uma das avaliadas avaliaçções as lesões alvo não são incluões as lesões alvo não são incluíídas no das no estudo. Qual deve ser a resposta global?estudo. Qual deve ser a resposta global?A resposta global deve ser baseada na avaliaA resposta global deve ser baseada na avaliaçção das ão das lesões não alvo apenaslesões não alvo apenasNão deveNão deve--se fornecer a resposta globalse fornecer a resposta globalA resposta global deve sempre ser Não AvaliadaA resposta global deve sempre ser Não AvaliadaA resposta global deve ser reportada como Não A resposta global deve ser reportada como Não avaliada, a menos que exista evidência de progressão de avaliada, a menos que exista evidência de progressão de lesões não alvo ou nova lesão. Então neste caso a lesões não alvo ou nova lesão. Então neste caso a resposta global serresposta global seráá Progressão de doenProgressão de doençça.a.


Paciente tem lesões alvo e não alvo no Paciente tem lesões alvo e não alvo no BaselineBaseline. Em uma . Em uma das avaliadas avaliaçções as lesões alvo não são incluões as lesões alvo não são incluíídas no das no estudo. Qual deve ser a resposta global?estudo. Qual deve ser a resposta global?A resposta global deve ser baseada na avaliaA resposta global deve ser baseada na avaliaçção das ão das lesões não alvo apenaslesões não alvo apenasNão deveNão deve--se fornecer a resposta globalse fornecer a resposta globalA resposta global deve sempre ser não A resposta global deve sempre ser não NãoNão AvaliadaAvaliadaA resposta global deve ser reportada como Não A resposta global deve ser reportada como Não avaliada, a menos que exista evidência de progressão de avaliada, a menos que exista evidência de progressão de lesões não alvo ou nova lesão. Então neste caso a lesões não alvo ou nova lesão. Então neste caso a resposta global serresposta global seráá Progressão de doenProgressão de doençça.a.


Qual destas condiQual destas condiçções deve resultar em uma ões deve resultar em uma resposta parcial?resposta parcial?LA=RPLA=RP, , LNA=NAvLNA=NAv, Nova , Nova lesão=nãolesão=nãoLA=RPLA=RP, , LNA=DELNA=DE, Nova , Nova lesão=simlesão=simLA=RPLA=RP, , LNA=DELNA=DE, Nova , Nova lesão=nãolesão=nãoLA=RPLA=RP, , LNA=RCLNA=RC, Nova , Nova lesão=simlesão=sim


Qual Qual destaasdestaas condicondiçções deve resultar em uma ões deve resultar em uma resposta parcial?resposta parcial?LA=RPLA=RP, , LNA=NAvLNA=NAv, Nova , Nova lesão=nãolesão=nãoLA=RPLA=RP, , LNA=DELNA=DE, Nova , Nova lesão=simlesão=simLA=RPLA=RP, , LNA=DELNA=DE, Nova , Nova lesão=nãolesão=nãoLA=RPLA=RP, , LNA=RCLNA=RC, Nova , Nova lesão=simlesão=sim


Um paciente tem uma lesão previamente irradiada Um paciente tem uma lesão previamente irradiada antes de entrar no estudo. Como deve ser antes de entrar no estudo. Como deve ser reportada no reportada no baselinebaseline??Lesão previamente irradiada não deve ser Lesão previamente irradiada não deve ser reportada no reportada no baselinebaselineSe for mensurSe for mensuráável, então reportar com LA e vel, então reportar com LA e mensurarmensurarSempre reportar como LNASempre reportar como LNAReportar com LA, mas não mensurarReportar com LA, mas não mensurar


Quando uma lesão alvo divideQuando uma lesão alvo divide--se em duas lesões, como se em duas lesões, como isso deve ser relatado?isso deve ser relatado?Para lesão alvo, a somatPara lesão alvo, a somatóória das medidas dos maiores ria das medidas dos maiores diâmetros de ambas deve ser relatada como a medida diâmetros de ambas deve ser relatada como a medida da lesão alvo em questãoda lesão alvo em questãoReportar a lesão adicional como uma lesão alvo extraReportar a lesão adicional como uma lesão alvo extraReportar o diâmetro da lesão maior e Reportar o diâmetro da lesão maior e reoprtarreoprtar a lesão a lesão menor como uma nova lesãomenor como uma nova lesãoReportar a lesão alvo como não mensurReportar a lesão alvo como não mensuráávelvel


