A - 2003 - 005 - A · Enquêteur désigné : un officier du BEAD, expert en enquête technique pour...

Date de l’événement : 22 février 2003 Lieu de l’événement : commune d’Ambérieu Lieu dit « Le Chauchet » Département 01 (Ain) Appareil : Type : Mariane C 201 B Immatriculation : FTGDN (Z 82) Organisme : Armée de l’air Unité : SAVV 22-535 B A 278 - Ambérieu

A - 2003 - 005 - A

Rapport final d’enquête technique

BEAD – A – 2003 – 005 – A du 22 février 2003 - 1 -

AVERTISSEMENT

COMPOSITION DU RAPPORT Les faits, utiles à la compréhension de l’événement, sont exposés dans le premier chapitre du rapport. Les causes de l’accident, identifiées dans le second chapitre, sont résumées dans la conclusion, objet du troisième chapitre. Enfin, dans le dernier chapitre, des propositions en matière de prévention sont présentées.

UTILISATION DU RAPPORT L’objectif du rapport d’enquête technique est d’identifier les causes de l’accident et de formuler des recommandations de sécurité. En conséquence, l’utilisation exclusive de la deuxième partie de ce rapport et des suivantes à d’autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.



TABLE DES MATIERES

AVERTISSEMENT.............................................................................................................................................. 1

TABLE DES MATIERES .................................................................................................................................... 2

GLOSSAIRE ......................................................................................................................................................... 4

SYNOPSIS............................................................................................................................................................. 5

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE............................................................................................................................. 6

1.1. Déroulement du vol ................................................................................................................................ 6

1.1.1. Mission ............................................................................................................................................................. 6 1.1.2. Déroulement ..................................................................................................................................................... 6

1.1.2.1. Préparation du vol .................................................................................................................................... 6 1.1.2.2. Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’événement ........................................................... 6

1.1.3. Localisation ...................................................................................................................................................... 8 1.1.4. Photographie de la zone d’accident. ................................................................................................................. 9 1.1.5. Croquis de la zone d’accident........................................................................................................................... 9 1.1.6. Reconstitution partielle de la trajectoire finale du planeur.............................................................................. 10

1.2. Tués et blessés ...................................................................................................................................... 10 1.3. Dommages à l’aéronef ......................................................................................................................... 11 1.4. Autres dommages.................................................................................................................................. 12 1.5. Renseignements sur le personnel.......................................................................................................... 12

1.5.1. Membres d’équipage de conduite ................................................................................................................... 12 1.5.1.1. Commandant de bord ............................................................................................................................. 12 1.5.1.2. Autres membres d’équipage. .................................................................................................................. 12

1.5.2. Autres personnels ........................................................................................................................................... 12 1.6. Renseignements sur l’aéronef............................................................................................................... 12

1.6.1. Maintenance ................................................................................................................................................... 13 1.7. Conditions météorologiques ................................................................................................................. 13

1.7.1. Prévisions ....................................................................................................................................................... 13 1.7.2. Observations ................................................................................................................................................... 13

1.8. Aides à la navigation ............................................................................................................................ 13 1.9. Télécommunications ............................................................................................................................. 13 1.10. Renseignements sur l’aérodrome ....................................................................................................... 14 1.11. Enregistreurs de bord......................................................................................................................... 14 1.12. Renseignements sur l’épave et sur l’impact. ...................................................................................... 14

1.12.1. Collision avec le sol...................................................................................................................................... 14 1.12.2. Examen de la zone........................................................................................................................................ 14 1.12.3. Examen de l’épave........................................................................................................................................ 15

1.13. Renseignements médicaux et pathologiques....................................................................................... 19

Commandant de bord .......................................................................................................................................... 19 1.14. Incendie .............................................................................................................................................. 19



1.15. Survie des occupants .......................................................................................................................... 19 1.15.1. Abandon de bord .......................................................................................................................................... 19 1.15.2. Organisation des secours .............................................................................................................................. 19

1.15.2.1. L’alerte ................................................................................................................................................. 20 1.15.2.2. L’intervention des secours.................................................................................................................... 21

1.16. Renseignements sur les organismes et la gestion ............................................................................... 21 1.17. Renseignements supplémentaires ....................................................................................................... 22

2. ANALYSE ...................................................................................................................................................... 23

2.1. analyse des faits.................................................................................................................................... 23

2.1.1. Contexte de la mission.................................................................................................................................... 23 2.1.1.1. Préparation du vol. ................................................................................................................................. 23 2.1.1.2. La réalisation du vol. .............................................................................................................................. 24 2.1.1.3. L’environnement météorologique .......................................................................................................... 25 2.1.1.4. La surveillance des vols ......................................................................................................................... 25

2.1.2. Investigations techniques menées. .................................................................................................................. 25 2.1.3. Facteur humain de l’équipage......................................................................................................................... 26 2.1.4. Encadrement. .................................................................................................................................................. 27 2.1.5. Enseignement du vol à voile........................................................................................................................... 28

2.2. Enoncé et vérification des hypothèses relatives aux causes de l’évènement. ....................................... 29

2.2.1. Hypothèse liée à une cause d’origine technique. ............................................................................................ 29 2.2.2. Hypothèses liées à des causes d’origine humaine........................................................................................... 29

2.2.2.1. Facteur humain lié au pilote. .................................................................................................................. 29 2.2.2.2. Facteur humain lié à l’encadrement........................................................................................................ 30

2.2.3. Hypothèses liées à des causes d’origine environnementale. ........................................................................... 32 2.2.3.1. La planification du vol. .......................................................................................................................... 32 2.2.3.2. La météorologie...................................................................................................................................... 34 2.2.3.3. La qualification du DV........................................................................................................................... 35

2.2.4. Hypothèse liée à une cause relative à l’enseignement du vol à voile.............................................................. 36 2.3. Arborescence des causes identifiées. .................................................................................................... 37

2.3.1. Arborescence générale.................................................................................................................................... 37 2.3.2. Arborescence détaillée.................................................................................................................................... 38

3. CONCLUSIONS............................................................................................................................................... 39

3.1. Faits établis, utiles à la compréhension de l’évènement. ..................................................................... 39 3.2. Causes certaines et possibles retenues. ................................................................................................ 39

3.2.1. S’agissant des causes humaines :.................................................................................................................... 39 3.2.2. S’agissant des causes environnementales : ..................................................................................................... 40 3.2.3. S’agissant des causes relatives à l’enseignement :.......................................................................................... 40

4. RECOMMANDATIONS DE SECURITE................................................................................................................ 41

4.1. Mesures ayant trait directement à l’accident. ...................................................................................... 41 4.2. Mesures n’ayant pas trait directement à l’accident. ............................................................................ 42

5. APPENDICES.................................................................................................................................................. 43



GLOSSAIRE

BA : Base Aérienne,

BEAD : Bureau Enquêtes Accidents Défense,

BPP : Brevet de Pilote de Planeur,

BRIA : Bureau Régional d’Information Aéronautique,

CEAA : Commandement des Ecoles de l’Armée de l’Air

CEAT : Centre d’essais aéronautique de Toulouse

DGAC : Direction Générale de l’Aviation Civile,

DV : Directeur des Vols

EMO-CPA : Cellule de Permanence Air de l’Etat-Major Opérationnel,

EPI : Enquêteur de Première Information

f : finesse d’un planeur

GV : Grande Visite,

HNO : Heures Non Ouvrables,

ITP : Instructeur Planeur,

ITV : Instructeur Vol à voile,

MPVV : Manuel du Pilote de Vol à Voile,

NDR : Note Du Rédacteur,

SAVV : Section Aérienne de Vol à Voile,

SFACT : Service de Formation Aéronautique et de Contrôle Technique

S. O. : Sans Objet

SSIS : Section de Sécurité Incendie et Sauvetage

VFR : Visual Flight Rules



SYNOPSIS

Date de l’événement : samedi 22 février 2003 1 Lieu de l’événement : cirque de Torcieu « La Grande Côte » (commune d’Ambérieu) Armée : Air Grand commandement : Commandement des écoles de l’armée de l’air

(C.E.A.A.) Aéronef : planeur biplace Mariane C201B n°Z82 - FTGDN Nature du vol : entraînement, vol «solo» « en local » du terrain d’Ambérieu Nombre de personnes à bord : 1

Résumé de l’événement

Au cours d’un vol de pente, un élève vélivole se trouve déporté sous le vent de la ligne de crête, à basse hauteur et faible vitesse. En décidant de revenir sur la pente, sa hauteur étant trop faible, il décapite deux sapins avant de toucher le sol verticalement, par la pointe avant. Le pilote évacue, indemne.

