Incidentalome surrénalien

André Lacroix

Professeur Titulaire

Service d’Endocrinologie

Département de Médecine

Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM)

Atelier scientifique: une surrénale c’est bien, mais deux c’est mieux !

Association des Spécialistes en Médecine Interne du Québec (ASMIQ)

Château Bromont, le 10 Octobre 2015

Objectifs

Investiguer un incidentalome surrénalien: les tests de choix

et leur interprétation

Identifier quels sont les critères suspects de malignité

notamment à l'imagerie.

Appliquer les lignes directrices de suivi des incidentalomes

et en connaître le pronostic

Conflits potentiels

• UpToDate: Éditeur: Adrenal section in Endocrinology,

• Novartis: investigateur, conférencier et membre de comités aviseurs sur

le Pasireotide et Orlistat (LCI699) dans la maladie de Cushing

• Cortendo: Investigateur Levoketoconazole (COR-003) in Cushing’s

syndrome

• HRA Pharma, EMD Serono, Ipsen: comités aviseurs ou conférencier

Définition: incidentalome surrénalien

• Une masse surrénalienne > 1 cm

• Découverte fortuite lors d’une imagerie conduite pour une raison non endocrinienne

Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007; 356: 601.

Exclure les patients découverts lors d’un bilan d’extension d’un cancer

Prévalence des incidentalomes surrénaliens

• Radiologie CT scans initiaux: 1 % (0.35-4.36%)

CT modernes: 4.4 %*

• Autopsies:

générale: 2.1 % (1.4-7.8%)

< 30 ans: < 1 %

> 70 ans: 6.9 %

hypertension: 12.4 %

diabète: 16.5 %

Bilateral: 10-15%

Barzon et al, Heffess NIH conference 2002

* Bovio et al J Endocrinol Invest, 29: 298, 2006

Prévalence augmente avec l’âge

Young WF Jr et al. Endocrinol Metabl Clin North Am. 2000 Mar;29(1): 159-85.

Diversité des incidentalomes surrénaliens

Terzolo M et al Best practice & Res Clin Endocrinology and Metabolism 23; 233: 2009

Étiologies des incidentalomes surrénaliens

Terzolo M et al Eur J Endocrinol 164:851, 2011

Incidentalomes bilatéraux

• 10 to 15 %

Diagnostic différentiel

métastases bilatérales

hyperplasie macronodulaire primaire

hyperplasie congénitale des surrénales

adénomes bilatéraux

lymphome

infection (ex, tuberculose, fongique)

hématomes (facteurs de risque)

maladie de Cushing: hyperplasie nodulaire

phéochromocytomes bilatéraux (génétiques)

amyloidose, maladies infiltratives

• Évaluer pour

hyper et hypo

sécrétion

Modifié de Young W, NEJM, 356: 601, 2007

Évaluation Radiologique

Young WF Jr. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 356: 601, 2007

Lésion droite: 3.6 cm Homogène

Densité C-: -10 HU,

Washout du contraste >50% à 10 min

CT abdominal chez une femme de 65 ans évaluée

pour douleur abdominale diffuse

CT abdominal chez une femme de 48 ans évaluée

pour appendicite probable

Lésion droite de 4.5 cm, Hétérogène (vasculaire), densité C-: 40 HU washout du contraste <50% à 10 min

Lésion gauche de 7.5 cm, Hétérogène, >40 HU, washout du contraste <50% à 10 min

CT abdominal chez une femme de 27 ans

évaluée pour diarrhée

Évaluation Radiologique

• Tomodensitométrie

Recommendations de l’AME pour

l’évaluation radiologique

Pour Contre

CT sans contraste * Échographie

Scintigraphie

FDG-PET de base **

Biopsie à l’aiguille fine ***

*Washout de contraste quand densité >10 HU IRM si suspicion de phéo ou carcinome surrénalien et invasion de

la veine rénale ** PET si CT/washout sont non concluants ou suspects ou phéo *** A faire rarement si on suspecte une métastase de cancer non surrénalien après avoir exclu un phéochromocytome ou maladie infiltrative

Terzolo et al. Eur J Endocrinol. 164, 851-70, 2011

FDG-PET

Dandreis et al, Horm Canc 2: 354-62, 2011

Carcinome surrénalien

Mélanome métastatique

Phéochromocytome

Kandathil et al Endocrine, 49: 6, 2015

Faux négatifs/positifs FDG PET/CT

Kandathil et al Endocrine, 49: 6, 2015

Histoire et examen physique • Excès de cortisol ?

