Acute KNO-heelkunde

Gijs van Wermeskerken

Milou Heiligers

februari 2013

Acute KNO

1. Epistaxis

2. Sudden deafness

3. Peritonsillair abces / halsabces

4. Mastoiditis

Epistaxis

Epidemiologie

• Incidentie epistaxis varieert met leeftijd

•Piek bij kinderen en ouder volwassenen, 71% > 50 jaar

•M > V, 58% : 42%

•Meer in wintermaanden door drogere lucht en meer BLWI

•80 % idiopathisch

Oorzaken

Lokaal:

•Idiopathisch

•Inflammatie (infectieus, polyposis)

•Trauma (neuspeuteren, aangezichtsletsel, corpus alienum)

•Neoplasma (benigne; juveniel angiofibroom, maligne)

•Vasculair (Rendu-Osler-Weber, M. Wegener)

•Iatrogeen (operatie, maagsonde)

•Anatomisch (septumdeviatie/perforatie)

•Medicamenteus (cocaine, neusspray)

Oorzaken

Systemisch:

•Hematologisch (trombocytopenie, hemofilie, van Willebrand)

•Medicamenteus (anticoagulantia)

•Orgaanfalen (uremie, levercirrhose)

•Omgevingsfactoren (temperatuur, luchtvochtigheid)

•Overig (hypertensie, atherosclerose en alcohol)

Vasculaire anatomie van de neus

Bloedvoorziening :

• a. sphenopalatina (80% van bloedvoorziening) afsplitsing van a. maxillaris – a. carotis externa

• a. ethmoidalis anterior/ posterior (20% van bloedvoorziening) afsplitsing van a. ophtalmica – a. carotis interna

• locus Kieselbachi (80%)

Indeling epistaxis

Ahv vasculaire anatomie zijn de bloedneuzen in te delen in 2 groepen:

1.Anterieure epistaxis:

– Rhinoscopia anterior: focus meestal tpv locus Kiesselbachi

2.Posterieure epistaxis:

– Inspectie keel: bloed tegen farynxachterwand

– Vanuit a sfenopalatina

– Vaak moeilijker te zien waar het bloedt. Afslinken en neusendoscopie met star optiek

Huisarts en epistaxis

Huisarts onderscheidt 3 soorten neusbloedingen:

1. Een enkele keer een kleine neusbloeding: aanpassing medicijnen, neuszalf, xylomethazoline

2. Regelmatig kleine neusbloedingen: als bovenbeschreven conservatieve middelen niet helpen, doorverwijzing naar KNO arts (zonder spoed)

3. Een hevige neusbloeding die niet te stoppen is met dichtdrukken van de neus: huisarts brengt tampon in en indien dit de bloeding niet tot staan brengt doorverwijzing naar KNO arts.

Inventarisatie huisarts

Anamnese:

•Hevigheid, duur en frequentie van neusbloeding

•Trauma?

•Neus corticospray gebruik?

•Neuspeuteren

•Anticoagulantia

•Hypertensie

Lichamelijk onderzoek:

•Inspectie neus en keel

•Bloeddruk

Huisarts en behandeling epistaxis

Allereest conservatief (bij milde bloeding)

- Wegsnuiten stolsels

- Lokaal druk op neus

- Koelen met ijs

- Toedienen xylomethazoline

- Wacht 10 minuten

Huisarts en behandeling epistaxis

•Indien epistaxis niet tot staan: tampon inbrengen,

8 cm merocel bij anterieure bloeding en 10 cm

merocel bij posterieure bloeding bij een man.

•Opnieuw 10-20 minuten wachten, indien geen

verbetering contact opnemen met KNO-arts.

Overdracht naar KNO arts

•Leeftijd patient

•Duur bloeding

•Anterieure of posterieure bloeding?

•Anticoagulantia?

•Hypertensie?

•Wat tot nu toe gedaan en resultaat daarvan?

KNO arts en behandeling epistaxis

•Controle van vitale parameters (tensie, pols, kleur huid en eventueel Hb en/of INR)

• Inspectie neus en keel, focus bloeding?

