Apresentação:Aline Nunes Batista Amanda Almeida Rocha Coordenação:Sueli R. Falcão

www.paulomargotto.com.brBrasília, 18 de setembro de 2012

CASO CLÍNICO: FEBRE REUMÁTICA

GRM, 8 anos, peso=29kg, natural do Gama – DF, procedente do Valparaíso – DF, Informante: mãe.

Dor precordial há 3 meses

• Há 3 meses criança iniciou com quadro de precordialgia principalmente após esforço físico. Relato de que a criança ficava cansada após brincar e chorava por causa da dor, caracterizada como esporádica e mal definida.

• Esse quadro motivou a busca por atendimento médico no início do mês de Agosto, em Valparaíso, onde foi evidenciado um sopro sistólico em foco mitral. Sem outras alterações. Encaminhado para consulta com Cardiologista.

FISIOLÓGICOS

- Nascido de parto cesariano (iteratividade). Mãe não tem o cartão da criança e não sabe informações do nascimento. Relata gestação e parto sem intercorrências.

FAMILIARES

- Mãe: 28 anos: hígida- Pai: 28 anos: hígido- Irmãos: 14, 13 e 10 anos: hígidos.

PATOLÓGICOS- apresenta amigdalite com frequência e faz tratamento com amoxicilina.- Refere que o cartão de vacina não está em dia- Nega internações anteriores, uso de medicações e alergias.

• Reside em casa de alvenaria, com rua asfaltada, saneamento básico incompleto.

• Alimentação: Antes comia muita besteira e não gostava de fruta. Agora consegue comer melhor, mais frutas.

• Sono bom a noite• Fumante passivo - pai Fumante• Esta na terceira série, e com bom

rendimento escolar.

Em 09/08 foi consultado na Cardiologia, onde realizou um ecocardiograma, e pela suspeita diagnóstica orientaram penicilina benzatina de 21/21 dias◦ 1ª dose no dia 12/08.

• Dois dias após benzetacil, iniciou quadro de edema em membros inferiores (joelho e tornozelo) e dor em região poplítea, que prejudicava a deambulação, associado a febre noturna diária, não aferida. Por esse novo quadro procurou atendimento médico nesta unidade no dia 20/08.

• Mãe relata episódio semelhante há 7 meses, que evoluiu com melhora espontânea

• BEG, eupneico, corado, ativo e reativo.• ACV: RCR, 2T, sopro sistólico em foco mitral

(2+/6+), com irradiação axilar. B2 hiperfonética. FC: 120bpm

• AR: MVAU, sem RA, sem desconforto respiratório, Sat=98% em aa, FR=20irpm

• Ab: plano, flácido, indolor a palpação, sem VMG• Ext: bem perfundidas, com edema de ++/4+

até tornozelos.• Dor, edema e calor em joelhos, tornozelos e

cotovelos• Orofaringe: nada digno de nota.

HEMOGRAMA (20/08)◦ Hc: 4,0 /HGB: 11,1 /HCT: 32%◦ Leucócitos: 6.660 (Neutrófilos: 63%; Linfócitos:

30%; Monócitos: 4%; Eosinófilos: 3%; Bastões: 3%)

◦ Plaquetas: 303.000 VHS (20/08)= 51 PCR (20/08) = 7,2

Dieta Oral Livre AAS: 100mg/kg/dia Prednisolona 1mg/kg/dia Omeprazol Dipirona SOS Internação

1º DIH◦ Sem queixas de artrite◦ Pico febril de 38º◦ Sem edema. Articulações sem alterações◦ Sopro sistólico em foco mitral. FC=90◦ Suspenso prednisolona para realizar albendazol

por 5 dias 2º DIH

◦ FC=89◦ Edema de ++/2+ até tornozelos. Joelhos

edemaciados, sem calor e rubor, movimenta sem dor.

