983 Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen
3
jurisprudentie 63 zorg & financiering > 7/8-2006 betrekking op bijschrijving van beiden op een maatschappijpolis. Voor deze verzekering geldt wel een medische beoordeling, de verstrekte gegevens ter zake van de gezondheid van de te verzekeren gezinsleden gaven vervolgens geen aanleiding om bijschrijving te weigeren. Vol- gens verzekeraar is er geen sprake van een wet- telijke verplichting om een standaardpakket- polis eigener beweging en zonder directe aanlei- ding daartoe aan te bieden. De verzekering komt immers op verzoek tot stand. De Beroepscommissie overweegt dat de verzeke- raar verplicht is een standaardpakketpolis te sluiten met personen die zich hier te lande vesti- gen en die in het land van herkomst verzekerd waren tegen ziektekosten. Het initiatief tot het sluiten van de overeenkomst ligt ingevolge arti- kel 3 van de Wtz 1998 bij de aspirant-verzekerde. Uit de beantwoording door eiser van het aan- vraagformulier zou afgeleid kunnen worden, dat eiser meende dat hij was verzekerd op een stan- daardpakketpolis. Het verzoek tot ‘bijschrijving gezinslid op bestaande polis’ zou wellicht kun- nen worden opgevat als een verzoek van eiser zijn echtgenote en dochter bij te schrijven op de vermeende standaardpakketpolis. Gezien deze onduidelijkheid had het op de weg van verzeke- raar gelegen hier navraag naar te doen. Verze- keraar heeft dit echter nagelaten. De commissie meent dat, indien er wel informatie bij eiser was ingewonnen, hij zou hebben aangegeven dat het zijn wens was zijn echtgenote en dochter te ver- zekeren op de goedkopere maatschappijpolis. Onder de gegeven omstandigheden zou daarom ook bij navraag door verzekeraar niet met ingang van 1 juni 2004 een verzekering op basis van de standaardpakketpolis tot stand zijn geko- men. Nadat verzekeraar zich had beroepen op verzwijging, was de acceptatietermijn van vier maanden ruimschoots verstreken en kon ook een beroep op het vijfde lid van artikel 1 van het Besluit categorieën van verzekerden WTZ 1998 de termijnoverschrijding niet meer helen. Voorts was er intussen geen sprake van een nieuwe acceptatiegrondslag. De vordering wordt afge- wezen. Bron: Beroepscommissie WTZ, 21 juni 2006, nr. 0645< Dieetpreparaten Verzekerde verzoekt de commissie te bepalen dat de zorgverzekeraar de kosten van het middel Nutilis dient te vergoeden. Verzekerde heeft een zorgverzekering, gebaseerd op de Zorgverzekeringswet. Op 18 januari 2006 heeft verzekeraar bericht dat de kosten van Nutilis niet worden vergoed. Ook na een herhaald ver- zoek bleef verzekeraar vergoeding afwijzen. Desgevraagd heeft het College voor zorgverze- keringen zijn visie op de kwestie gegeven. Verzekerde lijdt aan een corticaal degeneratie- syndroom. Sinds drie jaar heeft zij een ernstige slikstoornis. Om te voorkomen dat zij zich ver- slikt, verdikt zij de vloeistoffen die zij drinkt. Zij stelt dat Nutilis daartoe het enige middel is, en dat dit door haar artsen is voorgeschreven. In 2003 heeft verzekeraar tijdens een bezwaar- procedure op grond van bijzondere medische omstandigheden en bij hoge uitzondering besloten de kosten van Nutilis alsnog te