13Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuningfebruari 2012 | nr 1

B E S C H O U W I N G

Aan de slag met (bijna-) incidenten

Stijn van den Broek

Inleiding

Als je leert van incidenten, kun je sommige fouten in de toekomst voorkomen. Met de werkwijze Veilig Incident Melden (VIM) pak je dat leren van fouten structureel aan. Daarmee kun je de zorgkwaliteit in jouw praktijk verbeteren. In deze tweedelige serie gaat Tijdschrift voor praktijkondersteuning in op de VIM-werkwijze. Het eerste deel ging over het ont-staan van VIM, het nut ervan en het laatste nieuws over VIM.Dit tweede en laatste deel van de serie beschrijft hoe VIM praktisch in zijn werk gaat: de diverse aspecten van starten met melden. Ook lees je wat de erva-ringen van je collega’s zijn met incidenten melden en wat voor resultaat het melden heeft opgeleverd. Daarbij komen de mogelijke belemmeringen aan bod die je kunt tegenkomen bij het melden van inciden-ten en ik geef tips hoe je die belemmeringen kunt verminderen.

Starten met VIM

Veilig Incident Melden (VIM) zet je op via de klas-sieke ‘Deming-cirkel’: een Plan-Do-Check-Act-cyclus, waarin meldingen via analyse en verbeter-maatregelen moeten leiden tot uiteindelijke verbe-tering van patiëntveiligheid (figuur 1). Belangrijke voorwaarde: zorg voor voldoende draagvlak voordat je start met VIM. Alle praktijkmedewerkers moeten weten hoe VIM is geregeld. Een suggestie is om met een ‘meldweek’ te starten, waarin jullie alle soorten klachten, incidenten en bijna-incidenten, fouten en onverhoopte calamiteiten verzamelen. Spreek ver-volgens op een ander moment samen de meldingen door. Aansluitend aan die bespreking kun je afspre-ken welke meldingen in de toekomst geschikt zijn voor het VIM.

Analyse

Analyse is de belangrijkste stap van het Veilig Inci-dent Melden. Daarvoor zijn diverse methoden ontwikkeld, bijvoorbeeld Systematische Incident

Reconstructie en Evaluatie (SIRE) of Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis (PRISMA). Deze methoden helpen bij het zoeken naar ‘basis’-oorzaken in het systeem. Vaak

Voorbeeldanalyse (casus)

Jouw diabetespatiënt vraagt via de receptenlijn een

herhaling voor insuline aan. De praktijkassistente

legt de herhaling ter autorisatie voor aan de huis-

arts. Die ziet deze medicatie niet als een risicomid-

del en autoriseert het recept.

Een maand later komt de patiënt bij jou op het

spreekuur en ze is tevreden over de geleverde

service via de receptenlijn. Jij realiseert je op dat

moment dat de patiënt te laat op controle komt en

dat de instelling van de diabetes nu niet optimaal

is. Jouw collega-praktijkmedewerker had geen her-

haalrecept voor insuline mogen afgeven: afgespro-

ken is namelijk dat altijd eerst controle plaatsvindt

alvorens nieuwe medicatie wordt voorgeschreven.

Hoewel de patiënt dus tevreden is met de vroegtij-

dige herhaling van de insuline, ben jij dat niet en

meld je deze casus als incident. Uit de bespreking

blijkt dat zowel de praktijkassistentes als de huis-

artsen niet goed in beeld hebben dat jij de recepten

voor insuline wil laten afhangen van jouw controles.

Tevens blijkt dat door de dagelijks grote hoeveel-

heid herhaalrecepten in de praktijk het voor de

huisarts onmogelijk is om tijdens het autoriseren

uitgebreid naar jouw zorgplan te kijken. Ook is

het voor de praktijkassistente onduidelijk welke

herhaalmedicatie tot de diabetes- en bloeddruk-

middelen behoort en dus is het lastig om te weten

wanneer eerst controle bij jou moet plaatsvinden.

Je bespreekt uiteindelijk dit incident tijdens het

vaste agendapunt op het praktijkoverleg en maakt

een lijst van medicijnen waarvan het duidelijk

is dat er eerst controle moet plaatsvinden. Over

enkele maanden komen deze acties weer terug

op het praktijkoverleg en kijken jullie samen of er

resultaat behaald is.