3º ao 7º DIH◦ Afebril◦ Sem artralgias◦ Extremidades sem edema◦ Articulações sem edema ou eritema◦ FC=90 a 100bpm

8º DIH◦ Relato de edema vespertino, não observado no exame◦ “Caroços” em região occiptal de consistência pétrea

10º a 13º DIH◦ Calor e edema em punhos e mãos com dor à mobilização◦ 12º DIH: novo nódulo em cotovelo◦ 13º DIH: trocado AAS por Ibuprofeno

14º DIH ao 16º◦ Persistência do edema não depressível, mas sem dor ou calor

local.◦ Involução do nódulo subcutâneo em cotovelo

Durante os 16 dias de internação hospitalar, manteve boa aceitação da dieta e manteve eliminações fisiológicas preservadas.

HEMOGRAMA (03/09)◦ Hc: 4,59 /HGB: 12,2 /HTC:

36,2%◦ Leuco: 5.000 (Neutr: 55%;

Linf: 38%; Mon: 3%; Eos: 4%; Bast: 0%)

◦ Plaquetas: 303.000

VHS (20/08)= 51(03/09)= 55

PCR (20/08) = 7,2(03/09) = 5,52

Anti Estreptolisina O(23/08): 1.020(03/09): 772

PPD: não reator

Porque foi iniciado benzetacil pela cardiologista? Houve critério para isso?

O que foi pensado no momento da admissão?

Após evolução do quadro, qual o diagnóstico final?

DISCUSSÃO

É uma complicação não supurativas da faringoamigdalite causada por resposta imune tardia ao estreptococo beta-hemolítico do grupo A em populações geneticamente predispostas;

Doença inflamatória multissistêmica: acomete articulações, coração, SNC, pele e subcutâneo;

Geralmente inicia com 10 a 14 dias após a infecção;

• Preferencialmente indivíduos de 5-18 anos • Baixa condição socioeconômica • 80% das faringoamigdalites são virais, 15-20%

são por EBGA;• Principal causa de cardiopatia adquirida em

crianças e adultos jovens• Principal causa de cirurgias cardíacas na rede

pública• Piodermites podem causar GNDA, mas não FR

Febre alta, prostação, poliartrite, cansaço, taquicardia, sopros novos, pericardite, IC, coréia de Sydenham, dor abdominal...

Manifestação mais comum: 75% dos casos, menos específica;

Poliartrite aguda de grandes articulações, dolorosa, migratória, fugaz e autolimitada;

Dura 2 a 3 dias em cada articulação e menos de um mês no total, regredindo sem sequelas;

Presente em 40-70% dos casos; Mais grave e única que pode deixar sequelas; Endocardite: gera as sequelas valvares;

◦ Lesão recente: insuficiência. Pode regredir com o tempo.

◦ Lesão crônica: estenose. Miocardite; Pericardite; Pancardite; Triar com ECG e Radiografia de tórax; Avaliar com ecocardiograma todos os

pacientes 4 semanas após primeiro surto; Observar novos sopros ou agravamento de lesão prévia;

Subclínica: apenas regurgitação mitral e/ou aórtica leve de característica não fisiológica; demais exames cardiológicos normais;

Cardite leve: presença de taquicardia desproporcional à febre, abafamento da primeira bulha, sopro sistólico mitral, prolongamento do intervalo PR; regurgitações leves ou leves/moderadas;

Cardite moderada: taquicardia persistente, regurgitação moderada, sopros, aumento da área cardíaca, congestão pulmonar, extrassístoles, alterações de ST-T, baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QTc...

Cardite grave: sinais IC, arritmias, sopros e regurgitação importantes, cardiomegalia, sobrecarga esquerda, congestão pulmonar...