vergoe- den. Verzekeraar stelt dat aanspraak bestaat op ver- goeding van de kosten van dieetpreparaten, zoals vermeld in artikel 29 van de zorgverzeke- ring. In artikel 2.8 van het Besluit zorgverzeke- ring is de aanspraak op farmaceutische zorg, waaronder de dieetpreparaten vallen, omschre- ven. In artikel 2.5 van de Regeling zorgverzeke- ring is aangegeven dat dieetpreparaten slechts tot de farmaceutische zorg behoren, indien vol- daan is aan de indicatie-eisen van Bijlage 2 van 983 uitspraken geschillencommissie zorgverzekeringen
Transcript of 983 Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen
jurisprudentie
63zorg & financiering > 7/8-2006
betrekking op bijschrijving van beiden op eenmaatschappijpolis. Voor deze verzekering geldtwel een medische beoordeling, de verstrektegegevens ter zake van de gezondheid van de teverzekeren gezinsleden gaven vervolgens geenaanleiding om bijschrijving te weigeren. Vol-gens verzekeraar is er geen sprake van een wet-telijke verplichting om een standaardpakket-polis eigener beweging en zonder directe aanlei-ding daartoe aan te bieden. De verzekering komtimmers op verzoek tot stand.De Beroepscommissie overweegt dat de verzeke-raar verplicht is een standaardpakketpolis tesluiten met personen die zich hier te lande vesti-gen en die in het land van herkomst verzekerdwaren tegen ziektekosten. Het initiatief tot hetsluiten van de overeenkomst ligt ingevolge arti-kel 3 van de Wtz 1998 bij de aspirant-verzekerde.Uit de beantwoording door eiser van het aan-vraagformulier zou afgeleid kunnen worden, dateiser meende dat hij was verzekerd op een stan-daardpakketpolis. Het verzoek tot ‘bijschrijvinggezinslid op bestaande polis’ zou wellicht kun-nen worden opgevat als een verzoek van eiser
zijn echtgenote en dochter bij te schrijven op devermeende standaardpakketpolis. Gezien dezeonduidelijkheid had het op de weg van verzeke-raar gelegen hier navraag naar te doen. Verze-keraar heeft dit echter nagelaten. De commissiemeent dat, indien er wel informatie bij eiser wasingewonnen, hij zou hebben aangegeven dat hetzijn wens was zijn echtgenote en dochter te ver-zekeren op de goedkopere maatschappijpolis.Onder de gegeven omstandigheden zou daaromook bij navraag door verzekeraar niet metingang van 1 juni 2004 een verzekering op basisvan de standaardpakketpolis tot stand zijn geko-men. Nadat verzekeraar zich had beroepen opverzwijging, was de acceptatietermijn van viermaanden ruimschoots verstreken en kon ookeen beroep op het vijfde lid van artikel 1 van hetBesluit categorieën van verzekerden WTZ 1998de termijnoverschrijding niet meer helen. Voortswas er intussen geen sprake van een nieuweacceptatiegrondslag. De vordering wordt afge-wezen. Bron: Beroepscommissie WTZ, 21 juni 2006,nr. 0645<
Dieetpreparaten
Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de kosten van hetmiddel Nutilis dient te vergoeden. Verzekerdeheeft een zorgverzekering, gebaseerd op deZorgverzekeringswet. Op 18 januari 2006 heeftverzekeraar bericht dat de kosten van Nutilisniet worden vergoed. Ook na een herhaald ver-zoek bleef verzekeraar vergoeding afwijzen.Desgevraagd heeft het College voor zorgverze-keringen zijn visie op de kwestie gegeven.