Organisation de l’enquête

Le service de permanence du Bureau Enquêtes Accidents Défense (BEAD) est prévenu téléphoniquement le samedi 22 février 2003 vers 18 h 30 par le chef de quart de l’état-major opérationnel - .cellule de permanence Air (EMO-CPA).

Un Enquêteur de première information (EPI) est désigné le soir même vers 19 h 15.

Le lundi 24 février, l’enquêteur technique désigné du BEAD se rend à Ambérieu et arrive sur le site de l’accident vers 11 h 00.

Enquête technique

Enquêteur désigné : un officier du BEAD, expert en enquête technique pour les aéronefs.

Composition du groupe d’enquête : pilotes enquêteurs : deux pilotes de planeurs (dont un officier), mécanicien enquêteur : un sous-officier mécanicien planeur, médecin enquêteur : un médecin du personnel navigant.

Enquête judiciaire

Le Parquet de Bellay a été saisi de l’affaire. Un officier de police judiciaire de la Brigade de gendarmerie de l’air de la Base

aérienne 278 d’Ambérieu en Bugey a été commis, pour réaliser l’enquête judiciaire.

1 Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en heures locales.



1. RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1. DEROULEMENT DU VOL

1.1.1. Mission

Indicatif mission sans objet (S. O.)

Type de vol vol solo (progression 2ème niveau)

Type de mission S. O.

Dernier point de départ Ambérieu en Bugey (BA 278)

Heure de départ (Loc.) 15 h 40

Point d'atterrissage prévu Ambérieu en Bugey (BA 278)

1.1.2. Déroulement

1.1.2.1. Préparation du vol

La séance de vol du samedi 22 février 2003 débute par un briefing effectué par le directeur des vols (DV). Celui-ci porte sur :

la météorologie incluant le vent (METAR),

les numéros de planeurs mis à disposition des équipages,

les particularités de la séance du jour :

lieu : site de « la Grande Côte »,

critère de décision de retour au terrain : altitude restante 800 mètres (correspond à une finesse de 20 : voir annexe 3),

itinéraire retour, contournement de Torcieu. Chaque pilote signe les ordres et fait le tour de la machine qui lui est attribuée.

1.1.2.2. Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’événement

Une séance de vol est programmée le samedi après-midi 22 février 2003 par la Section air de vol à voile 22-535 (SAVV 22-535) d’Ambérieu. Les personnels concernés se réunissent à l’unité à partir de 12 heures 30. Le briefing fait par le directeur des vols (DV) a lieu à 12 h 45. Les conditions météorologiques sont favorables avec un vent Sud modéré. L’activité débute à 13 h 35. Avant la survenue de son accident à 16 h 30, l’élève vélivole décolle une première fois en vol remorqué, à bord du Mariane Z82 à 13 h 50. Tout son vol se réalise sur le site du cirque de la « Grande Côte » proche de la commune de Torcieu. Le point bas de ce cirque est à 260 mètres, au niveau de la vallée de la rivière de l’Albarine, la ligne de crête étant comprise entre 600 et 729 mètres. Concave vers le Sud-est, il descend en pente douce vers Ambérieu au Nord-ouest. L’élève pilote se



pose à 15 h 25, réalisant ainsi un vol «solo» de plus d’une heure imposé pour l’obtention du brevet de pilote de planeur (BPP). Il totalise à ce moment 34 h 55 de vol en double commande, 05 h 35 de vol en qualité de commandant de bord et 50 remorqués. Sur Mariane C201B, il totalise 29 h 05 en double commande, 05 h 35 de vol en qualité de commandant de bord et 43 remorqués. A 15 h 40 il est remorqué à nouveau sur le même site. Il est largué à 1.200 mètres. Il débute ses évolutions en spirale sur la pente Nord-est du cirque. Après 20 à 25 minutes de vol, il se retrouve vers 900 mètres d’altitude. Il débute alors un vol de pente parallèlement à la ligne de crête du site, du côté de la pente. Il suit ainsi d’autres planeurs avec un variomètre fluctuant entre « 0+ » et « +2 mètres par seconde ». Il essaye de maintenir une vitesse de 80 km/h et a réglé le compensateur de profondeur en conséquence. Il est contacté par le directeur des vols vers 16 h 20. Celui-ci est en vol au-dessus de lui, entre 900 et 1.000 mètres. Conformément à l’usage, l’élève lui donne sa position et son altitude : au Nord-est du cirque et aux environs de 800 mètres d’altitude. Vers 16 h 25, l’élève entame un virage face au vent à l’extrémité Ouest du cirque et toujours à une altitude de 800 mètres, pour reprendre la pente en sens inverse. Après avoir exécuté 120 degrés de virage, il lit une vitesse de 80 km/h, un variomètre très légèrement positif qu’il estime à une épaisseur d’aiguille, et une altitude qui est à présent de 780 mètres. Précédemment, il gagnait toujours 20 à 30 mètres d’altitude à cet endroit sous l’effet de la convection. Se situant en dessous de 800 mètres, il décide de ne pas rester sur le site et termine son virage en pensant gagner une vingtaine de mètres par l’effet dynamique de la pente. Il se trouve alors déporté vers la crête par le vent et débute un virage vers la droite en même temps qu’il perçoit la proximité du relief. A partir de ce moment, il ne contrôlera plus que sa vitesse qu’il veut absolument maintenir à 80 km/h, compte tenu que celle-ci est proche de la vitesse de décrochage (73 km/h). Malgré le virage qu’il veut le plus serré possible, il se trouve engagé au-dessus du relief, vers les rabattants. Il prend alors conscience de sa très faible hauteur. La proximité du relief fait qu’il n’a jamais envisagé un retour en ligne droite vers le terrain. Puis il est contraint de mettre les ailes horizontales compte tenu de la proximité des sapins. Estimant que sa trajectoire lui permet de regagner la pente il se rapproche cependant des cimes des sapins. Il décapite alors avec son aile droite successivement deux sapins d’une quinzaine de mètres situés en dernière ligne avant un pare-feu. La dernière cime sectionnée (diamètre : 6 cm) provoque une rotation de 180 degrés par la droite du planeur. Il touche verticalement le sol par la pointe avant de l’appareil, dans un mouvement de faible énergie. Le point d’impact se trouve à 30,50 mètres du dernier sapin décapité, à l’autre extrémité du pare-feu. Cette fin de trajectoire, orientée au cap 140, débouchait une cinquantaine de mètres plus loin au-dessus de la pente. Le directeur des vols (DV) a assisté à la fin du vol. En effet, il a eu son attention attirée par l’ombre du planeur sur le relief. Jugeant la hauteur extrêmement faible, il suivra la trajectoire de l’élève jusqu’à l’accident quelques secondes après. Ce dernier évacue indemne le planeur et prévient le directeur des vols par la radio de bord. Celui-ci fait rentrer tous les planeurs et déclenche les secours. L’élève est retrouvé vers 18 h 00 après s’être servi de son téléphone portable pour guider les secours.



1.1.3. Localisation

Lieu :

pays : France,

département : Ain (01)

commune : Ambérieu-en-Bugey

coordonnées géographiques : N : 45° 56’ 36’’ - E : 005° 24’05’’

hauteur/altitude du lieu de l’événement : 689 mètres

Moment : jour à 16 h 30

Aérodrome le plus proche au moment de l’événement : Ambérieu-en-Bugey (LFXA) à 6,5 km dans le cap 130° du lieu de l’événement.

Aérodrome d’Ambérieu (45°58’47’’N – 005°20’16’’E)

altitude : 267 m

Lieu de l’accident du planeur (45°56’36’’N – 005°24’05’’E)

altitude : 689 m

relèvement : 128°distance : 6,5 km

Cirque de La Grande Côte

N

trajectoire du planeur



1.1.4. Photographie de la zone d’accident.

1.1.5. Croquis de la zone d’accident.

1

1 : cime n°1 (2,50 m) 3 : verrière AV 2 : cime n°2 (3 m) 4 : verrière AR

2

3

4

32 m

17 m

7,50 m

12 m

CAP 145°

CHEMIN

PENTE

N

CIRQUE

2 sapins étêtés

PLANEUR

N



1.1.6. Reconstitution partielle de la trajectoire finale du planeur.

Le planeur n’est équipé d’aucun moyen permettant la restitution de trajectoire. Les indications du pilote ne sont pas très précises quant à son parcours sur le relief. La reconstitution partielle de la trajectoire au-dessus de la ligne de crête a donc été faite par extrapolation à partir des petits morceaux de cimes de sapin trouvés en amont de son point de chute.

