UNIVERSITE MOHAMMED V

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE RABAT

ANNEE: 2010 THESE N°: 230

LLaa ttuubbeerrccuulloossee pprriimmiittiivvee dduu llaarryynnxx aa pprrooppooss ddee 1100 ccaass

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 17 Décembre 2010

PAR

Mme Siham CHARIBA ép. Fahd EL AYOUBI

Née le 3 Février 1984 à Marseille

Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine

MOTS CLES : Tuberculose laryngée – Mycobactérium tuberculosis – Endoscopie laryngée –

Granulome épithélio giganto cellulaire – Chimiothérapie antituberculeuse.

JURY

Mr. M. KZADRI PRESIDENT

Professeur d’Oto-Rhino-Laryngologie

Mme. L. ESSAKALLI HOSSYNI RAPPORTEUR

Professeur d’Oto-Rhino-Laryngologie

Mr. M. JIDDANE

Professeur d’Anatomie

Mr. M. FAROUDY

Professeur d’Anesthésie-Réanimation

Mr. S. EL AYOUBI MEMBRE HONORAIRE

Professeur d’Anatomie

JUGES

«« عثحاك لا عهى نا إلا يا

عهرا إك أد انعهى

انحكى

53سىرة انبقزة: ات:

انههى إا سأنك عها افعا و قهبا خاشعا وشفاء

ي كم داء و سقى

Je dédie

cette thèse …

A la plus douce, la plus belle des mamans

Tu as consacré toute ta vie pour mon bien être et pour faire de moi la

femme accomplie que je suis. Merci pour la force de l’amour que tu m’as

donnée sans compter. Merci pour ta perpétuelle disponibilité. Merci pour

tes conseils, si sages, et la bénédiction que tu m’as donnée pour prendre

toutes les grandes décisions de ma vie. J’admire l’exceptionnelle maman

que tu es mais surtout la femme extraordinaire que tu incarnes. D’abord

pour l’éducation intelligente que tu as su me donner. Je salue ton art dont

toi seule a le secret … J’admire la force de ton caractère, ton intelligence

et ton raffinement qui font toute ta grandeur et ton charisme. J’admire ta

bonté naturelle, ton innocence et l’âme d’enfant que tu as su garder

malgré tout. Je suis très fière et très honorée d’être la fille d’une aussi

grande dame, puisse ce modeste travail susciter à mon tour ta fierté.

Je t’aime maman

A mon papa chéri, mon confident, mon modèle de sagesse

Aucun mot ne pourrait être assez fort pour exprimer toute la

reconnaissance et la gratitude que je te porte. D’abord pour l’aide

précieuse que tu m’as apporté pour la réalisation de ce travail mais surtout

pour la tendresse et l’amour avec lesquelles tu m’as entouré. Tu t’es

toujours montré protecteur, présent, affectueux, patient, généreux et

dévoué pour m’aider à traverser chaque étape de ma vie. La grande

complicité qui nous unit fait de toi l’épaule sur laquelle je peux me reposer

et l’oreille à laquelle je peux me confier. J’admire l’homme que tu incarnes

cultivé, intelligent, serein, tolérant et juste. Tes qualités humaines et

l’étendue de tes connaissances font de toi un excellent chirurgien ORL que

je respecte profondément. Je suis très fière et honorée de porter la moitié

de ce précieux patrimoine génétique.

Je t’aime papa

A Mon Homme,

l’unique Amour de ma vie…

Je dédie cette « Amoureuse Thèse » au plus exceptionnel des Hommes…

Un homme aux qualités, si rares, de sincérité, de courage, de dévouement, de générosité et de performances qui font de toi l’époux idéal.

Tu es ce subtil mélange de force et de tendresse auquel je n’osais songer.

J’admire la force de ton caractère, la grandeur de ta personnalité et ton audace réfléchie qui te mèneront vers un glorieux avenir in challah.

Je rends hommage au seul et unique homme de ma vie ; à celui qui remplit ma vie d’Amour et de tendresse ; à celui qui lui donne un sens.

Pour toi, Amour, ces vers aux « Rimes d’Oto Rhino Laryngologie » :

Si l’Amour pouvait parler….

Ce serait pour sublimer la perfection de son égérie

Si l’Amour pouvait fleurer…

Ce serait pour humer la volupté de notre alchimie

Si l’Amour pouvait écouter…

Ce serait pour m’entendre te dédier ma vie.

Je t’aime Unique Amour

A ma sœur Ibtissam, mon ange gardien

Tu es la grande sœur idéal : toujours là pour veiller sur moi, pour me

protéger, pour me guider vers le meilleur chemin.

Des épreuves de la vie m’ont montrées la force ton courage, ton

déterminisme et ton sens de l’honneur. Je suis très fière d’être la sœur

d’une femme aussi juste et pure.

Je tiens à te remercier pour ton aide pour la réalisation de ce travail.

La bonté de ton cœur et ta grande générosité t’ouvriront les portes d’un

Bonheur sans fin in challah.

Je t’aime

A ma douce Meryem, mon âme sœur

S’il fallait que j’invente une petite sœur ce serait toi que je décrirai en tous

points.

Tu es mon petit bijou de douceur, de bonté, de courage et de pureté. Ta

grande maturité et ton sens des responsabilités m’ont toujours

émerveillés.

Merci sœurette pour l’aide que tu me donnes même lorsque je ne te

sollicite pas.

Beaucoup de choses futiles, d’autres plus profondes nous rapprochent et

donnent toute la dimension à notre grande complicité. Puisse Dieu nous

donner la force de mener à bien notre Jumyō shiken.

Totemo suki desu

A feu Bassidi, mon grand père maternel

Dr Abbès RAHAL

Tu aurais été si fière de voir ta petite fille prêter serment 55 ans après toi.

Tu étais un très grand médecin dont la réussite et le talent étaient connus

de tous. Je suis très honorée et très fière d’être ta noble descendante.

Puisse ta Baraka m’accompagner pour toujours.

A ma Milalla, ma douce grand-mère maternelle

Hajja Malika BENCHEHIDA

Merci Milalla de m’avoir transmis ton amour pour ce noble métier que tu

n’as jamais cessé de glorifier. Tes louanges sur la médecine ont eu raison

de 12 de tes petits enfants ! Bravo Milalla !

Je te dédie ce modeste travail pour ta bonté et toute l’affection que tu

m’as donné. Puisse dieu te prêter une longue vie pleine de Bonheur.

A la mémoire de mes grand- parents paternels

Feu Haj Mohammed CHARIBA et Feu Yamina MELHAOUI

Que ce travail soit une prière pour le repos de vôtres âmes.

A toutes mes tantes et oncles avec leurs conjoints

Recevez ici ma plus grande affection et mon plus grand attachement.

A tous mes cousins et cousines avec leurs conjoints et leurs enfants

Pour tous les moments de joie et de complicité que l’on a partagée.

A mes « beaux » beaux parents

C’est un grand honneur pour moi d’être la belle fille d’aussi merveilleux

beaux parents. Puisse Dieu vous conférer une longue vie pleine d’Amour et

de Bonheur.

Hnina, tu es ce rayon de « tendresse » qui illumine la vie de qui conque

s’en approche et qui propage autour de lui la joie de vivre. La beauté de

ton visage « qui résiste extraordinairement à l’épreuve du temps » est le

reflet de la pureté de ton âme, de ta bonté et de ta grande générosité.

Abi, après avoir découvert le talentueux Professeur d’Anatomie, j’ai eu

l’honneur de découvrir un beau père merveilleux qui m’a accueilli dans sa

famille avec beaucoup d’amour, de gentillesse et de générosité. Tes

qualités humaines et ta réussite professionnelle font de toi un modèle

pour tes enfants et pour qui conque à la chance de te côtoyer.

A Ali « The » beau frère, à Selim « le plus beau » et à Najlaâ

Tu es le beau frère idéal ! Protecteur, bienveillant, généreux et honnête.

La pureté de ton âme t’a donnée un adorable fils qui fait toute ta fierté et

une fidèle épouse qui te prépare ton second cadeau du ciel. Puisse Dieu te

venir en aide pour réussir tout ce que tu entreprends.

A Lala Hajja : En hommage à une grande dame

un modèle de courage, de vertu et de spiritualité.

A Lala Batoul :

Ta joie de vivre est une leçon pour tous.

Puisses-tu toujours garder ce si beau sourire.

A tous les membres des familles EL AYOUBI et BAKKALI En témoignage de ma reconnaissance

Pour votre accueil chaleureux et votre générosité.

A mes Fidèles Ami(e)s

Que cette thèse soit le témoignage de ma profonde reconnaissance.

A Mme le Pr R. Daoudi, à tous mes professeurs

d’ophtalmologie, à tous mes confrères, à Fouzia et à tous le

personnel du service d’Ophtalmologie A

En témoignage de mon grand respect et de mon profond attachement.

A Mme

A. Harmouche ép. Faroudy qui a collaboré à la réalisation de cette thèse en nous permettant de recueillir les

données anatomopathologiques.

A tous ceux dont l’oubli du nom

n’est pas celui du cœur.

REMERCIEMENTS

A Notre Maitre et Président de Thèse

Monsieur le Professeur M. KZADRI

Professeur d’Oto Rhino Laryngologie et de Chirurgie Maxillo Faciale

Chef de Service d’ORL et de Chirurgie Maxillo Faciale

Hôpital des Spécialités du CHU de Rabat

Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous faites en

acceptant de présider le jury de cette thèse.

Nous admirons votre parcours exemplaire et vos qualités humaines.

Votre immense culture et votre érudition reste pour nous un sujet

d’émerveillement.

Veuillez, cher Président et Maitre, croire en l’expression de notre

profond respect.

A Notre Maitre et Rapporteur de Thèse

Madame le Professeur L. ESSAKALLI HOSSYNI

Chef de l’Unité C du Service d’ORL et de Chirurgie Maxillo Faciale

de l’Hôpital des Spécialités - CHU Rabat

Chef de l’UFR d’ORL

Votre gentillesse et votre disponibilité nous ont profondément

marqués et nous tenons à vous remercier pour votre confiance et pour

votre soutien tout au long de la réalisation de ce travail.

Vous êtes pour nous le symbole de la réussite au féminin dans notre

société marocaine. Une femme qui a su allier sa réussite familiale avec

une brillante carrière professionnelle.

Veuillez trouver, ici, l’expression de notre plus grande estime et de

notre sincère gratitude.

A notre Maitre et Juge de Thèse

Monsieur le professeur M. JIDDANE

Professeur d’Anatomie

Chef du Service de Radiologie de l’Hôpital des Spécialités du CHU de Rabat

Vice Doyen de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat

Nous sommes très honorés de vous compter parmi les membres de cet

honorable jury et de soumettre ce travail à votre appréciation.

Votre enseignement et vos réflexions ont marqués tous vos étudiants

et confrères.

Votre esprit critique a suggéré notre admiration et vos conseils nous

ont été précieux tout au long de nos études médicales.

Veuillez, cher Maitre, croire en l’expression de notre profond respect.

A Notre Maitre et Juge de Thèse

Monsieur le Professeur M. FAROUDY

Professeur d’Anesthésie-Réanimation du CHU de Rabat

Nous sommes particulièrement touchés par la spontanéité et la

gentillesse avec laquelle vous avez bien voulu juger ce travail.

Votre rigueur et l’étendue de vos connaissances sont connues de tous

et font de vous un référent.

Veuillez trouver ici l’expression de notre grande estime et de notre

sincère gratitude.

A Notre Maitre et Membre Honoraire de Thèse

Monsieur le Professeur S. EL AYOUBI

Professeur d’Anatomie du CHU de Rabat

Spécialiste en Oto Rhino Laryngologie et en Chirurgie Maxillo Faciale

La clarté de votre enseignement, la rigueur de votre analyse, l’étendue

infinie de vos connaissances ont marquées les 9000 étudiants qui ont

eu la chance de recevoir votre précieux enseignement sur les bancs de

la Faculté de Médecine de Rabat.

Vous êtes incontestablement une main d’or qui vous permet de

réaliser des prouesses chirurgicales, connues er reconnues par tous.

Votre dextérité et la sagesse que vous confère votre longue

expérience font de vous le Maitre que l’on écoute et que l’on respecte.

Nous avons eu l’honneur de côtoyer le Professeur, le Chirurgien et

maintenant nous avons le plaisir de découvrir « la perle » des beaux

pères. Ils ont tous en commun la générosité, la simplicité, la

gentillesse, la compétence et des qualités humaines qui font de vous

un idéal à atteindre.

Veuillez trouver ici l’expression de notre éternelle Affection pour

l’Homme, notre Respect pour le Chirurgien et notre Admiration pour

le Maitre.

Au Dr Fahd El AYOUBI

Résident au service d’Oto Rhino Laryngologie

Hôpital des Spécialité.CHU de Rabat

Si ce travail a pu être réalisé, c’est grâce à toi. Tu étais au devant

de chaque étape: du choix du sujet jusqu’à sa soutenance

publique. Je te remercie pour tous les efforts que tu as fournis,

pour tous tes encouragements et la patience dont tu as fait

preuve. Merci pour toute la tendresse et l’amour dont tu as su

m’entourer dans ces moments.

Cette thèse a été l’occasion pour moi de découvrir le brillant

médecin que tu es. J’admire ton esprit alerte et vif, la clarté et la

précision de ton raisonnement, l’immensité de tes connaissances

en oto rhino laryngologie. Tu as hérité du talent d’Abi et le travail

consciencieux que tu fournis chaque jour fera de toi un grand

nom de l’otologie qui marquera son époque.

Cette thèse ne représente que la première pierre de l’édifice qu’à

deux nous construiront pour faire de notre vie un Bonheur

éternel in challah.

Liste des abréviations

ADP : Adénopathie

ALAT : Alanine Amino Transférase

BCG : Bacille de Calmette Guerin

BK : Bacille de Koch

DOT: Directely Observed Therapy

E: Ethambutol

H : Isoniazide

HIV : Virus de l’Immunodéficience Humaine

HTE : Hyo Thyro Epiglottique

IDR : Intra Dermo Réaction

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

LID : Laryngoscopie Indirecte

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ORL : Oto Rhino Laryngologie

PCR : Polymérase Chain Réaction

PIT : Primo Infection Tuberculeuse

R : Rifampicine

S: Streptomycine

TDM: Tomodensitométrie

Z: Pyrazinamide

SOMMAIRE

INTRODUCTION……………………………………………………

GENERALITES……………………………………………………….

I. Rappel anatomique :…………………………………………..

- Anatomie descriptive………………………………………

- Anatomie endoscopique…………………………………...

- Imagerie du larynx…………………………………………

II. Rappel physiologique…………………………………………

III. Historique……………………………………………………...

IV. Fréquence………………………………………………………

V. Epidémiologie………………………………………………….

VI. Bactériologie…………………………………………………...

VII. Histologie………………………………………………………

VIII. Mode de contamination et physiopathologie…………………

MATERIEL ET METHODE……………………………………….

I. Méthode……………………………………………………….

II. Observations…………………………………………………..

III. Résultats……………………………………………………....

DISCUSSION…………………………………………………………..

CONCLUSION…………………………………………………………

RESUMES………………………………………………………………

RFERENCES…………………………………………………………..

1

INTRODUCTION

2

La tuberculose est une infection bactérienne chronique provoquée par

une bactérie appartenant au complexe Mycobactérium Tuberculosis [1] [2]. Elle

est caractérisée, chez le sujet immunocompétent, par la formation de granulomes

dans les tissus infectés et par une hypersensibilité à médiation cellulaire

marquée.

La tuberculose est plus fréquemment pulmonaire mais elle peut siéger au

niveau de n’importe quel autre organe. Dans de rares cas, elle ne concerne que

le larynx, sans atteinte pulmonaire associée.

Cette localisation particulière mérite d’être rappelée, d’abord, en raison de

la recrudescence universelle de la tuberculose depuis 20 ans, favorisée

principalement par la diffusion du virus de l’immunodéficience humaine [3].

Mais également du fait de la difficulté diagnostique posée par cette localisation

rare de la tuberculose qui reste peu évoquée et qui peut prêter à confusion avec

une autre pathologie hautement fréquente dans notre pays : le cancer du larynx.

Nous proposons ainsi, à travers cette étude de dix cas colligés au sein du

Service d’Oto Rhino Laryngologie de Rabat de 2004 à 2009 inclus, de montrer

le véritable challenge diagnostique posé par cette pathologie aux présentations

cliniques et endoscopiques variées et trompeuses.

3

GENERALITES

4

I. RAPPEL ANATOMIQUE [4]

ANATOMIE DESCRIPTIVE

Le larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne de la

gaine viscérale du cou et qui occupe la partie supérieure de la région infra

hyoïdienne. Il est formé par un squelette cartilagineux suspendu à l'os hyoïde.

Les différents cartilages sont unis par des articulations, des membranes, des

ligaments et des muscles.

A. Forme et dimensions

Le larynx a la forme d'une pyramide triangulaire à base postéro supérieure

répondant au pharynx et à l'os hyoïde, et à sommet inférieur répondant à l'orifice

supérieur de la trachée. Ses dimensions sont, chez l'homme, de 45 mm de haut et

35 mm de diamètre antéropostérieur à sa partie supérieure. Elles sont plus

réduites chez la femme (respectivement 35 mm et 25 mm). Les limites du larynx

sont représentées en haut par le bord supérieur du cartilage thyroïde qui répond

au corps vertébral de C4, et en bas au cartilage cricoïde en face du bord inférieur

de C6.

5

B. Cartilages du larynx

Le larynx est constitué par l'assemblage de 11 cartilages (Figure 1) :

- trois cartilages impairs et médians : le cartilage thyroïde, le cartilage

cricoïde et l'épiglotte ;

- quatre cartilages pairs : les cartilages corniculés de Santorini, les

cartilages cunéiformes de Wrisberg, les cartilages aryténoïdes.

Ces éléments sont réunis entre eux par des articulations et des structures fibro

élastiques. L'ensemble est doublé d'un appareil musculaire et recouvert par une

muqueuse de type respiratoire.

6

Figure 1 : Vue antérieure du larynx. [4]

1. Os hyoïde ;

2. Membrane thyrohyoïdienne ;

3. Cartilage thyroïde ;

4. Membrane cricothyroïdienne ;

5. Cartilage cricoïde ;

6. Trachée

7

1. Cartilage thyroïde (Figure 2)

Le plus volumineux, il a la forme d'un bouclier qui protège les éléments du

larynx. Il est formé de deux lames latérales verticales, obliques en arrière et en

dehors, formant un angle dièdre ouvert en arrière et responsable en avant du

relief de la proéminence laryngée ou pomme d'Adam.

A .Vue antérieure B. Vue postérieure

Figure 2 : Cartilage thyroïde. [4]

1. Corne supérieure ;

2. Proéminence laryngée ;

3. Tubercule inférieur ;

4. Corne inférieure.

8

2. Cartilage cricoïde (Figure 3)

Il a classiquement la forme d'une bague chevalière à chaton postérieur et à

anneau antérieur.

A. Vue antérieure B. Vue postérieure

Figure 3 : Cartilage cricoïde. [4]

1. Facette articulaire avec la thyroïde ;

2. Facette articulaire avec l'aryténoïde ;

3. Chaton cricoïdien ;

4. Arc antérieur.

9

3. Cartilage aryténoïde (Figure 4)

Il a la forme d'une pyramide triangulaire dont la base s'articule avec le

cricoïde. Le cartilage aryténoïde présente un apex supérieur, une face médiale

lisse et concave, une face antérolatérale, une face dorsale, un angle

postérolatéral, le processus musculaire, un angle antéromédial, le processus

vocal.

A. Vue antérieure. B. Vue postérieure

Figure 4 : Cartilage aryténoïde. [4]

1. Apophyse musculaire ;

2. Cartilage corniculé ;

3. Apophyse vocale.

10

4. Cartilage épiglottique

Il a la forme d'une raquette de 65 mm (± 10 mm), à manche inférieur incurvé

dont l'extrémité forme le pied d'épiglotte qui s'insère dans l'angle rentrant du

cartilage thyroïde. L’épiglotte présente deux faces : une face laryngée postéro

inférieure et une face linguale antérosupérieure.

L'épiglotte est un cartilage très mobile grâce à la charnière inférieure

constituée par le ligament thyroépiglottique.

5. Autres cartilages

- Cartilages de Santorini, articulés avec l'apex de l'aryténoïde

correspondant.

- Cartilages sésamoïdes postérieurs, articulés avec l'aryténoïde et le

corniculé homolatéral.

- Cartilages accessoires comme les cartilages cunéiformes de Wrisberg

11

C. Articulations du larynx

1. Articulation cricoaryténoïdienne

Cette articulation présente une membrane synoviale et une capsule lâche

renforcée par le ligament cricoaryténoïdien postérieur ou triquètre, qui présente

un faisceau pour le processus vocal, un faisceau moyen et un faisceau postérieur

pour le processus musculaire.

Les articulations cricoaryténoïdiennes permettent des mouvements de

translation frontale, écartant ou rapprochant les cartilages aryténoïdes, de

rotation latérale ou médiale autour d'un axe vertical, écartant ou rapprochant les

processus vocaux et donc les cordes vocales.

2. Articulations cricothyroïdiennes

Ce sont de véritables articulations synoviales avec une capsule renforcée par

des ligaments cératocricoïdiens supérieur, inférieur et antérieur.

Elles permettent la bascule vers l'avant ou vers l'arrière du cartilage thyroïde,

avec un effet sur la tension des cordes vocales.

