300 Conclusie Ag Geelhoed In De Zaak-Watts: Nieuw Arrest Europees Hof Na MÜller-FaurÉ E.A. In De...

europese/internationale ontwikkelingen

116 2-2006 > zorg & financiering

forse drempels op te werpen tegen het gebruikvan BTW-constructies. Overigens merkten de leden van het CDA bij debehandeling van dit wetsvoorstel op (Nota n.a.v.het Verslag, 30 061, nr. 7), dat de achtergrondvan het aangaan van dergelijk ‘gekunstelde’juridische constructies mede wordt ingegevenuit de noodzaak voor met elkaar concurrerendezorginstellingen om nieuwe investeringen tekunnen financieren. Volgens de Minister is ookbij ziekenhuizen al sprake van ondernemer-schap voor de BTW als zelfstandig economischeactiviteiten worden uitgeoefend. Dat betekentvolgens hem dat ziekenhuizen en zorginstellin-gen vrijwel altijd als ondernemer voor de BTWzijn aan te merken, of ze nu met elkaar concur-reren of niet. In de systematiek van de Wet OBbetekent dit dat ófwel er geldt een BTW-vrijstel-ling (namelijk als geen winst wordt beoogd) metals voordelig gevolg dat over de output geenBTW aan deelnemer in rekening hoeft te wordengebracht, maar met als nadelig gevolg dat hetrecht op aftrek aan de inputkant ontbreekt. Of ergeldt géén BTW-vrijstelling (er wordt wél winstbeoogd; er is dan dus sprake van BTW-heffing):

met als nadelig gevolg dat over de output wélBTW aan de afnemer in rekening moet wordengebracht. Daarbij geldt dan als inherent verbon-den voordelig gevolg een recht op aftrek vanBTW aan de inputkant.Het wetsvoorstel wil dus voorkomen dat menwél de voordelen van de BTW-vrijstelling reali-seert, maar dat men het nadeel van het ontbre-ken van aftrek van BTW aan de inputkant metkostbaar fiscaal trapezewerk voor een groot deelongedaan maakt.Ten slotte is nog van belang dat ook hetWaarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) eisenstelt aan BTW-constructies. Wanneer die bij roe-rende zaken bij leaseconstructies niet het eigen-dom van de zorginstelling zijn, kan het WfZ delening niet borgen. Het reglement van deelne-ming van het WfZ stelt als eis (art. 15) dat dedeelnemer voor een borging een pandrechtmoet kunnen geven aan het WfZ op de roerendezaken waarvoor een geborgde lening wordt aan-getrokken. Bij BTW-constructies zijn de roeren-de zaken echter niet in juridische eigendom vande zorginstelling.Auteur: mr. dr. H.E.G.M. Hermans<

Op 15 december 2005 heeft de advocaat-gene-raal (AG) bij het Europese Hof, Geelhoed, zijnConclusie uitgebracht in de zaak Watts(C-372/04). Daarbij gaat het onder meer over deuitleg van de artikelen 48 e.v. van het EG-Verdrag en artikel 22 van verordening (EEG)nr. 1408/71 over de toepassing van de sociale-zekerheidsregelingen op werknemers en zelf-standigen, en hun gezinsleden en de voorwaar-den voor terugbetaling van kosten van zieken-huisbehandeling die zonder voorafgaande toe-stemming zijn gemaakt in een andere lidstaatdan die van bevoegd orgaan.

Nieuw arrest met mogelijk grote gevolgen

Na de arresten van het Hof in onder meer dezaken Decker, Kohll, Smits en Peerbooms enMüller-Fauré gaat het ook in de zaak Watts overde mobiliteit van patiënten binnen de EuropeseGemeenschap. In die eerdere arresten heeft hetHof een aantal beginselen geformuleerd over devoorwaarden waaronder patiënten op grondvan artikel 49 EG recht hebben op medischebehandeling in andere lidstaten en op terug-betaling van die behandeling door het nationaleziektekostenverzekeringsstelsel waarbij zij zijnaangesloten. In het arrest Watts wordt het Hofgevraagd om duidelijk te maken in hoeverre

300 conclusie ag geelhoed in de zaak-watts: nieuw arrest europeeshof na müller-fauré e.a. in de maak

ZenF-0206 cyaan.qxd 13-3-2006 21:38 Pagina 116

europees hof

117zorg & financiering > 2-2006

deze beginselen gelden voor de National HealthService (NHS) van het Verenigd Koninkrijk, die,anders dan de stelsels die tot dusverre in derechtspraak aan de orde zijn geweest, een vol-ledig publiek karakter heeft, zowel wat organi-satie als wat financiering betreft. Naast detoepasselijkheid van artikel 49 EG op de NHSals zodanig, gaat het in deze zaak ook omkwesties als het gebruik van wachtlijsten alsinstrument voor de afstemming van vraag enaanbod van ziekenhuisdiensten, en de budget-taire implicaties van een eventuele uitspraak dateen stelsel van het NHS-type moet voorzien interugbetaling van ziekenhuisdiensten die zijnontvangen in een andere lidstaat. Ook wil deverwijzende rechter weten hoe artikel 22 vanverordening nr. 1408/71 in deze context moetworden uitgelegd.

