405 Neuroloog In De Fout Bij Triage
1
tuchtrecht en aansprakelijkheid 117 zorg & financiering > 3-2007 Na een operatie aan zijn kaak verblijft een negentienjarige patiënt enige tijd op de reco- very. Vanwege toenemende pijn en hoge bloed- druk krijgt hij meer pijnmedicatie dan het protocol voorschrijft. Als de saturatie zakt naar negentig procent krijgt hij drie liter zuurstof, waarna de saturatie weer stijgt. De recovery- verpleegkundige laat vervolgens de afdeling weten dat de patiënt gehaald kan worden en koppelt de zuurstof af. Op de afdeling raakt de jongeman in coma. Hij wordt gereanimeerd maar overlijdt enige dagen later op de intensive- careafdeling. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dient bij het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven een klacht in tegen de recoveryverpleegkundige. De IGZ verwijt hem onder andere dat hij de pro- tocollair voorgeschreven controles niet heeft uit- gevoerd en niet heeft afgewacht of de saturatie goed bleef. Het Tuchtcollege vindt de klacht deels gegrond, echter: het Tuchtcollege legt de verpleegkundige geen maatregel op. De verpleegkundige is vol- gens het tuchtcollege namelijk een toegewijde verpleegkundige die veel zorg had voor de patiënt en van de casus heeft geleerd. Bron: Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging, www.levv.nl, 5 februari 2007< 404 nieuwe uitspraak in databank tuchtrecht: recoverypatiënt te snel ontslagen Een neuroloog uit het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen is in de fout gegaan bij het bepalen van de urgentie voor onderzoek van een nieuwe patiënt. Dat heeft het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle bekendgemaakt. De neuroloog kreeg een waarschuwing. Omdat er nog weinig jurisprudentie is over triage, wordt de uitspraak gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant. Het ging om een patiënt die al enkele maanden bij de huisarts dokterde met vage klachten over onzeker voelen, lichte disbalans en controle- vermindering aan de rechterkant. Nadat hij ook kortdurend gezichtsverlies aan het rechteroog had gehad, verwees de huisarts door naar de neuroloog. De patiënt maakte zelf een afspraak, die zes weken later kon plaatsvinden. Omdat de patiënt zich ongerust maakte, pro- beerde de huisarts de afspraak te vervroegen. Daartoe heeft hij, volgens de richtlijnen bij semi- spoed op de afdeling neurologie van het zieken- huis, een fax gestuurd met een gedeelte van zijn journaal. Volgens de richtlijnen van de Neder- landse Vereniging voor Neurologie wordt aan- bevolen bij een vermoedelijke TIA (transient ischaemic attack) binnen twee weken onderzoek te verrichten. De neuroloog zag echter geen reden om de afspraak te vervroegen. Hij heeft naar eigen zeg- gen de visusklachten niet meegenomen in zijn beoordeling. Volgens het tuchtcollege is hij daarmee in de fout gegaan. De patiënt is nog voor het eerste consult overleden aan een ernstig herseninfarct. Hij bleek oudere afwijkingen te hebben. Bron: MedNet Magazine, 2007, nr. 1< 405 neuroloog in de fout bij triage
Transcript of 405 Neuroloog In De Fout Bij Triage
tuchtrecht en aansprakelijkheid
117zorg & financiering > 3-2007
Na een operatie aan zijn kaak verblijft eennegentienjarige patiënt enige tijd op de reco-very. Vanwege toenemende pijn en hoge bloed-druk krijgt hij meer pijnmedicatie dan hetprotocol voorschrijft. Als de saturatie zakt naarnegentig procent krijgt hij drie liter zuurstof,waarna de saturatie weer stijgt. De recovery-verpleegkundige laat vervolgens de afdelingweten dat de patiënt gehaald kan worden enkoppelt de zuurstof af. Op de afdeling raakt dejongeman in coma. Hij wordt gereanimeerdmaar overlijdt enige dagen later op de intensive-careafdeling.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)dient bij het Regionaal Tuchtcollege Eindhoveneen klacht in tegen de recoveryverpleegkundige.De IGZ verwijt hem onder andere dat hij de pro-tocollair voorgeschreven controles niet heeft uit-gevoerd en niet heeft afgewacht of de saturatiegoed bleef.Het Tuchtcollege vindt de klacht deels gegrond,echter: het Tuchtcollege legt de verpleegkundigegeen maatregel op. De verpleegkundige is vol-gens het tuchtcollege namelijk een toegewijdeverpleegkundige die veel zorg had voor depatiënt en van de casus heeft geleerd.Bron: Landelijk Expertisecentrum Verpleging &Verzorging, www.levv.nl, 5 februari 2007<
404 nieuwe uitspraak in databank tuchtrecht: recoverypatiënt tesnel ontslagen
Een neuroloog uit het Canisius-WilhelminaZiekenhuis in Nijmegen is in de fout gegaan bijhet bepalen van de urgentie voor onderzoek vaneen nieuwe patiënt. Dat heeft het RegionaalTuchtcollege in Zwolle bekendgemaakt. Deneuroloog kreeg een waarschuwing. Omdat ernog weinig jurisprudentie is over triage, wordtde uitspraak gepubliceerd in de NederlandseStaatscourant.
Het ging om een patiënt die al enkele maandenbij de huisarts dokterde met vage klachten overonzeker voelen, lichte disbalans en controle-vermindering aan de rechterkant. Nadat hij ookkortdurend gezichtsverlies aan het rechterooghad gehad, verwees de huisarts door naar deneuroloog. De patiënt maakte zelf een afspraak,die zes weken later kon plaatsvinden.Omdat de patiënt zich ongerust maakte, pro-beerde de huisarts de afspraak te vervroegen.
Daartoe heeft hij, volgens de richtlijnen bij semi-spoed op de afdeling neurologie van het zieken-huis, een fax gestuurd met een gedeelte van zijnjournaal. Volgens de richtlijnen van de Neder-landse Vereniging voor Neurologie wordt aan-bevolen bij een vermoedelijke TIA (transientischaemic attack) binnen twee weken onderzoekte verrichten.De neuroloog zag echter geen reden om deafspraak te vervroegen. Hij heeft naar eigen zeg-gen de visusklachten niet meegenomen in zijnbeoordeling. Volgens het tuchtcollege is hijdaarmee in de fout gegaan. De patiënt is nogvoor het eerste consult overleden aan een ernstigherseninfarct. Hij bleek oudere afwijkingen tehebben.Bron: MedNet Magazine, 2007, nr. 1<
405 neuroloog in de fout bij triage
ZenF-0307 cyaan.qxd 12-3-07 16:05 Pagina 117