Poids central, HTA, diabète, troubles de concentration/ sommeil, myopathie proximale, ecchymoses, vergetures

• Excès d’hormones sexuelles ? Hirsutisme, gynécomastie

• Excès d’aldostérone ? HTA, hypokaliémie, nycturie, apnée sommeil

• Excès de catécholamines ? HTA, palpitations, flushing, céphalées, tremblements

• Néoplasie ? Histoire familiale, perte de poids, asthénie, atteinte d’état

général, fièvre inexpliquée

Bilan hormonal de base sensibilité: >98%, spécificité: >98%

Métanéphrines et normétanéphrines plasmatiques sensibilité: 96-100% Spécificité: 85-89% Couché 30 min

ARR 550 pmol/l /ng/ml/h ou > 100 pmol/ng Sensibilité: 95% Spécificité: 95%

Young WF Jr. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 356:601, 2007.

Cawood et al. Eur J Endocrinol, 161: 513-27, 2009

Cortisol am < 50 nmol/L

Dépistage de l’aldostéronisme primaire

Ratio aldostérone/rénine :

HTA >180/110, résistante >140/90 sous 3 anti-

HTA ou requérant 4 Rx

HTA et hypokaliémie

HTA et incidentalome surrénalien

HTA et histoire familiale d’hypertension ou

d’accident cérébro-vasculaire avant 40 ans

Parent de premier rang atteint

d’hyperaldostéronisme primaire

HTA soutenue >150/100*

PA >140/90 et apnée du sommeil*

Funder et al JCEM 93: 3266, 2008 and The Endocrine Society: http://www.endocrine.org 2015 *

Ratio aldostérone/rénine

Corriger l’hypokaliémie

Apport généreux de NaCl dans la diète

Cesser spironolactone-eplerenone-amiloride-thiazides-

réglisse x 4 semaines

Si ratio non clair, cesser B-bloqueurs, clonidine,

methyl-dopa, ACE, ARB, inhibiteurs de la rénine,

anticalcique dihydropyridine x 2 semaines

Cesser les estrogènes si le dosage est de rénine

masse

Mi-matinée, ambulant > 2h, assis x 5-15 min

Funder et al J Clin Endocrinol Metab 93: 3266, 2008

Interprétation du ratio A/R

Funder et al J Clin Endocrinol Metab 93: 3266, 2008

> 550 >100

Bilan endocrinien additionnel

ACTH, cortisol urinaire 24h, cortisol salivaire le soir,

glycémie, HbA1C, ostéodensitométrie

si cortisol >50 nmole/L post 1 mg dexaméthasone

Aldo primaire: tests de confirmation si ratio aldo/rénine

Test stimulation ACTH 250 µg iv si lésions bilatérales:

exclure hypocorticisme

17-OH-progesterone de base: si hirsutisme ou histoire

familiale déficit en 21-hydroxylase; post ACTH 250 µg si

nodules bilatéraux

Testostérone, SHBG et DHEAS: hirsutisme ou virilisation

Estradiol: gynécomastie

SYNDROME DE CUSHING SUBCLINIQUE

10-20% des patients avec incidentalomes surrénaliens

Définition: pas de symptômes spécifiques du syndrome

de Cushing, mais production anormale de cortisol

1mg DST: >50 nmol/l : sensibilité: 90%, spécificité: 73%

Cortisoluries: N, ACTH N↓, perte du rythme circadien

du cortisol, réponse émoussée de l’ACTH post CRH.

Associé à une augmentation de la fréquence: HTA,

intolérance au glucose, diabète, ostéopénie

Intérêts de diagnostiquer le SCS

Bénéfices de traiter pour la réversibilité des morbidités?

Évolution vers le syndrome de Cushing ?

Peut être associé à de l’insuffisance surrénalienne secondaire si surrénalectomie unilatérale

Couverture stéroïdienne péri-opératoire, évaluation de

l’axe surrénalien en post-opératoire de surrénalectomie.

Consensus NIH, Ann Int Med 138:424, 2003

Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, Nieman LK, Cushing’s syndrome The Lancet, 386: 913–27, 2015

PRKACA mutations in

adrenal adenomas

with Cushing’s

syndrome

Beuschlein F et al

NEJM 370:1019, 2014

Goh et al Nat Gen

46:613, 2014

Cao et al Science

344:913, 2014

Progression des tumeurs sécrétant du cortisol

Modified from Reincke M. Endocrinol Metab Clin North America 29, 43, 2000

PRKACA mutation no PRKACA mutation Incidentaloma

Aron et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 26:69-82, 2012

TRAITEMENT ET SUIVI

Résumé des recommandations cliniques

Modified from Cawood et al: European Journal of Endocrinology 161 513–527 , 2009

5. We suggest not to proceed with further testing in patients suppressing cortisol below 1.8 μg/dl (50  nmol/l) after DST. 2⊕○○○