•Onderscheid maken tussen anterieure en posterieur bloeding

•Verdoving van de neus met cocaine oplossing

Behandeling anterieure epistaxis:

– Chemocaustiek

– Electrocaustiek

– Eventueel tamponade met merocel tampon van 8 cm

KNO arts en behandeling epistaxis

Behandeling van posterieure epistaxis:

•Electrocoagulatie m.b.v. NE (eventueel onder narcose)

•Tamponade met 10 cm merocel

•Ballon catheter

•Bellocq tampon

•Ligeren a ethmoidalis of a maxillaris interna

Indien persisterende recidief posterieure epistaxis met septumdeviatie, septumcorrectie verrichten

16/32

Venectasieën Locus Kiesselbach

17/32

Locus Kiesselbachi Na afslinken en

verdoven met cocaïneoplossing

Aanstippen met trichloorazijnzuur

18/32

Chemocaustiek met trichloorazijnzuur

19/32

Electrocoagulatie

20/32

Tamponade met behulp van een merocel tampon

21/32

Merocel tampon

over de bodem ingebracht…

…en na opzwellen met

bijvoorbeeld Otrivin of Nacl.

Merocel neustampon

het aantal ingebrachte tampons goed noteren !

Balloncatheters

Balloncatheter in situ

Bellocq tampon

Inbrengen bellocq tampon

Take home message

•Oorzaken epistaxis goed uitvragen (anticoagulantia, hypertensie, etc.)

•Onderscheid ant/post

•Met degelijk o.z. en tijd zijn veel bloedneuzen conservatief in HA praktijk te behandelen

– Uitsnuiten, koelen, 10 min. dichtdrukken

– Adequate tamponade

– Hoge RR corrigeren

•Breng altijd tampon in voor doorverwijzing naar KNO arts

27/32

The Quest for the Royal Crust

Sudden deafness

Definitie

•Perceptief gehoorverlies door onbekende oorzaak

•Gehoorverlies onstaat binnen 24 uur, niet fluctuerend van aard

•Gemiddeld > 30 dB verlies in 3 opeenvolgende frequenties

Sudden deafness

Definitie

•Meestal unilateraal

•Bijkomende symptomen: • Tinnitus (75 %)

• Drukgevoel op oor

• Vertigo (30%)

Sudden deafness

Epidemiologie

•8/100.000 personen

•KNO arts ziet 3 a 4 patiënten per jaar

•Huisarts ziet 1 patiënt per 6 jaar

•M = V

•Heterogene groep qua leeftijdsopbouw en medische VG

•Vaker BLWI (30%) of koortslip (6%) in maand voorafgaand aan gehoorverlies dan in gemiddelde populatie

Sudden deafness

Etiologie

• Labyrinthaire doorbloedingsstoornis

•Virale labyrinthitis

•Autoimmuun gemedieerd ziekteproces

•Spontane labyrinthaire membraanruptuur

Sudden deafness

Diagnostiek in HA praktijk

DD:

• Cerumenprop

• OME

• Sudden deafness

Wat pleit voor sudden deafness:

A) Tinnitus soms vertigo

O) Otoscopie: g.a.

Stemvorkproeven:

- Rinne bdz. pos

- Weber lateralisatie na contralaterale oor

Perceptief gehoorverlies

Conductief/geleiding

•Uitwendige oor

•Middenoor

Perceptief/zenuwSHH

•Binnenoor

•Nervus vestibulocochlearis

Stemvorkproeven

Rinne

Weber

Sudden deafness Diagnostiek door KNO arts

•KNO onderzoek

•Audiometrisch onderzoek: T/S

•Hematologisch o.z.

•Serologischonderzoek: Borrelia,Lues,virusserol.