1.2. TUES ET BLESSES

BlessuresMembres

d'équipagePassagers

Autrespersonnes

Mortelles _ _ _

Graves _ _ _

Légères/Aucune 1 _ _

Le commandant de bord est indemne. Il a été dirigé sur la polyclinique d’Ambérieu dont il est sorti sans traitement le soir même.

CAP 110

CAP 90 18 m

branche de sapin

CHEMIN

PENTE

41 m

32 m

PLANEUR

CAP 145

SAPIN n°1

N



1.3. DOMMAGES A L’AERONEF L’aéronef est sérieusement endommagé :

Le fuselage est rompu au niveau du pied de dérive et la pointe avant est enfoncée,

L’aile gauche est cassée au niveau de l’emplanture de l’aileron,

L’aile droite présente six impacts dont trois importants.

Une expertise de l’industriel sera nécessaire pour déterminer si l’aéronef est réparable.



1.4. AUTRES DOMMAGES Seules quelques cimes de sapins ont été sectionnées sur une cinquantaine de mètres.

1.5. RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL

1.5.1. Membres d’équipage de conduite

1.5.1.1. Commandant de bord

Age : 41 ans

sexe : masculin

situation de famille : marié

nombre d'enfants : 3

unité d'affectation : ESIC 1J278

fonction dans l'unité : mécanicien radio sol

spécialité : radio sol

heures de vol élève pilote de planeur :

41 h 20 dont 06 h 25 en «solo»,

dont 35 h 30 sur C201B.

1.5.1.2. Autres membres d’équipage.

Sans objet.

1.5.2. Autres personnels

Sans objet.

1.6. RENSEIGNEMENTS SUR L’AERONEF

Armée / Service : Armée de l’air

commandement organique d’appartenance : C.E.A.A.

base aérienne de stationnement : Ambérieu en Bugey (B.A. 278).

unité d'affectation : SAVV 22-535

type d’aéronef : planeur C201B en configuration «solo»

Type -série

NuméroHeures de voltotales

Heuresde voldepuis

DégatsHeures

de réparations(estimation)

Cellule C201B 201B082 4.078h05 GV3 : 03H45 OUI NTI 3

GV 3 = troisième grande visite



1.6.1. Maintenance

Le planeur a subit une maintenance majeure (GV 3) du 27 janvier au 19 février 2003. La maintenance réalisée est récapitulée en annexe 1.

1.7. CONDITIONS METEOROLOGIQUES

1.7.1. Prévisions

La SAVV 22-535 d’Ambérieu dispose de la prévision météorologique de l’aérodrome (TAF) uniquement les jours ouvrables de la semaine. Les prévisions pour les jours non ouvrables sont obtenues par consultation des bulletins météorologiques d’une chaîne de télévision grand public.

1.7.2. Observations

L’observation régulière de la météorologie (METAR) est disponible sur un écran déporté de Météo-France.

Le temps observé par Météo France le samedi 22 février 2003 de 14 h 00 à 17 h 00 est récapitulé dans le tableau ci-après :

à 14 heures à 15 heures à 16 heures à 17 heures

Vent moyen 200° 22 km/h 180° 18 km/h 200° 22 km/h 170° 14 km/h Pointe maximale 190° 36 km/h 210° 32 km/h 220° 32 km/h 170° 25 km/h Température 13°C 13,4°C 13,6°C 13°C Humidité 34% 34% 34% 37%

Les vélivoles estiment avoir trouvé sur le site une météorologie conforme aux prévisions.

1.8. AIDES A LA NAVIGATION Il n’y a pas de moyen de radionavigation à bord de ce planeur. Le vol à voile respecte les règles de vol à vue (VFR : Visual Flight Rules).

1.9. TELECOMMUNICATIONS La fréquence radio affichée est 129.75 MHz. Cette fréquence correspond au canal « d’auto-info » utilisé par les planeurs et les remorqueurs. Elle sert également au directeur des vols (DV) pour situer les planeurs. Par ce moyen il a demandé leurs positions et altitudes environ tous les quarts d’heure.



1.10. RENSEIGNEMENTS SUR L’AERODROME L’altitude du terrain est de 823 ft (29 hPa) sur le document « EN ROUTE FRANCE » des forces armées françaises (édition : 01/03). Les planeurs évoluent en circuit et en local avec l’altimètre calé au QNH. Le QNH est obtenu par une méthode empirique en affichant une hauteur de terrain de 250 mètres au seuil de piste. La hauteur du circuit de piste en début de vent arrière est de 250 mètres par rapport au sol, soit une altitude de 500 mètres QNH.

1.11. ENREGISTREURS DE BORD Sans objet.

1.12. RENSEIGNEMENTS SUR L’EPAVE ET SUR L’IMPACT.

1.12.1. Collision avec le sol

Oui, à faible énergie.

1.12.2. Examen de la zone

L’accident a eu lieu sur le sommet de la crête du cirque de la « Grande Côte » de la commune d’Ambérieu. Le planeur a été trouvé à une altitude de 689 mètres (N : 45° 56’ 36’’ – E : 005° 24’ 05).

2 sapins de 15 m. sont étêtés

cime

Impacts initiaux



1.12.3. Examen de l’épave

Sur le site, planeur en position.

Le planeur repose verticalement sur la pointe avant.

verrière avant

verrière arrière

Le fuselage incliné de20 degrés du côté del’aile gauche.

pointe avant



L’aile gauche représente le deuxième point d’appui. Celle-ci présente une rupture nette sur toute la corde au niveau de l’emplanture de l’aileron. La timonerie de commande de l’aileron est fortement déformée mais non rompue.

L’aile droite présente un troisième point d’appui situé entre son extrados et deux arbres.

aileron

emplanture aileron

point d’appui



Le fuselage présente les dommages suivants :

Une rupture de la poutre arrière au pied de dérive. Cette rupture est vraisemblablement due à une rupture en flexion, en réaction à l’impact au sol.

Une déformation de la pointe avant.



Les commandes de vol.

Aérofreins : les deux poignées (avant et arrière) sont solidaires et actionnent toujours parfaitement les aérofreins.

Gauchissement : la déformation importante de la timonerie de l’aile gauche et l’arrachement d’un support guide dans la zone de rupture de l’aile, ne permettent qu’un faible débattement. Ce faible débattement se transmet bien du manche jusqu’à l’aileron. La chaîne de gauchissement est donc intègre.

Profondeur et direction : le déplacement du manche et du palonnier est impossible compte tenu que la dérive pend au bout de leurs timoneries tordues. Ces deux chaînes ne semblent donc pas rompues.

support guide

timonerie aile gauche



1.13. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX ET PATHOLOGIQUES

Commandant de bord

Dernier examen médical :

visite systématique annuelle et visite classe 2 (pilote privé).

Ces visites ont été effectuées au SM 50/278 par le Médecin Principal (médecin agréé DGAC n°3091).

date : 03-02-2003.

résultat : apte sans restriction.

validité : un an, jusqu’au 28-02-2004.

Examens biologiques :

Aucun examen biologique n’a été fait suite à l’accident.

Un éthylotest a été pratiqué par la brigade de gendarmerie de l’Air.

Blessures : Néant

1.14. INCENDIE

Sans objet.

1.15. SURVIE DES OCCUPANTS

1.15.1. Abandon de bord

Le contact avec le sol s’est fait dans un mouvement de faible énergie. Le planeur a été ralenti par les arbres qu’il a rencontré pour finalement s’immobiliser, la pointe avant contre le sol (l’habitacle semble intact ainsi que le harnais de sécurité du pilote).

Le pilote, indemne, s’est extrait seul de l’aéronef après un largage manuel des verrières. Avec la radio de bord, il a alerté le DV qui évoluait au-dessus de lui et lui a transmis un premier bilan de situation.

Le rescapé est ensuite resté à proximité de son planeur jusqu’à l’arrivée des secours (01 h 30 au total). Pendant toute cette période, il est resté joignable grâce à son téléphone portable personnel.

1.15.2. Organisation des secours

Préambule :

L’accident aérien est survenu le samedi 22 février 2003 à 16 h 30 (HNO) sur la commune d’Ambérieu en Bugey, au niveau de la crête du cirque de « la Grande Côte ». Cette zone est en limite de ZVA (zone de voisinage d’aérodrome).



