12 apr 2023

Laboratorium Diagnostiek AIHA

Marijke Overbeeke Masja de Haas

Patient P. geb 23-11-1942

• Meneer P. wordt op een vrijdagmiddag opgenomen met een Hb van 3.4.

• Hij is geel en heeft een verhoogd bilirubine

• LDH is sterk verhoogd

• Reticulocyten zijn verhoogd

• Spoedaanvraag bloedtransfusie

Aanvraag:

Directe Coombs en antistofscreening ivm transfusie

Directe antiglobuline test (DAT) met poly-specifiek antiglobuline reagens, informatie over:

aan erytrocyt gebonden: of Ig (IgM, IgG, IgA)en/of complement

Klinisch informatief om onderscheid te maken welke antistoffen gebonden zijn

DAT, kolomtechniek

DAT, buisjesmethode

Serologische kenmerken AIHA

Serologische kenmerken zijn een sleutel voor het afbraakmechanisme bij AIHA.

DAT:

• IgG en/of IgA en/of IgM en/of complement

• Eluaat: IgG/IgA of IgM

Let op als iemand recent getransfundeerd is

Vrij circulerende antistoffen

• IgG/IgA/IgM en optimale temperatuur om te binden

• (Onderzoek naar hemolysinen)

AIHA indeling

Warmte autoantistoffen (82%)

• Meestal IgG,

• Zelden alleen IgA (ernstig ziektebeeld!)

• Zelden alleen IgM met complement binding

Koude autoantistoffen (16%)

• Autoagglutinatie door IgM

• Soms IgG (DL antistoffen)

• Complement binding

• Soms tot 30 oC en 37 oC reactief

Combinatie warmte en koude antistoffen

Antistoffen tegen medicijnen en/of derivaten

Lever:Met name complement-gemedieerde extravascualiare lysis

Milt:Met name IgG- of IgA gemedieerde extravasculaire lysis

Afbraakmechanismen bij AIHA

Complement activatie

tot MAC

Bloedbaan:IgM of IgG-veroorzaakte fixatie van complement en opbouw membrane attack complex: intravasculaire lysis

Patient P: serologisch onderzoek

Directe antiglobuline test (DAT)

Polyspecifiek 3+ anti IgA -

Anti IgG 3+ anti IgM -

Anti C3d - controle -

Eluaat positief met alle cellen 3+

Serum onderzoek

IAT positief met alle cellen

16oC negatief

In serum

rhesus specifiek bv auto anti e of auto anti D

rhesus “aspecifiek” tegen totaal rhesus eiwit gericht

combinatie specifieke en “aspecifieke”antistof

Kell “aspecifiek” tegen hele Kell eiwit gericht

Meestal zijn alle cellen uit panel positief en is het niet mogelijk

compatibel donor bloed te vinden

Warmte autoantistoffen

Alle cellen uit panel positief

Alle cellen uit panel positief

Vraag :

Zijn er naast de autoantistoffen ook alloantistoffen aanwezig?

Worden getransfundeerde donor- erytrocyten door alloantistoffen sneller en effectiever afgebroken dan door autoantistoffen?

Geen data bekend om deze vraag te beantwoorden

Hoe vaak komen alloantistoffen voor bij AIHA patienten?

In literatuur 15% - 43%

Enquete Vox Sanguinis 25% - 47%

Wanneer zijn alloantistoffen bij transfusie van een AIHA patient in ieder geval van belang?

• als er complement bindende alloantistoffen aanwezig zijn (ander afbraakmechanisme)

• als de anemie een andere oorzaak heeft (bv bij een bloeding)

• als transfusie nodig is voor een chirurgische ingreep en er geen hemolyse is

In het algemeen moet men daarom bij transfusie van AIHA patient zoveel mogelijk rekening houden met aanwezigheid van alloantistoffen

Methoden om alloantistoffen aan te tonen

• Verdunning van het serum 1:3 of 1:5

• Autologe adsorptie

• Allogene adsorptie

• Specifieke test voor aantonen complement bindende

alloantistoffen

• Typering antigenen; welke allo-antistoffen kan een

patient maken of gemaakt hebben?

Werkwijze allogene adsorptie

Serum

Cel 1 Cel 2 Cel 3

Adsorptie

panel panel panel

Allogene Adsorptie erytrocyten

Donor cel 1

O CCDee kk Fy(a+b+) Jk(a+b-) SS

Donor cel 2

O ccDEE kk Fy(a+b-) Jk(a+b-) ss

Donor cel 3

O ccdee Kk Fy(a-b+) Jk(a-b+) ss

Anti C D e k Fya Fyb Jka S +asp.Anti c E K Jkb s

Anti C e K Fyb Jkb S

Anti C D E Fya Jka S

Onderzoek naar complement bindende allo-antistoffen

Indirecte II staps anti complement test

• Serum + screeningscellen

• Incubatie (binding antistoffen)

• Wassen (verwijdering niet gebonden antistoffen)

• Toevoegen vers complement

• Incubatie (binding complement)

• Wassen (verwijdering niet gebonden complement)

• Anti C3c (aantonen gebonden complement)

Typering van patient levert info over “mogelijke” of te vormen alloantistoffen

Let op als iemand getransfundeerd is!!