6. We suggest considering subclinical Cushing's syndrome in patients not suppressing cortisol below 5.0  μg/dl (138  nmol/l). We suggest further testing in these patients. 2⊕○○○

7. Present evidence is insufficient to recommend for or against considering subclinical Cushing's syndrome in patients with post-dexamethasone cortisol between 1.8 (50  nmol/l) and 5.0  μg/dl (138  nmol/l). In selected cases with clinical features suggestive of Cushing's syndrome, further testing may be indicated

Recommendations

Eur J Endocrinol June 1, 2011 164 851-870

6. Data are insufficient to make firm recommendations on endocrine

and radiologic follow-up

7. We suggest to repeat imaging (CT or MRI) 3–6 months after discovery

of an adrenal incidentaloma to recognize early a rapidly growing mass,

except when the adrenal mass is small (≤2  cm) with clear benign

features (density ≤10  HU). If an adrenal mass has clear features of

myelolipoma or cyst, no additional follow-up is needed. 2⊕○○○

8. We suggest careful clinical monitoring of patients at high

cardiovascular risk and to treat adequately associated diseases

according to the specific guidelines (i.e. hypertension, diabetes).

2⊕⊕○○

9. We suggest considering adrenalectomy if the mass enlarges by 1 cm

or more and/or changes its appearance during observation. 2⊕○○○

10. We suggest considering adrenalectomy in patients with subclinical

Cushing's syndrome when an adequate medical therapy does not reach

the treatment goals of associated diseases potentially linked to

hypercortisolism. 2⊕○○○

Terzolo et al Eur J Endocrinol 164: 851-870, 2011

AME Position Statement on adrenal incidentaloma

Lancet Diabetes Endocrinol. 2: 396-405, 2014

J Clin Endocrinol Metab. 99:4462-70, 2014

Indication chirurgicale:

Adénome-Cushing ou CSC avec cortisol post mini dex > 140 nmol/L et

ACTH bas et morbidités, phéochromocytome, aldostéronome

Carcinome, métastase isolée, lésion unilatérale >4-6 cm, croissance > 1 cm,

PPNAD/BMAH-Cushing (bil/unilatérale)

Laparoscopie par chirurgien expérimenté:

• Moins morbide: douleur, péristaltisme, temps d’hospitalisation

raccourci, coût-efficacité

Chirurgie ouverte par chirurgien oncologue:

• carcinome surrénalien confirmé ou fortement suspecté

• métastase probable

• phéochromocytome confirmé de plus de 6-10 cms

Solu-cortef 50 mg iv q 8 h: Cushing/CSC ou bilatéral

SURRÉNALECTOMIE

Incidentalome surrénalien

Remerciements: Nada El Ghorayeb, Isabelle Bourdeau

Période de Questions

Atelier scientifique: une surrénale c’est bien, mais deux c’est mieux !

Association des spécialistes en Médecine Interne du Québec

Château Bromont, le 10 Octobre 2015

Tests de confirmation pour l’AP

Surcharge salée orale:

- NaCl PO 200 mmol/j (6g/j) x 3 j

- aldoU de J3 à J4

< 33 nmol/j: PA peu probable

> 38: PA hautement probable

Surcharge salée IV: -le matin

-décubitus 1h avant et pendant le test

-Infusion de 2 L NaCl 0.9% en 4h

- aldo post infusion

< 140 nmol/l: PA peu probable

> 280: PA hautement probable

Test avec la fludrocortisone:

- 0.1mg fludrocortisone PO QID x 4 j

- supplémentation K+ et NaCl

- cortisol a 7h et 10 h

- aldo et rénine à 10h J4

aldo > 170 nmol/l

et rénine < 1 ng/mh/h

PA hautement probable

Test au captopril:

- 25-50 mg de captopril PO

- assis ou debout 1h avant et 2h après

- aldo, rénine avant et 1 ou 2h après

Aldo↓< 30%

Rénine reste supprimée

PA hautement probable

Funder J et al Endo Soc Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 93: 3266, 2008

Aldosterone response to upright posture in

primary aldosteronism is renin-independent

El Ghorayeb N, Oligny-Longpré G, Bourdeau I, Lacroix A.

PIPA4 meeting , Munich, Germany, June 30 2015, Abstract 12

Aldosterone response to upright posture in

primary aldosteronism is renin-independent

El Ghorayeb N, Oligny-Longpré G, Bourdeau I, Lacroix A.

PIPA4 meeting , Munich, Germany, June 30 2015, Abstract 12

Of 24 with confirmed PA (eight unilateral, 11 bilateral, and five undetermined

sub type):

23 (96%) tested positive by SSST (4-h aldosterone level >165 pmol/L)

compared with

8 (33%) by RSST (4-h plasma aldosterone level >140 pmol/L) (P < .001)