Verzekerde lijdt aan een corticaal degeneratie-syndroom. Sinds drie jaar heeft zij een ernstigeslikstoornis. Om te voorkomen dat zij zich ver-slikt, verdikt zij de vloeistoffen die zij drinkt. Zij
stelt dat Nutilis daartoe het enige middel is, endat dit door haar artsen is voorgeschreven. In2003 heeft verzekeraar tijdens een bezwaar-procedure op grond van bijzondere medischeomstandigheden en bij hoge uitzonderingbesloten de kosten van Nutilis alsnog te vergoe-den.Verzekeraar stelt dat aanspraak bestaat op ver-goeding van de kosten van dieetpreparaten,zoals vermeld in artikel 29 van de zorgverzeke-ring. In artikel 2.8 van het Besluit zorgverzeke-ring is de aanspraak op farmaceutische zorg,waaronder de dieetpreparaten vallen, omschre-ven. In artikel 2.5 van de Regeling zorgverzeke-ring is aangegeven dat dieetpreparaten slechtstot de farmaceutische zorg behoren, indien vol-daan is aan de indicatie-eisen van Bijlage 2 van
983 uitspraken geschillencommissie zorgverzekeringen
ZenF-0708-06-n.qxd 12-10-2006 9:51 Pagina 63
stelsel
64 7/8-2006 > zorg & financiering
deze regeling. Nutilis betreft echter geen dieet-preparaat. Aan de onverplichte vergoeding uithet verleden kunnen geen rechten meer wordenontleend.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering. Decommissie oordeelt dat de zorgverzekering vol-doet aan de wettelijke eisen. Volgens artikel 1onder 62 van de zorgverzekering is deze eenschadeverzekering, die voldoet aan hetgeendaarover bij of volgens de Zorgverzekeringswetis geregeld en waarvan de verzekerde prestatieshet bij of volgens de wet geregelde niet te bovengaan. Artikel 29 van de polis regelt de vergoe-ding van de kosten van dieetpreparaten. Opgrond van artikel 11 van genoemde wet bestaataanspraak op vergoeding van de kosten vanonder andere farmaceutische zorg, zoalsomschreven in artikel 2.8 van het Besluit zorg-verzekering. Nutilis is geen aangewezen gere-gistreerd geneesmiddel als bedoeld in genoemdartikel, en evenmin een ander geneesmiddel, datop grond van de Wet op de geneesmiddelen-voorziening in Nederland mag worden afgele-verd. Dieetpreparaten worden genoemd inartikel 2.8, eerste lid onder c. De aanspraak hier-op is nader uitgewerkt in artikel 2.5, derde lidvan de Regeling Zorgverzekering. De commissieconstateert dat de in de polis opgenomen rege-ling strookt met de toepasselijke regelgeving.Vast staat dat het middel Nutilis geen dieetpre-paraat is in de zin van de polis. Er is uitsluitendsprake van een dieetpreparaat indien, tenopzichte van normale voeding, zowel de fysi-sche als de chemische samenstelling van hetproduct is gewijzigd. Zulks is niet aan de orde;het betreft hier een verdikkingsmiddel. Daar eenonverplichte vergoeding uit eigen middelen vande verzekeraar plaatsvindt, acht de commissiehet aanvaardbaar dat de verzekeraar geen ver-goeding verstrekt voor Nutilis. Het verzoekwordt afgewezen.
Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 12 juli2006, nr. ANO06.04
Ziekenvervoer
Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de vergoeding van dekosten van ziekenvervoer per auto moet voort-zetten. Verzekerde heeft een zorgverzekering,gebaseerd op de Zorgverzekeringswet. Op17 maart 2006 heeft verzekeraar bericht de ver-voerskosten niet te zullen vergoeden. Ook naeen verzoek om het afwijzende standpunt te her-overwegen, bleef verzekeraar de vergoedingafwijzen. Het College voor zorgverzekeringenheeft desgevraagd zijn visie op de kwestie gege-ven.Verzekerde is een 71-jarige man, die op 28-jarigeleeftijd bij een ongeluk een onderbeen is kwijt-geraakt. Aan het ongeluk heeft hij verder nek- enrugklachten overgehouden. Enige tijd geleden ishij getroffen door een hartinfarct. Verzekerdemeent dat hij recht heeft op vergoeding van dekosten van vervoer per eigen, aangepaste auto,indien hij deze gebruikt voor ritten naar en vanzorg- en dienstverlenende instellingen tenbehoeve van zijn medische status. Verzekerdestelt dat zijn verzoek in het licht van de hard-heidsclausule moet worden bezien en wijst eropdat hij deze kosten voorheen ook vergoed kreeg.Het betreft per jaar ongeveer negen ritten.Verzekeraar is van mening dat verzekerde geenrechten kan ontlenen aan machtigingen die vóór2006 zijn afgegeven. Het verzoek moet wordenbeoordeeld aan de hand van de polisvoor-waarden van de per 1 januari 2006 geslotenzorgverzekering. Verzekeraar stelt dat verzeker-de niet voldoet aan het gestelde in artikel 34 vande polisvoorwaarden. Toepassing van de hard-heidsclausule leidt niet tot een voor verzekerdegunstige uitkomst, terwijl evenmin sprake is vaneen andere onbillijkheid van overwegende aard.