Quando uma lesão alvo divideQuando uma lesão alvo divide--se em duas lesões, como se em duas lesões, como isso deve ser relatado?isso deve ser relatado?Para lesão alvo, a somatPara lesão alvo, a somatóória das medidas dos maiores ria das medidas dos maiores diâmetros de ambas deve ser relatada como a medida diâmetros de ambas deve ser relatada como a medida da lesão alvo em questão (medida da lesão alvo em questão (medida úúnica)nica)Reportar a lesão adicional como uma lesão alvo extraReportar a lesão adicional como uma lesão alvo extraReportar o diâmetro da lesão maior e Reportar o diâmetro da lesão maior e reoprtarreoprtar a lesão a lesão menor como uma nova lesãomenor como uma nova lesãoReportar a lesão alvo como não mensurReportar a lesão alvo como não mensuráávelvel


Se uma lesão alvo se tornar pequena demais para Se uma lesão alvo se tornar pequena demais para mensurar com precisão em estudos mensurar com precisão em estudos subsequentessubsequentes, , como devemos reportcomo devemos reportáá--la?la?Reportar a medida como 0 mmReportar a medida como 0 mmReportar como lesão muito pequena para mensurar e o Reportar como lesão muito pequena para mensurar e o maior diâmetro como 1 mmmaior diâmetro como 1 mmReportar como lesão muito pequena para mensurar e Reportar como lesão muito pequena para mensurar e deixar o maior diâmetro em brancodeixar o maior diâmetro em brancoReportar como lesão muito pequena para mensurar e o Reportar como lesão muito pequena para mensurar e o maior diâmetro reportar como tamanho aqumaior diâmetro reportar como tamanho aquéém da m da possibilidade de mensurapossibilidade de mensuraççãoão


Se uma lesão alvo se tornar pequena demais para Se uma lesão alvo se tornar pequena demais para mensurar com precisão em estudos mensurar com precisão em estudos subsequentessubsequentes, , como devecomo deve--se reportse reportáá--la?la?Reportar a medida como 0 mmReportar a medida como 0 mmReportar como lesão muito pequena para mensurar e o Reportar como lesão muito pequena para mensurar e o maior diâmetro como 1 mmmaior diâmetro como 1 mmReportar como lesão muito pequena para mensurar e Reportar como lesão muito pequena para mensurar e deixar o maior diâmetro em brancodeixar o maior diâmetro em brancoReportar como lesão muito pequena para mensurar e o Reportar como lesão muito pequena para mensurar e o maior diâmetro reportar como tamanho aqumaior diâmetro reportar como tamanho aquéém da m da possibilidade de mensurapossibilidade de mensuraççãoão


Que resposta de lesão não alvo deve ser Que resposta de lesão não alvo deve ser reportada nos exames reportada nos exames subsequentessubsequentes quando não quando não hháá LNA no LNA no baselinebaselineNão avaliNão avaliáável (vel (NAvNAv))Reposta completaReposta completaNão aplicNão aplicáável (NA)vel (NA)Resposta incompleta / DoenResposta incompleta / Doençça esta estáávelvel


Quais as duas categorias que são usadas para Quais as duas categorias que são usadas para definir e documentar lesões no definir e documentar lesões no baselinebaseline??Grande e pequenaGrande e pequenaEstEstáável e não estvel e não estáávelvelAlvo e não alvoAlvo e não alvoResponsiva e progressivaResponsiva e progressiva


Quantas lesões alvo devem ser identificadas por Quantas lesões alvo devem ser identificadas por paciente (RECIST 1.0)?paciente (RECIST 1.0)?AtAtéé 10 lesões mensur10 lesões mensurááveis, representativas de todos os veis, representativas de todos os óórgãos envolvidos e não mais que 3 por rgãos envolvidos e não mais que 3 por óórgãorgãoAtAtéé 10 lesões mensur10 lesões mensurááveis, representativas de todos os veis, representativas de todos os óórgãos envolvidos e não mais que 5 por rgãos envolvidos e não mais que 5 por óórgãorgãoAtAtéé 20 lesões mensur20 lesões mensurááveis, representativas de todos os veis, representativas de todos os óórgãos envolvidos e não mais que 5 por rgãos envolvidos e não mais que 5 por óórgãorgão3030


Se uma lesão alvo desaparece totalmente e depois Se uma lesão alvo desaparece totalmente e depois reaparece em um estudo posterior, como deve ser reaparece em um estudo posterior, como deve ser reportada?reportada?Reportar a lesão alvo como 0mm e reportar uma nova Reportar a lesão alvo como 0mm e reportar uma nova lesãolesãoReportar a medida do maior diâmetro da lesão alvo e Reportar a medida do maior diâmetro da lesão alvo e seguir normalmente seguir normalmente Reportar como lesão não avaliReportar como lesão não avaliáável e deixar a medida em vel e deixar a medida em brancobrancoReportar a medida atual da lesão alvo e reportar uma Reportar a medida atual da lesão alvo e reportar uma nova lesãonova lesão