12

D. Membranes et ligaments du larynx (Figure 5)

Les différentes pièces cartilagineuses du larynx sont unies par des

membranes renforcées éventuellement par des ligaments.

1. Membrane cricotrachéale

Elle est tendue entre le cricoïde et le premier anneau trachéal. Elle est

circulaire, doublée en arrière par le muscle trachéal.

2. Membrane et ligaments thyrohyoïdiens

La membrane thyrohyoïdienne est tendue entre la face médiale des grandes

cornes de l'os hyoïde en haut, et le bord supérieur du cartilage thyroïde en bas.

Elle est renforcée par les ligaments thyrohyoïdiens médian et latéraux.

3. Membrane et ligaments cricothyroïdiens

La membrane est tendue entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le

bord supérieur du cartilage cricoïde. Elle est renforcée par le ligament

cricothyroïdien médian ou conoïde en avant et au milieu.

13

Figure 5 : Vue postérieure du larynx. [4]

1. Membrane thyrohyoïdienne ;

2. Cartilage sésamoïde ;

3. Épiglotte ;

4. Os hyoïde ;

5. Cartilage thyroïde ;

6. Cartilage aryténoïde ;

7. Cartillage cricoîde

14

4. Ligaments de l'épiglotte (Figure 6)

L'épiglotte est reliée à la langue par les ligaments glossoépiglottiques médian

et latéraux, au pharynx par les ligaments pharyngoépiglottiques, au cartilage

thyroïde par le ligament thyroépiglottique, au bord supérieur de l'os hyoïde par

la membrane, le muscle et le ligament hyoépiglottiques, et enfin aux cartilages

aryténoïdes par les ligaments aryépiglottiques.

Figure 6 : Coupe antéropostérieure du larynx. [4]

1. Membrane thyrohyoïdienne ; 6. Ventricule de Morgagni

2. Os hyoïde ; 7. Corde vocale

3. Épiglotte ; 8. Cartilage thyroïde

4. Repli aryténoépiglottique ; 9. Cartilage cricoïde

5. Bande ventriculaire ;

15

5. Ligaments du complexe aryténoïdien

Les cartilages aryténoïdes sont reliés :

- au corniculé par le ligament arycorniculé ;

- au cricoïde par la capsule cricoaryténoïdienne renforcée par le ligament

triquètre ;

- au cartilage thyroïde au niveau de son angle rentrant par les ligaments

vestibulaire et vocal qui renforcent la membrane élastique.

16

E. Musculature intrinsèque du larynx

1. Muscle cricothyroïdien

Il est le seul muscle du larynx innervé par le nerf laryngé supérieur. Il fait

basculer en avant le cartilage thyroïde et tend indirectement les cordes vocales.

2. Muscle cricoaryténoïdien postérieur

Il fait pivoter le cartilage aryténoïde en arrière et en dehors et écarte les

cordes vocales. C'est le seul muscle abducteur des cordes vocales ou dilatateur

de la glotte.

3. Muscle aryténoïdien transverse

Il rapproche les deux cartilages aryténoïdes et est donc adducteur des cordes

vocales.

4. Muscle aryépiglottique

Il abaisse les cordes vocales et est adducteur des cordes vocales ou

constricteur de la glotte.

5. Muscle aryténoïdien oblique

En rapprochant les cartilages aryténoïdes, il est adducteur des cordes vocales.

6. Muscle cricoaryténoïdien latéral

En faisant pivoter le cartilage aryténoïde en avant et en dedans, il est

adducteur des cordes vocales.

17

7. Muscle cricoépiglottique

En abaissant l'épiglotte, il contribue à la fermeture de la glotte pendant la

déglutition.

8. Muscle thyroaryténoïdien latéral

Il rapproche les cartilages aryténoïdes et est donc adducteur des cordes vocales.

9. Muscle vocal ou thyroaryténoïdien médial

Constitué de fibres entrecroisées ayant un mouvement de torsion lors de la

contraction, il détermine la fréquence des vibrations des cordes vocales

10. Muscle thyroaryténoïdien supérieur

Il rapproche les cartilages aryténoïdes et est donc adducteur des cordes vocales.

18

F. Configuration interne (Figure 7)

Le larynx est un tube de 5 cm de haut, 3,5 cm plus large à sa partie haute. Il

est tapissé par une muqueuse en continuité avec la muqueuse pharyngée et

trachéale. Cette muqueuse est doublée par une membrane fibroélastique tendue

du ligament aryépiglottique en haut à l'arc cricoïdien en bas.

La cavité laryngée est divisée en trois étages par deux replis :

- les cordes vocales supérieures ou plis vestibulaires, sous-tendues par le

muscle thyroaryténoïdien latéral et le ligament thyroaryténoïdien

supérieur ;

- les cordes vocales inférieures, sous-tendues par le ligament et le muscle

vocal ; elles limitent entre elles la fente de la glotte.

Les trois étages du larynx sont :

- l'étage supérieur ou vestibule laryngé, limité en haut par l'aditus laryngé,

en bas par la fente vestibulaire entre les plis vestibulaires ;

- l'étage moyen, limité par les cordes vocales ;

- l'étage inférieur ou infra glottique, en continuité en bas avec la trachée.

19

Figure 7 : Coupe frontale du larynx. [4]

1. Épiglotte ;

2. Os hyoïde ;

3. Bande ventriculaire ;

4. Cartilage thyroïde ;

5. Corde vocale ;

6. Cartilage cricoïde ;

7. Trachée

20

G. Vascularisation

1. Vascularisation artérielle

Elle est assurée par trois pédicules :

- artère laryngée supérieure : c'est une branche de l'artère thyroïdienne

supérieure qui vascularise la muqueuse et les muscles de l'étage supérieur

du larynx ;

- artère cricothyroïdienne ou artère laryngée moyenne : c'est une branche de

l'artère thyroïdienne supérieure qui vascularise la muqueuse de l'étage

inférieur du larynx ;

- artère laryngée inférieure : c'est une branche de l'artère thyroïdienne

inférieure qui vascularise les muscles et la muqueuse postérieure du

larynx.

2. Vascularisation veineuse

Elle est schématiquement satellite des artères. Les veines laryngées

supérieures et inférieures se drainent dans les veines thyroïdiennes supérieures.

Les veines laryngées postérieures se jettent dans les veines thyroïdiennes

inférieures.

21

3. Vascularisation lymphatique

Les lymphatiques du larynx se divisent en deux territoires : le premier, sus-

glottique, très important et le second, sous-glottique, plus fin.

Les troncs efférents suivent la disposition artérielle. On distingue:

- un pédicule supérieur qui se rend aux ganglions jugulaires moyens sous le

muscle digastrique ;

- un pédicule antéro-inférieur qui se draine dans les ganglions

précricoïdiens puis dans la chaîne jugulaire et les ganglions prétrachéaux ;

- un pédicule postéro-inférieur qui naît de la partie postérieure de l'étage

sous-glottique et se draine dans les ganglions de la chaîne récurrentielle et

les ganglions jugulaires inférieurs et sus-claviculaires.

22

H. Innervation du larynx

Elle est assurée par les nerfs laryngés supérieur et inférieur, branches du nerf

vague ou pneumogastrique, dixième paire de nerfs crâniens.

1. Nerf laryngé supérieur

C'est un nerf mixte, essentiellement sensitif, qui naît du nerf vague, au pôle

inférieur du ganglion pléxiforme. Il descend obliquement en bas et en avant,

contre la paroi pharyngée. En arrière de la corne de l'os hyoïde, il se divise en

deux branches :

- une branche médiale ou supérieure, sous-jacente qui donne l'innervation

sensitive de la muqueuse supérieure du larynx, de la partie adjacente du

pharynx et de la base de langue ;

- une branche latérale ou inférieure, qui donne l'innervation sensitive des

étages moyen et inférieur du larynx et assure le tonus des muscles du

larynx.

2. Nerf laryngé inférieur

C'est la branche terminale du nerf laryngé inférieur ou récurrent. Celui-ci naît

du nerf vague, à droite au-dessous de l'artère subclavière, à gauche au-dessous

de l'arc aortique, monte vers le larynx dans l'angle œsotrachéal. Il donne des

rameaux trachéaux, œsophagiens, cardiaques, et devient le nerf laryngé inférieur

quand il passe sous le constricteur inférieur du pharynx. Il donne alors trois

rameaux : un rameau anastomosé avec le nerf laryngé supérieur constituant

l'anse de Galien, un rameau postérieur, un rameau antérieur. Le nerf laryngé

inférieur innerve la muqueuse postérieure et tous les muscles du larynx, sauf le

crico thyroïdien.

23

ANATOMIE ENDOSCOPIQUE

La connaissance et la pratique de l'anatomie endoscopique du larynx se sont

considérablement développées avec l'amélioration des techniques d'endoscopie

et d'imagerie. À la différence de l'anatomie descriptive et des données offertes

par l'imagerie, l'anatomie endoscopique se contente d'une vue en surface de la

cavité pharyngo laryngée. Ne sont accessibles à l'œil de l'examinateur que

certains éléments anatomiques précédemment décrits. La connaissance de

l'anatomie endoscopique du larynx est indispensable pour réaliser correctement :

le bilan d'extension d'une tumeur, d'une sténose, d'une malformation ; le

traitement endoscopique des différentes pathologies rencontrées et accessibles à

cette méthode thérapeutique.

A. Méthodes d'examen du larynx L'analyse des structures endolaryngées peut se faire, d'une part au cabinet de

consultation en utilisant différents moyens techniques, d'autre part au bloc

opératoire sous anesthésie générale, et il s'agit là d'une réelle endoscopie.

1. Examen laryngoscopique indirect

Il est réalisé classiquement au miroir laryngé. L'examinateur doit tenir la

langue du patient d'une main et positionner son miroir à hauteur de la luette de

l'autre. Il s'agit de l'examen de base indispensable au diagnostic de toute

pathologie pharyngolaryngée. Il permet d'obtenir une vue déjà très satisfaisante.

24

L'examen à l'optique grossissante rigide orientée à 90° permet d'obtenir une

image de meilleure qualité du fait de son grossissement, et il permet également

de réaliser des photographies ou de conserver les images à l'aide d'une caméra

vidéo. Il s'agit d'un moyen particulièrement utile pour l'enseignement mais aussi

pour l'archivage. L'examen au nasofibroscope est très utile chez l'enfant ou chez

l'adulte ayant un réflexe nauséeux incoercible malgré l'utilisation d'un

anesthésique local. Les images, bien qu'excellentes, sont en revanche de moins

bonne qualité, en raison de leur transmission par des fibres.

2. Examen stroboscopique laryngé

Il peut être couplé au nasofibroscope ou à l'optique rigide, et il permet l'étude

des vibrations de la muqueuse des cordes vocales. Il est particulièrement utile au

bilan des dysphonies en rapport avec de petites lésions bénignes ou pour préciser

une éventuelle infiltration tumorale à partir d'une tumeur superficielle née au

niveau du bord libre de la corde vocale [5].

La mobilité des cordes vocales et des aryténoïdes est un élément capital à

prendre en considération devant tout signe évoquant une pathologie laryngée[6].

3. Examen endoscopique sous anesthésie générale

Il est réalisé au bloc opératoire. Il est un réel complément de l'examen

laryngoscopique indirect lorsqu'il est effectué à visée diagnostique. Il est

indispensable au diagnostic positif et au bilan des tumeurs laryngées. En

fonction du site précis à étudier, de l'étiologie suspectée et de la durée prévisible

de l'examen, le patient peut ou non être intubé au préalable [7].

25

Idéalement, et en parfaite collaboration avec l'anesthésiste, l'examinateur

débute l'examen par l'introduction d'une optique rigide grossissante orientée à

30°, permettant d'étudier de façon progressive l'ensemble des cavités laryngées à

partir de la base de langue jusqu'au niveau de la région sous-glottique. L'optique

à 70° est particulièrement intéressante pour étudier les cavités ventriculaires, la

commissure antérieure et la sous-glotte.

La laryngoscopie en suspension permet d'immobiliser l'endoscope dans la

cavité laryngée. Il est alors possible d'utiliser un microscope opératoire pour

bien visualiser le plan glottique.

Toute cette procédure peut être enregistrée et retransmise à l'aide d'une

caméra vidéo avec le même objectif que celui précédemment exposé.

L'intubation est nécessaire lorsque l'opérateur effectue un geste chirurgical,

surtout si celui-ci est prolongé et/ou en présence d'un risque hémorragique.

Dans ce cas, il est indispensable de protéger les voies aériennes par un

ballonnet. L'étude des différentes structures anatomiques endolaryngées est

décrite à partir des vallécules et progressivement de haut en bas jusqu'au niveau

de la sous-glotte.

26

Base de langue et vallécule (Figure 8)

Il s'agit d'une région très importante et qui constitue une région frontière avec

le larynx. Lors de l'examen endoscopique, l'introduction de l'endoscope débute

par l'analyse minutieuse de ces structures. On retrouve donc les papilles

gustatives dessinant le « V » lingual, et parfois des masses lymphoïdes

correspondant au reliquat d'amygdale linguale. L'étude de la muqueuse, dès cet

endroit, est particulièrement importante. L'endoscopie précise leur nature et

cherche à éliminer une tumeur. En dessous de la base de langue, la vallécule est

réellement la région frontière avec le larynx puisqu'elle constitue une jonction

entre la face linguale de l'épiglotte en arrière et la langue en avant. Les

vallécules sont séparées par un repli qui est le repli glossoépiglottique médian.

Latéralement, elles sont limitées par les replis glossoépiglottiques latéraux. Les

vallécules ont une concavité supérieure et leur fond est occupé par le ligament

hyoépiglottique qui est très résistant et lui-même en rapport avec la loge hyo

thyroépiglottique.

Si l'appréciation de l'état de la muqueuse de la base de langue et des

vallécules est importante, il ne faut jamais omettre la palpation de ces deux

structures pour dépister ou évaluer l'importance d'une infiltration tumorale, soit

de la langue, soit dans la loge HTE.

27

Figure 8 : Aspects endoscopiques du larynx. [4]

A. Base de langue (carré noir). B. Vallécule.

28

Margelle laryngée ou épilarynx (Figure 9)

Cette structure anatomique fait partie de l'étage sus-glottique et elle est une

zone frontière entre le larynx et l'hypopharynx. Comme son nom l'indique, elle

s'apparente à un rebord qui a une forme ovale et oblique d'avant en arrière. Elle

est formée en avant du bord libre de l'épiglotte qui vient latéralement rejoindre

le repli aryépiglottique. À ce niveau, le repli glossoépiglottique latéral et le repli

pharyngoépiglottique convergent et constituent la région des trois replis. Celle-ci

est une entité souvent utilisée en carcinologie car elle est un point de départ

fréquent des tumeurs malignes. En arrière, le repli aryépiglottique se poursuit

pour constituer la margelle postérieure jusqu'au niveau du sommet de

l'aryténoïde. Il est possible de visualiser le corniculé qui est recouvert d'une

muqueuse lâche. Tout en arrière se situe l'échancrure inter aryténoïdienne qui

répond au muscle inter aryténoïdien (Figure 10). La muqueuse à ce niveau est

plissée. Sa vision est facilitée par l'examen endoscopique oto-rhino-

laryngologique (ORL) sans sonde d'intubation à l'optique de façon attentive.

29

Figure 9 : Margelle laryngée (épilarynx).

Cartilage corniculé (carré blanc) et

carrefour des trois replis (carré noir). [4]

Figure 10 : Commissure postérieure,

échancrure inter aryténoïdienne.

Apophyse vocale (carré noir) et

cartilage corniculé (carré blanc). [4]

30

Étage sus-glottique

o Épiglotte

Le premier élément visible est l'épiglotte. Il s'agit d'une structure

cartilagineuse recouverte d'une muqueuse fine. Sa face laryngée est bien lisse

dans ses deux tiers supérieurs. Vers le bas, l'examinateur retrouve une

tuméfaction correspondant au tubercule de Czermak, et en dessous de cette

région se situe le pied de l'épiglotte qui vient s'insérer juste au-dessus de la

commissure antérieure de l'étage glottique.

o Muqueuse

La muqueuse qui recouvre toute la face laryngée de l'épiglotte s'étend

latéralement jusqu'aux bandes ventriculaires ou fausses cordes vocales. Il s'agit

de structures allongées parallèlement au plan des cordes vocales. Vers l'avant,

elles se confondent avec la muqueuse de la face laryngée de l'épiglotte, et vers

l'arrière s'étendent jusqu'à la partie moyenne de l'aryténoïde. Latéralement, la

muqueuse s'étend jusqu'au niveau du repli aryépiglottique en arrière et vers la

face laryngée de l'épiglotte en avant. La muqueuse, vers le bord libre de la bande

ventriculaire, se poursuit jusqu'au niveau du toit du ventricule de Morgagni.

Au niveau de la muqueuse de cette bande ventriculaire se situent de nombreuses

glandes séro muqueuses. L'aspect endoscopique des bandes ventriculaires est

habituellement symétrique et peut prendre une forme qui est le reflet du

ventricule de Morgagni sous-jacent. Une asymétrie doit toujours attirer

l'attention vers une pathologie tumorale profonde. Au cours de l'endoscopie à

visée diagnostique, il est parfois nécessaire d'inciser la bande ventriculaire, soit

au laser, soit au bistouri froid, pour pouvoir effectuer une biopsie.

31

o Ventricule laryngé (Figure 11)

Il s'agit d'une cavité située entre l'épaisseur de la bande ventriculaire en haut

et le plan de la corde vocale en bas. Son examen est difficile lors de la

laryngoscopie indirecte, puisqu'il est caché par le relief de la bande ventriculaire.

Il s'explore en endoscopie, sous anesthésie générale, grâce à la suspension et

grâce à l'examen à l'optique qui procure une vue latérale à 30° ou à 70°.

À la partie tout antérieure du ventricule, se situe l'appendice ou saccule

laryngé, qui peut entraîner une voussure de la partie antérieure de la bande

ventriculaire [8].

o Région inter aryténoïdienne

Elle correspond à la partie postérieure de l'étage sus-glottique et est

anatomiquement très proche de la margelle laryngée étudiée précédemment. La

muqueuse, à ce niveau, recouvre les fibres musculaires du muscle inter

aryténoïdien. Cette région est bien visible lors de l'abduction des cordes vocales

pendant la respiration.

Figure 11 : Ventricule de Morgagni gauche. [4]

32

Étage glottique

o Cordes vocales

L'étage glottique est essentiellement constitué des cordes vocales (Figure 12).

À l'état normal, elles prennent la forme de deux cordons blancs tendus en avant

entre l'angle rentrant du cartilage thyroïde et en arrière au niveau de l'apophyse

vocale à la base du cartilage aryténoïde.

Leur face supérieure est bien visible en laryngoscopie indirecte, alors que

les régions plus difficiles d'accès sont la commissure antérieure et la face

inférieure de chaque corde vocale.

Au cours de l'examen endoscopique sous anesthésie générale, l'utilisation du

microscope et des optiques permet de bien visualiser le bord libre de la corde

vocale, ainsi que sa muqueuse de recouvrement qui apparaît transparente,

souple, et qui constitue la partie vibrante grâce à l'espace sous-muqueux

décollable de Reinke.

Figure 12 : Vue supérieure de l'étage

glottique. Apophyse vocale (carré noir). [4]

33

L'utilisation des optiques à 30° permet de visualiser toute la face supérieure

de la corde vocale vers le plancher du ventricule de Morgagni et en dehors.

L'utilisation des optiques à 70° est particulièrement adaptée à l'examen de la

face inférieure des cordes vocales, mais surtout de la commissure antérieure.

L'examen au microscope du plan glottique, associé à l'utilisation de micro-

instruments (pince coudée à droite et à gauche, palpeur, aspiration) permet de

faire le diagnostic des anomalies, soit de la muqueuse, soit du ligament vocal,

soit en profondeur dans la corde vocale.

o Commissure antérieure (Figure 13)

Elle est idéalement examinée à l'optique à 30° et à 70°. Elle peut présenter

une micropalmure, et dans ce cas est souvent associée à une dysphonie

fonctionnelle [9].

Figure 13 : Commissure antérieure. [4]

34

o Commissure postérieure

Elle correspond à la glotte cartilagineuse représentée par les deux apophyses

vocales des cartilages aryténoïdes. Cette région est particulière et ne participe

que de façon accessoire à la phonation. Elle correspond plutôt à la glotte dite

respiratoire. La muqueuse qui la recouvre est fine, directement appliquée sur le

cartilage avec une vascularisation riche. Ceci explique d'une part la fragilité

muqueuse, et d'autre part le fait que ceci développe des granulomes

postintubation, mais aussi des ulcères de Jackson, conséquences d'un

malmenage vocal et/ou d'un reflux gastro-oesophagien [10].

35

Étage sous-glottique

Il s'agit de la continuité de la muqueuse à la face inférieure de la corde vocale

qui s'étend jusqu'au bord supérieur du cartilage cricoïde. Ses reliefs sont peu

visibles en arrière, mais bien visibles en avant.

Au cours de l'examen endoscopique, la mise en place d'une optique à 30° dans

la région sous-glottique permet de bien visualiser les structures anatomiques, et

la palpation cervicale du cricoïde montre le bord supérieur de celui-ci se

détachant de la membrane cricothyroïdienne.

L'examen endoscopique peut se révéler insuffisant pour bien examiner cette

région, et en particulier la recherche d'une infiltration tumorale qui nécessite

l'apport précieux du scanner.

36

IMAGERIE DU LARYNX

A. Généralités

Le but de ce chapitre est de corréler l'imagerie à l'anatomie descriptive, mais

aussi d'exposer les méthodes actuelles d'examen du larynx, en gardant à l'esprit

que l'imagerie est réalisée essentiellement dans le bilan des tumeurs du

pharyngolarynx.