L’organisation des secours est définie :

par la fiche réflexe n°A7 détenue par l’officier de permanence commandement, relative à la conduite à adopter en cas d’accident sur la base en HNO,

par la fiche réflexe n°C5 détenue par l’officier de permanence commandement, relative à la conduite à adopter en cas d’accident aérien (« crash »),

par une note interne à la SAVV 22-535 (n°1292/BA278/CMDT/SAVV 22.535 du 02 09 2002), relative à la conduite à tenir en cas de dommages.

La séquence de secours qui fut initiée a fait intervenir de multiples acteurs.

1.15.2.1. L’alerte

Elle fut bimodale, effectuée par voie radiophonique et au moyen de la balise de détresse. Le déroulement chronologique de l’alerte par ces deux chaînes est décrit ci-après.

Alerte radiophonique

16 h 30 : ayant assisté en vol à l’évènement, le DV, en vol biplace avec un autre instructeur, après s’être assuré de l’état du pilote (fréquence utilisée : 129,75 MHz), décide d’interrompre les vols en cours et atterrit pour participer à l’organisation des secours.

16 h 35 : à l’arrivée au sol, en application de la note précitée, il déclenche le klaxon de « CRASH » qui retentit aussitôt à la Section de Sécurité Incendie et Sauvetage (S.S.I.S.). Trente secondes plus tard, le véhicule de la SSIS se met en place en piste dans l’attente d’informations complémentaires. Le pilote instructeur, passager du directeur des vols se charge d’alerter l’officier de semaine. La mise en alerte sera alors étendue par ce dernier à la Brigade de gendarmerie de l’air (BGA) et aux structures de secours civiles (pompiers en raison de l’absence supposée de victime).

Alerte par balise

16 h 30 : le contact du planeur avec les sapins induit la mise en route automatique de la balise de détresse (fréquence d’émission 121,50 Mhz). Ce signal d’alerte a été recueilli au niveau du Bureau Régional d’Information Aéronautique (BRIA) de Lyon St-Exupéry,

16 h 35 : le bureau transmet l’alerte à la brigade de gendarmerie du transport aérien (située sur la plateforme Lyon St-Exupéry), qui elle-même s’adresse aux structures locales civiles (pompiers et gendarmes d’Ambérieu et de St Rambert en Bugey) et militaires (BGA de la BA 278).



1.15.2.2. L’intervention des secours

Secours

Les moyens mis en oeuvre furent de deux origines : des moyens civils d’Ambérieu et de St Rambert ; et des moyens militaires.

Un véhicule quatre roues motrices de la SSIS a été armé par un pompier, secondé par le pilote instructeur, passager du directeur des vols et venu pour faciliter les recherches.

Les équipes de secours furent en place à proximité du cirque à partir de 17 h 10, et retrouvèrent le pilote vers 18 h 00.

Evacuation du pilote

Vers 18 h 15-18 h 30 le pilote est évacué par les pompiers civils vers la polyclinique d’Ambérieu. Il sera examiné par le médecin de garde. Il est sorti de la clinique à 20 h 30 sans traitement ni examen complémentaire.

Points particuliers Le pilote disposait d’un téléphone portable qui lui a permis de rester en contact avec les secours.

1.16. RENSEIGNEMENTS SUR LES ORGANISMES ET LA GESTION

L’unité mettant en œuvre les planeurs d’Ambérieu est une Section de Vol à Voile (SAVV 22-535) de type 3 définie par la circulaire n°1320/DEF/EMAA/B. EMP/E3/SPORTS du 28 juin 1995 relative à la pratique du vol à voile dans l’Armée de l’air. Chaque SAVV de type 3 est placée sous le commandement du C. E. A. A. . Les pilotes instructeurs sont des sous-officiers issus de diverses spécialités de l’Armée de l’air qui ont bénéficié d’une formation d’instructeur au Centre National de Vol à Voile (C.N.V.V.) de Saint-Auban. Ce centre relève de la Direction générale de l’aviation civile (DGAC). La formation des vélivoles, pilotes et instructeurs, est organisée par le Service de la Formation Aéronautique et du Contrôle Technique (SFACT) de la DGAC. Il s’agit donc d’une formation civile. Parmi les instructeurs de la SAVV, la majorité sont des cadres permanents, d’autres sont abonnés ou réservistes. L’activité de la SAVV d’Ambérieu s’exerce au profit des élèves de l’Ecole des pupilles de l’air de Grenoble, d’abonnés et de stagiaires de la base.



1.17. RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES

Les formations suivies par les élèves et les instructeurs vélivoles de l’Armée de l’air sont celles définies par la DGAC.

La direction Générale de l’Aviation Civile (DGAC – SFACT) édite à cet effet :

le manuel du pilote vol à voile (MPVV), incluant un livret de progression de l’élève,

le guide de l’instructeur vol à voile,

Les textes de référence pour l’organisation de l’activité vélivole dans l’Armée de l’air sont :

la circulaire n°1320/DEF/EMAA/B. EMP/E3/SPORTS du 28 juin 1995 relative à la pratique du vol à voile dans l’Armée de l’air,

la circulaire n°60/DEF/EMAA/B. EMP/SV du 12 septembre 1997 relative aux «Consignes permanentes de sécurité relatives à la pratique du vol à voile dans l’Armée de l’air » (instruction IV – 27),

l’instruction 001500/DEF/EMAA/3/DPS du 05 mai 1988 relative aux « Consignes permanentes d’instruction relatives à la pratique du vol à voile dans l’Armée de l’air ».



2. ANALYSE

Elle s’articule en trois parties :

La première partie analyse les faits exposés dans le chapitre premier relatif aux renseignements de base,

La deuxième énonce et vérifie les hypothèses relatives à des causes d’origine technique, humaine, environnementale, ainsi que celles liées à l’enseignement du vol à voile,

La troisième propose une arborescence des causes certaines ou possibles à l’origine de cet accident aérien.

2.1. ANALYSE DES FAITS. Cette partie s’appuie sur l’analyse :

du contexte de la mission,

des investigations techniques menées,

du facteur humain de l’équipage,

de l’encadrement,

de l’enseignement du vol à voile.

2.1.1. Contexte de la mission.

Chronologiquement vont être abordés : la préparation du vol, la réalisation du vol, l’environnement météorologique dans lequel il s’est déroulé, et enfin la surveillance des vols.

2.1.1.1. Préparation du vol.

Rappel des consignes données au cours du briefing du 22 février 2003 :

choix du site : « le cirque de Torcieu repéré sur la carte au 50.000ème par l’appellation « La Grande Côte ». Ce site est fréquenté régulièrement par la SAVV 22-535 lorsque les conditions sont favorables.

retour sur LFXA (Ambérieu) avec 800 mètres restants en faisant le tour par Torcieu,

rappel de la météorologie qui est jugée favorable.

Le cahier d’ordres est rempli en affectant un indice de finesse à chaque équipage.

Une finesse de 20 a été attribuée à l’élève.

Il n’est pas prévu de « posé » sur un terrain extérieur.

La définition de la finesse (f) est donnée en annexe 3.



Il s’agit donc d’une séance de vols en « local », tel que défini également dans l’ordre 1A de l’instruction IV – 27 de l’Armée de l’air.

2.1.1.2. La réalisation du vol.

Le cirque de « La Grande Côte » est situé à 6 km de la piste d’Ambérieu. La ligne de crête du cirque s’intercale entre le terrain et la zone d’évolution. Le circuit d’évolution du planeur est compris dans un rayon de 6 km du point de début de vent arrière du terrain d’Ambérieu.

Le planeur est trouvé planté sur le plateau de la ligne de crête du cirque de Torcieu, qui est situé entre son circuit d’évolution et le terrain d’Ambérieu.

piste

point début vent arrière

ligne de crête

rayon 6 km

Torcieu

circuit d’évolution du planeur

vent

crash du planeur

cirque



2.1.1.3. L’environnement météorologique

Météorologie prévue.

La météorologie prévue cet après-midi du 22 février 2003 était favorable au vol à voile sur le site de « la Grande Côte » avec un vent de Sud.

Météorologie observée.

Le temps observé par Météo France est repris dans le tableau ci-après.

22-02-03 14 h 00 15 h 00 16 h 00 17 h 00

VENT MOYEN

DIRECTION

22 km/h

200°

18 km/h

210°

22 km/h

200°

14 km/h

170°

VENT MAX.

DIRECTION

36 km/h

190°

32 km/h

210°

32 km/h

220°

25 km/h

170°

TEMPERATURE 13° C 13,4° C 13,6° C 13° C

Constatations :

Le vent.

A 16 h 30 le vent était donc en train de faiblir de façon importante.