Manifestação tardia: até 7 meses após a infecção

Início insidioso, geralmente com labilidade emocional e fraqueza muscular;

Movimentos rápidos, involuntários e incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço;

Predomina no sexo feminino e é rara após os 20 anos; prevalência varia de 5%-36%;

Dura, em média, de dois a três meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano;

Em menos de 3% dos pacientes; Caracteriza-se por eritema com bordas

nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares;

Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão; Aparecem com exposição ao sol;

São fugazes, podendo durar minutos ou horas, e mudam frequentemente de forma;

• Presentes em 2%-5% dos pacientes e estão fortemente associados à presença de cardite grave;

• São múltiplos, arredondados, de 0,5-2 cm, firmes, móveis, indolores e sem características inflamatórias.

• Localizam-se sobre proeminências e tendões extensores: cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, região occipital, tendão de Aquiles e coluna vertebral.

Cuidado! Outras doenças podem fechar critério de FR! Excluir outros diagnósticos!

*Artrite + 2 menores= febre reumática provável = profilaxia secundária = avaliações cardiológicas

† Endocardite infecciosa deve ser excluída

‡ alguns pacientes com recidivas não preenchem esses critérios

§ cardiopatia congênita deve ser descartada

Documentar infecção:cultura de orofaringe, teste rápido para EBGA e elevação dos títulos de ASLO;

PCR, VHS, alfa-1-glicoproteína ácida, alfa-2-globulina;

Radiografia de tórax, ECG; Ecocardiograma; Cintilografia cardíaca com gálio-67 (cardite

aguda)

Teste rápido para EBGA: faringite aguda;◦ Evitar tratar faringite viral e não deixar passar a

bacteriana pelo estrepto do grupo A. Até 2/3 das condutas na faringite aguda são equivocadas!!!

ASLO: eleva a partir do 7º dia de infecção e dura até 1 ano. Pico entre 4-6 semanas.

VHS: eleva nas primeiras semanas, pouco específica;

PCR: eleva na fase aguda e cai em 2-3 semanas. Mais específica;

Alfa-1-glicoproteína: elevada durante a fase aguda. Boa para monitorar a atividade da FR;

Alfa-2-globulina: precocemente na fase aguda e pode ser utilizada também para o seguimento da atividade da doença.

Profilaxia primária: erradicação do foco Penicilina, eritromicina ou azitromicina, com níveis

séricos por pelo menos 10 dias iniciado em até 9 dias após quadro infeccioso

Artrite: AAS: 80-100mg/kg/dia em 4 doses até melhora +

60mg/kg/dia para completar 4 semanas Cardite (moderada a grave):

prednisona, 1-2 mg/Kg/dia, via oral (máx 80mg/dia) de 4-12 semanas; iniciar redução em 2-3 semanas;

IC: diuréticos e restrição hídrica

Coréia de Sydenham Haloperidol: 1mg/dia, aumentando 0,5mg/3dias

até dose máxima de 5mg/dia; redução gradual após 3 semanas sem sintomas;

Profilaxia secundária: Penicilina benzatina a cada 21 dias; Sulfadiazina 1x/dia

Profilaxia de endocardite bacteriana antes de procedimentos: ◦ Atenção para as mudanças: não é mais

recomendado profilaxia para procedimentos de moderado risco! Somente de alto risco! O paciente de febre reumática não precisará, só se desenvolver ou possuir lesões de alto risco...

Apenas condições cardíacas associadas a alto risco de endocardite bacteriana:◦ Prótese de válvula cardíaca;◦ Endocartide previa;◦ Algumas cardiopatias congênitas;◦ Receptores de transplante cardíaco que

desenvolvem valvulopatias; Qual procedimento?

◦ Todos os procedimentos que manipulem tecido gengival ou de região periapical de dente;

◦ Não há mais recomendações de profilaxia para procedimentos em outro sítio (Ex: urogenital, gastrointestinal)!

Diagnósticos:◦ Cardite reumática leve prévia;◦ Novo surto de febre reumática;

Recomendações:◦ Profilaxia secundária de 21/21 dias até os 25 anos

e reavaliar;◦ Acompanhamento cardiológico;

Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática. Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18

Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. J Am Dent Assoc. 2008 Mar;139(3):253.