L'imagerie du larynx repose actuellement sur deux examens : le scanner

spiralé et l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Tous les auteurs

s'accordent à penser que le scanner spiralé est l'examen de référence à réaliser en

première intention, l'IRM n'intervenant qu'en deuxième intention, si nécessaire

pour préciser certains aspects.

B. Scanner spiralé

1. Technique

L'apport du scanner spiralé a révolutionné l'étude du pharyngolarynx, organe

très mobile. En effet, l'acquisition d'un volume, couvrant tout le pharyngolarynx

et les aires ganglionnaires en 30 secondes environ en respiration indifférente, a

permis d'éviter tous les artefacts de mouvements et de déglutition. Le mode

spiralé est basé sur le principe de la rotation continue du système tube-détecteur,

avec émission permanente de rayons X combinée à un déplacement de la

table [11]. L'acquisition volumique spiralée permet des reconstructions dans

37

tous les plans de l'espace, et en particulier des reconstructions frontales et

sagittales permettant une étude très intéressante de certaines zones clés : loge pré

épiglottique, base de langue, limite sus-glotte/glotte [12].

Des manœuvres dynamiques viennent compléter ce bilan. Elles sont de

bonne qualité, même chez des patients en mauvais état général, du fait d'un

temps d'acquisition très court (20 secondes pour un Valsalva, 15 secondes pour

une phonation) et permettent de couvrir tout le larynx. Actuellement, les

appareils doubles ou multibarrettes permettent de réduire l'épaisseur des coupes

(1 à 1,5 mm) et de réduire les temps d'acquisition, autorisant une étude complète

du pharyngolarynx et des aires ganglionnaires en des temps très courts, avec des

coupes très fines et une excellente qualité de reconstructions 2D. L'endoscopie

virtuelle 3D fait également ses débuts dans l'observation du pharyngolarynx

[13]. L'examen commence par un topogramme de profil qui permet de situer et

d'orienter le plan des coupes. Les coupes doivent être parallèles au plan glottique

(plan du disque C5-C6). L'acquisition débute au niveau de la base de langue,

jusqu'aux premiers anneaux trachéaux. En pratique, deux spirales sont le plus

souvent réalisées. La première spirale, en respiration indifférente, débutant à la

base de langue jusqu'à l'orifice cervicomédiastinal (30 secondes d'acquisition

environ), en fenêtres parties molles 250-50 UH ; une spirale en manœuvre

dynamique, soit en phonation, soit en Valsalva, est ensuite réalisée selon la

pathologie. Une reconstruction en constante cartilagineuse à partir des données

brutes de la première spirale avec un filtre plus dur et des constantes à 1 400-400

UH permet une étude des cartilages. Une injection de produit de contraste iodé

est réalisée pour bien opacifier les vaisseaux (carotide, jugulaire), et dans le

bilan d'extension tumoral, pour rehausser la tumeur [14].

38

2. Description

Étude en respiration indifférente

L'étude de l'ensemble du larynx est facilitée en respiration indifférente : les

cordes vocales sont au repos, les ventricules laryngés ne sont pas ouverts.

L'hypopharynx n'est pas pneumatisé (l'apnée n'est pas utilisée car elle provoque

une fermeture de la filière laryngée et de l'hypopharynx, gênant l'étude des

cordes vocales) [15].

Étude en phonation (le plus souvent lettre « é »)

Cette manœuvre permet d'étudier la mobilité des cordes vocales, d'ouvrir les

ventricules laryngés, et donc de bien séparer le niveau sus-glottique du niveau

glottique. En reconstructions 2D frontales, elle étudie également bien la région

sous-glottique. En phonation, il existe une discrète expansion des sinus

piriformes [16].

Étude en Valsalva

Cette manœuvre permet l'expansion de l'hypopharynx et la bonne

visualisation des replis aryépiglottiques, des sinus piriformes et de la région

rétro-crico-aryténoïdienne, la filière laryngée, quant à elle, étant modérément

réduite [17].

Toutes ces manœuvres doivent être expliquées au patient avant l'examen, et

un entraînement de plusieurs minutes aux différentes manœuvres (phonation et

Valsalva) est nécessaire [18].

39

3. Aspect tomodensitométrique de la cavité laryngée

Dans un souci de simplification et pour faciliter le bilan d'extension

tumorale, nous avons choisi une description par étage du larynx, en insistant sur

les régions anatomiques clés du bilan d'extension tumorale.

Étage sus-glottique

- Coupes passant par l'os hyoïde, les vallécules et la région des trois replis

- Coupes passant par la face laryngée de l'épiglotte et la loge pré

épiglottique

- Coupe passant par les bandes ventriculaires ou plis vestibulaires

Étage glottique

- Coupe passant par le plan glottique

Étage sous-glottique

- Coupe passant par la région sous-glottique haute (juste sous les cordes

vocales)

- Coupe sous-glottique moyenne

40

Étage sus-glottique

Coupes passant par l'os hyoïde, les vallécules et la région des trois replis

(Figure 14)

Juste au-dessus de la concavité de l'os hyoïde, la partie supérieure libre de

l'épiglotte est rattachée à la base de langue par le repli glossoépiglottique

médian, divisant l'espace aérique en deux fossettes : les vallécules.

Latéralement, celles-ci sont bordées par la zone des trois replis correspondant à

la convergence du repli glossoépiglottique latéral, du repli aryépiglottique et du

repli pharyngoépiglottique. Le repli pharyngoépiglottique et le repli glosso

épiglottique latéral sont parfois indissociables en imagerie.

Figure 14 : Coupe passant par les vallécules et la

région des trois replis. [4]

1. Vallécule droite ; 2. lumière laryngée ; 3. sinus

piriforme droit ; 4. repli aryépiglottique ; 5.

ligament pharyngoépiglottique ; 6. ligament

glossoépiglottique latéral ; 7. ligament

glossoépiglottique médian ; 8. os hyoïde ; 9.

muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 10. glande sous-

mandibulaire ; 11. corne supérieure du cartilage

thyroïde ; 12. épiglotte ; 13. artère carotide ; 14.

veine jugulaire.

41

Coupes passant par la face laryngée de l'épiglotte et la loge pré épiglottique

(Figure 15)

La partie antérieure du larynx, à ce niveau sus-glottique, est occupée par une

loge cellulograisseuse hypodense, la loge préépiglottique ou loge hyo-thyro-

épiglottique (HTE).

De forme triangulaire à sommet inférieur, elle est limitée en haut par la

membrane hyoépiglottique qui peut être parfois visible sous forme d'une petite

densité tissulaire. En bas, le ligament thyroépiglottique constitue une autre petite

plage tissulaire comblant de façon physiologique l'hypodensité graisseuse.

Les espaces paralaryngés sont des espaces adipeux hypodenses, bordant la

filière aérique de chaque côté, prolongeant les parties latérales de la loge HTE

en haut, et étendus sur toute la hauteur du larynx. Ils prédominent au niveau sus-

glottique, principalement dans la partie supérieure.

Au niveau des plis vestibulaires, ils sont encore assez bien visibles, réalisant

une bande hypodense au contact du périchondre interne thyroïdien.

Figure 15 : Coupe passant par la loge pré-

épiglottique (loge hyo-thyro-épiglottique.) [4]

1. Épiglotte (face laryngée) ; 2. Loge pré-épiglottique ;

3. Cartilage thyroïde (lame non ossifiée) ; 4. Cartilage

thyroïde (corne postérieure ossifiée) ; 5. Muscle

sterno-cléido-mastoïdien ; 6. Muscle sous-hyoïdien ;

7. Repli aryépiglottique ; 8. Sinus piriforme gauche ;

9. Lumière laryngée ; 10. Muscle constricteur

pharyngé ; 11. Artère carotide ; 12. Veine jugulaire

interne ; 13. Petit ganglion spinal.

42

Les bords latéraux de l'épiglotte se poursuivent par les replis ary

épiglottiques, bien visibles en coupes axiales, sous forme de replis tissulaires

incurvés vers l'arrière, séparant la lumière laryngée centrale des sinus piriformes

dont ils constituent la face antérieure. Ils convergent dans la partie basse vers la

ligne médiane pour rejoindre les cartilages aryténoïdes.

43

Coupe passant par les bandes ventriculaires ou plis vestibulaires (Figure 16)

Les bandes ventriculaires, ou plis vestibulaires, sont constituées d'un repli

muqueux sur un ligament de densité tissulaire. Le muscle thyroaryténoïdien, à

ce niveau, est mince, expliquant la tonalité graisseuse importante des bandes.

Leur niveau se repère à cette densité graisseuse importante et à la forme linéaire

des aryténoïdes à ce niveau. En avant, on retrouve la partie inférieure de la loge

HTE, constituée par le ligament thyroépiglottique qui relie le pied de l'épiglotte

au cartilage thyroïde.

Dans de rares cas on peut distinguer, sur ce plan de coupe, une clarté aérique

correspondant au ventricule de Morgagni, mais le plus souvent, les ventricules

ne sont pas pneumatisés en respiration indifférente. En revanche, en phonation,

les ventricules s'ouvrent et la reconstruction frontale permet de bien séparer le

plan des plis vestibulaires (plus hypodense par son contenu principalement

graisseux) du plan glottique (beaucoup plus dense par sa composition

musculaire prédominante).

Figure 16 : Coupe passant par la partie haute des

plis vestibulaires. [4]

1. Réunion des lames thyroïdiennes ; 2. Ligament

thyroépiglottique ; 3. Cartilage thyroïde (lame) ;

4. Espace graisseux paralaryngé ; 5. Sinus

piriforme; 6. Artère carotide ; 7. Veine jugulaire.

44

Étage glottique

Coupe passant par le plan glottique (Figure 17)

La filière aérique est à ce niveau triangulaire à sommet antérieur. Le plan

glottique apparaît principalement musculaire (isodense) car le muscle

thyroaryténoïdien interne est bien développé à ce niveau. L'espace graisseux

paralaryngé est réduit à une fine bande hypodense contre la corticale interne de

la lame thyroïdienne. Appelé espace paraglottique, il mesure 2 à 3 mm en arrière

et est quasi virtuel en avant. À la partie antérieure, la commissure antérieure est

une fine bande tissulaire qui ne doit pas dépasser 2 mm. Parfois la muqueuse

semble même au contact de la corticale. L'aspect des aryténoïdes aide à

identifier le plan glottique. À ce niveau, elles sont triangulaires, en avant

l'apophyse vocale n'est pas toujours visualisée car souvent non calcifiée,

l'apophyse musculaire est toujours visible sous forme d'une opacité calcique

séparée de la lame thyroïdienne par 1 à 3 mm environ (distance inter thyro-

aryténoïdienne). Cet espace doit être symétrique. Entre les deux aryténoïdes, on

visualise la partie supérieure du chaton cricoïdien, avec une corticale dense et

une médullaire centrale, recouvert par le muscle interaryténoïdien et sa

muqueuse qui forment la commissure postérieure.

Figure 17 : Coupe passant par le plan glottique. [4]

1. Commissure antérieure ; 2. pli vocal ; 3. aryténoïde ;

4. espace graisseux paraglottique ; 5. processus vocal de

l'aryténoïde ; 6. processus musculaire de l'aryténoïde ;

7. cartilage cricoïde (chaton cricoïdien) ; 8. Espace inter

thyroaryténoïdien ; 9. commissure postérieure ;

10. Hypopharynx.

45

Étage sous-glottique

Coupe passant par la région sous-glottique haute (juste sous les cordes vocales)

(Figure 18)

La lumière laryngée prend à ce niveau une forme circulaire. Les lames

thyroïdiennes restent visibles sur les premières coupes. La région sous-

commissurale antérieure est très fine et la muqueuse paraît directement au

contact de la corticale interne du cartilage thyroïde. Latéralement, la muqueuse

et les tissus sous-muqueux forment une fine bande tissulaire, en forme de

croissant, en continuité avec le cône élastique. Le chaton cricoïdien ne se

retrouve séparé des lames thyroïdiennes que par un mince espace (espace

intercricothyroïdien).

Figure 18 : Coupe passant par le cône

élastique. [4]

1. Cartilage thyroïde ossifié ; 2. articulation

cricoaryténoïdienne ; 3. cône élastique ;

4. cartilage cricoïde ; 5. espace inter crico

aryténoïdien ; 6. hypopharynx ; 7. partie

haute de la glande thyroïde ; 8. région sous-

commissurale antérieure.

46

Coupe sous-glottique moyenne (Figure 19)

Sur les coupes plus basses, la membrane cricothyroïdienne est visible en

avant, sous forme d'un fin liseré plus dense que les tissus graisseux périlaryngés.

Sur les coupes les plus basses, l'anneau cricoïdien est complet, la filière aérique

est arrondie, discrètement ovalaire. La muqueuse et la sous-muqueuse, à la face

interne du cartilage, ne sont pas visibles. En arrière, apparaît la bouche de

l'œsophage ovalaire, allongée.

Figure 19 : Coupe passant par la sous-glotte et le

cartilage cricoïde. [4]

1. Membrane cricothyroïdienne ; 2. arc cricoïdien

postérieur ossifié ; 3. corne inférieure du cartilage

thyroïde ; 4. hypopharynx ; 5. glande thyroïde ;

6. artère carotide ; 7. veine jugulaire ; 8. région sous-

commissurale antérieure ; 9. lumière laryngée sous-

glottique (forme circulaire).

47

C. IRM du larynx

L'IRM reste un examen de deuxième intention, principalement parce que les

séquences de caractérisation tissulaire restent longues et sont donc souvent

artéfactées par les mouvements de déglutition [19].

Cependant, la caractérisation tissulaire de l'IRM est supérieure à la

tomodensitométrie (TDM) et les possibilités de coupes multidirectionnelles sont

intéressantes [20] [21].

48

II. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

Le larynx remplit trois fonctions essentielles : la respiration, la phonation, la

déglutition auxquelles s’ajoute une fonction sphinctérienne.

A. La fonction respiratoire :

Le larynx est interposé entre les voies aériennes supérieures et inférieures. Sa

fonction respiratoire est liée à la propriété élastique du larynx qui permet son

ouverture lors du relâchement musculaire ainsi qu’à la motricité assurée

essentiellement par muscles cricoaryténoïdiens.

En inspiration simple, l’ouverture du larynx est triangulaire par translation des

aryténoïdes grâce à la contraction des muscles cricoaryténoïdiens latérales et

postérieurs.

En inspiration forcée, l’ouverture est pentagonale par translation et rotation

des aryténoïdes grâce à la contraction des cricoaryténoïdiens latérales et

postérieures

En expiration, les muscles du larynx se relâchent et l’ouverture est

triangulaire.

49

B. La fonction phonatoire : [22]

Le système phonatoire se divise en trois parties :

Le système fournisseur de l’énergie vibratoire assuré par la soufflerie

pulmonaire

Le système vibratoire assuré par les cordes vocales

Le système de résonnance assuré par les cavités supra laryngées

La soufflerie pulmonaire :

Elle apporte le souffle d’air pour les vibrations laryngées au cours de

l’expiration. Ceci nécessite l’augmentation du temps expiratoire, l’augmentation

du volume pulmonaire mobilisable et le ralentissement de l’inspiration. Le

souffle expiratoire entraine une augmentation de la pression sous glottique.

La vibration laryngée :

Elle est assurée par les cordes vocales .La pression sous glottique fournit par

le souffle expiratoire se heurte aux cordes vocales qui se trouvent en position de

fermeture. Ceci contraint le bord libre de ces cordes vocales à s’ouvrir

légèrement laissant passer une petite quantité d’aire : c’est le puff. Après chaque

puff d’air les bords libres des cordes vocales vont se rapprocher à nouveau :

- sous l’action de la diminution de pression sous glottique

- l’effet rétro aspiratif de la muqueuse vocale

- l’élasticité des cordes vocales.

50

Le puff libéré successivement entraine un son laryngé par transformation de

l’énergie aérienne en énergie acoustique.

Les cordes vocales jouent un rôle d’un oscillateur à faible degré

d’amortissement réalisant trois types de mouvement :

- Horizontaux : écartements et rapprochement des bords libres

- Verticaux : soulèvement des bords libres

- Ondulation muqueuse

Le système de résonnance et d’articulation

Le son chemine du larynx au pharynx, la cavité buccale et selon la contraction

du voile vers le cavum et les fosses nasales avant d’arriver aux lèvres. Les

cavités supra laryngées ont un double rôle :

- Filtre en véhiculant certaines fréquences et en supprimant d’autres

- Articulation de la voix en parole

La régulation de la voix

- Nerveuse par le X innervant les muscles laryngés

- Reflexe : barorécepteur de la muqueuse sous glottique, mécanorécepteur

au niveau des plis vocaux et bande vocales

- Centrale : émotion

51

C. La fonction de la déglutition :

Le larynx est au centre du carrefour aérodigestif. Au cours du temps pharyngé

de la déglutition le larynx se ferme pour protéger les voies respiratoires par

fermeture des cordes vocales, fermeture des bandes ventriculaires et par bascule

de l’épiglotte en position horizontale puis en arrière, évitant ainsi le passage du

bol alimentaire dans les voies aériennes responsable de fausses routes.

D. La fonction sphinctérienne

Certaines manœuvres et efforts se font à glotte fermée : soulèvement d’une

charge ; toux, accouchement, défécation… Cette fonction est compromise lors

de la laryngectomie totale, biopsie des cordes vocales et trachéotomie.

52

III. HISTORIQUE [23]

Les premières lésions laryngées de la tuberculose sont décrites au début

du XVIIIème

siècle par Morgani à l’occasion de dissections.

En 1820, Laennec permet de différencier la tuberculose laryngée d'une

part et le cancer laryngé d'autre part permettant ainsi à Bayle et Broussais de

décrire une tuberculose propre à la muqueuse laryngée ; Par la suite,

Rokitansky fait la description anatomopathologique des lésions.

Sur le plan clinique, c'est la découverte, en 1854, du miroir laryngé par

Garcia qui permet la description des lésions et la réalisation d'atlas (Atlas de

Turck en 1866).

Au début du XXe siècle, peu de changements sont apportés, et Collet fixe

l'essentiel des connaissances classiques dans sa monographie.

La laryngite tuberculeuse est alors la plus fréquente des maladies laryngées

(St-Clair-Thomson), elle est le plus souvent associée à une caverne pulmonaire

et représente un élément pronostique extrêmement grave puisqu'elle annonce

plus de 70 fois sur 100 le décès, la plupart du temps dans un tableau de

dysphagie et de douleurs extrêmes.

Avant l'ère de la chimiothérapie antituberculeuse, le traitement était d'une

part le traitement général de la tuberculose (repos au lit, alimentation riche et

variée, repos vocal, soleil) et d'autre part un traitement spécifique par

cautérisation des granulations laryngées sous laryngoscopie indirecte.

53

Depuis l'apparition de la streptomycine et de l'isoniazide, l'incidence de la

tuberculose aussi bien laryngée que pulmonaire n'a cessé de décroître, jusqu’à

il y a une décennie où nous assistons à une recrudescence de la tuberculose

avec le VIH et l’émergence de souches bactériennes de mycobactéries

essentiellement atypiques et résistantes.

54

IV. FREQUENCE

A. La tuberculose dans le monde et au Maroc

1. La tuberculose dans le monde

Chaque année, 10 à 20 millions de nouveaux cas de tuberculose sont

répertoriés dans le monde et 3 à 4 millions de morts par an sont dus à la

tuberculose [24] [25].

La plus grande fréquence de la tuberculose est rapportée dans les pays

d’Amérique latine, du Moyen Orient et d’Afrique [26].

Dans les pays développés, l’affection a nettement régressé mais n’a pas

disparu [27].

L’incidence de la tuberculose reste encore élevée dans certains pays. En

Espagne, elle est estimée à 60 cas / 100000 par an [28].

En France, en 2005, l’incidence de la tuberculose était de 17,2/100000

habitants/an malgré la sous déclaration de la maladie estimé à 50%.

Aux Etats Unis, l’incidence était de 9 ,5/10000 habitants/an [29].

De 1985 à 2010, on a noté une augmentation de 20% à 30%,

principalement à cause de l’épidémie du syndrome d’immunodéficience acquise

comme cela a été dit précédemment.

55

2. La tuberculose au Maroc [30]

La situation épidémiologique au Maroc connait une stabilité depuis plus

de dix ans, avec un risque annuel d’infection de 1% diminuant très lentement

(cette diminution varie de 2,5% à 5% par an, contre 10 à 17%, dans les pays

industrialisés) et une incidence annuelle de 105/100000 habitants, dont 48,3%

sont contagieux. 80% des tuberculoses pulmonaires sont bactériologiquement

confirmées [31].

Les localisations extra pulmonaires de la tuberculose représentent 38% de

l’ensemble des tuberculoses identifiées.

56

B. La tuberculose de la sphère ORL et du larynx

1. La tuberculose de la sphère ORL

Si l’atteinte ganglionnaire est relativement fréquente, les autres

localisations ORL sont rares [32].

La localisation nasale représenterait pour WEIR 2,6% des localisations

extra pulmonaires [33] [34].

Au cours du XXème

siècle, seuls 35 cas sont observés dans la littérature

anglaise [35].

La tuberculose sinusienne est d’observation rare. 65 cas de tuberculose des

cavités para nasales ont été rapportés dans la littérature [36].

La tuberculose thyroïdienne est une entité rare, bien que son incidence

exacte ne soit pas connue. Elle est découverte sur 0,1% des 20758 pièces de

thyroïdectomies partielles examinées à la Mayo Clinic entre 1920 et 1930 [37].