Les effets dynamiques étaient en forte décroissance après 16 H 00.

La température.

Celle-ci est caractérisée par un échauffement lent du début de l’activité à 14 h 00, jusqu’à 16 h 00. Cet échauffement est favorable au développement d’ascendance thermique. A 17 h 00 cette température est retombée au même niveau qu’à 14 h 00. Le point d’inversion des températures se trouve donc aux alentours de l’heure à laquelle s’est produit l’évènement.

Les effets thermiques ont donc rapidement disparu après 16 H 00.

Ces deux phénomènes sont caractéristiques de l’inversion nocturne, qui se produit en fin de chaque journée.

2.1.1.4. La surveillance des vols

Le 22 février 2003, le DV possède la qualification ITP.

Ce jour là, à 16 h 15, il se fait remorquer sur le site avec un autre instructeur ITP en place arrière. Ils sont largués à 1.100 mètres d’altitude.

Dix minutes avant l’accident, soit vers 16 h 25, un contact radio est établi avec le pilote du planeur Z82.

Cette vacation radio leur permet de situer le planeur sur le site, à une altitude d’environ 800 mètres.

2.1.2. Investigations techniques menées.

Les investigations menées sont récapitulées dans les annexes 1 et 2. Elles n’ont mis en exergue aucune défaillance tant sur le plan technique, que sur celui de la maintenance.



2.1.3. Facteur humain de l’équipage.

La progression de l’élève vélivole.

L’enseignement reçu.

La fiche de progression de l’élève a été étudiée.

L’enseignement reçu est conforme aux normes en vigueur.

La progression pratique.

Le guide de l’instructeur de vol à voile édité par le Centre National de Vol à Voile (CNVV) de Saint-Auban, précise en page n°1 : « L’obtention du BPP nécessitera en moyenne de 40 à 60 vols soit environ 15 à 25 heures de vol. ». Après le premier vol de la journée, l’élève totalisait 50 vols et 41 h 20 de vols, dont 11 vols et 05 h 35 en «solo». La progression pratique est conforme aux normes en vigueur.

Le « lâcher ».

Le MPVV préconise (page 102 et 103) que pour des raisons de sécurité, le lâcher et les premiers vols « solo » doivent se faire avec une finesse de 10. L’étude du carnet de vol de l’élève révèle que tous ses vols « solo » ont été effectués avec une finesse de 20, soit à un niveau de technicité sensiblement plus élevé..

Le facteur humain lié au pilote.

Ses capacités et sa personnalité.

Aucune remarque restrictive n’a été formulée par les moniteurs concernant ses capacités d’assimilation et de restitution de l’enseignement théorique et pratique.

L’inexpérience.

S’agissant d’un élève, celle-ci est établie.

L’excès de confiance.

Ce jour là, au moment de l’évènement, l’élève avait déjà effectué 02 h 25 de vol sur ce même site, et ce dans d’excellentes conditions. Un tour complet du circuit décrit dure environ quatre minutes.

Une heure avant ce vol, l’élève venait de réussir un vol de 01 h 30 en « solo », condition indispensable à l’obtention du BPP. Au cours de ce vol, il a eu pour la première fois l’impression de maîtriser parfaitement la conduite de sa machine. Il en tirait une grande satisfaction personnelle. Il se sentait très à l’aise et en sécurité.

Le sentiment de la légitimité de son action.

L’élève était légitimé dans son action, c'est-à-dire de se trouver à cet endroit, à cette altitude et à cette vitesse par les faits suivants :

Il respectait les consignes données au cours du briefing,

il a déjà pratiqué ce site avec différents moniteurs, à la même altitude et à la même vitesse,

après avoir annoncé sa position et son altitude, le directeur des vols ne lui a pas prescrit de rentrer au terrain.



2.1.4. Encadrement.

Le tableau comparatif ci-après, illustre l’appréciation des moniteurs et des pilotes de la sécurité à adopter sur ce site. Celui-ci fait apparaître les règles que chacun s’est fixé en fonction de sa hauteur par rapport au relief, ainsi que l’altitude de retour que trois d’entre eux se sont fixée à 850 mètres.

On peut distinguer deux groupes :

le groupe des vélivoles pour qui l’approche du relief implique une notion de vitesse de sauvegarde.

le groupe des vélivoles pour qui l’approche du relief implique une attention accrue sur les phénomènes aérologiques, quelque soit la vitesse.

L’élève a donc déjà volé avec un moniteur sur ce site, en vol « en local », à 800 mètres d’altitude et 80 km/h.

VELIVOLES

ITP 1

ITV 2

ITP 3

ITV 4

ITP 5

BPP 6

Lâché 7

BPP 8

BPP 9

P

Vi

100 km/h

P

P

P et

Vi 90

km/h

950

900

850

800

Relief 700 m

QNH(m)

Vi : vitesse (km/h) P : perception environnement

aérologique

ITV : instructeur vol à voile ITP : instructeur planeur BPP : vélivole breveté Lâcher : autre élève en progression de

2ème niveau

Vi 90Vi 100

km/h

Vi 100

km/h

Vi 100

km/h

Décision retour au terrain



2.1.5. Enseignement du vol à voile.

Il n’y a pas de réglementation spécifique au vol à voile. Cette activité est simplement soumise à la réglementation aérienne en vigueur, et notamment les règles du vol à vue : VFR.

Au sein des sections de vol à voile, civiles ou militaires, l’enseignement se fait à l’aide du « manuel du pilote vol à voile » (MPVV) édité par le Service de la Formation Aéronautique et du Contrôle Technique (SFACT) de la DGAC.

Tout au long de leur activité, ce livre restera une référence pour tous les vélivoles.

Le danger du vol de pente est identifié dans le MPVV.

Il est écrit :

- page 179 : « Si par maladresse ou inattention, vous êtes déporté sous le vent de la ligne de crête à basse hauteur, inutile de tenter un retour dans la zone ascendante. Une seule solution : fuir le vent dans le dos, vers une zone éventuellement atterrissable. »,

- page 178 : « Le versant sous le vent est le siège de courants rabattants et de turbulences qui malmèneraient jusqu’au sol tout planeur s’aventurant dans ce secteur. … Votre vitesse de vol sera fonction du degré de turbulence. En atmosphère calme, ce qui est relativement peu fréquent, il est possible de voler au taux de chute minimum.».

Ce 22 février 2003, l’atmosphère a été jugée unanimement calme par tous les vélivoles présents.

Ainsi que l’autorise le chapitre précité de la page 178, il était donc possible de voler au taux de chute minimum (80 km/h) à n’importe quel endroit de la pente.



2.2. ENONCE ET VERIFICATION DES HYPOTHESES RELATIVES AUX CAUSES DE L’EVENEMENT.

L’analyse des faits réalisés dans le paragraphe précédant, nous permet de formuler un certain nombre d’hypothèses sur l’origine et les causes de l’évènement. Ces hypothèses sont exposées en quatre parties en fonction de l’origine des causes :

techniques,

humaines,

environnementales,

relatives à l’enseignement.

2.2.1. Hypothèse liée à une cause d’origine technique.

Hypothèse : dans le domaine technique, une défaillance mécanique ou du personnel de maintenance est à l’origine de l’accident. Aucune défaillance technique ne s’est produite et l’entretien du planeur a été réalisé conformément à la réglementation en vigueur, mettant hors de cause le personnel de maintenance (voir annexes 1 et 2).

2.2.2. Hypothèses liées à des causes d’origine humaine.

Les causes d’origine humaine peuvent avoir trait au pilote ou à l’encadrement.

2.2.2.1. Facteur humain lié au pilote.

Le facteur humain du pilote peut être lié à ses capacités en qualité d’élève, ou à son comportement.

La progression de l’élève vélivole.

Hypothèse 1 : dans le domaine de la progression de l’élève vélivole, des manquements dans l’enseignement reçu ou des difficultés d’assimilation, sont à l’origine de l’accident.

Le non respect de la préconisation d’effectuer le lâcher et les premiers vols « solo » avec une finesse de 10 n’est pas retenu pour expliquer cet accident, du fait que l’élève totalisait 11 vols « solo » au moment de l’évènement.

EN CONSEQUENCE , L’HYPOTHESE RELATIVE A UNECAUSE D’ORIGINE TECHNIQUE EST REJETEE



L’hypothèse que dans le domaine de la progression de l’élève vélivole, des manquements dans l’enseignement reçu ou des difficultés d’assimilation, sont à l’origine de l’accident, est REJETEE.

Le comportement du pilote.

