uitvoering en toezicht/mededinging

39zorg & financiering > 5-2005

Om fraude met levensverzekeringen tegen tegaan, kan een nieuwe, onafhankelijke Toet-singscommissie Fraude Gezondheidsgegevensinformatie opvragen bij de behandelend artsvan een overledene, als er ‘een gerechtvaardigdvermoeden van fraude’ bestaat.

Zoals mensen die weten dat ze terminaal ziekzijn, maar met het oog op familieleden nog eenlevensverzekering afsluiten. Volgens de verzeke-raars is met deze fraude ongeveer 160 miljoeneuro per jaar.Volgens de artsenorganisatie KNMG blijkt uit depraktijk dat artsen veelal niet weten hoe zij ommoeten gaan met verzoeken van verzekeraarsom gegevens, als er een vermoeden van fraudebestaat. Om artsen te ontlasten, is de KNMGblij dat de onafhankelijke ToetsingscommissieFraude Gezondheidsgegevens aan de slag gaat.Artsen kunnen verzekeraars nu doorverwijzennaar de Commissie.

Onafhankelijke Toetsingscommissie Fraude

De Commissie beoordeelt levensverzekerings-claims waarbij er een vermoeden bestaat vanverzwijging van gezondheidsgegevens. De toet-singscommissie is ingesteld op basis van eenConvenant dat het Breed Platform Verzekerdenen Werk, de Koninklijke NederlandscheMaatschappij tot Bevordering der Geneeskunst(KNMG), de Nederlandse Patiënten/ Consu-

menten Federatie (NPCF) en het Verbond vanVerzekeraars afgesloten hebben om vermoedensvan fraude te toetsen.

De commissie, onder leiding van oud-ministerDe Ruiter, zal vermoedens van verzwijging vangezondheidsgegevens gaan onderzoeken. Allegevallen van overlijden binnen twee jaar na hetafsluiten/wijzigen van een levensverzekeringwaarbij het overlijden van de verzekerde/patiëntniet een gevolg is van een ongeval én waarbij deverzekeringsmaatschappij aan de hand van con-crete aanwijzigen verzwijging van gezondheids-gegevens vermoedt, worden ter toetsing aan decommissie voorgelegd. Op basis van een sterkvermoeden van fraude zal de arts die in de toet-singscommissie zit, navraag kunnen doen bij dearts die de verzekerde behandeld heeft. De ver-kregen medische informatie leidt tot een uit-spraak van de toetsingscommissie of sprake isvan fraude. De uitspraken van de commissie zijnbindend voor de verzekeraars.

Geen verplichting

De KNMG adviseert artsen om medewerking teverlenen aan de afspraken. Artsen zijn niet ver-plicht gegevens over hun (overleden) patiëntenaf te staan. Het Verbond van Verzekeraars rekentop medewerking van 95 procent van de artsen.Bronnen: MedNet en KNMG, 18 mei 2005<

> uitvoering en toezicht

738 commissie wil gegevens artsen van sterfgevallen inzien

Een economische analyse van de ErasmusUniversiteit Rotterdam toont mogelijkheden en

risico’s van liberalisering op onderscheidendeelmarkten in de planbare curatieve GGZ.

> mededinging

739 liberalisering op deelmarkten in planbare curatieve ggz mogelijk

ZenF-0505-cyaan.qxd 15-6-2005 15:37 Pagina 39

Het rapport dat 26 mei jl. gepubliceerd is,noemt de economische vereisten voor eengoede werking van de markt.

Die vereisten zijn: een adequaat risicovereve-ningssysteem, voldoende kritische en goedgeïnformeerde consumenten, eenduidige pro-ductomschrijvingen en een meetbare kwaliteitvan de zorg.GGZ Nederland, de brancheorganisatie voorinstellingen in de geestelijke gezondheidszorgen verslavingszorg, heeft het Instituut Beleid enManagement Gezondheidszorg (iBMG) van deErasmus Universiteit Rotterdam gevraagd eeneconomische analyse te maken van de kansen ende valkuilen van marktwerking voor de GGZ.

Geen marktwerking in complexe GGZ

Op de deelmarkt van GGZ aan volwassenen enouderen met ernstige meervoudige problema-tiek is aan die cruciale voorwaarden niet vol-daan, volgens de onderzoekers. Dit zijn inNederland zo’n tachtigduizend mensen. Ken-merkend voor deze deelmarkt is dat een passendantwoord op de zorgvraag niet meteen voorhan-den is. Veelal zijn meerdere disciplines bij dezorg betrokken. Ook zijn verschillende aanvul-lende voorzieningen nodig om de behandelingtot een blijvend succes te maken. Verder heeftdeze cliëntengroep door hun psychische stoor-nis vaak een beperkt vangnet van vrienden enfamilie. Deze deelmarkt stelt specifieke eisenaan de hulpverlening.Toetreding tot deze markt is daarom nietgemakkelijk en aantrekkelijk voor nieuwe aan-bieders. De onderzoekers stellen dat aan devoorwaarden voor marktwerking op deze deel-markt waarschijnlijk niet kan worden voldaan.De concurrentie tussen verzekeraars zal op dezedeelmarkt uitgeschakeld moeten worden om de

kwaliteit van de zorg in dit marktsegment tewaarborgen.

Wel marktwerking in deelmarkt van enkel-voudige, duidelijke zorgvraag

GGZ Nederland ziet de aantrekkingskracht vanmarktwerking, namelijk de stimulans tot ver-nieuwing, ondernemingszin en het beter inspe-len op de voorkeuren van de burgers. Deeconomische analyse laat zien waar deze doelendichterbij kunnen komen, namelijk bij dat deelvan de GGZ waar in de veelal enkelvoudige, dui-delijke zorgvraag wordt voorzien. Het is dezorgvraag van de burger die de rol van kritischeconsument kan vervullen. Aan de eenduidigeproductomschrijvingen in de vorm van DBC’s enaan de meetbaarheid van de kwaliteit van dezezorg door middel van prestatie-indicatorenwordt door de sector volop gewerkt. Een gefa-seerde vrije prijsvorming voor deze deelmarkt isvanaf 2007 haalbaar en wenselijk. Maar ookvoor delen van de GGZ waar dat moeilijker is wilde sector de uitdaging aannemen om maximaletransparantie en meetbaarheid van prestaties tebereiken. Zij neemt het voortouw om de norm testellen voor de kwaliteit van de zorg en gaatmarktprikkels in de vorm van prestatievergelij-king niet uit de weg. Dat is nodig omdat het risi-co van falen van de overheid (te lage prijzen ofzelfs het niet meer collectief verzekeren van dezezorg) zich net als het falen van de markt kanvoordoen.

GGZ Nederland ziet het rapport als een belang-rijke bouwsteen van zijn standpunt over demarktwerking in de GGZ.Meer informatie en het rapport zijn te vinden opwww.ggznederland.nl.Bron: persbericht GGZ Nederland, 26 mei 2005<

stelsel

40 5-2005 > zorg & financiering

ZenF-0505-cyaan.qxd 15-6-2005 15:37 Pagina 40