Les tuberculoses parotidiennes et buccales sont également rares [38] [39].

2. La tuberculose du larynx et sa forme isolée

La tuberculose laryngée était la pathologie laryngée la plus fréquente au

début du XXème

siècle [40].

Son incidence a ensuite progressivement diminué, parallèlement à celle de

la tuberculose pulmonaire à partir de la seconde guerre mondiale

La tuberculose primitive du larynx est la plus rare de toutes les localisations

extra pulmonaires ; la localisation laryngée secondaire étant la plus souvent

rencontrée [41].

57

C. La tuberculose laryngée et le cancer du larynx

Le principal diagnostic différentiel est bien évidemment le carcinome

épidermoïde dans la mesure où épidémiologie, facteurs de risques, signes

fonctionnels et physiques sont le plus souvent comparables.

Si l’imagerie peut parfois apporter des éléments discriminants, le diagnostic

repose essentiellement sur la biopsie, même si les deux pathologies peuvent être

exceptionnellement associées [42]. Il y aurait même potentialisation mais la

cancérisation sur cicatrice de tuberculose n’est pas démontrée.

D. La tuberculose laryngée et sida [43]

En 2004, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estimait que 8,8

millions d’individus étaient simultanément atteints par la tuberculose et le

syndrome d’immunodéficience acquise [44].

SUNDERAN collige 136 patients HIV positifs dont 29 sont atteints de

tuberculose.

Chez le sujet infecté par le VIH, le risque de réactivation d’une infection

latente est accru.

Les patients immunodéprimés et particulièrement séropositifs ont plus de

chance de faire une tuberculose avec un fort pourcentage de tuberculose extra

pulmonaire (72%) [45] [46].

Depuis 1993, la recherche de la tuberculose chez les sujets atteints du sida

est obligatoire durant leur surveillance. Les atteintes inflammatoires ORL

affectent 10 à 15% des patients et la fréquence de l’infection augmente avec le

stade de l’immunodépression [47].

58

V. EPIDEMIOLOGIE

A. Age et sexe

L’âge de survenue de la laryngite tuberculeuse s’est considérablement élevé,

semble-t’il parallèlement au niveau de vaccination de la population.

Actuellement, l’âge moyen est de 50 ans environ alors qu’il était auparavant de

30 ans chez la femme et 40 ans chez l’homme. Toutefois la littérature médicale

montre que dans les populations où la vaccination est peu fréquente et où le

niveau de vie est plus bas, l’âge de la découverte de la tuberculose laryngée reste

plus jeune. Le diagnostic doit donc continuer à être évoqué, même chez un

adulte jeune, surtout s’il s’agit d’un sujet transplanté. De même, le diagnostic ne

peut être exclu chez l’enfant.

Le sex-ratio est équitable dans les pays du tiers monde tandis qu’en France, par

exemple, la majorité des patients est de sexe masculin (4 pour 1 en général) [48].

B. Facteurs favorisants

La grossesse est classiquement un facteur aggravant, certainement surtout en

rapport avec des troubles métaboliques rendus plus aigus dans les pays où règne

la dénutrition.

La dénutrition et la malnutrition, les déficits vitaminiques semblent rester des

facteurs favorisants, éventuellement aggravés par l’alcoolisme. N’oublions pas

que la tuberculose est une affection qui a largement prédominé dans les couches

les plus défavorisées.

59

Aujourd’hui, le tabac est responsable d’un état inflammatoire et irritatif

chronique du larynx et pourrait jouer un rôle dans la tuberculinisation par

abaissement des capacités locales de défense.

Le problème du cancer est très proche et on a évoqué la possibilité de

cancérisation des lésions tuberculeuses ; il y aurait 7 % d’épithélioma du larynx

chez le tuberculeux (Gaillard). Le mécanisme n’est pas univoque car il peut

s’agir de lésions apparues fortuitement chez des patients présentant le même

terrain (homme de 50 ans alcoolo tabagique).

L’exploration des cas présentant une immunodéficience acquise pathologique

ou thérapeutique (immunosuppresseurs) est, à l’heure actuelle sur ces terrains

particuliers, un facteur favorisant qui doit être pris en considération.

60

VI. BACTERIOLOGIE

La famille des mycobactéries comporte plusieurs espèces dont

Mycobacterium Tuberculosis (bacille de Koch), agent de la tuberculose

humaine, et Mycobacterium Bovis, agent de la tuberculose bovine (exceptionnel

chez l'homme) [49] [50] [51].

A l'examen direct, c'est un bacille immobile se colorant difficilement par la

coloration de Gramm. Il est par contre coloré en rouge par la coloration de

Ziehl-Neelsen. Il est ainsi coloré à chaud par la fuchsine et retient ce colorant

malgré l'action de l'acide nitrique et de l'alcool, c'est la propriété fondamentale

des mycobactéries : ce sont des bacilles acido-alcoolo-résistants.

En culture, Mycobacterium Tuberculosis est un germe à croissance lente

aérobie strict qui ne se développe pas sur les milieux usuels.

Le milieu d'isolement de choix est celui de Lowenstein-Jensen à l'œuf

coagulé : dans ce milieu, les colonies sont visibles au bout de 2 à 4 semaines.

Les caractères culturaux permettent le diagnostic mais ils sont insuffisants pour

l'identification d'espèces, aussi la recherche des caractères biochimiques est-elle

nécessaire pour l'identification de Mycobacterium Tuberculosis.

L'inoculation au cobaye permet, de façon expérimentale, de tester le

pouvoir pathogène d'un prélèvement. L'animal développe une tuberculose

progressive mortelle, même avec un très faible nombre de bacilles. Par voie

sous-cutanée, on voit apparaître et se fistuliser, en 10 à 15 jours, un abcès

caséeux dit chancre d'inoculation qui dure jusqu'à la mort de l'animal.

Simultanément, le territoire lymphatique afférent est envahi avec caséification

61

des ganglions, de la rate, du foie et des poumons ; l'animal meurt en 6 semaines

à deux mois.

Germe pathogène obligatoire de l'homme mais capable d'infecter certaines

espèces animales vivant à ses côtés (chat, chien, perroquet), Mycobacterium

Tuberculosis n'est pas retrouvé à l'état saprophyte ou commensal. Il est très

sensible à certains agents physiques : chaleur, lumière solaire, rayons

ultraviolets, rayons X. Ces caractéristiques ont été à l'origine des sanatoriums

situés dans des lieux très exposés aux rayons du soleil ainsi que de certaines

tentatives thérapeutiques à l'aide de miroirs censés amener les rayons solaires

jusqu'au niveau du larynx. Il résiste par contre très bien au froid et à la

dessiccation et peut demeurer vivant plusieurs jours dans des produits

contaminés tels les produits d'expectoration. Il est peu sensible à de nombreux

agents chimiques tels qu'acides, bases ou détergents divers. En revanche, il est

tué rapidement par l'alcool dilué

La multi résistance aux antibiotiques de Mycobacterium Tuberculosis est

en constante augmentation. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS),

elle est en moyenne de 12,2 % dans le monde. Elle est définie par la résistance

du germe à au moins deux antituberculeux majeurs, l'Isoniazide et la

Rifampicine [52].

62

VII. HISTOLOGIE

Le diagnostic définitif de la tuberculose laryngée est souvent difficile,

l’étude histologique est d’une importance capitale [53].

Le stade initial de l’agression bacillaire s’apparente à une inflammation non

spécifique. Le BK provoque une poussée congestive avec une muqueuse

œdématiée, des vaisseaux dilatés et entourés d’une infiltration lympho-

plasmocytaire plus ou moins importante. Le BK est exceptionnellement présent

sur l’examen microscopique des coupes d’où la nécessité de faire la culture des

tissus prélevés sur milieu adéquat.

Stade folliculaire : le follicule tuberculeux est formé par un amas de cellules

épithélioïdes de cellules géantes et entourés de lymphocytes. Les cellules

épithélioïdes sont polygonales ou allongées, aux limites indistinctes, leurs

noyaux sont hyper chromatiques. Ces cellules sont très rapprochées et se

disposent parfois en « semelles ». Leur appellation vient du fait qu’elles donnent

l’aspect d’un tissu de type épithélial (Figure 20).

La cellule géante de Langhans est caractérisée par un cytoplasme abondant,

fortement éosinophile avec des noyaux disposés en périphérie.

Elle occupe le centre du follicule et peut être remplacée par une plage de

nécrose.

63

Figure 20 : Coupe histologique montrant un Granulome épithelio giganto cellulaire

avec nécrose caséeuse (grossissement 40) [54]

64

VIII. MODE DE CONTAMINATION

ET PHYSIOPATHOLOGIE

L'homme se contamine de deux façons par la tuberculose :

Le plus souvent par les gouttelettes de Pflüger ou l'expectoration des

sujets atteints de tuberculose pulmonaire évolutive et « ouverte »

(sujets dits bacillifères). Dans l'immense majorité des cas, l'inoculation

est donc respiratoire, en particulier pulmonaire. Elle n'est

qu'exceptionnellement muqueuse (le chancre d'inoculation laryngé est

rare ou cutanée.

La contamination d'origine bovine, par ingestion de produits laitiers

contaminés ou par contact direct avec un animal malade, est

exceptionnelle. Elle ne serait jamais rencontrée dans le cas de la

tuberculose laryngée.

L'homme est donc à la fois le réservoir des germes et l'agent de

transmission de Mycobacterium tuberculosis.

Les malades présentant des lésions pulmonaires cavitaires, riches en

bacilles, fistulisées dans les bronches mais aussi, bien que dans une moindre

mesure, les malades présentant des localisations laryngées, jouent un rôle de

premier plan dans la contamination. Les gouttelettes de salive, projetées par le

malade en toussant, servent de support aux germes (contamination aérienne).

Une contamination par mains et objets souillés est, d'autre part, possible

(contamination digestive).

65

Ainsi, les localisations laryngées secondaires seraient la règle, toujours en

rapport avec une atteinte pulmonaire dont les lésions ne sont pas forcément au

premier plan.

Les localisations isolées laryngées quand à elles, sont très rares et, de

toutes les localisations tuberculeuses extra pulmonaires, la tuberculose laryngée

est la seule à n'être presque jamais un foyer autonome : « Elle apparaît et évolue

dans l'ombre de la tuberculose pulmonaire ; elle ne joue jamais que le rôle de

brillant second » (Delarue). Rappelons que pour Kanony, tuberculoses laryngée

et pulmonaire forment une entité anatomique pathogénique, clinique et

thérapeutique. Périodiquement, pourtant, les publications rapportent des

observations dont certaines sont bien documentées. Leur statut pathologique est

indiscutable, correspondant à la réactivation tardive d'un foyer laryngé apparu au

cours de la phase de dissémination hématogène (ou aérienne) d'une PIT. Il

pourrait s'agir, pour Gaillard, d'une infection exogène vraie, donc proche d'une

PIT. Ces formes présentent, en fait, surtout l'intérêt de rappeler au clinicien que

l'absence de localisation pulmonaire décelée lors du bilan ne doit pas faire

abandonner le diagnostic de tuberculose laryngée même si, dans leur majorité,

les cas présentés semblent surtout mal explorés au regard des techniques

actuelles. Soda [55] ne retrouve, à Mexico, que 15 % de lésions cavitaires

radiologiques.

66

MATERIEL ET

METHODES

67

I. METHODE :

Notre étude a porté sur dix cas de tuberculose laryngée colligés au sein du

Service d’Oto Rhino Laryngologie de l’Hôpital des Spécialité de Rabat, entre

2004 et 2009.

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée à partir des différents documents

tenus et archivés dans les Services d’ORL et d’Anatomopathologie de l’Hôpital

des Spécialités de Rabat.

Pour chaque cas, sont recueillis :

Les données épidémiologiques.

Les circonstances de découverte et les données de l’interrogatoire.

Les signes cliniques ainsi que les données paracliniques.

Les choix thérapeutiques et l’évolution de la maladie.

68

II. OBSERVATIONS

OBSERVATION N°1 :

Un patient de 34 ans sans notion de contage tuberculeux et sans aucun signe

d’imprégnation tuberculeuse (asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre, sueurs

nocturnes), consulte aux urgences pour un problème de dysphonie avec dyspnée

modérée et sans dysphagie associée.

L’examen à la laryngoscopie indirecte au miroir retrouve une tumeur

bourgeonnante au niveau du plan glottique avec des cordes vocales mobiles.

L’examen des aires ganglionnaires cervicales ne retrouve pas d’adénopathie

palpable. Le reste de l’examen ORL est sans particularité.

Ces données de l’examen clinique nous conduisent à compléter le bilan par la

réalisation d’une endoscopie laryngée (directe en suspension). Celle-ci confirme

alors l’existence d’une tumeur bourgeonnante de la corde vocale droite avec

plusieurs lésions en îlot à caractère destructif du bord libre de l’épiglotte.

Devant cet aspect très suggestif d’une tuberculose laryngée, nous réalisons

des biopsies adressées à la fois en anatomopathologie, à la recherche de

granulomes giganto cellulaire avec nécrose caséeuse et en bactériologie avec

ensemencement sur milieu de Lowenstein Jensen pour culture.

Pour compléter le bilan, nous réalisons une TDM cervicale avec injection de

produit de contraste avec fenêtre osseuse et parenchymateuse. Celle-ci montre

un envahissement de l’étage glottique avec infiltration peu profonde et

préservation de la loge HTE (Figure 41).

69

La radiographie pulmonaire ainsi que l’Intra Dermo Réaction (IDR) à la

tuberculine sont sans anomalie.

L’examen bactériologique, après une culture qui a duré six semaines, revient

en faveur d’un Mycobacterium Tuberculosis.

L’examen anatomopathologique des cinq fragments communiqués trouve une

muqueuse laryngée bordée en surface par un épithélium Malpighien ulcéré par

place. Le chorion sous jacent est très inflammatoire, abritant quelques

granulomes épithélioïdes avec des cellules géantes. La nécrose caséeuse n’est

pas vue. La conclusion apportée par l’anatomopathologiste était en faveur d’une

laryngite granulomateuse vraisemblablement d’origine tuberculeuse.

Le traitement anti bacillaire associant l’isoniazide à la dose de 5 mg/kg/j, la

rifampicine à la dose de 10 mg/kg/j, la pyrazinamide à la dose de 30 mg/kg/j

pendant deux mois ; suivi d’un traitement par la rifampicine et l’isoniazide, aux

même doses, pendant quatre mois donne d’excellents résultats. Aussi, un

contrôle endoscopique réalisé un an après le début du traitement confirme la

régression complète de la lésion.

70

Figure 21. TDM en coupe axiale et fenêtre parenchymateuse montrant un processus

tumoral de l’étage glottique avec préservation de la loge HTE. [56]

71

OBSERVATION N°2 :

Un patient de 45 ans consulte pour dysphonie chronique évoluant depuis six

mois avec dyspnée modérée mais sans dysphagie. Cette symptomatologie évolue

dans un contexte de fièvre avec des sueurs nocturnes, asthénie, anorexie et

amaigrissement non chiffré. L’enquête anamnestique retrouve la notion de

contage tuberculeux (père traité pour tuberculose pulmonaire).

L’examen clinique met en évidence une tumeur bourgeonnante de l’hémi

larynx droit avec immobilité de la corde vocale droite.

La laryngoscopie directe en suspension confirme l’existence d’une tumeur

ulcéro bourgeonnante de l’hémi larynx droit avec immobilité de la corde vocale

droite par atteinte de l’articulation crico arythénoïdienne.

Quatre fragments sont prélevés et adressés en anatomopathologie et en

bactériologie ; l’IDR est phlycténulaire et la radiographie pulmonaire sans

particularité. L’examen anatomopathologique trouve une muqueuse

Malpighienne ulcérée en surface et recouverte d’un matériel fibrino

leucocytaire. Le chorion est le siège d’un processus granulomateux fait de

granulomes épithélioïdes et giganto cellulaires avec des foyers de nécrose

caséeuse ; la conclusion de l’examen est en faveur d’une tuberculose caséo

folliculaire.

La patiente est mise sous traitement antituberculeux associant l’isoniazide, à

la dose de 5 mg/kg/j, la rifampicine, à la dose de 10 mg/kg/j, la pyrazinamide, à

la dose de 30 mg/kg/j pendant deux mois ; suivi d’un traitement par la

72

rifampicine et l’isoniazide, aux mêmes doses, pendant quatre mois donne

d’excellents résultats.

Le contrôle clinique effectué à un an met en évidence la disparition de

l’aspect tumoral du larynx.

73

OBSERVATION N°3 :

Une patiente de 50 ans, dont la sœur a été traitée pour une tuberculose

ganglionnaire il y a 5 ans, consulte pour une dysphonie d’installation

progressive depuis 4 mois associée à une odynophagie aussi bien aux liquides

qu’aux solides.

La laryngoscopie indirecte au miroir met en évidence une tumeur

bourgeonnante aux dépens de l’arythénoïde gauche avec des cordes vocales

mobiles.

Une endoscopie avec biopsies sont réalisées. Cinq fragments sont prélevés et

acheminés à l’anatomopathologie qui conclut à une inflammation

granulomateuse vraisemblablement d’origine tuberculeuse ainsi qu’à la

bactériologie qui met en évidence le Mycobacterium Tuberculosis.

A noter que la radiographie du poumon ainsi que l’IDR sont sans anomalie.

La patiente est mise sous traitement anti bacillaire : trithérapie (isoniazide,

rifampicine, pyrazinamide) pendant deux mois et bithérapie (isoniazide,

rifampicine) pendant quatre mois.

La patiente est malheureusement perdue de vue et le suivi n’a pu être effectué.

74

OBSERVATION N°4 :

Un patient âgé de 40 ans, ayant comme antécédent un tabagisme actif à raison

de 15 paquets années et sans notion de contage tuberculeux, se présente aux

urgences pour une odynophagie très importante associée à une dyspnée

modérée.

La laryngoscopie indirecte au miroir met en évidence une épiglotte tuméfiée,

déformée, masquant le reste du larynx.

Une endoscopie avec biopsie sont réalisés. L’examen anatomopathologique

trouve un tissu fibro vasculaire siège d’un infiltrat inflammatoire polymorphe

fait de cellules épithélioïdes s’organisant en granulome, de cellules

lymphocytaires ainsi que des polynucléaires neutrophiles réalisant des micros

abcès. Il existe de rares foyers de nécrose caséiforme. La conclusion est en

faveur d’une épiglottite polymorphe notamment granulomateuse pouvant rentrer

dans le cadre d’une tuberculose. La bactériologie, quant à elle, confirme la

présence du Mycobacterium Tuberculosis sur les fragments d’épiglotte prélevés.

Le cliché pulmonaire ainsi que l’IDR sont sans anomalie.

Le patient est mis sous traitement anti bacillaire : deux mois de RHZ et quatre

mois de RH. Après deux mois de traitement, les signes fonctionnels régressent

et, après cinq mois, le processus épiglottique disparait complètement.

L’évolution est favorable après un recul d’un an.

75

OBSERVATION N°5 :

Un patient âgé de 64 ans, ayant comme antécédent une intoxication alcoolo

tabagique depuis une trentaine d’année, se présente à la consultation pour

dysphonie modérée évoluant depuis six mois dans un contexte d’apyrexie et de

conservation de l’état général.

L’examen à la laryngoscopie indirecte trouve une masse bourgeonnante

rougeâtre et végétante au niveau de l’étage glottique avec des cordes vocales

mobiles. Il n’y a, par ailleurs, pas d’adénopathie palpable.

Après la réalisation d’une endoscopie avec biopsies, deux fragments sont

adressés à l’anatomopathologie qui conclut à une laryngite granulomateuse

épithélio giganto cellulaire avec nécrose caséeuse. La culture sur Loewenstein

de ces fragments de larynx permet de mettre en évidence le Mycobacterium

Tuberculosis.

La recherche de BK dans les crachats ainsi que l’IDR et le cliché pulmonaire

sont sans anomalies.

Le patient est mis sous chimiothérapie anti bacillaire à raison de deux mois

sous RHZ et quatre mois sous RH. L’évolution à court terme ainsi qu’à long

terme est excellente. On ne note pas non plus de complications iatrogènes

secondaires au traitement anti tuberculeux.

76

OBSERVATION N° 6 :

Un patient de 40 ans sans notion de contage tuberculeux et sans aucun signe

d’imprégnation tuberculeuse, consulte pour une dysphonie isolée sans dyspnée

ni dysphagie. L’anamnèse retrouve une intoxication alcoolo tabagique depuis

une vingtaine d’année et qui n’est toujours pas sevrée.

L’examen à la laryngoscopie indirecte au miroir retrouve une tumeur

bourgeonnante du plan glottique avec des cordes vocale mobiles.

L’endoscopie laryngée confirme l’existence d’une tumeur bourgeonnante de

la corde vocale gauche.

Deux fragments de cette tumeur sont prélevés et adressés à

l’anatomopathologie. L’étude histologique des différentes recoupes réalisées

porte sur une muqueuse de type Malpighienne au revêtement hyperplasique

papillomateux. Les glandes du chorion paraissent bien différenciées. Le chorion

est fibreux, siège d’une réaction inflammatoire faite de granulomes épithélioïdes

et giganto cellulaires avec présence d’une nécrose d’allure caséeuse et sans

lésion tumorale. L’examen bactériologique avec ensemencement sur milieu de

Lowenstein Jensen permet de mettre en évidence le Mycobactérium

Tuberculosis.