Hypothèse 2 : dans le domaine du comportement du pilote, sa façon d’être ou d’agir, est une cause de l’accident.

L’excès de confiance de l’élève pilote, qui a la sensation de maîtriser parfaitement le vol à voile, additionné de son inexpérience, ont permis à l’accident de survenir. Son inexpérience ne lui a également pas permis de percevoir l’inversion nocturne (cf chapitre 2.1.1.3.).

Dans le domaine du comportement de l’élève vélivole, l’inexpérience et l’excès de confiance, sont des CAUSES POSSIBLES de l’accident.

2.2.2.2. Facteur humain lié à l’encadrement.

D’une façon générale, l’implication personnelle de l’encadrement est déterminante dans les sports à risques. L’encadrement doit obtenir un consensus accepté par tous sur la sécurité, en fixant des limites à partir de la réglementation et de l’activité programmée. Il doit pratiquer la vertu de l’exemple et surveiller la réalisation de l’activité concernée.

Le consensus sur la sécurité.

Hypothèse 3 : dans le domaine de l’encadrement, un consensus sur les mesures de sécurité à appliquer sur ce site, aurait pu éviter l’accident.

Au cours des témoignages (voir chapitre 2.1.4), il a pu être établi que la façon d’évoluer sur ce site au voisinage de la ligne de crête faisait appel à des appréciations personnelles divergentes.

Deux groupes principaux sont apparus :

le groupe des vélivoles pour qui l’approche du relief implique une notion de vitesse de sauvegarde.

Pour eux, la vitesse est une réserve d’énergie toujours disponible pour être convertie en altitude.

le groupe des vélivoles pour qui l’approche du relief implique une attention accrue sur les phénomènes aérologiques, quelque soit la vitesse.

Cependant la perception des phénomènes aérologiques fait appel à l’expérience.

D’autre part l’altitude de décision de retour au terrain peut varier d’un moniteur à l’autre.

L’absence de consensus sur les mesures de sécurité à appliquer sur ce site au sein de l’encadrement, est une CAUSE POSSIBLE de l’accident.



L’exemple des moniteurs.

Hypothèse 4 : l’exemple des moniteurs a pu légitimer l’action de l’élève.

Au cours des témoignages il est apparu que l’élève avait déjà volé à cette altitude et à cette vitesse avec des moniteurs, dont l'expérience leur permettait de le faire.

En respectant les ordres de vol et en reproduisant l’exemple de certains moniteurs, l’élève pouvait se sentir légitimé dans son action et en sécurité.

L’exemple des moniteurs a pu induire chez l'élève un schéma mental erroné de la sécurité, constituant une CAUSE POSSIBLE de l’accident.

L’analyse de la situation par le DV.

Hypothèse 5 : une analyse erronée de la situation par le directeur des vols (DV) est à l’origine de l’accident.

L’expérience du DV et de son passager auraient dû les amener à se rendre compte que les conditions aérologiques déclinaient, alors que l’élève inexpérimenté avait atteint l’altitude plancher fixée pour le site.

Le DV aurait dû prendre l’initiative de le faire rentrer au terrain.

Son passager instructeur aurait pu le lui suggérer.

L’analyse erronée de la situation par le directeur des vols (DV) est une CAUSE POSSIBLE de l’accident.

En conséquence, s’agissant des causes d’origine humaine :

l’inexpérience et l’excès de confiance de l’élève vélivole,

l’analyse erronée de la situation par le directeur des vols (DV),

l’absence de consensus sur les mesures de sécurité à appliquersur ce site au sein de l’encadrement,

l’exemple des moniteurs qui pu a induire chez l'élève un schémamental erroné de la sécurité,

constituent des CAUSES POSSIBLES de l’accident.

LES HYPOTHESES RELATIVES A CES CAUSES HUMAINES SONT DONC RETENUES .



2.2.3. Hypothèses liées à des causes d’origine environnementale.

La planification du vol, la météorologie et la qualification du DV vont être considérées successivement.

2.2.3.1. La planification du vol.

Dans le domaine de la planification, deux hypothèses peuvent être émises en tenant compte ou non du relief. Hypothèse 1 : en ne tenant pas compte du relief, une altitude de décision de retour trop faible par rapport au cône d’évolution « en local » à la finesse 20, est à l’origine de l’accident. Il s’agit de vérifier l’application théorique de la définition du vol « en local » : l’altitude de 800 mètres minimum sur ce site, compte tenu de son éloignement, correspond t’elle bien à une finesse de 20 ? Pour l’application de la réglementation du vol « en local » sur ce site, la SAVV 22-535 calcule l’altitude minimum autorisée sur un site à partir du point d’entrée du circuit d’aérodrome (QFE + 250 m = 500 m). Il convient d’ajouter à ce chiffre la hauteur (h) nécessaire pour rejoindre ce point, en fonction de la finesse (f) et de l’éloignement (d) (formule : h= d : f = 6.000 : 20 = 300 m). Sur le site éloigné de 6 km du point d’entrée du circuit d’aérodrome et avec une finesse de 20, l’altitude limite en vol local était donc bien de 800 mètres. L’hypothèse, en ne tenant pas compte du relief, qu’une altitude de décision de retour trop faible par rapport au cône d’évolution « en local » à la finesse 20 est à l’origine de l’accident, est REJETEE.

Hypothèse 2 : en tenant compte du relief et de l’orientation de la pente, une altitude de 800 m ne permet pas le retour direct au terrain et ne correspond pas à la sécurité attendue d’un vol « en local ». Cette planification constitue une cause de l’accident. L’altitude moyenne de la crête de « La Grande Côte » est de 700 mètres, le point le plus haut étant à 729 mètres. Le MPVV indique que la hauteur minimum pour passer un sommet est de 150 m. Il n’est donc plus possible de rejoindre l’aérodrome d’Ambérieu par une voie directe en dessous d’une altitude de 850 mètres minimum.



Le retour est donc prévu par le contournement de la « pointe de Torcieu », au Sud-ouest du cirque.

f = D (distance)

0 6 km- 1,2 1 2 3 4 5

Piste Ambérieu

début vent AR

+ Finesse 20

250

500

700

800

zone évolution

du planeur

épave

VENT

Pointe de Torcieu

7 KM

zone atterrissable

extrémité Nord-estdu cirque



Le manuel du pilote de vol à voile (MPVV) définit le vol en « local » à la page 102 : « Voler en local d’une zone atterrissable, c’est avoir une autonomie qui permet de rejoindre cette zone à tout moment, et en toute sécurité, quelques soient les conditions de descendance ou de vent rencontrées. Le volume de vol local peut être représenté par un cône … ». En ce qui concerne la pente au-dessus de laquelle se pratiquait l’activité aérienne :

La face de la pente est orientée à l’opposé de l’aérodrome, et elle vient donc s’intercaler entre le planeur et le terrain.

Si la face de la pente avait été orientée vers le terrain, le planeur aurait pu rentrer directement au terrain. Dans ce cas, après avoir effectué 120 degrés de son virage à gauche, constatant une altitude restante de 780 mètres, le pilote aurait pu débuter en toute sécurité un virage de 90 degrés vers la droite qui le ramenait en toute sécurité sur le terrain dans l’enveloppe du vol « en local » à finesse de 20.

Le cirque se place donc comme un obstacle entre la zone d’évolution des planeurs, et la piste d’Ambérieu. Il interfère avec le cône d’évolution du vol « en local ». Une altitude de 800 m qui ne permet pas le retour direct au terrain ne correspond pas à la sécurité attendue d’un vol « en local », et constitue donc une CAUSE POSSIBLE de l’accident.

2.2.3.2. La météorologie.

Hypothèse 3 : dans le domaine de l’environnement de ce vol, la météorologie rencontrée est une cause de l’accident.

Il est établi que l’inversion nocturne qui s’est produite après 16 H 00 a eu pour conséquences :

une forte décroissance des effets dynamiques,

la disparition rapide des effets thermiques.

Les effets de cette aérologie sur le pilotage du planeur sont chronologiquement les suivantes :

- l’élève progresse avec une vitesse faible qu’il doit conserver pour éviter le décrochage. Lorsque l’élève entame vers 16 h 30 son virage au Sud du site, les ascendances thermiques ont fortement diminué. Arrivé à 120 degrés, la perte d’altitude due à son virage effectué à vitesse constante n’a donc pas été compensée par l’ascendance souhaitée. Elle s’est traduite par une perte de 20 mètres de hauteur.