•Immunologisch onderzoek: ANCA,ANF

•Beeldvormend onderzoek: MRI

Sudden deafness

Therapie

•Maximaal resultaat als start therapie binnen 48 uur! Tot 14 dagen zinvol te behandelen

•prednison oraal 1mg/kg lichaamsgewicht gedurende 7 dagen

Sudden deafness

Beloop

•Prospectief dubbelblind gerandomiseerd onderzoek:

• 78-86 % herstel met prednison

• 38-44 % herstel met placebo •Antiviraal middel heeft geen verhoogd percentage van herstel getoond

Wilson et al. Arch Otolaryngol 1980

Moskowitz et al. Laryngoscope 1984

Sudden deafness

Prognose

•< 40 jaar verhoogde kans op herstel

•Spontaan herstel groter bij verlies in mid frequenties

•Als start behandeling binnen 3-4 dagen sneller en meer herstel van gehoorverlies dan start na 4 dagen

Sudden deafness

Take home message

Conclusies

•Verdenking sudden deafness:

SPOED verwijzing

•Stemvorkproeven essentieel voor Dx in HA praktijk!

Peritonsillair abces / halsabces

Tonsillen

•Onderdeel ring van Waldeyer

• Infect met virale genese, evt secundaire bacteriële component

Vergrote tonsillen

Peritonsillair abces Tonsillitis

•Trismus

•Unilateraal

•Peritonsillaire zwelling

•Tonsil verdrukt

•Shift uvula

•Geen trismus

•Bilateraal

•Ontstoken tonsillen

•Geen peritonsillaire zwelling

•Uvula centraal

Peritonsillair abces - pathogenese

• Infect vanuit tonsil wordt infiltraat > abces

•Uitbreiding mn supra- en retrotonsillair, infect blijft meestal binnen spierloge (m. constrictor pharyngeus)

•Behandeling:

- drainage (punctie / incisie)

- augmentin (cave EBV) (po / i.v.)

- rehydratie

- zo nodig tonsillectomie à froid / chaud

Peritonsillair abces - complicaties

• Uitbreiding abces naar parapharyngeale ruimte

Diep halsabces

•Parapharyngeaal abces

•Retropharyngeaal abces

Parapharyngeaal abces

•Dysfagie

•Koorts

•Pijn

•Oedeem parotis

•Trismus

• Laterale pharynxwand verplaatst

•Zwelling hals met erytheem

Focus uit: tonsillen

pharynx

oor

dentitie

parotisloge (diepe deel)

Diep halsabces

•Parapharyngeaal abces

•Retropharyngeaal abces

Retropharyngeaal abces

•Dysfagie

•Koorts

•Kwijlen

•Nekstijfheid

•Posterieure pharynxwand verplaatst

•Hot potato voice

•Stridor –cave luchtweg, mediastinale uitbreiding

Focus uit: tonsillen

pharynx

sinus

dentitie

wervelkolom

vanuit parapharyngeale ruimte

Behandeling abces

• Luchtweg zekeren

•Drainage peroraal of uitwendig

• IV antibiotica

•Focusscreening

Casus

Geachte Collega,

Bovengenoemde patiënt werd vandaag gezien op verzoek van de kinderartsen. Er is sprake van een enige dagen aanwezige klierzwelling in de hals, progressief met koorts. Daarnaast zijn er toenemend snurkklachten en er is een kuur amoxicilline gebruikt bij de verdenking op een otitis media.….

Jongen van 1,5 jaar oud…

Casus

Geachte Collega,

Bovengenoemde patiënt werd vandaag gezien op verzoek van de kinderartsen. Er is sprake van een enige dagen aanwezige klierzwelling in de hals, progressief met koorts. Daarnaast zijn er toenemend snurkklachten en er is een kuur amoxicilline gebruikt bij de verdenking op een otitis media.….

O/ Een zieke jongen, met milde inspiratoire stridor en suprasternale intrekking. Ik voel een grote klierzwelling in de hals links van ruim 6 cm, vast aanvoelend zonder huidverkleringen. Het hoofd staat geroteerd naar rechts (torticollis),….

Casus

Casus

Nader onderzoek in de vorm van een CT hals toont uitgebreide abcesvorming para- en retropharyngeaal linkszijdig. De trachea kent een duidelijke shift naar rechts.

Concluderend snel progressieve abcedering obv lymafadenitis met uitzakking richting mediastinum.