La radiographie pulmonaire ainsi que l’intra dermo réaction (IDR) à la

tuberculine sont sans anomalie.

L’examen bactériologique après culture revient en faveur d’un

Mycobacterium Tuberculosis. L’examen anatomopathologique des cinq

77

fragments communiqués trouve une muqueuse laryngée bordée en surface par

un épithélium Malpighien ulcéré par place. Le chorion sous jacent est très

inflammatoire, abritant quelques granulomes épithélioïdes avec des cellules

géantes. La nécrose caséeuse n’est pas vue. La conclusion apportée par

l’anatomopathologiste est en faveur d’une laryngite granulomateuse

vraisemblablement d’origine tuberculeuse.

Le traitement anti bacillaire associe l’isoniazide, à la dose de 5 mg/kg/j, la

rifampicine, à la dose de 10 mg/kg/j, la pyrazinamide, à la dose de 30 mg/kg/j

pendant deux mois ; suivi d’un traitement par la rifampicine et l’isoniazide, aux

mêmes doses, pendant quatre mois donne d’excellents résultats. Un contrôle

endoscopique réalisé un an après le début du traitement confirme la régression

complète de la lésion.

78

OBSERVATION N°7 :

Un patient âgé de 52 ans, ayant comme antécédents un frère et une sœur

guéris d’une tuberculose pulmonaire ainsi qu’un tabagisme actif (24 paquets

années), se présente à la consultation pour une dysphonie chronique trainante et

rebelle au traitement conventionnel d’une laryngite aigue. L’ensemble évoluant

dans un contexte d’amaigrissement et de fièvre non chiffrés.

L’examen à la LID retrouve, au niveau du plan glottique, une végétation

grisâtre, d’aspect sale prenant la corde vocale gauche qui reste néanmoins

mobile.

L’endoscopie associée au prélèvement de quatre fragments de larynx met en

évidence une laryngite granulomateuse épithélio giganto cellulaire sans nécrose

caséeuse.

La culture sur milieu spécifique de Lowenstein permet de confirmer le

diagnostique de tuberculose laryngée.

La radiographie du poumon ainsi que le reste du bilan phtisiologique est tout

à fait normal.

Devant la confirmation bactériologique, le patient est mis sous traitement anti

bacillaire pour une durée de six mois, à raison de deux mois sous RHZ et quatre

mois sous RH.

Après six mois de traitement correctement suivi, la dysphonie ainsi que la

masse végétante au niveau de la corde vocale ont totalement disparu. Par la

suite, le patient ne s’est plus présenté à la consultation.

79

OBSERVATION N°8 :

Il s’agit d’un homme âgé de 36 ans, tabagique chronique depuis 10 ans, qui

consulte pour dysphonie modérée avec odynophagie plus marquée aux solides

qu’aux liquides évoluant depuis trois mois. L’ensemble évoluant dans un

contexte de conservation de l’état général et sans signe d’imprégnation

tuberculeuse.

L’examen à la LID trouve un larynx recouvert à sa partie postérieure par un

enduit grisâtre et sale faisant suspecter une tuberculose laryngée.

Une endoscopie associée à une biopsie sont réalisées. L’examen histologique

trouve de nombreux granulomes confluents lympho épithélioïdes et giganto

cellulaires sans nécrose caséeuse malgré les recoupes effectuées. C’est la culture

sur milieu spécifique qui permet d’étayer le diagnostique et de démarrer le

traitement anti bacillaire selon le protocole suivant : d’abord deux mois sous

RHZ puis quatre mois sous RH.

L’évolution à court terme et à long terme est excellente et le traitement n’a

pas entrainé de complication.

80

OBSERVATION N°9 :

Un jeune homme de 29 ans tabagique à raison de 10 paquets années et

consommateur d’alcool de manière occasionnelle, consulte pour dysphonie

modérée depuis 2 mois sans aucun autre signe associé et sans notion de contage

tuberculeux. Le tout évoluant dans un contexte de conservation de l’état général.

L’examen à la LID trouve au niveau du plan glottique une tuméfaction

bourgeonnante œdématiée d’aspect grisâtre.

Une biopsie sous endoscopie est réalisée et met en évidence une muqueuse

laryngée tapissée d’un revêtement Malpighien régulier reposant sur un chorion

fibreux parsemé de granulomes de tailles variables constitués de cellules

géantes. La nécrose caséeuse n’est pas vue. Il n’y a aucune lésion tumorale dans

la limite des fragments communiqués. L’examen anatomopathologique conclut à

une laryngite granulomateuse épithélio giganto cellulaire et précise qu’une

origine tuberculeuse est à rechercher en premier.

La confirmation bactériologique est réalisée par la méthode PCR qui apporte

la preuve irréfutable d’une tuberculose laryngée ; le bilan phtysiologique de

routine étant négatif.

Le jeune patient est mis sous chimiothérapie anti bacillaire selon le schéma

thérapeutique suivant : deux mois sous RHZ puis quatre mois sous RH.

Au bout de six mois de traitement, la dysphonie régresse jusqu’à disparaitre,

en parallèle avec l’aspect endoscopique.

81

OBSERVATION N°10 :

Un patient âgé de 38 ans, sans antécédent pathologique notable, consulte pour

dysphonie et odynophagie évoluant depuis quelques mois, sans signes

d’imprégnation tuberculeuse associés.

L’examen à la LID trouve une tuméfaction ulcéro bourgeonnante située à

proximité de la corde vocale droite qui reste mobile. Cette végétation est

d’aspect « sale », grisâtre et recouverte d’un enduit.

Une endoscopie avec biopsies sont réalisées. On prélève cinq fragments de

cette tuméfaction et on adresse ces pièces opératoires à l’anatomopathologiste

qui nous oriente, après étude détaillée vers une laryngite granulomateuse

d’allure tuberculeuse.

Un bilan phtysiologique complet est demandé : radiographie du poumon,

IDR, recherche de BK dans les crachats. Les résultats sont négatifs. Une PCR

est alors exigée et nous confirme dès lors le diagnostic de tuberculose laryngée à

Mycobactérium Tuberculosis.

Avec cette preuve bactériologique le patient est mis sous traitement anti

bacillaire et, après cinq mois de traitement bien suivi, les signes fonctionnels et

endoscopiques régressent en totalité. Aucune complication secondaire au

traitement n’est notée.

82

III. RESULTATS :

A. Epidémiologie :

1. Age :

Sur les dix cas étudiés, l’âge moyen est de 39 ans avec des extrêmes allant de 29

ans à 64 ans.

2. Sexe

On retrouve une majorité d’homme avec 90% d’homme contre 10 % de femme.

3. Facteurs favorisants :

Chez 50% des patients de notre étude, l’intoxication alcoolo tabagique est

retrouvée.

La relation VIH- tuberculose laryngée n’a pu être établie. Aucun des patients

n’ayant eu de sérologie VIH.

83

B. Etude clinique :

1. Les circonstances de découverte

La dysphonie est retrouvée dans 90% des cas. Elle est surtout modérée.

L’odynophagie est retrouvée dans 40 % des cas.

Une dyspnée modérée est retrouvée dans 30% des cas.

A noter que la toux et la dysphagie n’ont pas été rapportées dans notre série.

Dans un cas seulement des signes d’imprégnations tuberculeuses sont rapportés.

2. Durée d’évolution :

Le délai entre le début de la symptomatologie et la première consultation est

compris entre 2 mois et 6 mois dans notre série.

3. Contexte tuberculeux et antécédents de tuberculose

Un seul cas a présenté des signes d’imprégnation tuberculeuse. Les signes notés

sont l’amaigrissement non chiffré, la fièvre et les sueurs nocturnes et l’asthénie.

Dans 90 % des cas, il n’y a pas eu d’altération de l’état général.

Deux cas ont présenté des antécédents familiaux de tuberculose ; pour les autres

cas, on ne retrouve pas de notion de contage tuberculeux.

Dans tous les cas de notre série, le bilan phtysiologique est négatif (radiographie

pulmonaire, IDR à la tuberculine, tubage gastrique).

84

4. Données de l’examen clinique :

L’examen à la LID et à l’endoscopie retrouve dans tous les cas une tumeur

bourgeonnante avec des cordes vocales dans 90 % des cas mobiles.

Dans 70% des cas, la tuberculose laryngée est localisée au niveau des cordes

vocales et des bandes ventriculaires ; dans 20% des cas, elle se localise au

niveau des aryténoïdes et dans 10 % des cas, au niveau de l’épiglotte.

5. Données des examens paracliniques :

La biopsie est l’examen capital qui permet d’asseoir le diagnostic.

L’examen anatomopathologique retrouve dans tous les cas le granulome

épithélio giganto cellulaire, dans 20% des cas, avec nécrose caséeuse. Aucune

lésion de malignité n’est retrouvée dans tous les fragments biopsiés.

La culture de ces fragments sur le milieu de Loewenstein nous confirme la

présence de Mycobactéium Tuberculosis dans 80 % des cas et dans 20% des

cas, on a eu recours à la PCR.

L’imagerie a peu d’intérêt pour poser le diagnostic, nous n’y avons eu recours

que dans un seul cas (TDM) car l’aspect endoscopique faisaient évoquer un

cancer du larynx.

85

6. Traitement :

Médical :

Tous les patients de notre série ont bénéficié du même traitement. Il s’agit de la

chimiothérapie anti tuberculeuse qui associe pendant deux mois, la

rifampicine (10 mg/ kg/j), l’isoniazide (5 mg/ kg/j) et la pyrazinamide (30

mg/kg/j) puis pendant les quatre mois suivant la bithérapie rifampicine et

isoniazide aux mêmes doses.

Chirurgical :

Nous n’avons pas eu recours à la chirurgie chez aucun de nos patients.

7. Evolution :

Dans tous les cas l’évolution à court terme et à long terme est excellente.

Les signes fonctionnels régressent très rapidement tandis que les lésions

anatomiques laryngées régressent parallèlement mais plus lentement, en 3 à 4

semaines en général.

Nous ne notons pas de récidive dans notre série.

86

DISCUSSION

87

La tuberculose primitive du larynx est une pathologie qui reste rare. C’est

la plus rare de toutes les localisations extra pulmonaires. Dans cette étude

réalisée entre 2004 et 2009, nous n’avons répertorié que dix cas provenant de la

région de Rabat et de toute la partie nord du Maroc.

Le sex ratio est équitable dans les pays du tiers monde ; tandis que dans

notre étude 90% des patients sont des hommes. Ces chiffres semblent se

rapprocher d’avantage des statistiques retrouvées en France notamment (4 pour

1 en général) [57].

L’âge moyen des patients de notre série est de 39 ans. Cette moyenne d’âge

est retrouvée dans les pays où le niveau de vie est bas et où la vaccination est

peu fréquente. Dans les pays développés, l’âge de survenue de la laryngite

tuberculeuse est plutôt de 50 ans. (Tableau I)

Tableau I. - Comparaison de l'âge moyen et du sex-ratio dans quelques séries récentes.

Auteurs Age moyen Sex-ratio Année

Bailey (Etats-Unis) [58] 52 ans 3,6/1 1980

Rupa (Inde) [59] 47 ans 3,3/1 1989

Lecointre (France IGR) [60] 52 ans 11/1 1980

Manni (Tanzanie) [61] 32 ans 1/1 1983

Soda (Mexique) [55] 34 ans 1/1 1989

Ennouri (Tunisie) [62] 34 ans 1,5/1 1989

88

Parmi les facteurs favorisants retrouvés dans la littérature, seule

l’intoxication alcoolo tabagique est retrouvée et, ce, chez 50% des patients de

notre étude. En effet, L'alcoolisme et dans une moindre mesure le tabagisme

constituent deux facteurs de risque connus qui expliquent, en plus de signes

cliniques laryngés non spécifiques, les fréquentes confusions diagnostiques avec

le carcinome épidermoïde laryngé.

A noter que les sérologies VIH n’ont pas été effectuées chez aucun de nos

patients car aucun malade n’a présenté de signes cliniques évoquant une

immunodéficience. Le lien entre VIH et tuberculose a été largement démontré

dans la littérature mais n’a pu être confirmé dans notre étude [46].

89

Les antécédents familiaux de tuberculose sont retrouvés chez 20% de

nos patients mais aucun d’entre eux ne présente d’antécédents personnels de

tuberculose.

L’importance du contexte tuberculeux est diversement appréciée dans la

littérature :

Dans la série de Lecointre [60] le contexte tuberculeux a été retrouvé

dans 20 cas sur 37, soit un peu plus de 1 cas sur 2 et cinq malades avaient

présenté dans leurs antécédents personnels une autre localisation tuberculeuse à

une époque plus ou moins ancienne. Quant au bilan de dissémination pratiqué

chez les malades hospitalisés, il a permis de retrouver une atteinte tuberculeuse

concomitante dans 15 cas.

Pour Bailey [58], au contraire, 32 sur 37 présentaient dès le premier

interrogatoire une forte suspicion de tuberculose pulmonaire.

Les signes généraux de la tuberculose sont, en règle, sous la dépendance

des lésions pulmonaires et/ou systémiques qui accompagnent la tuberculose

laryngée. Ils sont parfois discrets et méritent d'être recherchés avec attention :

perte de poids (présente dans 35 à 50 % des cas), état subfébrile à prédominance

vespérale accompagné de sueurs, etc. Plus tard, les troubles dysphagiques

expliquent l'aggravation marquée de l'état général : amaigrissement, fièvre,

asthénie.

90

En ce qui concerne les signes d’appels cliniques, le début est progressif et

insidieux, parfois à la suite d'un épisode infectieux siégeant au niveau des voies

aèro digestives supérieures et pouvant faire évoquer une laryngite banale.

La dysphonie est progressive et banale. Il n'existe aucun élément évocateur

particulier. Elle est présente à des degrés divers, parfois intense jusqu'à la voix

éteinte. Elle est présente depuis 1 à 6 mois dans 85 à 100 % des cas. Dans notre

étude, la dysphonie est retrouvée dans 90% des cas. Elle est surtout modérée et

évolue entre 2 mois et 6 mois. La dysphonie rapidement progressive est

cependant le signe le plus fréquent [63].

La toux est variable en fonction de la lésion surtout quand elle siège en

sous glottique. Il s’agit d'une toux sèche d'origine laryngée par sensation de

corps étranger. La toux n’a pas été rapportée parmi nos patients.

L'odynophagie est fréquente, estimée entre 25 et 50 % dans toutes les

séries, même dans les stades précoces de la maladie. Elle semble parallèle au

degré d'atteinte de la margelle laryngée par les lésions. Elle est progressivement

croissante et porte sur tous les mouvements de déglutition, qu'il s'agisse des

liquides, des solides ou même de la salive. On l’a retrouvé chez 30% de nos

patients. L'association odynophagie-dysphonie progressive reste un élément de

suspicion important.

La dyspnée est extrêmement rare aujourd'hui et témoigne d'une forme

évoluée et négligée. On ne l’a d’ailleurs retrouvé que dans 1 cas dans notre

étude. Au contraire, on est souvent frappé par le peu de retentissement

91

respiratoire des lésions laryngées d’origine tuberculeuses pourtant

volumineuses.

Devant ces signes fonctionnels, l’examen du larynx est nécessaire pour

éliminer le cancer du larynx vu l'âge et le contexte alcoolo tabagique.

L’examen du larynx repose essentiellement sur la laryngoscopie directe avec

biopsie. En effet, cet examen endoscopique permet de préciser la topographie

exacte et l'aspect des lésions mais il permet surtout de réaliser des biopsies, si

possible après nettoyage de l'endolarynx, pour effectuer un examen histologique

précis.

92

La localisation tuberculeuse classique était, autrefois, la commissure

postérieure et, plus généralement, la partie postérieure du larynx. Pourtant, dès

1947, Averbach retrouvait, sur les autopsies des patients décédés de leur maladie

tuberculeuse, que la lésion la plus fréquente (47 % des cas) siégeait sur la corde

vocale ligamentaire puis, par ordre décroissant, sur : la corde vocale, la bande

ventriculaire, l'épiglotte et la commissure postérieure (Figure 22).

Les publications récentes confirment tout à fait cette répartition

topographique avec des lésions de plus en plus fréquemment retrouvées au

niveau de la partie antérieure du larynx ou à cheval sur la partie antérieure et la

partie postérieure. Bailey rapporte, sur 37 cas : une atteinte concomitante de la

partie antérieure et de la partie postérieure dans 20 cas, une atteinte isolée de la

partie antérieure dans 12 cas et une atteinte isolée de la partie postérieure dans 5

cas (Tableau II). Toutefois, bien sûr, une localisation postérieure, lorsqu'elle

existe, est relativement plus évocatrice de tuberculose qu'une localisation au

niveau de la corde vocale ligamentaire.

93

Tableau II - Répartition de la localisation des lésions au cours de la tuberculose

laryngée (d'après [64]).

Cordes vocales 64,8 %

Bandes ventriculaires 34,9 %

Épiglotte 28,4 %

Apophyses vocales 27,9 %

Commissure postérieure 25,6 %

Replis aryépiglottiques 15,7 %

Sous-glotte 9,6 %

Tableau III. Répartition de la localisation des lésions au cours de la tuberculose laryngée

dans notre étude portant sur dix cas.

Localisation de la

tuberculose laryngée

Cordes vocales et

bandes ventriculaires

Aryténoïdes Epiglotte

Effectif (en %) 70 20 10

94

Figure 22 : Localisations préférentielles de la tuberculose laryngée. [64]

(Plusieurs sites peuvent être envahis).

1. Epiglotte (10 à 20 %).

2. Corde (60 à 75 %).

3. Bande ventriculaire (30 à 40 %).

4. Aryténoïde et commissure (15 à 25 %).

95

L’aspect des lésions laryngées est très variable et très peu spécifique

évoquant rarement la tuberculose d'emblée, surtout dans les formes de début. En

fait, dans la majorité des cas, la lésion évoquée est le cancer [65].

Les formes débutantes correspondent à des lésions de type œdème et

hyperhémie et peuvent se voir à la phase initiale d'évolution du follicule

tuberculeux. Elles n'ont rien de spécifique si ce n'est le contexte tuberculeux.

Comme nous l’avons dit précédemment, toutes les structures laryngées

peuvent être atteintes, mais le siège postérieur, surtout inter aryténoïdien, est

particulièrement évocateur de la tuberculose laryngée. Inflammatoire, la

muqueuse de surface est dépolie puis tuméfiée. L'inflammation peut gagner le

plancher du ventricule et réaliser un aspect d'éversion ventriculaire. A ce stade,

il n'existe pas d'aspect particulièrement évocateur d'un autre diagnostic que celui

de laryngite banale.

Parfois, la lésion prédomine au niveau postérieur, au niveau du corps de

l'aryténoïde (« coup de pinceau » aryténoïdien) ou au niveau de la commissure

postérieure. Dans tous les cas, à ce stade, le larynx reste parfaitement mobile.

Plus tard, la corde est infiltrée, la muqueuse est irrégulièrement épaissie et

présente une ou des ulcérations à fond sales. Les berges des ulcérations sont

volontiers hyperplasiques, végétantes, pseudo-papillomateuses. L'espace de

Reinke est infiltré. Au total, l'aspect est très évocateur d'une lésion néoplasique.

Les formes évoluées, ulcérées et ulcéro-infiltrantes (Figure 23)

correspondent à un stade avancé avec nécrose de l'épithélium de surface. Les

bords y sont déchiquetés, grisâtres, mal délimités avec des foyers de

96

caséification. Parfois, les berges sont plus ou moins exophytiques et l'aspect

végétant peut prédominer sous forme de végétations mollasses, sales, très

sécrétantes.

Figure 23. Forme évoluée de la tuberculose laryngée.

A. Vue générale B. Vue rapprochée

97

Les formes infiltrantes et pseudo-tumorales sont plus fréquentes que les

formes ulcérées (66 % des cas pour Ennouri [62], 62 % pour Rupa [59]. Pour

Lecointre [60], 12 cas sur 18 avaient été diagnostiqués cliniquement comme des

cancers. Parmi ces formes pseudo tumorales, on peut citer le tuberculome et le

fibrotuberculome.

Le tuberculome est « une énorme végétation tumorale, rouge grisâtre,

jaunâtre, bosselée, muriforme, à large base. » qui siège au niveau du ventricule

et qui soulève la bande ventriculaire. L'évolution est lente et la classique

évolution gommeuse la fait évoluer comme une forme ulcéreuse.

Le fibrotuberculome est quant à lui une infiltration limitée envahissant

progressivement tout un hémilarynx.

Les formes diffuses associent les caractéristiques des lésions précédentes

et correspondent à une extension de la maladie tuberculeuse à la quasi-totalité du

larynx. Quelques points sont évocateurs :

lésions parfois à prédominance postérieure et sus-glottique ;

aspect superficiel et diffus des ulcérations ;

aspect mosaïque avec coexistence des zones plutôt ulcérantes, de zones

plutôt végétantes ou encore de zones où prédomine l'infiltration ;

larynx sale, recouvert de sécrétions mucopurulentes avec une muqueuse

grisâtre.

Les lésions laryngées ne sont plus systématisables. « Tout le larynx est un

clapier purulent » (Coussieu) avec un tableau complexe d'ulcérations, de

destruction et d'œdème évoluant rapidement vers la dyspnée et la trachéotomie.

98

Il n'est pas rare qu'à ce stade apparaissent des périchondrites, voire des

chondrites nécrosantes au niveau des aryténoïdes en particulier, qui peuvent

présenter des fistules, voire des expulsions de cartilage. Une périchondrite de

thyroïde était possible avec tuméfaction empâtée du larynx tendu et douloureux

à la palpation. A l'examen endolaryngé, l'hémilarynx est immobile et refoulé

vers la ligne médiane [66].

