stelsel

34 6-2008 > zorg & financiering

omstandigheden van de patiënt. Los van debeantwoording van deze vraag voldoet debehandeling met intramuraal verblijf niet aanhet criterium ‘conform de stand van de weten-schap en praktijk’. De behandeling valt daarmee– sinds de overgang van de curatieve ggz van deAWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) – nietonder de te verzekeren prestatie ‘geneeskundigezorg’ met ‘verblijf’ in het kader van de Zvw.Voor wat betreft de periode vóór de overhevelingluidde de conclusie van het CVZ dat in de zorg-situatie van de desbetreffende verzekerden defunctie ‘verblijf’ in het kader van de AWBZ niet

was aangewezen. De elementen ‘beschermendewoonomgeving’, ‘een therapeutisch leefklimaat’dan wel ‘permanent toezicht’ waren bij dezeintramurale behandeling niet aan de orde.Daarnaast blijkt de effectiviteit van deze intra-murale behandeling niet evidence-based te zijn.Er is daarom geen sprake van een binnen deinternationale wetenschap als effectief beoor-deelde methode. Om deze reden kunnen verze-kerden naar aard, inhoud en omvang niet zijnaangewezen op verblijf in verband met dezebehandeling/begeleiding.Bron: RZA 2008, 36<

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 25 februari 2008, onder nummer 27088841,in een geschil tussen een verzekerde en dienszorgverzekeraar over de weigering eenzwem/badprothese te verstrekken.

Het College overwoog dat volgens de CentraleRaad van Beroep (CRvB) voor de beantwoordingvan de vraag of de aanspraak op een verstrek-king tot gelding kan worden gebracht, moetworden bezien of de verzekerde hierop medischgezien, naar objectieve maatstaven, is aangewe-zen (zorgbehoefte); of de verstrekking geschiktis om beperkingen of belemmeringen van deverzekerde, gelet op zijn zorgbehoefte, in aan-vaardbare mate te compenseren (adequaatheid)en de verstrekking niet onnodig duur is (doel-matigheid). Bij het tweede criterium heeft deCRvB overwogen dat een hulpmiddel geschiktmoet zijn om de beperkingen/belemmeringenvan verzekerde in aanvaardbare mate te com-

penseren en dat hierbij activiteiten als vrijwilli-gerswerk, niet-medisch gerelateerde sport, hob-by’s en dergelijke moeten worden betrokken.Ondanks deze overweging dienen ook het eersteen derde criterium bij de individuele afweging teworden betrokken. Bij het derde criterium kannaar het oordeel van het College rekening wor-den gehouden met de mate waarin gebruikwordt gemaakt van het hulpmiddel in relatie totde kosten die daarmee gepaard gaan. Bij de aan-vraag van elke verzekerde moet de vraag wordenbeantwoord of een zwem/badprothese voorhem/haar, gezien zijn/haar zorgbehoefte eenadequate en niet onnodig dure voorziening is.De verzekerde moet, kortom, naar inhoud enomvang redelijkerwijs zijn aangewezen op eenzwem/badprothese. Hierbij geven de individueleomstandigheden van het individu de doorslag.Het College adviseerde bovenstaande overwegin-gen in de beslissing op bezwaar te betrekken.Bron: RZA 2008, 37<

716 een verzekerde moet naar inhoud en omvang redelijkerwijszijn aangewezen op een zwem/badprothese

ZenF-0608 cyaan.qxd 9-6-2008 14:38 Pagina 34