14 februari 2012 | nr 1Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuning

zijn de oorzaken op het eerste gezicht niet zicht-baar.Er zijn grote overeenkomsten tussen beide methoden, maar ook essentiële verschillen die kunnen helpen bij het kiezen van een methode. Met PRISMA kun je een database opbouwen waaruit conclusies te trek-ken zijn over optimale verbetermaatregelen. Met SIRE probeer je te voorkomen dat het onderzochte incident opnieuw kan optreden. PRISMA zal meer geschikt zijn voor grote hoeveelheden incidenten waarover al informatie beschikbaar is om een analyse mee te doen, SIRE is meer geschikt voor een selec-tief aantal ernstige of complexe incidenten. Beide analysemethoden gaan uit van het ‘systeemdenken’ (je kijkt niet zozeer naar individuele fouten, maar naar het geheel van de praktijkorganisatie): ze zijn gericht op het benoemen van basisoorzaken en niet op het vinden van een schuldige. Meer informatie is te vinden op de volgende website van UMC Utrecht: www.umcutrecht.nl/subsite/Patientveiligheid/Produc-ten/SIRe-boek.htm.

PrioriteitenVooral in grote praktijken of gezondheidscentra kun-nen er veel meldingen zijn. Dan kan het handig zijn om prioriteiten te stellen. Leistikow1 beschreef in 2006 een methode om te prioriteren op basis van ernst en frequentie van incidenten (zie tabel 1), maar het staat iedere praktijk natuurlijk vrij om zelf een selectie te maken.

Ervaringen met VIM

Veilig incident melden in de huisartsenpraktijk is onderzocht in de SPIEGEL-studie.2 VIM in de huis-artsenpraktijk blijkt haalbaar. Meldingen leveren waar-

Tabel 1 Risicoscoretabel (Leistikow, 2006)1

FrequentieErnst

Catastrofaal Groot Matig Klein

Wekelijks 4 3 3 2

Maandelijks 4 3 2 1

Jaarlijks 4 2 1 1

< Jaarlijks 3 2 1 1

Catastrofaal overlijden of ernstig permanent letsel en/of intensieve medi-

sche behandeling.

Groot klein permanent letsel en/of ernstig tijdelijk letsel en/of zie-

kenhuisopname noodzakelijk en/of mogelijk veel extra kosten.

Matig klein tijdelijk letsel en/of extra behandeling in de tweede lijn

noodzakelijk (geen opname) en/of conflict met patiënt door

vertrouwensbreuk en/of mogelijk veel extra kosten.

Klein ongemak voor patiënt zoals wachttijd, extra behandeling in

de eerste lijn noodzakelijk, irritatie en/of weinig extra kosten

en/of geen letsel, of geen gevolgen.

Interpretatie van scores:

4 groot risico onmiddellijke analyse vereist

3 belangrijk risico zo spoedig mogelijk uitgebreide analyse

2 gemiddeld risico korte analyse

1 klein risico data in databank, geen nadere analyse, geen speci-

fieke actie vereist

Figuur 1 Deming-cirkel: de Plan-Do-Check-Act-cyclus VIM

Melden van incidenten

Screening en eventueel selectie

meldingen

Analysemeldingen

Veilig IncidentMelden

Ontwikkeling van verbeter-maatregelen

Implementatie van verbeter-maatregelen

Figuur 2 Procedure Veilig Incident Melden, analyseren en herstellen

VM-procedure

VM-procedure

Signaleer incident

Direct actie

Beschrijf incident

Hoge prioriteit

Bespreek incidenten

Plan bespreking

Direct actie

Stel herstelacties vast

Koppel uitkomst terug

15Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuningfebruari 2012 | nr 1

devolle informatie op om te verbeteren. Als je meldwe-ken instelt, verhoogt dat de bereidheid om te melden en het maakt de meldprocedure ook beter uitvoerbaar.Maar er zijn ook belemmeringen: die hebben te maken met kenmerken van jouw huisartsenpraktijk, zoals de opzet van de praktijkorganisatie, de sfeer en wijze van samenwerking met jouw collega’s en de wijze waarop jullie de huisartsgeneeskundige taken uitvoeren: werk je altijd in hetzelfde team? Weet je wie inzage heeft in de meldingen en wat er uitein-delijk mee gebeurt? Ook de organisatie van de mel-dingsprocedure kan meer of minder stimuleren: een ingewikkeld formulier of een lastige inlogprocedure helpt niet. Daarnaast zijn er ook belemmeringen die te maken hebben met de aard van de meldingen.Inbedding van veiligheidsdenken en -cultuur heeft tijd nodig. Loopt de procedure eenmaal, dan neemt doorgaans na verloop van tijd het aantal meldingen en het animo om te melden af. Vaak is er dan wel meer zicht op de risico’s in de praktijk en op hoe je die kunt verminderen. Analyse van de fouten en het opstellen van verbeteringsplannen nemen soms veel tijd in beslag; het valt te overwegen om hierbij externe expertise (bijvoorbeeld van door de NHG-erkende praktijkconsulenten) te betrekken. Kortom, VIM is een eerste stap naar verbetering van de patiëntveilig-heidscultuur in de praktijk, maar om VIM succesvol te implementeren, moet er in de praktijk al een enigs-zins veilige cultuur bestaan of gaan ontstaan.

Tips

1. Investeer in enige veiligheidskundige kennis bin-nen de praktijk. Omdat zowel de huisartsen als de medewerkers in je praktijk in het algemeen zijn opgeleid voor het snel oplossen van problemen, zijn ze geneigd om ook voor fouten en bijna-fouten een ad-hocoplossing te zoeken. Door deze manier van handelen loop je het risico dat achter-liggende systeemoorzaken niet zichtbaar worden.

2. Begin klein: je kunt de registratie en bespreking van incidenten in een later stadium altijd nog uitbreiden naar andere praktijken of zorgverle-ners met wie je samenwerkt.

3. Voeg VIM toe aan de procedures, werkoverleg-gen en werkafspraken. Denk goed na over het ambitieniveau: alles wat je nu door een veilig-heidsbril bekijkt, is al mooi meegenomen!

4. Maak het melden zo makkelijk en laagdrempelig mogelijk, zodat niemand het als grote belasting en extra werk ervaart:• stel bijvoorbeeld een eerste meldweek in

en bespreek de uitkomsten in jouw team;• doe een incidentanalyse met de hele

praktijk (met toestemming van de betrok-kenen!), waarmee je laat zien hoe dit gaat en dat melden en analyseren kan zonder personen te be- of veroordelen;

• neem zelf het voortouw en bespreek een incident van jezelf.

5. Overweeg ook te starten met het inventariseren van de patiëntveiligheidscultuur in je praktijk met een vragenlijst, de SCOPE. Zie hiervoor npa.artsennet.nl/nieuwsartikel/SCOPE-Cul-tuuronderzoek-Veilig-Incident-Melden-voor-de-hele-Eerstelijn-Gezondheidzorg.htm (ook voor niet-accrediterende praktijken!).

6. Bepaal daarna hoe je praktijk verder gaat met VIM en werk dit uit in een stappenplan.

7. Afhankelijk van de praktijkgrootte en samenstel-ling van de praktijk kan het nodig zijn om een VIM-coördinator te benoemen. Spreek duidelijk af wie deze rol vervult. De VIM-coördinator bewaakt het proces en de bijbehorende termijnen.

8. Laat de VIM-coördinator een cursus voor VIM-analyse volgen (bijvoorbeeld via NHG-scholing). Hiermee voorkom je dat analyses niet grondig genoeg zijn voor verbeteringen, of te veel tijd kosten.

De kern

� Melden, analyseren en herstellen van fouten tijdens de patiëntenzorg is nodig als je de kwaliteit van de zorg in je praktijk wilt ver-beteren. Aan de hand van incidenten voer je verbeteracties uit. Dat doe je aan de hand van een doorlopende kwaliteitscirkel, de Deming-cyclus.