Dans la périchondrite aryténoïdienne, l'aryténoïde est rouge, lisse, tendu

avec écoulement de pus par une ou plusieurs fistulettes difficilement décelables

sur le versant antérieur. Exceptionnellement, peut survenir le rejet d'un fragment

de cartilage. Surtout, la corde vocale est immobilisée par l'atteinte et on retrouve

une douleur très vive en appuyant sur la partie postérieure du larynx à travers les

téguments.

A un stade très tardif, les lésions laryngées et les signes généraux de

tuberculose sont à leur comble et le tableau clinique est celui d'un patient en

mauvais état général (dénutrition, déshydratation) présentant une odynophagie

intense empêchant toute alimentation, et éventuellement dyspnéique.

Dans les formes dysphagiques, l'importance de la dysphagie contrastant

avec la taille des lésions laryngées peut également témoigner d'une chondrite

cricoaryténoïdienne (appui sur le plan postérieur ?).

Les formes dyspnéiques sont essentiellement les atteintes de la sous-glotte

associées à des troubles de la mobilité laryngée qui semblent être à l'origine des

dyspnées laryngées. L'œdème, rarement présent d'emblée, peut s'ajouter si un

acte endoscopique est réalisé. Une intubation ou une trachéotomie, si elles

99

doivent être faites, ne semblent pas devoir majorer les risques de sténose. Un

geste chirurgical est possible lorsque la sténose est bien contrôlée et non

évolutive. Le mécanisme serait le suivant : la lésion tuberculeuse du cricoïde

entraînerait une ulcération, puis une chondrite, une chondronécrose et une

fibrose cicatricielle. Hamilton [67] retrouve, en opérant, une disparition

complète de l'armature trachéale.

Ce qu’il faut retenir, c’est que, autrefois, l'aspect de la lésion était celui

d'une lésion importante et évidente occupant une grande partie du larynx avec

association de zones infiltrées et de zones ulcérées. Il s'agissait d'un larynx sale,

recouvert d'un enduit purulent, grisâtre. Cet aspect se rencontre encore dans de

rares occasions et doit faire, bien sûr, rapidement évoquer le diagnostic. Mais le

plus souvent, de nos jours, il est plus fréquent de rencontrer des lésions moins

évidentes qui font évoquer soit une laryngite chronique non spécifique, soit une

localisation néoplasique.

Ainsi devant la grande diversité des signes d’appel cliniques et des aspects

endoscopiques de la tuberculose laryngée, le diagnostic ne peut être posé que

par l’examen histologique des fragments biopsiés.

100

La lésion histologique caractéristique est le follicule tuberculeux qui est

une réaction d'hypersensibilité retardée (tissulaire) aux antigènes des bacilles

tuberculeux détruits par les macrophages. Le follicule tuberculeux est centré par

une petite zone de caséification et entourée de cellules géantes de Langhans

avec quelques lymphocytes [68].

Lorsque ces follicules sont nombreux, ils soulèvent la muqueuse. Cet

aspect correspond au stade de l'infiltration. Ultérieurement, la coalescence des

follicules et l'oblitération des vaisseaux finissent par nécroser l'épithélium

réalisant alors le stade de l'ulcération. Les bords sont décollés et mal limités

avec des foyers de caséification. Le plus souvent peu profondes, les ulcérations

peuvent néanmoins s'étendre en profondeur et atteindre le cartilage et les

articulations cricoaryténoïdiennes. L'épiglotte et les aryténoïdes peuvent être le

siège de périchondrite. Enfin, la sclérose progressive spontanée ou thérapeutique

limite la lésion et aboutit, après traitement, à la guérison. Au niveau du larynx, et

particulièrement de la région sous-glottique, cette sclérose peut être responsable

d'une sténose. Ces trois stades : follicule, ulcération, sclérose, sont responsables

de l'évolution classique de la tuberculose ulcéro-infiltrante.

Mais il existe des formes où les processus tuberculeux et cicatriciel

évoluent de pair. Dans ces cas, une hypertrophie épithéliale plus ou moins

associée à une sclérose périfolliculaire peut donner un aspect de pachydermie

banale ou, au contraire, un aspect pseudoépithéliomateux de muqueuse

hyperplasique en cas de biopsie trop superficielle. Dans certains cas,

l'encapsulation d'une masse caséeuse crée le « tuberculome » qui apparaît sessile

ou pédiculé et qui se rencontre plutôt dans la partie postérieure du larynx ou sur

101

une corde vocale. Cette forme pourrait correspondre à un processus

d'élimination de la masse caséeuse.

Dans la série de Lecointre, pour 35 cas sur 37 (94 %), le diagnostic

histologique n'a posé aucune difficulté : la présence de lésions folliculaires, de

cellules épithélioïdes, de cellules de Langhans et d'une nécrose caséeuse a

permis d'effectuer le diagnostic [69] . Mais parfois, le diagnostic est plus

difficile et l'anatomopathologiste mettra en évidence l'aspect inflammatoire non

spécifique sans élément de malignité. On sait que cette réponse doit conduire à

de nouveaux prélèvements car elle peut correspondre aussi bien à un cancer

évoluant plus en profondeur qu'à une éventuelle tuberculose laryngée entre

autres. Une richesse particulière en cellules lymphoplasmocytaires, quelques

cellules épithéliales, une amorce d'organisation folliculaire sont des signes tout à

fait importants et qui doivent faire évoquer le diagnostic. C'est à ce stade que se

discute aujourd'hui l'essentiel du diagnostic différentiel avec les affections les

plus banales ou les plus graves (sarcoïdose, amylose, maladie de Wegener,

laryngite banale…)

Si la suspicion de tuberculose existe en raison d'un aspect un peu

atypique, il est utile d'adresser en bactériologie un fragment de lésion en

précisant la nature de la suspicion en raison de la nécessité de milieux spéciaux

(milieu de Loewenstein). La culture sur milieux adéquats et l'inoculation au

cobaye sont indispensables pour affirmer le diagnostic bactériologique et

constituer le point de départ d'une étude de la sensibilité aux antibiotiques. Son

principal défaut est la durée nécessaire à la culture (3 à 6 semaines) mais elle

reste indispensable, notamment pour le typage de la souche et la réalisation de

l'antibiogramme. La culture en milieu acide de Bactec® est plus rapide (résultats

102

en 8 jours) mais plus coûteuse en raison de l'emploi d'isotopes [70] Le test de

diagnostic rapide par polymérase chain réaction (PCR), d'excellente sensibilité,

n'est à ce jour pas utilisé en routine en raison de son coût élevé [68].

Pour le diagnostic positif, la place de l’imagerie est peu importante [71].

L'imagerie de référence est la tomodensitométrie cervicale avec injection de

produit de contraste, en fenêtres parenchymateuses et en fenêtres osseuses.

Même si les lésions observées ne sont pas spécifiques, le diagnostic de

tuberculose laryngée doit être systématiquement évoqué en cas de lésions

bilatérales et diffuses sans destruction de l'architecture laryngée.

Les autres signes permettant d'évoquer une tuberculose plutôt qu'un

carcinome épidermoïde sont l'amputation du bord libre de l'épiglotte, une

discordance entre importance des lésions cliniques (bourgeonnement) et des

images radiologiques (infiltration peu profonde), et enfin la préservation de la

loge hyo thyro épiglottique (HTE) et des espaces paraglottiques [72].

103

Le bilan pulmonaire est important à réaliser pour éliminer une localisation

secondaire laryngée de la tuberculose pulmonaire. Notre étude ne portant que

sur les localisations primitives de la tuberculose laryngée, le bilan pulmonaire

réalisé chez nos patients est revenu négatif dans tous les cas.

Rappelons que dans la littérature, les localisations laryngées isolées sont

très rares et, de toutes les localisations tuberculeuses extra pulmonaires, la

tuberculose laryngée serait la seule à n'être presque jamais un foyer autonome.

Pour Kanony, tuberculoses laryngée et pulmonaire forment une entité

anatomique pathogénique, clinique et thérapeutique. Périodiquement, pourtant,

les publications rapportent des observations dont certaines sont bien

documentées. Leur statut pathologique est indiscutable, correspondant à la

réactivation tardive d'un foyer laryngé apparu au cours de la phase de

dissémination hématogène (ou aérienne) d'une primo infection tuberculeuse

(PIT). Il pourrait s'agir, pour Gaillard, d'une infection exogène vraie, donc

proche d'une PIT. Ces formes présentent, en fait, surtout l'intérêt de rappeler au

clinicien que l'absence de localisation pulmonaire décelée lors du bilan ne doit

pas faire abandonner le diagnostic de tuberculose laryngée.

104

Une consultation spécialisée en phtisiologie est donc indispensable et il sera

pratiqué :

des radiographies pulmonaires (face, profils droit et gauche) :

Dans la série de Lecointre, le bilan radiologique est normale dans 17 cas

sur 37 et il montre des images évolutives dans 15 cas : infiltrat uni- ou

bilatéral (12 cas), nodules ulcérés (1 cas), miliaire (2 cas). Dans 4 cas, il

existe des calcifications séquellaires des apex.

une intra dermo réaction (IDR) à la tuberculine :

L’IDR nécessite une technique précise :

- Injection strictement intradermique de tuberculine lyophilisée à

10UI

- Lecture à la 72e heure par mesure (en mm) de l'induration :

Pas d'induration ou inférieure à 5 mm ou érythème isolé : négative

5 à 10 mm : douteuse ;

supérieure ou égale à 10 mm : positive.

Son interprétation, également, ne doit pas être laissée au hasard :

Une IDR négative a plusieurs significations possibles : absence de

contact antérieur avec le BK ou BCG, infection récente (moins de

12 semaines) et allergie non encore apparue, anergie démontrée par

la négativité concomitante à d'autres IDR. L'anergie est provoquée

par une affection intercurrente : rougeole, sarcoïdose, virose.

Surtout, en présence d'une anergie, une IDR négative n'élimine pas

le diagnostic.

105

Une IDR positive indique que le sujet a été en contact avec

l'allergène ou qu'il est vacciné. Au cours d'une maladie évolutive,

elle est le plus souvent positive, sauf si le malade est en anergie ; il

s'agit alors, en règle générale, d'une tuberculose grave.

la recherche de BK dans les crachats ou un tubage gastrique

La recherche de BK est pratiquée dans l'expectoration ou dans le liquide

de prélèvement d'une fibroscopie bronchique, la recherche de BK est

pratiquement toujours positive quand il existe une tuberculose pulmonaire. .

La méthode la plus efficace et la moins astreignante pour le malade est la

recherche sur les crachats du matin (« early morning specimen »),

éventuellement associée à la recherche sur échantillons de crachats dans la

journée (« spot specimen »). Les recherches doivent être renouvelées 3 jours

consécutifs et un tubage gastrique pratiqué si le sujet ne crache pas (femme,

enfant).

Le spécimen est soumis à examen direct en microscopie optique et mis

en culture. Il est important de préciser la suspicion d'une éventuelle

tuberculose car la culture de l'échantillon se fait uniquement sur milieu

spécifique (milieu de Loewenstein). Le test de diagnostic rapide par

polymérase chain réaction (PCR) a une excellente sensibilité. Nous y avons

eu recours dans notre étude dans 2 cas.

Une voie de recherche nouvelle semble être la mise en évidence de

composants des mycobactéries dans les crachats, par exemple, l'acide

tuberculostéarique.

106

une fibroscopie bronchique guidée par les lésions visibles sur les

radiographies est systématique. Les aspects sont divers depuis la laryngite

diffuse micronodulaire jusqu'à la tuberculose excavée, en passant par les

infiltrats plus ou moins diffus ou systématisés. Dans certains cas, la lésion

radiologique serait absente et on a pu prouver l'existence de tuberculoses

bronchiques autonomes (Coussieu). Dans tous les cas, l'absence de lésions

radiologiques évidentes ne permet pas de repousser le diagnostic.

En conclusion, Le diagnostic positif de tuberculose est rarement évoqué de

prime abord devant une lésion laryngée. Il faut savoir penser à elle devant des

lésions qui évoquent le cancer laryngé mais présentant quelques particularités :

si le sujet est jeune, s'il existe une forme à prédominance postérieure plus

évocatrice ou encore des antécédents de tuberculose. Toutefois, devant ces

aspects, la notion d'association tuberculose-cancer doit rester présente à l'esprit.

En pratique, il convient :

d'obtenir la certitude histologique par laryngoscopie directe avec biopsie ;

de réaliser un bilan pulmonaire avec radiographies pulmonaires et

fibroscopie bronchique ;

de pratiquer un bilan général de la maladie tuberculeuse avec au premier

plan la recherche du BK dans l'expectoration.

107

Le diagnostic différentiel de la tuberculose laryngée quant à lui est

délicat. Il faut surtout penser à éliminer le cancer dont la présentation clinique et

endoscopique peut prêter à confusion [73].

En effet, le cancer laryngé est le diagnostic le plus souvent évoqué devant

une forme ulcéro végétante, papillomateuse ou pseudo-tumorale. La biopsie

peut ne pas toujours résoudre le problème si elle est trop superficielle car des

aspects pseudo-épithélioïdes peuvent en imposer. Il ne faut donc pas hésiter à

refaire des prélèvements et à poursuivre les investigations broncho pulmonaires

en cas de réponse anatomopathologique vague et incertaine.

De nombreux cas sont rapportés de cancers du larynx apparus

simultanément avec des ou associés à des lésions de tuberculose laryngée.

Cancer et tuberculose laryngée peuvent donc coexister. Il y aurait même

potentialisation mais la cancérisation sur cicatrice de tuberculose n'est pas

démontrée.

Lorsqu'une tuberculose laryngée est en traitement, que les lésions

disparaissent mais qu'une nouvelle symptomatologie réapparaît quelques mois

ou quelques années plus tard, un nouveau prélèvement doit être réalisé sans se

fier à la première histologie, surtout s'il s'agit d'un malade ayant dépassé la

cinquantaine et qu'il est alcoolo tabagique.

108

A coté du cancer, devant des lésions granuleuses du larynx [88] se discutait

autrefois, la syphilis où les lésions étaient classiquement antérieures, s'opposant

au siège postérieur des manifestations tuberculeuses.

Aujourd'hui, se discutent exceptionnellement les tumeurs amyloïdes.

Celles-ci peuvent survenir au niveau du larynx : bandes ventriculaires et sous-

glotte. Il n'y a jamais d'ulcération et la biopsie ne provoque aucune hémorragie.

La substance amyloïde se caractérise par sa coloration élective par le rouge

Congo et la thioflavine T donnant une fluorescence verte en lumière

ultraviolette. C'est encore plus rarement que pourraient être évoquées, dans les

cas de périchondrite : actinomycose et blastomycose du larynx (Ledersen,

1970).

La localisation laryngée de la sarcoïdose ou maladie de Besnier Boeck

Schaumann peut également prêter à confusion avec la tuberculose laryngée.

Son diagnostic repose sur :

- les manifestations cliniques éventuellement associées et patentes

(pulmonaire, ganglionnaire, nasale)

- l’examen anatomopathologique : granulome épithélio giganto

cellulaire sans nécrose caséeuse

- la négativité de l’intradermoréaction à la tuberculine

La maladie de Wegener doit être systématiquement évoquée dans le

diagnostic des lésions granuleuses du larynx : il s'agit d'un diagnostic

extrêmement difficile à poser.

109

Les autres diagnostics différentiels sont, le lymphome, la polyarthrite

rhumatoïde, le granulome après injection de Téflon® ou encore le lupus. Dans

la plupart des cas, le diagnostic doit être évoqué en fonction du contexte général

et repose également sur l'examen anatomopathologique des biopsies [74].

Au début, la tuberculose du larynx peut être facilement confondue avec une

laryngite banale d'autant que les laryngites infectieuses subaiguës et chroniques

peuvent réaliser des monocordites et des pachydermies inter aryténoïdiennes.

Par esprit de système, il faut évoquer le diagnostic de laryngite tuberculeuse

chaque fois qu'on se trouve devant un tel aspect infiltrant et évoluant par

poussées.

110

Le traitement est avant tout curatif. Il repose sur une chimiothérapie

antituberculeuse [75].

Il doit être mis en route en milieu hospitalier permettant la surveillance

initiale et la réalisation du bilan pré thérapeutique. Il doit être conçu en

collaboration avec l'équipe de phtisiologues.

La chimiothérapie antituberculeuse est, à l'heure actuelle, le seul traitement

logique et efficace de la tuberculose, quelle que soit sa localisation et sa gravité.

« Elle a, de ce fait, radicalement transformé le profil évolutif et la gravité de la

maladie en diminuant considérablement ses complications et son taux de

mortalité » (Larbaoui).

Le résultat des connaissances concernant les caractéristiques des

médicaments, efficacité, sécurité, innocuité, absence de résistance, a conduit la

commission de traitement de l'Union internationale contre la tuberculose à un

classement hiérarchique des drogues (tableau III).

Classe A

Isoniazide, Rifamycine

Classe B

Streptomycine, Pyrazinamide, Ethambutol, Kanamycine,

Ethionamide, Cyclosérine

Classe C

PAS, Thiocétazone

Tableau IV. Classement hiérarchique des drogues anti tuberculeuses

(Commission de traitement de l’union internationale contre la tuberculose)

111

Les cinq médicaments antituberculeux majeurs sont:

o l’isoniazide = H,

o la rifampicine = R,

o le pyrazinamide = Z,

o l’éthambutol = E,

o la streptomycine = S.

L’isoniazide diffuse rapidement dans tout l'organisme en raison de son

faible poids moléculaire et pénètre même dans les macrophages pour inhiber la

multiplication des bacilles intracellulaires. Puis, il est acétylé dans le foie, ce qui

le rend inactif. La vitesse et l'importance de l'acétylation sont variables

(acétyleurs lents ou rapides), ce qui justifie le dosage sérique par fluorométrie

pour permettre l'adaptation thérapeutique. La dose habituelle est de 5 mg/kg/jour

(8 mg/kg/jour chez l'enfant de moins de 20 kg) et il est généralement bien toléré

mais peut entraîner :

- des troubles intestinaux mineurs justifiant un traitement symptomatique ;

- des troubles d'origine centrale : vertiges, insomnies, euphorie ;

- des troubles neurologiques de type neuropathie périphérique chez les

dénutris et les alcooliques justifiant une supplémentation vitaminique ;

- des troubles hépatiques (surtout en cas d'association à la rifampicine).

L'hépatotoxicité est rare (2 %) mais justifie la réalisation de tests de

surveillance hépatique qui sont fréquemment perturbés en début de

traitement ; un effet « antabuse-like » qui doit faire proscrire les boissons

alcoolisées pendant le traitement.

112

La rifampicine diffuse bien dans l'organisme et pénètre également les

macrophages. Elle est partiellement inactivée au niveau hépatique par

désacétylation et évacuée dans la bile. La fraction libre non désacétylée est

réabsorbée et réalise un cycle entérohépatique expliquant la stabilité du taux

sérique. La fraction libre éliminée par voie urinaire (20 à 30 %) est responsable

de la coloration rouge des urines. Elle est prescrite à la dose de 10 mg/kg/jour

(15 mg/kg/jour chez l'enfant). La toxicité est rare. Citons la toxicité hépatique

(surtout en cas d'association avec l'isoniazide). Elle est, le plus souvent, due à

une posologie excessive. Citons également le purpura thrombocytopénique,

rarissime mais grave, imposant l'arrêt du traitement. L'induction d'enzymes

microscomiques au niveau hépatique est susceptible de diminuer le taux sérique

des oestrogènes, des anticoagulants, des hypoglycémiants oraux, de certains

médicaments à visée cardiologique. Enfin, une activité immunosuppressive à

doses élevées a été retrouvée mais qui ne semble pas exister aux posologies

usuelles.

La pyrazinamide, dont la formule chimique est proche de celle de

l'isoniazide, diffuse partout et passe la barrière méningée ainsi que la membrane

des macrophages. Il est dégradé en acide pyrazinoïque au niveau du foie puis

éliminé par le rein. Il est prescrit à la dose de 20 à 30 mg/kg/jour (25 à 35

mg/kg/jour chez l'enfant). C'est une drogue bien tolérée mais qui peut être

responsable d'arthralgies par diminution de l'élimination de l'acide urique ou

d'une toxicité hépatique surtout en cas de traitement prolongé à fortes doses.

113

La diffusion de l’éthambutol semble bonne, y compris à travers la barrière

méningée et il semble pénétrer la membrane macrophagique. Il est éliminé par

voie urinaire et doit être évité en cas d'insuffisance rénale. Il est prescrit à la

dose de 15 à 20 mg/kg/jour chez l'adulte. Le risque principal est la névrite

optique rétrobulbaire, généralement de type axial avec anomalies de la vision

des couleurs. C'est pourquoi l'éthambutol ne doit pas être prescrit à des enfants,

chez qui le diagnostic précoce des anomalies citées ci-dessus est difficile, ni

chez les patients présentant une maladie oculaire.

Les autres médicaments anti bacillaires sont plus rarement utilisés et

généralement réservés à des cas particuliers : échecs ou rechutes avec souches

résistantes, contre-indications ou effets toxiques des drogues majeures. Citons :

- le thiacétazone encore très utilisé dans les pays en voie de

développement mais plus rarement en Europe ;

- la streptomycine, le para aminosalicylate de sodium (PAS), la

viomycine, la kanamycine, la capréomycine, l'éthionamide, le

prothionamide.

