E.R.

/V.U

.: Em

ile D

erey

mae

ker -

Rue

de

la C

hape

lle 1

7 Ka

pelle

stra

at -

Brux

elle

s 10

00 B

russ

el

27/5/2012

www.20kmdebruxelles.be - www.20kmdoorbrussel.be

VILLE DE BRUXELLES

DEPARTEMENT CULTURE - JEUNESSE – LOISIRS -

SPORTS

STAD BRUSSEL

DEPARTEMENT CULTUUR - JEUGD - ONTSPANNING -

SPORT

Section Sports Rue R. van der Weyden 3 - 1000 BRUXELLES

T. +32 2 279 59 50 F. +32 2 279 59 69

e-mail : servicedessports@brucity.be

Sectie SportR. van der Weydenstraat 3 – 1000 BRUSSEL

www.bruxelles.be - www.brussel.be

N/Réf. - Onze Ref. : CJLS/S/ff/10.01.12/20 km FR V/corresp. - Uw corresp. : F. FRULLEUX T. 02 279 59 71 – fanny.frulleux@brucity.be

A vos agendas sportifs

Le départ de la 33ème édition des « 20 KM DE BRUXELLES » sera donné le dimanche 27 mai 2012 à 10h00.

L’ouverture des inscriptions a lieu le samedi 24 mars à 9h00.

Le nombre des participants est limité à 30.000 personnes.

Les modalités d’inscription sont les suivantes : les participants qui ont terminé la 32ème édition et

communiqué une adresse mail valide, recevront début mars un mail avec un nouveau numéro de code. Ce

numéro permet de réaliser une inscription plus rapide sur Internet.

Les membres du personnel de la Ville de Bruxelles qui souhaitent participer sous les couleurs de la Ville

peuvent s’inscrire via le Service des Sports. Les inscriptions pour l’équipe “Ville de Bruxelles” seront

groupées chez Mme F. Frulleux, T. 02 279 59 71, fanny.frulleux@brucity.be.

Vous avez déjà participé l’an dernier et vous avez reçu votre numéro de code ? Il suffit de transmettre le mail

reçu de l’organisation ainsi que vos coordonnées (de préférence par mail).

Pas reçu de numéro de code ou nouveau participant ? Merci de faire parvenir au Service le bulletin

d’inscription dûment complété et signé.

Le Service des Sports se chargera de l’inscription de l’équipe et vous serez contacté(e) afin de venir retirer

votre dossard.

Le Service des Sports est à votre disposition pour toutes questions ou informations supplémentaires.

Numéro de code - CodenummerCode number

Nom - Naam - Lastname

Prénom - Voornaam - Firstname

Sexe - Geslacht - Sex

Langue - Taal - Language

Date de naissance - Geboortedatum - Date of birth

Nationalité - Nationaliteit - Nationality

Pays - Land - Country

Code postal - Postcode - Zipcode

Localité - Plaats - City

GSM - Mobile

E-mail

Nom de l'équipe - Ploegnaam - Teamname

Temps sur 20km - Tijd op 20km - Time on 20km

Handbike Non - Nee - No Oui - Ja - Yes

Je déclare être en bonne condition physique. Ik bevestig hierbij in goede fysieke conditie te zijn.I declare hereby to be in good physical condition.

Signature - Handtekening�

Numéro de code - CodenummerCode number

Nom - Naam - Lastname

Prénom - Voornaam - Firstname

Sexe - Geslacht - Sex

Langue - Taal - Language

Date de naissance - Geboortedatum - Date of birth

Nationalité - Nationaliteit - Nationality

Pays - Land - Country

Code postal - Postcode - Zipcode

GSM - Mobile

E-mail

Nom de l'équipe - Ploegnaam - Teamname

Temps sur 20km - Tijd op 20km - Time on 20km

Handbike Non - Nee - No Oui - Ja - Yes

Localité - Plaats - City

- Signature

Je déclare être en bonne condition physique. Ik bevestig hierbij in goede fysieke conditie te zijn.I declare hereby to be in good physical condition.

Signature - Handtekening�- Signature