� De bereidheid om te melden is groter als:• het duidelijk is wat je praktijk met jouw

melding doet en met wie je de uitkomst van analyse bespreekt;

• jouw praktijk meldweken houdt;• de meldprocedure eenvoudig en goed toe-

gankelijk is. � Om te voorkomen dat jouw collega’s dezelf-de fout gaan maken, is het belangrijk om jouw eigen fouten goed en grondig te analy-seren. Dit is onder meer mogelijk door:• onderscheid te maken tussen incidenten

met hoog en laag risico (met behulp van de risicoscoretabel);

• externe expertise voor de analyse van hoogrisico-incidenten in te zetten;

• geregeld de verbeteracties in werkoverleg terug te laten komen.

16 februari 2012 | nr 1Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuning

9. Spreek af wie de eventueel betrokken patiënt informeert, en wanneer, hoe, en in welke geval-len dat gebeurt. De kwaliteit van zorg en het wederzijdse vertrouwen zijn daarin bepalend. Leg per casus vast of je terugkoppelt, en zo ja: wat wordt dan precies teruggekoppeld?

10. Bedenk hoe je bij een groter incident of een calamiteit met elkaar omgaat. Overweeg externe begeleiding, of stel een procedure vast.

11. Meld calamiteiten altijd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

12. Zorg voor passende patiëntenvoorlichting. Zodra jullie de VIM-procedure helemaal uitvoe-

ren, kun je dit beleid als positief kenmerk van je praktijk naar voren brengen:• maak een duidelijke uitleg over VIM voor

de patiënten;• breng deze uitleg onder de aandacht van

jouw patiënten, bijvoorbeeld bij de kennis-making of in een nieuwsbrief.

13. Zie voor aanbevolen literatuur: Van den Broek S. Fouten melden betekent meer veiligheid. Tijdschr Praktijkonderst 2011;6:166-9.

Literatuur1 Leistikow IP, Den Ridder K. Patiëntveiligheid:

Systematische incident reconstructie en evaluatie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2006.

2 Zwart DL, Steerneman AH, Van Rensen EL, Kalkman CJ, Verheij TJ. Feasibility of centre-based incident reporting in primary health care: The SPIEGEL-study. BMJ Qual Saf 2011;20:121-7.

3 Vincent CA. Analysis of clinical incidents: A window on the system not a search for root causes. Qual Saf Health Care 2004;13:242-3.

4 Sandars J, Esmail A. The frequency and nature of medical error in primary care: Understanding the diversity across studies. Fam Pract 2003;20:231-6.

5 Zwart D, Van Rensen ELJ, Kalkman CJ, Verheij TJM. Local incident reporting in GP out of hours service associated with increased willingness to report. Br J Gen Pract 2011;61:183-7.

Laatst kwam er een Rus op mijn spreekuur. Hij sprak alleen Russisch, dus vreesde ik al voor een moeizaam spreekuur met handen en voeten nu de tolk is weg-bezuinigd. Tot hij het woord ‘google’ uitsprak. Had ik het goed gehoord? ‘Google’ zei hij nog een keer en ik schoof het toetsenbord van mijn computer naar hem toe. Binnen twee seconden had hij op google de ver-

taalfunctie aangeklikt en kon ik met hem communiceren. Bent u blij? wilde ik weten, dus typte ik het woord blij in en klikte op de vertaalknop. Χ (schastlivyï) kwam er te staan. Onuitspreekbaar, ware het niet dat het vertaalpro-gramma ook een speakerfunctie heeft. ‘Blij?’, vroeg ik in vloeiend Russisch en hij knikte heftig. Voort-aan deins ik niet terug voor Benga-len, Ameniërs of Japanners die geen Nederlands of Engels spreken. Het programma kent 63 talen!

Arita Immerzeel

T W I E T S

RusIn de dagelijkse praktijk verloopt geen dag hetzelfde.

Elke praktijkondersteuner komt dagelijks bijzondere

situaties tegen waarin patiënten mooie, hilarische of

trieste uitspraken doen: ‘twiets’. Maak ons deelgenoot

van jouw anekdote of belevenis! Mail naar: tpo@nhg.

nl. De redactie behoudt zich het recht voor teksten in te

korten of te veranderen.

Foto

: Ath

anas

ia N

omik

ou/S

hutt

erst

ock

Illu

stra

tie:

Shu

tter

stoc

k/ap

osto

l_8