Des études sont actuellement en cours et portent principalement sur les

nouveaux dérivés des rifamycines, les quinolones et les bêtalactamines.

114

Le statut métabolique du bacille est important car il conditionne l'action des

différentes drogues antibacillaires et permet de mieux comprendre la nécessité

d'une polychimiothérapie (tableau IV)

On peut considérer qu'il existe, dans les lésions tuberculeuses de l'homme,

au moins trois populations bacillaires différentes selon leur état métabolique.

La population A : elle vit dans la couche pyogène (caséum liquide) qui

tapisse les parois des cavités tuberculeuses et les surfaces laryngées

infectées. La multiplication est rapide dans un milieu riche en oxygène et

à pH neutre.

La population B : elle est constituée de bacilles phagocytés par les

macrophages et qui continuent, quoique lentement, à se multiplier. En

effet, le pH acide intracellulaire (en raison de l'environnement

enzymatique qui y règne) est peu propice à leur développement.

La population C : elle est constituée de bacilles présentant une activité

métabolique et une croissance intermittente. Elle est située dans les foyers

de caséum solide, peu oxygénés (bacilles quiescents).

115

Tableau V. - Activité des différentes drogues antituberculeuses en fonction du type de

population bacillaire (d'après Grosset).

Population Métabolisme Activité des drogues Type

Population A + + + Streptomycine + + + Bactéricide

Intracavitaire Isoniazide + +

Rifampicine + +

Ethambutol ± ?

Population B + Pyrazidine + + + Stérilisante

Intracellulaire Rifampicine + +

Isoniazide +

Ethambutol ± ?

Population C ± Rifampicine + + Stérilisante

Foyers ± Défenses

caseux immunitaires

solides

116

Le schéma thérapeutique est parfaitement codifié [76]. En effet, l’OMS

préconise une stratégie thérapeutique standardisée destinée principalement aux

pays en développement, stratégie à laquelle s’associent la plupart des pays

industrialisés, même si cette maladie infectieuse reste pour eux bien contrôlée et

peu fréquente.

Le traitement dure six mois et comprend une phase initiale de deux mois

où 3 médicaments sont administrés en association (HRZ), suivie d’une phase de

continuation de quatre mois où seuls la R et H sont poursuivis.

Dans les pays riches et développés, à faible prévalence tuberculeuse, le

traitement est une polychimiothérapie pendant un temps plus court qu'il n'était

classiquement.

Pour un meilleur contrôle de l’observance, l’OMS préconise un traitement

directement supervisé (DOT = directly observed therapy). En effet, comme pour

toute maladie chronique, il est difficile de maintenir la motivation du patient une

fois les symptômes disparus et de conduire jusqu’à son terme un traitement long

(6 mois), comportant un nombre important de comprimés (8 à 10 comprimés par

jour pendant les deux premiers mois). Ceci d’autant plus que les effets

indésirables sont parfois plus importants que les symptômes de la maladie elle-

même. Il n’est donc pas étonnant qu’entre 20 et 50% des patients, selon les

études, interrompent prématurément le traitement ou réduisent spontanément les

doses de médicaments. C’est ainsi qu’au cours des 2 premiers mois, le patient se

rend chaque jour au centre de santé le plus proche de son domicile. Le patient y

avale tous ses comprimés, à jeun, sous les yeux d’un témoin spécialement

formé à cette fonction.

L’usage d’associations médicamenteuses fixes [77, 78, 79] est également

préconisé par l’OMS pour améliorer l’observance.

117

La surveillance comprend:

le contrôle de l'assiduité du traitement ;

La compliance au traitement peut être vérifiée par la coloration orange des

urines et des larmes qui est secondaire à la prise de rifampicine.

des tests hépatiques (Alanine-Aminotransférase : ALAT)

Ils sont facultatifs : une fois tous les 15 jours pendant la phase initiale puis une

fois par mois.

Mais le dosage de l’ALAT devient systématique en cas de : symptômes

digestifs, HIV, alcoolisme, malnutrition, diabète, maladie hépatique chronique.

un examen ophtalmologique

L’électrorétinogramme ou les potentiels évoqués doivent être réalisés au 2e

mois si l’éthambutol doit être administré pour une durée supérieure à 2 mois ou

à dose >20 mg/kg.

un audiogramme

il doit être effectué1 fois par mois si le régime comprend un aminoglycoside

(Streptomycine).

une surveillance endoscopique des lésions laryngées.

le dosage de l'isoniazide sérique

Il est recommandé en cas : d'insuffisance rénale ou hépatique, de troubles

neuropsychiques et chez les sujets âgés.

118

Les résultats d’un tel traitement sont excellents. En effet, l’évolution sous

traitement est rapidement favorable dès l'instauration du traitement. Les signes

fonctionnels régressent très rapidement tandis que les lésions anatomiques

laryngées régressent parallèlement mais plus lentement, en 3 à 4 semaines en

général.

Dès les premiers jours, l'amélioration clinique est spectaculaire avec

disparition des douleurs et de l'odynophagie. La dysphonie évolue, bien sûr,

parallèlement aux lésions glottiques.

Les lésions granuleuses, ulcérantes et exsudatives sont les premières à

régresser et le larynx se « nettoie » rapidement. Les aspects infiltrants et fibreux

sont plus lents à régresser, de même que les aspects tumoraux.

L'absence d'amélioration après 2 mois de traitement doit faire rechercher

une inobservance du traitement ou un carcinome épidermoïde associé [80].

L'évolution fibreuse de la cicatrisation peut laisser des séquelles

cicatricielles qui peuvent être responsables d'une immobilité aryténoïdienne si

elles bloquent une articulation cricoaryténoïdienne, d'une sténose glottique ou

sous-glottique, en particulier si elles siègent au niveau cricoïdien.

L'évolution doit être suivie sur les examens répétés de l'endo larynx, et

l'absence de régression franche sous traitement doit faire douter du diagnostic et

évoquer un épithélioma (EOA) associé.

119

Il est important de rappeler que, certains bacilles, sous l'effet d'une mutation

génétique, deviennent spontanément mais de façon héréditaire et stable,

résistants à certains médicaments antituberculeux.

La résistance primaire est due à la contamination d'un sujet sain, jamais

traité auparavant, par un sujet tuberculeux incorrectement traité et cracheur

de bacilles résistants. Ce taux de résistance est un indice épidémiologique

important.

La résistance acquise est la sélection, surtout par monochimiothérapie, de

la population bacillaire naturellement résistante dans la population

bacillaire totale. Elle est une incitation à l'abandon des

monochimiothérapies. Elle justifie, par ailleurs, l'étude de l'antibiogramme

lorsqu'il est réalisable.

Lorsque la résistance est limitée à l’isoniazide, la trithérapie (R + E + Z)

doit être poursuivie pendant 6 mois avec, éventuellement, le maintien de

l’isoniazide, ce qui permet d’obtenir les mêmes taux de guérison qu’en l’absence

de résistance.

La tuberculose multirésistante quant à elle est définie comme une

résistance simultanée à l’isoniazide et à la rifampicine. Sa mortalité est élevée et

elle nécessite un traitement de 18 mois, voire davantage, avec une association

d’antibiotiques qui doit être déterminée de cas en cas par un spécialiste, sur la

base de l’antibiogramme. Lorsqu’un patient est suspect de tuberculose

multirésistante (anamnèse de traitements répétés et/ou erratiques, provenance de

zones à haut risque), une association empirique de 6 antibiotiques: H + R + E + Z

120

+ un aminoglucoside + une fluoroquinolone doit être débutée en attendant le

résultat des antibiogrammes [81] [82].

La multirésistance aux antibiotiques de Mycobacterium tuberculosis est

en constante augmentation. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), elle

est en moyenne de 12,2 % dans le monde [79]

Dans notre étude, nous n’avons eu aucun cas de résistance. Tous ont

évolué favorablement et n’ont pas eu recours à d’autres protocoles.

A coté du problème des résistances, il est important de rappeler les

difficultés thérapeutiques posées par l’association HIV et tuberculose. Il faut

savoir que chez les patients porteurs du HIV et atteints d’une tuberculose non

résistante, l’augmentation de la durée du traitement n’augmente pas le taux de

succès thérapeutique ni ne diminue le taux de rechute qui est élevé. Ces patients

seront donc traités de façon standardisée [83]. Si la réponse thérapeutique est

lente ou suboptimale, le traitement sera prolongé au cas par cas [84].

Mais le problème principal du traitement antituberculeux chez les patients

HIV est celui de l’interférence avec une éventuelle trithérapie antivirale. La

rifampicine est un inducteur du cytochrome P450, ce qui accélère l’inactivation

des médicaments antiviraux inhibiteurs des protéases. Inversement, les inhibiteurs

des protéases inhibent le cytochrome P450, bloquant ainsi le métabolisme de la

rifampicine et augmentant sa toxicité. Lorsqu’une trithérapie antivirale doit être

administrée en même temps qu’un traitement antituberculeux, la recommandation

est de remplacer la rifampicine par de la rifabutine, qui est un inducteur moins

puissant du cytochrome P450, et d’administrer la rifabutine à demi-dose (150

121

mg/j au lieu de 300 mg/j pour un adulte). La posologie de l’indinavir, inhibiteur

de protéase, devrait être augmentée de 50%. Le ritonavir est formellement contre-

indiqué en association avec la rifabutine. Les inhibiteurs de la transcriptase

inverse non nucléosidiques n’interfèrent pas avec le cytochrome P450. Pour les

autres antiviraux, le lecteur doit se référer au cas par cas aux publications, par

exemple à celle des Centers for Disease Control [85].

La place de la chirurgie a disparu dans l'arsenal thérapeutique

actuellement [86]. Elle s’adresse essentiellement aux formes vues tardivement ou

aux séquelles après traitement médical telle la sténose sous-glottique

cicatricielle.

La tuberculose laryngée, vue à un stade tardif, est très délabrante et pour

tenter de réduire son impact la vaccination joue un rôle très important. Calmette

et Guérin ont isolé un bacille provenant d'une souche de Mycobacterium bovis

après de nombreux repiquages. La virulence de la souche s'est atténuée,

vraisemblablement par sélection d'un mutant. À noter qu'une vaccination par

bacille bilié Calmette-Guérin (BCG) à jour n'élimine pas le diagnostic, la

protection du vaccin n'étant qu'incomplète et limitée dans le temps (taux de

protection d'environ 50 % chez l'adulte [86]. Chez l'homme, le BCG

s'administre par voie intradermique ; permettant d'injecter une dose précise ce

qui entraîne régulièrement une bonne immunité. Au Maroc elle est obligatoire

chez tous les nouveaux nés. Elle est, par contre, déconseillée comme tous les

vaccins chez les sujets atteints du SIDA clinique ou de toute autre affection

immunodépressive en raison du risque de BCGite généralisée.

122

Concernant la chimio prophylaxie, chez les sujets séropositifs, l'attitude

de l'Organisation mondiale de la santé est très nuancée et dépend des conditions

épidémiologiques locales. Mais chez ces sujets, une chimio prophylaxie

systématique à l'isoniazide devrait être prescrite :

- en cas de réaction tuberculinique positive au moment de la mise en

évidence d'une séropositivité VIH ou antérieurement ;

- lorsqu'ils appartiennent à une population à haute prévalence tuberculeuse

- et lorsqu'ils présentent des antécédents de tuberculose pulmonaire.

123

CONCLUSION

124

La tuberculose primitive du larynx est une affection très rare. Elle affecte

surtout l’homme de la cinquantaine alcoolique et tabagique. Les signes cliniques

et paracliniques sont peu spécifiques et très proches de ceux du cancer du

larynx. Le diagnostic est essentiellement basé sur l’histologie et la bactériologie

d’où l’importance de multiplier les prélèvements biopsiques si nécessaire. Dans

les cas douteux, la PCR a prouvé son efficacité.

Dans un pays d’endémie comme le Maroc, il faut toujours évoquer la

tuberculose comme diagnostic différentiel du cancer laryngé.

L’évolution sous traitement médical bien conduit est excellente. Le

protocole thérapeutique, basé sur le schéma du traitement d’une tuberculose

extra pulmonaire de durée minimale égale à six mois, permet une guérison totale

et rapide.

125

RESUMES

126

RESUME

Titre : La Tuberculose Primitive du Larynx (à propos de dix cas)

Auteur : Siham CHARIBA ép. El Ayoubi

Mots clés : tuberculose laryngée, Mycobactérium Tuberculosis, endoscopie laryngée,

granulome épithélio giganto cellulaire, chimiothérapie antituberculeuse.

La tuberculose est une infection bactérienne chronique provoquée par le Mycobactérium

Tuberculosis. La maladie affecte le plus souvent le poumon mais dans de très rares cas, elle

affecte le larynx de manière isolée.

L’objectif de notre travail est de montrer le véritable challenge diagnostique posé par cette

pathologie aux présentations cliniques et endoscopiques variées et trompeuses et dont le

traitement médical est très efficace.

Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective qui porte sur dix cas de tuberculose

laryngée colligés au sein du service d’oto rhino laryngologie de l’hôpital de spécialité de

Rabat, entre 2004 et 2009.Pour chaque cas ont été recueillies les donnés épidémiologiques,

cliniques, paracliques et thérapeutiques. Ces données ont été comparées à celles retrouvées

dans la littérature.

Résultat : Dans notre série, la tuberculose primitive du larynx touche essentiellement

l’homme de 39 ans, fumeur et consommateur d’alcool. Les signes d’appels cliniques sont peu

spécifiques : dysphonie (90% des cas), odynophagie (30 % des cas), dyspnée d’effort (20%

des cas).Ces signes sont très proches de ceux du cancer du larynx. Il en est de même de

l’aspect à l’endoscopie. L’examen à la LID et à l’endoscopie retrouve dans tous les cas de

notre série une tumeur bourgeonnante avec des cordes vocales dans 90 % des cas mobiles.

Dans 20% des cas, on retrouve la localisation sous glottique, dans 70% des cas la localisation

est glottique et l’épiglotte est concernée dans 10 % des cas. Seules les études

anatomopathologiques et bactériologiques permettent de poser le diagnostic. Dans tous les cas

de notre série, on a mis en évidence le granulome épithélio giganto cellulaire et la culture sur

milieu spécifique a confirmé la présence du Mycobactérium Tuberculosis. Quelques fois, la

PCR est nécessaire, en cas de doute pour affirmer le diagnostic de tuberculose. Dans 2 cas,

nous y avons eu recours. Sitôt le diagnostic posé, la chimiothérapie antituberculeuse est

démarrée pour une durée minimale de 6 mois, à raison de 2 mois sous RHZ puis 4 mois sous

RH. La chirurgie s’adresse plus aux formes très dyspnéisantes ou alors au traitement des

séquelles après traitement, comme le traitement d'une exceptionnelle sténose sous-glottique

cicatricielle. Dans notre série, aucun patient n’y a eu recours Les résultats, à court et à long

terme, sont excellents.

Conclusion : Globalement, les données de la littérature sont étroitement corrélées aux

données épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques retrouvée dans notre

série. Le Maroc étant un pays endémique de tuberculose, le praticien se doit d’évoquer la

localisation laryngée, bien qu’étant rare, et ce, devant des signes cliniques et endoscopiques

peu spécifiques et ne pas hésiter à la confirmer par un examen histologique et

bactériologique.

127

SUMMARY

Title: Primary tuberculosis of the larynx (10 cases)

Author: Siham CHARIBA ép El Ayoubi

Key words: laryngeal tuberculosis, Mycobacterium Tuberculosis, endoscopic laryngeal,

epithelial giant cell granuloma, tuberculosis chemotherapy

Tuberculosis is a chronic bacterial infection caused by Mycobacterium tuberculosis. The

disease most often affects the lungs, but in very rare cases, it affects the larynx in isolation.

The objective of our work is to show the true diagnostic challenge posed by this disease in

misleading various clinical presentations and endoscopic and that treatment is very effective.

Material and methods: This is a retrospective study covering ten cases of laryngeal

tuberculosis collected within the service otolaryngologist specialty hospital in Rabat, between

2004 and 2009. For each case, were collected the epidemiological data, clinical, paraclinical

and therapeutic. These data were compared to those found in the literature.

Results: In our series, primary tuberculosis of the larynx affects mainly the 39-year-old

smoker and drinker. Call signs are nonspecific clinical: dysphonia (90% of cases),

odynophagia (30% of cases), dyspnea (20% of cases). These signs are very similar to those of

laryngeal cancer. There is even the appearance at endoscopic. Review at indirect

laryngoscopy and endoscopy found in all cases in our series tumor budding mobile vocal

cords in 90% of cases. In 20% of cases, we find the subglottic localization; in 70% of cases,

we find the glottis localization and in 10% of cases, we find the epiglottis localization.Only

the histological study and bacteriological study can make the diagnostic. In all cases of our

series, we showed epithelioid giant cell granuloma and culture on specific media confirmed

the presence of Mycobacterium tuberculosis.Sometimes, PCR is necessary in case of doubt in

the diagnosis of tuberculosis. In 2 cases, we have used. As soon as the diagnosis confirmed,

antituberculous chemotherapy is started for a minimum of 6 months, 2 months with RHZ then

4 months with HR. The surgery is aimed more the dyspneisantes forms or so the sequelae

after treatment, as the treatment of exceptional cicatricial subglottic stenosis. In our series, no

patient is used. Results in the short and long form are excellent

Conclusion: Overall, data literature are closely correlated with epidemiological data,

clinical, paraclinical and therapeutic found in our series.Morocco is a country with endemic

tuberculosis, the practitioner must refer the laryngeal rare and that before clinical signs and

endoscopic unspecific and do not hesitate to confirm by histological examination and

bacteriological.

128

انهخص

.عم انحدشج الأن )عشش حالاخ( :انعىا

انردع انحثث نهخهح -يؼاسح انحدشج -ػك انرفظ -أذشاب انظخ -يكتكرشا ذثشكهضط -عم انحدشج :ساستكهاث الأ

.انعلاج انكائ ػذ انغم -انعلاق

)صخح فذ الأت(. عاو شاستح انكاحب:

انغم يشع خشثي يضي اذح ع الإطاتح تثكرشا انغم "يكتكرشا ذثشكهضط".زا انشع غانثا يا ظة انشئح، نك ف

حالاخ ادسج خذا، ذظة انحدشج تظفح أحادح.

انرعح ي دساعرا إظاس انرحذ انحمم انز شكه زا انشع ف يخرهف انعشع انغششح انؼاسح انهذف

انظهح، تا أ انعلاج انطث خذ فعال.

: ز دساعح تأثش سخع ذغط عشش حالاخ انغم انحدش ذى خعا داخم يغرشف الاخرظاطاخ تانشتاؽ ف اناث وانطزق

ح انغششح شث .ف كم حانح، ذى خع انثااخ انتائ4002 4002يظهحح أيشاع الأف الأر انحهك انحدشج ت عاي

انغششح انعلاخح.ز انعطاخ ذد يماسرا يع انذساعاخ انخدج.

عح.الأعشاع انغششح انث ذك غش 92ف عهغهرا، انغم الأن غانثا يا ظة الإغا انذخ انغكش ف ع انخائج

( dyspnée، ػك انرفظ )30%( odynophagie) ، آلاو الأر لد انثهع90%( dysphonieيحذدج : اذشاب انظخ )

.ز الأعشاع ذماست أعشاع عشؽا انحدشج.فظ انشء فا خض انظاس.انفحض تانشآخ انعاكغح انغش انثاششج 20%

ي انحالاخ، دذ %20.ف %90انظاس ث، ف خع حالاخ عهغهرا، سو تاسص ف انحدشج يع انحثال انظذح يرحشكح تغثح

ي انحالاخ، دذ رلع ف %10ي انحالاخ، دذ رلع ف انحثال انظذح؛ ف %70رلع ذحد انحثال انظذح؛ ف

(. حذا انذساعاخ انرششحح انشػح انثكرشنخح ذكا ي انرشخض. ف كم حلاخ عهغهرا، أتشصا épiglotteانضياس )

( نهخهح انعلاق انرشتح ف عؾ خاص، ذأكذ خد انرفطشج انغهح.ف حانح خاطح، انفحض granulomeث )انردع انحث

ظثح ػشسا ف حانح انشك نرأكذ ذشخض داء انغم.ف حانر ي عهغرا، ذى الاعراد عه ز (PCR) تانحايغ ان

أشش ب 2ثى RHZأشش تانطشمح انرانح: شش ب 2ائ نذج لا ذمم عه انطشمح. تعذ عشعح انرشخض ثذأ انعلاج انك

RH اندشاحح ذرد إن انحالاخ الأكثش ذشدا ف انرفظ أ نحالاخ عماتم تعذ انعلاج يثلا علاج ػك يا ذحد انحثال انظذح.نى.

مظش انطم يراصج.حراج ف عهغهرا ز إن يثم زا انعلاج الأخش. انرائح ف انذ ان

تظفح عايح، فإ انثااخ الأدتح ذشذثؾ تشكم ثك يع انعطاخ انتائح انغششج شث عششج انعلاخح انر خذخ ف انخلاصت

ح عهغهرا.انغشب تهذ عشف ارشاس تاء انغم، انطثة دة أ ظة كايم اراي خذ ف اكرشاف زا انغم انحدش سغى له

حالاذ زا أياو انعلاياخ انغششح انؼاسح غش انخاطح أ لا را لا رشدد ف انماو تانكشف تانفحص انرششحح

انثكرشنخح.