•Rhesus, Kell type (monoclonale antistoffen) (DNA)

•Kidd type (monoclonale antistoffen) (DNA)

•Duffy type (DNA)

•Ss type (monclonale antistoffen)(DNA)

Typering op DNA niveau is ook mogelijk na een transfusie

Transfusieadvies

1. Compatibel voor Complement bindende alloantistoffen

2. Compatibel voor alloantistoffen

3. Preventie alloantistofvorming (Rhesus en K ) (consensus CBO)

4. Compatibel voor specifieke autoantistoffen (in geval van

ernstige hemolyse) als er geen sterke aspecifieke antistoffen

zijn

Urgente gevallen….

• Serologische procedure adsorptie duurt tenminste 4-5 uur

• Selecteer Rhesusfenotype compatibel en K negatieve erytrocyten

• Selecteer zo mogelijk voor het Kidd type , Duffy, en S s type

(in volgorde)

Patient S geb 10-03-1970

• Mevrouw wordt opgenomen met een laag Hb (4.0) en heeft recent een virusinfectie gehad

• DAT is positief met polyspec. AHG en anti C3d en controle is ook positief

• Bij ABO/RhD bloedgroepbepaling een probleem:

•Alles is positief, erytrocyten agglutineren al spontaan (autoagglutinatie)

Dit zijn IgM antistoffen

Transfusieadvies?

IgM koude auto antistoffen

Autoagglutinatie

Complement bindend

Koude agglutininesyndroom

Antistoffen reactief

• < 15 C geen klinisch belang

• > 15 C- 20 C correlatie met infectie

• > 30 C hemolyse in vivo

Specificiteit: anti I, IH, H, i

IgM koude autoantistoffen bij mevr S

Bepaling DAT en ABO Rhesus na wassen 37oC zout

Onderzoek naar aanwezigheid van alloantistoffen bij 37oC verrichten.

(voorkeur na adsorptie autoantistoffen door 4oC monster)

Onderzoek naar klinisch belang koude autoantistoffen bij 30oC verrichten (bij

voorkeur met serum afgenomen op 37oC)

Vermijd toediening van erytrocyten direct uit de koelkast.

Patient T. geb 03-03-06

Kind 4jr

Infectie gehad. Buiten gespeeld (winter)

Na binnenkomst: bleek, rode urine

Intravasculaire hemolyse, oorzaak?

Transfusie advies?

Patient T. geb 03-03-06

• DAT alleen positief met anti Complement

• serum negatief in IATenkele cellen soms zwak in kolom test

Ivm klinisch verhaal onderzoek naar bifasische hemolysinen:

alleen positief in Donath Landsteiner test

Bifasische hemolysinen

• Intravasculaire hemolyse

• Klinisch beeld kenmerkend:

• antistoffen binden bij lage temperatuur in

capillaire vaatjes

• Complement activatie in circulatie bij 37C

IgG bifasische hemolysinen

DAT alleen positief met anti Complement

Meestal niet aantoonbaar in normale IAT

Specificiteit vaak anti P

Complement bindend IgG antistoffen en intravasculaire hemolyse veroorzakend

Bepaling complement gehalte: indien verlaagd:

soms P negatieve erytrocyten geindiceerd

Wanneer onderzoek AIHA?

• Wanneer er hemolyse is

• Wanneer er aanwijzingen zijn voor autoantistoffen bij het pretransfusieonderzoek

Laboratorium heeft “plicht” informatie uit onderzoek te melden aan behandelaar

Info over soort autoantistoffen is van belang voor de behandeling van de patient

Communicatie is belangrijk

ziekenhuis lab Behandelend arts

Referentie lab

IgM warmte auto antistoffen

altijd complement bindend !!

DAT positief met anti C3d

• directe type

intravasculaire hemolyse

in vitro hemolyse met ery’s in PBS

• indirecte type

extravasculaire hemolyse

in vitro hemolyse met enzym behandelde ery’s

Vaak anti I

IgM warmte autoantistoffen

directe type

Compatibele transfusie meestal niet mogelijk!

In extreme gevallen kan overwogen worden I negatieve erytrocyten te ontdooien

Bepaling complementgehalte :indien verlaagd

gewassen erytrocyten, vermijd toediening extra complement

IgM warmte autoantistoffen

indirecte type

Bij antistofscreening en kruisproeven vaak “onverklaarbare” agglutinatie reacties in BSA IAT, PEG IAT en/of LISS IAT

Test voor hemolysinen

Screening herhalen met anti IgG en/of na DTT behandelen

(Auto) immuun hemolytische anemie positieve DAT

• Autoantistoffen

– Hemolytische anemie

– gecompenseerde erytrocytenafbraak

– geen erytrocytenafbraak

• antistoffen tegen medicijnen/derivaten

• alloantistoffen

– (uitgesteld) hemolytische transfusiereactie

– Hemolytische ziekte pasgeborene

(Auto) immuun hemolytische anemie positieve DATandere oorzaken

• (beenmerg) transplantatie (anti A / B)

• Intraveneusgammaglobuline (anti A / B)

• Trombocytenconcentraat (anti A / B)

Patient met positieve DATmedische anamnese

• Hemolyse?? Hemolyse parameters

• Transfusie en zwangerschapsanamnese?

• Transplantatie?

• Medicijnen?

• Intraveneus gammaglobuline?

• Trombocytenconcentraat?