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van de
ZenF-0708-06-n.qxd 12-10-2006 9:51 Pagina 64
jurisprudentie
65zorg & financiering > 7/8-2006
commissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering. Decommissie oordeelt dat de zorgverzekering vol-doet aan de wettelijke eisen. De vergoeding voorde kosten van ziekenvervoer per auto, niet zijndeeen ambulance, staat vermeld in artikel 34 vande polis. Dit artikel bepaalt wanneer aanspraakop vergoeding bestaat en onder welke voor-waarden. De aanspraak bestaat uitsluitend ineen vijftal specifieke situaties en indien de verze-kerde in verband met de behandeling van eenlangdurige ziekte of aandoening langdurig isaangewezen op vervoer en het niet verstrekkenof vergoeden van dat vervoer voor de verzekerdezal leiden tot een onbillijkheid van overwegendeaard. Op grond van artikel 11 van de Zorgverze-keringswet bestaat onder meer aanspraak opvergoeding van de kosten van ziekenvervoer.Ziekenvervoer per auto, niet zijnde een ambu-lance, is omschreven in artikel 2.14 van Besluitzorgverzekering. In het derde lid is een hard-heidsclausule opgenomen. De commissie con-stateert dat de in de polis opgenomen regelingstrookt met de toepasselijke regelgeving. Decommissie merkt op dat Zorgverzekeraars
Nederland ter bevordering van een zowel con-sistente als eenvormige toepassing van de hard-heidsclausule door de zorgverzekeraars eenformule heeft ontwikkeld. Dit laat onverlet dathet vaststellen van onbillijkheid van overwegen-de aard op een andere wijze kan geschieden. Deformule kent als variabelen het tijdvak waar-binnen het vervoer plaatsheeft, het aantal reizenper week en de reisafstand. De berekening leidttot een getal, waarmee men – indien dit getalhoger is dan of gelijk aan de norm – aanspraakop basis van de hardheidsclausule bereikt.Wordt de formule in het geval van verzekerdetoegepast, dan blijkt dat niet voldaan wordt aande norm. Verder is in de procedure niet geble-ken van feiten of omstandigheden die tot deconclusie leiden dat er in dit geval moet wordengesproken van onbillijkheid van overwegendeaard, indien het vervoer niet wordt verstrekt ofvergoed. Daar verzekerde ook niet beschikt overeen vóór 2006 afgegeven machtiging, kan detoepassing van overgangsbepalingen verzekerdeniet baten. Het verzoek wordt afgewezen. Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 12 juli2006, nr. ANO06.05<
Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 19 juni 2006, onder nummer 2605098, in eengeschil tussen een verzekerde en een zorgverze-keraar over de weigering toestemming te verle-nen voor een plastisch chirurgische behande-ling.
Het college overwoog dat de polisvoorwaardenbetreffende de aanspraak op plastisch chirurgi-sche behandelingen van de BasisverzekeringNaturapolis van de zorgverzekeraar, inhoudelijkovereenkomen met hetgeen op grond van de
Zorgverzekeringswet als te verzekeren prestatieis omschreven De Basisverzekering Naturapolisis dan ook een zorgverzekering als bedoeld in deZorgverzekeringswet. Niet aannemelijk wasgemaakt dat er sprake is van een aangeborenafwijking of een bij de geboorte aanwezige chro-nische aandoening, zodat niet was voldaan aande in de zorgverzekering opgenomen uitzonde-ringsgrond en geen aanspraak bestond op degevraagde behandeling.Bron: RZA 2006, 99<
984 geen aanspraak op ooglidcorrectie volgens de zorgverzekering
ZenF-0708-06-n.qxd 12-10-2006 9:51 Pagina 65