129

REFERENCES

130

1. Haas DW, Des Prez RM. Mycobacterium tuberculosis. In : Mandell GL ,

Benett JE, Dolinreds. Principles and practice of infectiuous diseas. New York:

Churchill Livingstone, 1995: 2213-2243

2. Raviglione MC, Obrien RJ. Tuberculosis. In: Brauwald E, Fauci AS, Isselbachr

KJ, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL Harrison’s principles of internal medicine

3. Dye C, Scheele S, Dolin P. Global burden of tuberculosis, estimated incidence,

prevalence, and mortality by country. JAMA 1999 ; 282 : 677-686 Millard FJ The

rising incidence of tuberculosis. J R Soc Med 1996 ; 89 : 497-500

4. Chevalier D., Dubrulle F. , Bernard Vilette B. Anatomie descriptive,

endoscopique et radiologique du larynx. EMC [20-630-A-10]

5. Cornut G, Bouchayer M, Parent F Value of videostroboscopy in indicating

phonosurgery. Acta Otorhinolaryngol Belg 1986 ; 40 : 436-442

6. Brasnu D, Laccourreye H, Dulmet E, Jaubert F Mobility of the vocal cord and

arytenoid in squamous cell carcinoma of the larynx and hypopharynx. An anatomical

and clinical comparative study. Ear Nose Throat J 1990 ; 69 : 324-330

7. Carpentier L. Anesthésie sans intubation pour laryngoscopie directe : étude de 85

patients. [thèse]. Lille, 2000 : 1-51

8. De Santo LW, Devine KD, Welland LH Cyst of the larynx: classification.

Laryngoscope 1970 ; 80 : 145-176

9. Bouchayer M Nodules, polypes, pseudo-myxomes. éd. Pratique phoniatrique en

ORL. In Paris : Masson, 1992 : 42-52

10. Chevalier D, Piquet JJ Ulcère de contact et trouble de la mobilité laryngée. À

propos de deux observations. Rev Laryngol 1994 ; 115 : 61-63

11. Dubrulle F, Robert Y, Delerue C, Chevalier D, Gaillandre L, Rocourt N et al.

Intérêt du scanner spiralé dans la pathologie du larynx et de l'hypopharynx. F Radiol

1997 ; 37 : 118-131

12. Suojanen JN, Mukherji SK, Wippold FJ Spiral CT of the larynx. Am J

Neuroradiol 1994 ; 15 : 1579-82

13. Linguenheld C, Veillon F, Ouaksar H, Debry C, Casselman J Imagerie du

larynx normal. Imagerie radiologique tête et cou. Paris : Vigot, 1995 ; 391-410

14. Bourjat P, Kahn JL, Roy C, Veillon F TDM cervico-faciale. Le pharyngo-

larynx. Paris : Masson, 1989 : 105-122

15. Guerrier B, Barazer M Anatomie descriptive, endoscopique et radiologique du

larynx. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris),

Oto-rhino-laryngologie, 20-630-A-10: 1992; 1-20.

131

16. Mafee MF CT of the normal larynx. Radiol Clin North Am 1984 ; 22 : 251-264

17. Champsaur P, Moulin G, Chagnaud C, Giovanni A, Bartoli JM Radioanatomie

du larynx. J Radiol 1999 ; 80 : 199-208

18. Plantet MM, Piekarski JD, Hagay C Larynx normal. Encycl Méd Chir

(Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic, 32-605-

A: 1989 ;21-24.

19. Giron J, Joffre P, Serres-Cousine O, Castan P, Senac JP L'imagerie par

résonance magnétique du larynx : apport comparé à celui de la tomodensitométrie

dans le bilan pré-thérapeutique des cancers du larynx. Ann Radiol 1990 ; 33 : 170-184

20. Castelijns JA, Van den Brekel M, Niekoop VA, Snow GB Imaging of the

larynx. Neuroimaging Clin North Am 1996 ; 6 : 401-415

21. Sakai F, Gamsu G, Dillon WP, Lynch DA, Gilbert TJ MR Imaging of the

larynx at 1,5 T. J Comput Assis Tomogr 1990 ; 14 : 60-71

22. EMC oto rhino laryngologie [20-632-A-10] physiologie de la phonation.

Antoine Giovanni : Maurice Ouaknine : Renaud Garrel :

23. EMC Oto-rhino-laryngologie [20-646-B-10] Michel Zanaret ,

Antoine Giovanni , Olivier Bouquet ; Département ORL, CHU Timone, 13385

Marseille cedex 5 France

24. Demiguel F, Beltran J, Sabas JA, Sabada F, Santamaria JM, Bustamante V.

Tuberculosis pancreatic abscess. Br.J.Surg., 1985,72 :438

25. Mallolas J, Soriano E. Resureccion de la tuberculosis. Medecina

Clinica,1988,91 (4) : 142-144

26. Imani F, Dafiri R. Tuberculose abdompinale. EMC, radiodiagnostic IV,

1991,33010 A30,11p

27. Giron J, Couture A, Bousquet C, Marmoussef E, Serrescousine O, Senac JP,

Durand G, Benezet O, Chanez P, Godard PH. Imagerie de la tuberculose pulmonaire

en 1991. Encycl. Med. Chir (Paris, France), Radiodiagnostic- Cœur- pumon-larynx,

32390A 10, 1991,12p

28. Bellakhdar A, Lamhamdi A, Bouzidi A, Diouri A. La tuberculose du pancréas.

A propos de deux observations. Lyon Chir ; 1986,82 :241-243 .

29. Koduri VG, Janardhan R, Hagan P, Brodmerkel G,. Pancréatic tuberculosis:

diagnostic by needle aspiration. The American journal of gastroenterology, 1992,

vol.87, n°9: 1206-1208

30. Données épidémiologiques de la santé publique 1998

132

31. Iraqui Ght et autres : traitement médical de la tuberculose ostéo articulaire.

Revue marocaine de rhumatologie, 1993 :1,048-055

32. Chbicheb Abderaouf, Tuberculose en oto rhino laryngologie, thèse de

médecine n° 107-1995

33. Contant A, Fantany, Peraldir, Acquaviva F. Tuberculoser nasale à propos d’un

cas, Journal francais d’oto rhino laryngologie ; 1994,43 (4), 278-280

34. Wyaoff M, Jankowski R et Haas F. Physiologie de la muqueuse respiratoire

nasale et troubles fonctionnels. Edition technique. Encycl. Med. Chir (Paris- France)

Oto rhino laryngologie, 20290A10, 1991, 14p

35. Ennouri A, Hajiri H et Bouzouaa N. Tuberculose des cavités nasales et

paranasales. Editions Techniques. Encycl. Med. Chir (Paris- France) oto rhini

laryngologie, 20375 A10, 1991, 4p

36. Sen DK. Tuberculosis of the orbit and lacrymal gland : a clinical study of 14

cases. J Pediatr Ophtalmol Strabism 1980 ; 17 (4) : 232-8

37. Ranklin FW, Graham AS. Tuberculosis of the thyroid gland. ANN

SURG.1932 ; 96 :625-648

38. A. Chatterjee, M. Varman, T. Quinlan. Parotid abscess caused by

Mycobacterium tuberculosis. Pediatr infect Dis J. 2001 ;20 :912-914

39. Dimitrakopoulos L, Zouloumis L, Lazaridis N, Karakaris D, trigonis G,

Sichletidis L. Primary tuberculosis of the oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

1991 ;72 :712-715

40. Auerbach O. Laryngeal tuberculosis. Arch Otolaryngol 1946 ; 44 : 191-201

41. SODA A, RUBIO H, SALAZAR M, GANEM J, BERLANGA D,

SANCHEZ A Tuberculosis of the larynx : clinical aspects in 19

patients. Laryngoscope 1989 ; 99 : 1147-1150

42. Loehrl TA, Smith L. Inflammatory and granulomatouslesions of the larynx and

pharynx. Am J Med 2001 ; 111(suppl 8A) : 113S-117S

43. Kandiloros DC, Nikolopous TP, Ferekis EA Laryngeal tuberculosis at the end

of the 20th

century. J Laryngol Otol 1997 ; 111 : 619-621

44. Leung An, Brauner Mw, Gamsu G, Milika- Cabanne N, Ben Rhomdhane H,

curette Mf, Grenier P. Pulmonary tuberculosis: comparison of CT findings in HIV

seropositif and HIV seronegative patients. Radiology 1996, 198: 687-691

45. Bargallano N, Nicolau C, Luburich P, Ayuso C, Cardenal C, Gimeno F.

Intestinal tuberculosis in aids. Gastro intestinal radiology, 1992, 17: 115-118

133

46. Sunderan G, Mc Donald RJ, Maniatis T, Oleske J, Kapila R, Reichman LB.

Tuberculosis as a manifestation of asquired immunodeficiency syndrome (aids).

JAMA, 1986, Vol 256, n°3 : 362-366

47. Huchon G. Tuberculoses et mycobestérioses non tuberculeuses. Encycl. Med.

Chir. (Elsevier, Paris), pneumologie, 6-019-A-33, 1997, 20p

48. Dye C, Scheele S, Dolin P Global burden of tuberculosis, estimated incidence,

prevalence, and mortality by country. JAMA 1999 ; 282 : 677-686

49. Haas DW, Des Prez RM, Mycobacterium tuberculosis. In : Mandell GL,

Bennett JE, Dolin Reds. Principles and practice of infectious diseases. New York :

Churchill Livingstone, 1995 : 2213-2243

50. Raviglione MC, O’Brien RJ. Tuberculosis. In : Braunwald E, Fauci AS,

Isselbacher KJ, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL Harrisson’s principles of internal

medicine.Seul Mycobacterium tuberculosis semble pouvoir être rendu responsable

des localisations laryngées de la tuberculose

51. FERRON A. - Bactériologie médicale. - Editions Crouan et Roques, éd., La

Madeleine (Lille), 1985

52. Weis SE, Slocum PC, Blais FX, King B, Nunn M, Matney GB , et al. The

effect of directly observed therapy on the rates of drug resistance and relapse in

tuberculosis. N Engl J Med 1994 ; 330 : 1179-1184

53. LEROUX-ROBERT J., DEBRUX J. - Histopathologie ORL et cervico-faciale.

- Masson, éd., Paris, 1976

54. http://www.epathologies.com/pcoll/derm/lpsvlgrs/930445.html.

55. SODA A, RUBIO H, SALAZAR M, GANEM J, BERLANGA D,

SANCHEZ A Tuberculosis of the larynx : clinical aspects in 19

patients. Laryngoscope 1989 ; 99 : 1147-1150

56. Iconographie du service d’ORL de l’HSR: scanner

57. Millard FJ The rising incidence of tuberculosis. J R Soc Med 1996 ; 89 : 497-

500

58. BAILEY CM, WINDLE-TAYLOR PC. Tuberculous laryngits : a series of 37

patients. Laryngoscope 1981 ; 91 : 93-100

59. RUPA V, BHANU TS. Laryngeal tuberculosis in the eighties. An Indian

experience. J. Laryngol. Otol 1989 ; 103 : 864-868

60. LECOINTRE F, MARANDAS P, MICHEAU C, LACOMBE H, SCHWAAB

G, CACHIN Y. La tuberculose des muqueuses des VADS. Etude clinique à propos de

37 cas suivis à l'IGR. Ann. Oto-Laryngol. (Paris) 1980 ; 97 : 423-433

134

61. MANNI H. Laryngeal tuberculosis in Tanzania. J. Laryngol. Otol 1983 ; 97 :

565-570

62. ENNOURI A, MAAMOURI M, BOUZOUAïA N et coll. . Tuberculose des

voies aéro-digestives supérieures (VADS). Rev. Laryngol 1990 ; 111 : 217-220

63. APPAIX A, PECH A, DE SABOULIN L, CANAVESE R, BORROT Y A

propos de 9 cas de tuberculose pharyngo-laryngée. J. Fr. ORL 1965 ; 14 : 169-176

64. Gallas D, Coste A, Bedbeder P, Peynegre R. Aspects actuels de la tuberculose

laryngée. À propos de quatre cas et revue de littérature. Ann Otolaryngol Chir

Cervicofac 1994 ; 111 : 201-207

65. HUNTER AM, MILLAR JW, WRIGHTMAN AJ, HORNE NW The changing

pattern of laryngeal tuberculosis. J. Laryngol. Otol. 1981 ; 95 : 393-398

66. ROHWEDDER JJ Upper respiratory tract tuberculosis. Sixteen cases in a

General Hospital. Ann. Inter. Med. 1974 ; 80 : 708-713

67. HAMILTON JR, VARGHESE G, SHEPPERD HW,

STEVENSON HM Tuberculous left vocal cord palsy : a timely reminder. J. Laryngol.

Otol. 1986 ; 100 : 837-838

68. Schluger NW Changing approaches to the diagnosis of tuberculosis. Am J

Respir Crit Care Med 2001 ; 164 : 2020-2024

69. LEROUX-ROBERT J., DEBRUX J. - Histopathologie ORL et cervico-faciale.

- Masson, éd., Paris, 1976

70. Greub G, Jaton K, Beer V, Prod'hom G, Bille J The detection of mycobacteria

in blood cultures using the Bactec system: 6 weeks versus 12 weeks of incubation?

routine terminal Ziel-Neelsen? Clin Microbiol Infect 1998 ; 4 : 401-404 [

71. Moon WK, Han MH, Chang KH, Im JG, Kim HJ, Sung KJ , et al. CT and MR

imaging of head and neck tuberculosis. Radiographics 1997 ; 17 : 391-402

72. Delap TG, Lavy JA, Alusi G, Quiney RE Tuberculosis presenting as a

laryngeal tumour. J Infect 1997 ; 34 : 139-141

73. Richter B, Fradis M, Kohler G, Ridder GJ Epiglottic tuberculosis: differential

diagnosis and treatment. Case report and review of the literature. Ann Otol Rhinol

Laryngol 2001 ; 110 : 197-201

74. Loehrl TA, Smith L Inflammatory and granulomatous lesions of the larynx and

pharynx. Am J Med 2001 ; 111 (suppl 8A) : 113S-117S [crossref]

75. Tattevin P, Cremieux AC, Bouvet E, Carbon C La tuberculose. Actualités

thérapeutiques. Presse Méd 1996 ; 25 : 1909-1915

135

76. World Health Organisation Tuberculosis Unit. Division of Communicable

diseases. Guidelines for tuberculosis treatment in adults and children in national

treatment programmes. WHO Geneva, 1991:WHO/tuberculosis/91:1–61.

77. World Health Organisation TuberculosisUnit. Treatment of tuberculosis.

Guidelines for national programmes.WHO Geneva, 1997:WHO/TB/97:220.

78. Moulding T, Dutt AK, Reichman LB.Fixed dose combinations of

antituberculousmedications to prevent drug resistance. Ann Intern Med.1995;122:

951–4.

79. Weis SE, Slocum PC, Blais FX, KingB, Nunn M, et al. The effect of directly

observed therapy on the rates of drug resistance and relapse in tuberculosis.N Engl J

Me1994;330:1179–84.

80. Ramandan HH, Tarazi AE, Baroudy FM Laryngeal tuberculosis: presentation

of 16 cases and review of the literature. J Otolaryngol 1993 ; 22 : 39-41

81. Iseman MD. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. NewEngl J Med

1993;329: 784–91.

82. U.S. Department of health and human service, Atlanta, Georgia. Management

of persons exposed to multidrug-resistant tuberculosis.MMWR 1992;41:61–71

83. U.S. Department of health andhuman service, Atlanta, Georgia.Prevention and

treatment of tuberculosis among patients infectedwith human immunodeficiency

virus: principles of therapy andrevised recommendation. MMWR 1998;47:1–58.

84. Small P., Fujiwara P. Management of tuberculosis in the United States. NEJM

2001; 345:189–200.

85. American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention /

Infectious Disease Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit

Care Med 2003;167:603–62

86. Behr MA BCG: different strains, different vaccines ? Lancet Infect Dis 2002

; 2 : 86-92

AAuu mmoommeenntt dd''êêttrree aaddmmiiss àà ddeevveenniirr mmeemmbbrree ddee llaa pprrooffeessssiioonn mmééddiiccaallee,, jjee

mm''eennggaaggee ssoolleennnneelllleemmeenntt àà ccoonnssaaccrreerr mmaa vviiee aauu sseerrvviiccee ddee ll''hhuummaanniittéé..

JJee ttrraaiitteerraaii mmeess mmaaîîttrreess aavveecc llee rreessppeecctt eett llaa rreeccoonnnnaaiissssaannccee qquuii lleeuurr

ssoonntt dduuss..

JJee pprraattiiqquueerraaii mmaa pprrooffeessssiioonn aavveecc ccoonnsscciieennccee eett ddiiggnniittéé.. LLaa ssaannttéé ddee mmeess

mmaallaaddeess sseerraa mmoonn pprreemmiieerr bbuutt..

JJee nnee ttrraahhiirraaii ppaass lleess sseeccrreettss qquuii mmee sseerroonntt ccoonnffiiééss..

JJee mmaaiinnttiieennddrraaii ppaarr ttoouuss lleess mmooyyeennss eenn mmoonn ppoouuvvooiirr ll''hhoonnnneeuurr eett lleess

nnoobblleess ttrraaddiittiioonnss ddee llaa pprrooffeessssiioonn mmééddiiccaallee..

LLeess mmééddeecciinnss sseerroonntt mmeess ffrrèèrreess..

AAuuccuunnee ccoonnssiiddéérraattiioonn ddee rreelliiggiioonn,, ddee nnaattiioonnaalliittéé,, ddee rraaccee,, aauuccuunnee

ccoonnssiiddéérraattiioonn ppoolliittiiqquuee eett ssoocciiaallee nnee ss''iinntteerrppoosseerraa eennttrree mmoonn ddeevvooiirr eett

mmoonn ppaattiieenntt..

JJee mmaaiinnttiieennddrraaii llee rreessppeecctt ddee llaa vviiee hhuummaaiinnee ddééss llaa ccoonncceeppttiioonn..

MMêêmmee ssoouuss llaa mmeennaaccee,, jjee nn''uusseerraaii ppaass ddee mmeess ccoonnnnaaiissssaanncceess mmééddiiccaalleess

dd''uunnee ffaaççoonn ccoonnttrraaiirree aauuxx llooiiss ddee ll''hhuummaanniittéé..

JJee mm''yy eennggaaggee lliibbrreemmeenntt eett ssuurr mmoonn hhoonnnneeuurr..

Serment

d'Hippocrate

بسى الله انزحا انزحى

أقسى بالله انعظى

ز انهحظح انر رى فا لثن عؼا ف انح انطثح أذعذ علاح:ز انهحظح انر رى فا لثن عؼا ف انح انطثح أذعذ علاح:ف ف

أكشط حاذ نخذيح الإغاح.أكشط حاذ نخذيح الإغاح. تأتأ

.أ أحرشو أعاذزذ أعرشف نى تاندم انز غرحم.أ أحرشو أعاذزذ أعرشف نى تاندم انز غرحم

أ أياااسط يراا تاااصم ياا ػااش شااشف خاااعلا طااحح يشؼاا ااذف أ أياااسط يراا تاااصم ياا ػااش شااشف خاااعلا طااحح يشؼاا ااذف

الأل. الأل.

.أ لا أفش الأعشاس انعدج إن.أ لا أفش الأعشاس انعدج إن

.أ أحافع تكم يا نذ ي عائم عه انششف انرمانذ انثهح نح انطة.أ أحافع تكم يا نذ ي عائم عه انششف انرمانذ انثهح نح انطة

عرثش عائش الأؽثاء إخج ن.عرثش عائش الأؽثاء إخج ن.أ أأ أ

أ ألااو تاااخث حاا يشػااا تااذ أ اعرثاااس داا أ ؽاا أ عشلاا أ أ ألااو تاااخث حاا يشػااا تااذ أ اعرثاااس داا أ ؽاا أ عشلاا أ

عاع أ اخراع.عاع أ اخراع.

.أ أحافع تكم حضو عه احرشاو انحاج الإغاح يز شأذا.أ أحافع تكم حضو عه احرشاو انحاج الإغاح يز شأذا

أ لا أعاارعم يعهياااذ انطثااح تطشااك ؼااش تحمااق الإغااا يااا لالااد ياا أ لا أعاارعم يعهياااذ انطثااح تطشااك ؼااش تحمااق الإغااا يااا لالااد ياا

ذذذ.ذذذ.

ع كايم اخراس يمغا تششف.ع كايم اخراس يمغا تششف. تكم زا أذعذتكم زا أذعذ

.والله عهى يا أقىل شهذ

لغى أتمشاؽ

امسخلا دمحم عةماج

صيدلة بالرباطلاو بطلا ةيلك

230 :زوحت رقىطأ 4232 ت : ـس

عم انحدشج الأن حالاخ 01تظذد

وحةر طأ

0272دجبز 71ج وىقشج علات ىو يذق

طرف نم

الأتفذ صخحانغذج عاو شاستح بمرسيليا 7891فبراير 3: فية زدادملا

ـ انطةـ فساـرــذكان دجـاشـ ــمنـ

ضد السل العلاج الكيميائي –منضارية الحنجرة – ميكوبكتريا تبركلزس –سل الحنجرة :ةلمات الأساسيكلا

التجمع الحبيبي للخلية العملاق

احذةسلأإشزاف انهجت انكىت ي ا جحح

س ئر نقزادريذ: يحذ اسنا ف الأر، الأف انحدشج اررعأ

ف زشي انحس: نهى انسقان ذةسنا ج ف الأر، الأف انحدشجاررعأ

يحذ جذاذ: سنا ف عهى انرششح اررعأ

: يايى فاروديذسنا ف الإعاػ انرخذش اررعأ

عضى شزف : سعذ الأىبذسنا

ف عهى انرششح اررعأ

اءضعأ