Qual dos seguintes deve ser usado para medir Qual dos seguintes deve ser usado para medir lesões alvo no tlesões alvo no tóórax, abdome e pelve em TC rax, abdome e pelve em TC convencional?convencional?Cortes de 10 mm de espessura ou menosCortes de 10 mm de espessura ou menosCortes de 5 mm de algoritmo de reconstruCortes de 5 mm de algoritmo de reconstruçção ão (incremento) (incremento) Cortes de 5 mm ou menos de espessuraCortes de 5 mm ou menos de espessuraCortes de 1 mm de incrementoCortes de 1 mm de incremento


Qual dos seguintes mQual dos seguintes méétodos não todos não éé aceito pelo aceito pelo RECIST (1.0)?RECIST (1.0)?TCTCRNMRNMExame clExame clííniconicoPETPET


Qual dos seguintes mQual dos seguintes méétodos são aceitos pelo todos são aceitos pelo RECIST (1.0)?RECIST (1.0)?TCTCRNMRNMExame clExame clííniconicoPETPET


Qual dos seguintes mQual dos seguintes méétodos não todos não éé aceito pelo aceito pelo RECIST (1.1)?RECIST (1.1)?TCTCRNMRNMUSGUSGPETPET


Qual dos seguintes mQual dos seguintes méétodos são aceitos pelo todos são aceitos pelo RECIST (1.1)?RECIST (1.1)?TCTCRNMRNMUSGUSGPETPET


Como deve ser calculada a somatComo deve ser calculada a somatóória dos maiores ria dos maiores diâmetros no diâmetros no baselinebaseline??A somatA somatóória dos maiores diâmetros de todas as lesões ria dos maiores diâmetros de todas as lesões mensurmensurááveisveisA somatA somatóória dos maiores diâmetros de todas as lesões ria dos maiores diâmetros de todas as lesões alvo e não alvoalvo e não alvoA somatA somatóória dos maiores diâmetros de todas as lesões ria dos maiores diâmetros de todas as lesões alvoalvoA somatA somatóória dos maiores diâmetros de todas as lesões ria dos maiores diâmetros de todas as lesões mensurmensurááveis menos a somatveis menos a somatóória dos maiores diâmetros ria dos maiores diâmetros de todas as lesões alvode todas as lesões alvo


Qual Qual éé usado com um ponto de referência para usado com um ponto de referência para determinar Progressão de doendeterminar Progressão de doençça de lesões alvo?a de lesões alvo?A somatA somatóória dos maiores diâmetros no ria dos maiores diâmetros no baselinebaselineA menor somatA menor somatóória dos maiores diâmetros no ria dos maiores diâmetros no estudoestudoA maior somatA maior somatóória dos maiores diâmetros no ria dos maiores diâmetros no estudoestudoA mA méédia da somatdia da somatóória dos maiores diâmetrosria dos maiores diâmetros


Qual Qual éé usado com um ponto de referência para usado com um ponto de referência para determinar Progressão de doendeterminar Progressão de doençça de lesões alvo?a de lesões alvo?A somatA somatóória dos maiores diâmetros no ria dos maiores diâmetros no baselinebaselineA menor somatA menor somatóória dos maiores diâmetros no ria dos maiores diâmetros no estudo (NADIR)estudo (NADIR)A maior somatA maior somatóória dos maiores diâmetros no ria dos maiores diâmetros no estudoestudoA mA méédia da somatdia da somatóória dos maiores diâmetrosria dos maiores diâmetros


Qual deve ser usado como ponto de referência Qual deve ser usado como ponto de referência para resposta parcial nas lesões alvo?para resposta parcial nas lesões alvo?A somatA somatóória dos maiores diâmetros no ria dos maiores diâmetros no baselinebaselineA menor somatA menor somatóória dos maiores diâmetrosria dos maiores diâmetrosA maior somatA maior somatóória dos maiores diâmetrosria dos maiores diâmetrosA mA méédia da somatdia da somatóória dos maiores diâmetrosria dos maiores diâmetros

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APRESENTAÇÃO - Recist€¦ · APRESENTAÇÃO Dr. Jefferson ... com que o núcleo de prótons de...

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