- Surpris de ce constat, il pense reprendre son altitude initiale par l’effet dynamique de pente. Celui-ci a cependant aussi fortement faibli. Dans cette manoeuvre il constate la proximité du relief.

- Il entame alors un deuxième virage à droite, à vitesse constante, pour revenir au-dessus de la pente. Toujours effectuée à vitesse constante pour éviter le décrochage, cette manœuvre se traduit par une deuxième perte



d’altitude. Le rayon de virage est important car la vitesse est faible. De plus le planeur est en vent arrière.

- Ce virage ne lui permet pas de se dégager de la crête.

- L’accident devient inévitable.

La météorologie rencontrée : l’inversion nocturne, est une CAUSE POSSIBLE de l’accident.

2.2.3.3. La qualification du DV.

Hypothèse 4 : la qualification du DV qui ne correspondait pas avec sa fonction est une cause de l’accident. Deux qualifications existent pour les moniteurs de vol à voile :

instructeur planeur (ITP),

instructeur de vol à voile (ITV). L’instructeur ITV est le plus qualifié ainsi que cela apparaît dans le cursus de formation du vélivole (voir annexe 4). Sur les quatre cadres permanents que compte la SAVV 22-535, seuls deux sont ITV.

- L’instruction IV – 27 de l’Armée de l’air (voir annexe 5) définit que le DV doit avoir la qualification ITV.

- Les consignes permanentes d’utilisation du terrain de la base aérienne 278 (voir annexe 6 et 7) ne requièrent pour cette fonction qu’une qualification ITP.

La qualification insuffisante du DV, est une CAUSE POSSIBLE de l’accident.

En conséquence, s’agissant des causes d’origine environnementale :

une altitude de 800 m qui ne permet pas le retour direct au terrain necorrespond pas à la sécurité attendue d’un vol « en local »,

l’inversion nocturne,

la qualification insuffisante du DV,


LES HYPOTHESES RELATIVES A CES CAUSES ENVIRONNEMENTALES SONT DONC RETENUES.



2.2.4. Hypothèse liée à une cause relative à l’enseignement du vol à voile.

Hypothèse : dans le domaine de l’enseignement, le manque de solution préventive pour faire face au danger des « rabattants » en vol de pente à proximité d’un sommet, peut être une cause de l’accident. En l’absence de réglementation spécifique à ce sport, c’est le MPVV qui en tient lieu. L’étude du MPVV et les extraits cités au chapitre 2.1.5., font apparaître qu’il n’existe pas de mesure préventive ou curative pour faire face au danger identifié du vol de pente.

En conséquence, s’agissant d’une cause relative à l’enseignement duvol à voile :

Le manque de mesure préventive pour faire face au danger des« rabattants » en vol de pente

constitue une CAUSE POSSIBLE de l’accident.

L’HYPOTHESE LIEE A CETTE CAUSE RELATIVE A L’ENSEIGNEMENT EST DONC RETENUE .



2.3. ARBORESCENCE DES CAUSES IDENTIFIEES.

2.3.1. Arborescence générale.

ACCIDENT AERIEN

HUMAIN ENVIRONNEMENT ENSEIGNEMENT

exemple

DV : analyse erronée de la situation

ELEVE

ENCADREMENT

inexpérience

excès de confiance

manque de consensus sur les mesures de

sécurité

METEOROLOGIE

inversion nocturne

qualification du DV

ENCADREMENT

SECURITE VOL de PENTE

(proximité sommet)

manque de mesure préventive

sécurité du vol « en local »

non respectée

PLANIFICATION



2.3.2. Arborescence détaillée.

ACCIDENT AERIEN

HUMAIN ENVIRONNEMENT

ENSEIGNEMENT

« vol en local » sur le cirque de Torcieu

avec une finesse de 20

sécurité du vol « en local »non réalisée à 800 m (décision de retour parTorcieu)

exemple

DV : analyse erronée de la situation

ELEVE ENCADREMENT

inexpérience

Manque de consensussur les mesures de

Manuel du Pilote de Vol à Voile (MPVV)

absence de marge de sécurité

planeur déporté bas sur le relief

maintien sur le site

dégradation des conditions

aérologiques

hauteur et vitesse faibles

vol de pente

METEOROLOGIE

PLANIFICATION

DV : qualification

Inversion nocturne non

perception

manque de mesure préventive ou curativepour le vol de pente à proximité du sommet

excès de confiance

ENCADREMENT



3. CONCLUSIONS

3.1. FAITS ETABLIS, UTILES A LA COMPREHENSION DE L’EVENEMENT.

L’évènement s’est déroulé au cours d’une séance d’activité de vol à voile organisée par la SAVV de type 3 d’Ambérieu, au lieu dit de « La Grande Côte », proche de la commune de Torcieu.

Le cahier d’ordre prévoyait l’exécution d’un « vol en local », affecté d’une finesse de 20.

Au moment de l’accident, le pilote pratiquait le «°vol de pente°», à une hauteur comprise entre 70 et 100 mètres au-dessus de la ligne de crête.

Le site d’évolution était un cirque, dont la ligne de crête s’intercalait entre le planeur et le terrain.

Le planeur a percuté le sol au delà de la ligne de crête, sur le plateau, après avoir étêté deux sapins.

L’exécution du vol a été conforme à la planification.

Le pilote suivait une formation conforme aux normes en vigueur.

Le planeur Mariane a été entretenu conformément à la réglementation en vigueur. Il était en parfait état de vol au moment de l’accident.

3.2. CAUSES CERTAINES ET POSSIBLES RETENUES. Les causes identifiées de cet accident sont d’origine humaine, d’origine environnementale, et liée à l’enseignement.

3.2.1. S’agissant des causes humaines :

l’inexpérience et l’excès de confiance de l’élève vélivole,

l’analyse erronée de la situation par le directeur des vols (DV),

l’absence de consensus sur les mesures de sécurité à appliquer sur ce site au sein de l’encadrement,

l’exemple des moniteurs qui a pu induire chez l'élève un schéma mental erroné de la sécurité,




3.2.2. S’agissant des causes environnementales :

une altitude de 800 m qui ne permet pas le retour direct au terrain ne correspond pas à la sécurité attendue d’un vol « en local »,

l’inversion nocturne,

la qualification insuffisante du DV,


3.2.3. S’agissant des causes relatives à l’enseignement :

En l’absence d’une réglementation spécifique au vol à voile, ce sont les manuels d’enseignement qui en tiennent lieu pour les vélivoles.

L’absence de mesure préventive ou curative pour faire face au danger des « rabattants » en vol de pente est une CAUSE POSSIBLE de l’accident.

L’ensemble de ces causes qui se sont conjuguées, a amené un élève vélivole au-dessus d’une ligne de crête boisée soumise à des « rabattants », à faible hauteur et à faible vitesse, sans échappatoire.



4. RECOMMANDATIONS DE SECURITE.

Compte tenu de l’analyse des faits ayant mené à l’évènement, le Bureau enquêtes accidents défense émet les recommandations de sécurité ci-après.

4.1. MESURES AYANT TRAIT DIRECTEMENT A L’ACCIDENT.

Mesures ayant trait à des causes d’origine humaine.

Les causes certaines identifiées ont trait à la formation des vélivoles et au rôle de l’encadrement.

Il est recommandé :

d’inclure dans la formation de l’élève au moins un vol en double commande au cours duquel il sera confronté avec le phénomène météorologique d’inversion nocturne.

de sensibiliser les instructeurs de l’Armée de l’air sur l’attention particulière que nécessite un élève en cours de formation, surtout lorsque les conditions aérologiques déclinent.

Mesures ayant trait à des causes environnementales.

La cause majeure identifiée a trait à la planification du vol se situant à la marge entre du vol local et du vol de pente.

Il est recommandé que :

l’activité aérienne, pour chaque site, fasse l’objet d’une étude et d’une documentation spécifique mettant en exergue les spécificités et les dangers potentiels,

les mesures de sécurité prescrites soient respectées de manière unanime.

Il est donc préconisé pour chaque SAVV de type 3, la rédaction d’un répertoire des sites accessibles en « vol en local ».

Ce répertoire serait un recueil qui définirait le « vol en local » pour chaque site accessible à partir du terrain de départ. Il y serait précisé les conditions météorologiques minimum requises pour le déroulement d’une séance de vol à voile. Il y figurerait également les paramètres de sécurité à respecter, en fonction de la réglementation générale et des spécificités aérologiques et topographiques du lieu.



Mesures ayant trait à l’enseignement.

Les causes possibles identifiées ont trait essentiellement au danger du vol de pente à proximité du relief.