Casus

Beloop

•Bedreigde luchtweg

•Dreigende mediastinitis

•Uiteindelijk geen focus gevonden na drainage abces (lymfadenitis bij normale afweer)

•Restloos genezen

Take home message abces

Anamnese:

•Snel progressief ontstaan

•Therapie resistent (AB)

•Unilaterale pijn

Onderzoek:

•Trismus

•Asymmetrie mond – keelholte

•Torticollis

•Stridor

•Forse slikklachten

•Zwelling hals

Mastoiditis

Verleden

Hippocrates beschreef hoge mortaliteit oorinfecties

Voor antibiotisch tijdperk – meer dan 25 % van OMA kent een gecompliceerd beloop – e.g. mastoiditis, subperiostaal abces, thromboflebitis sinus sigmoideus

Van deze groep ontwikkelde 2-6% een intracraniele complicatie met een hoge mortaliteit

Heden

•Mastoiditis is de meest voorkomende intratemporale complicatie van acute otitis media

• Incidentie kinderen:

< 2 jaar – 15 per 100.000

> 2 jaar – 5 per 100.000

Pathogenese

Afsluiting additus ad antrum door inflammatie, evt benige verweking mastoidcellen

Purulent secreet in mastoid treedt naar buiten, resulterend in inflammatie en zwelling retroauriculaire huid

Presentatie mastoiditis

Klassiek beeld

•Pijn

•OMA beeld trommelvlies

•Vernauwde uitwendige gehoorgang

•Retroauriculaire zwelling

Gemaskeerd beeld

•Verdenking bij persisterende pijn of otorrhoe ondanks AB

•Benige destructie mastoid op CT onderzoek is bewijzend

Presentatie mastoiditis

Klassiek beeld

•Pijn

•OMA beeld trommelvlies

•Vernauwde uitwendige gehoorgang

•Retroauriculaire zwelling

Gemaskeerd beeld

•Verdenking bij persisterende pijn of otorrhoe ondanks AB

•Benige destructie mastoid op CT onderzoek is bewijzend

Microbiologie

• Streptococcus pneumoniae 32 %

• Pseudomonas aeruginosa 29 %

• Streptococcus pyogenes 19 %

• Anaeroben 11 %

• Overig 9 %

Bacteriological findings in 65 infants & children with acute mastoiditis

Behandeling acute mastoiditis

1. Trommelvliesbuisje: kweek en beluchting

2. I.V. antibiotica

3. Dagelijks oortoilet

4. Als na 24-48 uur geen klinische verbetering of complicaties aanvullende sanerende oorchirurgie

Intratemporale complicaties mastoiditis

•Nervus facialis parese – goede prognose

•Ototoxiciteit - perceptief hoorverlies

•Labyrinthitis ossificans – cave tijdstip cochleaire implantatie

•Syndroom van

Gradenigo

Extratemporale complicaties mastoiditis

•Subperiostaal abces – drainage transcutaan noodzakelijk

•Bezold’s abces (in 1881 beschreven) – mastoiditis uitbreiding naar infraauriculair / parapharyngeaal

Intracraniele complicaties mastoiditis

•Meningitis – hoofdpijn, koorts, vomitus, fotofobie, rusteloosheid, insulten

•Cerebraal abces – otogene abcessen vaak het gevolg van thromboflebitis en versleping, minder frequent een directe doorbraak tussen mastoid en dura. Behandeling veelal antibiotisch op geleide kweek (na geleide punctie)

•Epiduraal abces

•Sinusthrombose – sinus sigmoideus, sinus transversus evt tot in vena jugularis interna

Casus

Casus

Jongen

•Mastoiditis met extratemporale complicatie

•Subperiostaal abces doorlopend temporaal tot aan oog

Casus

Therapie I

•Abcesdrainage subperiostaal

Casus

Therapie II

•Mastoidectomie

•Aanprikken sinus sigmoideus

Casus

Take home message

•Mastoiditis is een complicatie van otitis media acuta

• Intra- en extracraniele uitbreiding van mastoiditis is een serieus medisch probleem met name in kinderen

•De incidentie van mastoiditis neemt niet af de afgelopen 20 jaar

•Snelle interventie KNO-arts van belang

Handsfree bellen anno nu