En l’absence de réglementation spécifique précise en ce domaine il convient :

de définir des mesures préventive de sécurité à appliquer lors d’un vol de pente à proximité d’un sommet,

de sensibiliser les élèves sur l’importance de la marge en vitesse devant être conservée dans ce type de vol.

4.2. MESURES N’AYANT PAS TRAIT DIRECTEMENT A L’ACCIDENT.

Mesures ayant trait à des causes d’origine humaine.

Les causes possibles identifiées ont trait à l’encadrement.

Les recommandations concernent les SAVV de type 3 de l’Armée de l’air, au sein desquelles la démarche, récemment initiée pour standardiser les procédures et la formation (CPSV, CPI), doit être poursuivi à son terme .

Le rôle des moniteurs est déterminant pour la sécurité. En la matière, un consensus doit exister pour chaque site pratiqué, ce qui implique un nécessaire dialogue entre les responsables.

L’exemple des moniteurs, particulièrement au cours de leurs activités d’enseignement, doit être dûment expliqué et rapporté à leur expérience.

Les premiers vols de lâcher doivent s’effectuer avec une finesse de 10 comme cela est préconisé par le MPVV. Celle-ci est garante d’une sécurité accrue pour les premiers vols de l’élève.

Mesures ayant trait à des causes environnementales.

Les causes possibles identifiées ont trait à la qualification de l’encadrement.

Le Bureau enquêtes accidents défense recommande, en ce qui concerne les cadres permanents des SAVV de type 3 :

qu’une attention particulière soit portée à leur qualification pour tendre vers l’objectif (ITV),

que la qualification requise pour le DV par l’instruction IV-27 de l’Armée de l’air soit respectée, ou fasse l’objet d’une dérogation officielle en cas de difficulté.



5. APPENDICES

ANNEXE 1 : - maintenance effectuée sur le planeur.

ANNEXE 2 : - domaine technique : recherche de causes de l’évènement.

ANNEXE 3 : - finesse d’un planeur.

ANNEXE 4 : - formation de l’élève pilote vol à voile

ANNEXE 5 : - ordre 3A de l’instruction IV-27 (éd. 09 97).

ANNEXE 6 : - titre D2 des CPUT de la BA 278 (23/10/02).

ANNEXE 7 : - titre D3 des CPUT de la BA 278 (23/10/02).



ANNEXE 1 : Maintenance effectuée sur le planeur.

Cycle de maintenance. Le planeur avait subi une GV 3 (Grande Visite de rang 3) du 27 janvier au 19 février 2003, dont les opérations sont récapitulées sur la formule 13 (F13) n°01/03 feuillet 1 à 8. Le vol de contrôle de sortie de GV3 a été effectué le 20 février 2003. Ce vol qui a duré 0 h 30 n’a fait apparaître aucune remarque particulière, ni sur le compte rendu du vol de contrôle, ni sur la formule 11 (F 11 n° D19245-feuillet 25). A l’issue du vol de contrôle, le planeur a effectué 0 h 50 de vol et trois atterrissages. Le planeur n’a revolé que le 22 février 2003. Maintenance des indicateurs anémométriques.

Il s’agit de :

l’altimètre type « 52300 » numéro de série 7372,

le variomètre type « 18778 » numéro de série 4528,

l’anémomètre type « 38399-380 n » numéro de série 6357. Ces trois instruments de la place avant du planeur ont été contrôlés conformément à la note technique 45DT 14 du 09 février 1999 (vérification annuelle avec passage au banc de test). Ils possèdent chacun un constat de vérification du 31 janvier 2003 qui les déclare « conforme ». Les passages au banc de test ont été réalisés par l’atelier Anémométrie-barométrie du Groupe des ateliers techniques (GAT 14-624), de l’Atelier de réparation de l’armée de l’air (ARAA 624) d’Ambérieu. Le banc utilisé est un générateur de pression type 500, numéro de série 54. Celui-ci a subi avec succès une vérification semestrielle le 10 octobre 2002 selon la procédure de vérification du document Armée de l’air PPVP 0017 et du manuel d’utilisation du Contrôleur type 500 qui fixe les périodicités de ce contrôle. Le banc a été déclaré conforme. Il en est de même pour les trois appareils de la place arrière. Maintenance de la balise de détresse. La balise a parfaitement fonctionné le 22 février 2003. Il s’agit de la balise référence « JE2-1978-19 n » portant le numéro de série 10204. Cette balise avait subi une vérification périodique annuelle le 22 janvier 2003 conformément au manuel NFS 166 (notice technique de la radiobalise JE2 et JE2 NG, édition 1982), chapitre 2.1.4. . Cet entretien a été réalisé par l’atelier Equipement de bord du GAT 14-624. La pile de la balise est en péremption le 01 mai 2005. Centrage. Le contrôle de la masse et du centrage a été fait le 11 février 2003 dans le cadre de la GV 3 défini par le manuel NCP 120. A cette occasion les valeurs suivantes ont été relevées : masse à vide : 490 kg, masse minimum du pilote : 65,6 kg, masse maximum du pilote : 110 kg.



ANNEXE 2 : Domaine technique : recherche de causes de l’évènement.

Le pilote, indemne, n’a émis aucune réserve quant au planeur qui pour lui était en parfait état de vol. Néanmoins ce domaine est exploré.

La maintenance.

Le 20 février 2003, le planeur avait effectué seulement 02 h 25 de vol depuis sa sortie de GV3. Il n’avait fait l’objet d’aucune anomalie ou remarque, tant au cours du vol de contrôle que par la suite.

Le centrage de la machine.

Le centrage a été vérifié au cours de la GV3 à l’aide de balances en cours de validité.

Le pilote qui pèse 85 kg (pas de bagages) correspond aux critères de cette machine (poids minimum de 65,6 kg ; poids maximum de 110 kg).

Les commandes de vol.

Les résultats de l’examen du planeur après son retour dans le hangar de la SAVV 22-535 sont récapitulés ci-après.

Les commandes de profondeur et direction :

bon fonctionnement des commandes avant l’impact.

La commande des ailerons :

dans l’aile droite : bon fonctionnement avant l’impact.

dans l’aile gauche : la commande n’est pas rompue et seul le dernier guide est arraché de sa nervure de fixation suite à la rupture de l’aile proche de cet endroit.

La commande des aérofreins :

Les aérofreins sont trouvés sortis sur le site de l’accident. Ils se maintiennent dans cette position naturellement par gravité, les extrados des ailes étant légèrement inclinés vers le sol. A l’examen, la commande fonctionne parfaitement.

En vol les commandes des postes de pilotage sont verrouillées en position avant par un point dur à passer.

Si les aérofreins avaient été sortis par l’élève, le planeur n’aurait pas pu effectuer la trajectoire qu’il a été possible de reconstituer à partir des morceaux de cimes coupées.

La commande des aérofreins a donc été libérée de son point dur soit par réaction mécanique après l’impact ; soit au cours d’un mouvement involontaire du pilote. Ce dernier évènement a pu se produire : soit après la perte de contrôle du planeur lorsqu’il a heurté le sapin, soit lorsque le pilote a évacué le planeur dans lequel il se retrouvait pendu dans le harnais, la tête en bas.

Les indicateurs anémométriques.

Ces trois équipements ont présenté des caractéristiques conformes à leurs spécifications par le Centre d’essais aéronautique de Toulouse (CEAT).



ANNEXE 3 : finesse d’un planeur (f).

Définition de la finesse.

La finesse (f) est le nombre représentatif de l’angle de plané qui s’exprime par le rapport de la distance (D) divisée par la hauteur (H).

La finesse maximale est une des données principales d’un planeur.

Celle-ci est en générale supérieure à 35 pour un planeur moderne.

Représentation du vol « local » à différentes finesses :

L’affectation pour un vol «en local » d’une finesse théorique (10, 20, 25 …) inférieure à la finesse réelle du planeur (environ 40) représente une sécurité en imposant un domaine de vol.

250 m

H (m) altitude

0 6 km 6 km

f=10

f=20

f=25

0 (QFE)

300 m

600 m

terrain

Finesse (f)

F = D : H



ANNEXE 4 :

Extrait du manuel : « guide de l’instructeur » réalisé par le SFACT de la DGAC.



ANNEXE 5 :

INS IV-27 / TITRE A / Page 6

Edition : 09 97



ANNEXE 6 : extrait des CPUT de la BA 278 (23/10/02).

24



ANNEXE 7 : extrait des CPUT de la BA 278 (23/10/02).

D:\OPERATIONS\CPUT.DOC 25

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