Belangrijkste kenmerken van de NHS

Voor deze zaak zijn de kenmerken waaronderziekenhuiszorg in het Verenigd Koninkrijkwordt verleend van belang. De AG vat de belang-rijkste kenmerken van de NHS als volgt samen:– bij de NHS aangesloten instellingen verstrek-

ken ziekenhuiszorg op non-profitbasis,kosteloos op de plaats van verstrekking, aanalle personen die hun gewone woonplaatshebben in het Verenigd Koninkrijk;

– ziekenhuisbehandeling wordt rechtstreeksdoor de staat gefinancierd, vrijwel volledig uitde algemene middelen, die door de centraleregering worden verdeeld over Primary CareTrusts (PCT’s);

– PCT’s zijn publiekrechtelijke lichamen, opge-richt voor de planning en het garanderen vande gezondheidszorg, met inbegrip van allealgemene medische diensten in een bepaaldegeografische regio. In alle regio’s vanEngeland is er een PCT;

– ‘NHS-trusts’ zijn afzonderlijke rechtsperso-nen, die zijn opgericht op grond van deNational Health Service and Community CareAct 1990 om de verantwoordelijkheid te dra-

gen voor de eigendom en het beheer van zie-kenhuizen en andere inrichtingen of facilitei-ten. Over het algemeen worden de NHS-trustsgefinancierd door middel van betalingen doorPCT’s;

– daar NHS-trusts (ziekenhuis)behandelingaltijd zelf gratis verstrekken aan NHS-patiën-ten, of in een gering aantal gevallen via eenregeling met andere zorgverleners, doet devraag van terugbetaling van de behandelings-kosten aan de patiënt zich niet voor en is dezeniet geregeld. NHS-patiënten hebben privaat-rechtelijk geen recht op vergoeding van medi-sche behandeling door de NHS, en ook hetpubliekrecht geeft hun geen recht op een spe-cifieke behandeling op een bepaald tijdstip.Zij hebben als zodanig geen recht op zieken-huisbehandeling in de particuliere sector inEngeland en Wales op kosten van de NHS;

– voor toegang tot ziekenhuiszorg is over hetalgemeen verwijzing door een huisarts vereist.Er bestaan geen nationale lijsten van te verle-nen medische verstrekkingen;

– in het NHS-stelsel worden het type, de locatieen de timing van de ziekenhuisbehandelingdoor het desbetreffende NHS-orgaan bepaaldop basis van klinische prioriteit en de beschik-baarheid van middelen, en niet naar keuze vande patiënt;

– het aan de NHS toegekende budget is nietruim genoeg om al degenen die voor behan-deling in aanmerking wensen te komen,ongeacht spoedeisendheid, onmiddellijk tebedienen. De NHS verdeelt zijn beperktemiddelen dan ook door aan de verschillendebehandelingen prioriteiten toe te kennen endoor rekening te houden met individuelegevallen. Dit resulteert in wachtlijsten voorminder dringende behandelingen;

– de NHS-organen kunnen binnen nationalerichtlijnen de toekenning en weging van klini-sche prioriteiten vrij bepalen;

– voor een NHS-patiënt met gewone woon-plaats in het Verenigd Koninkrijk bestaat demogelijkheid om in een andere lidstaat een




ziekenhuisbehandeling te ondergaan opgrond van artikel 22, lid 1, sub c, van verorde-ning nr. 1408/71 (het E-112-stelsel). In datgeval vindt terugbetaling rechtstreeks plaatstegen het in de lidstaat van behandeling gel-dende normale vergoedingentarief aan hetbevoegd orgaan in de lidstaat van behande-ling, en niet aan de patiënt;

– buitenlandse bezoekers, dat wil zeggen perso-nen die niet hun gewone woonplaats hebbenin het Verenigd Koninkrijk, kunnen ook eenmedische behandeling ontvangen in het kadervan de NHS, zij het niet kosteloos (zie hier-voor de NHS Charges to Overseas VisitorsRegulations 1989). Een NHS-trust die eenbuitenlandse bezoeker een behandeling ver-strekt, heeft niet de discretionaire bevoegd-heid om te beslissen die behandeling niet inrekening te brengen, tenzij de bezoeker vol-doet aan een van de vrijstellingscriteria in deRegulations.

De feiten en het procesverloop

In september 2002 werd bij Y. Watts door haarhuisarts de diagnose osteoartritis in beide heu-pen gesteld. Vervolgens werd zij onderzochtdoor een adviserend orthopedisch chirurg, dieconcludeerde dat zij aan beide zijden een volle-dige heupprothese nodig had. Intussen hadWatts’ dochter de Primary Care Trusts (PCT) vanBedford verzocht om ondersteuning van eenverzoek van haar moeder tot het ondergaan vanbilaterale heupchirurgie in het buitenland opgrond van artikel 22 van verordeningnr. 1408/71, met gebruikmaking van het E-112-formulier. Haar adviserend arts schreef de PCTdat Watts’ mobiliteit ernstig werd belemmerd endat zij voortdurend pijn leed. In verband met devraag van Watts of de ingreep in het buitenlandkon worden verricht op kosten van de NHS ver-klaarde hij dat zij deze behandeling even hardnodig had als alle andere patiënten met ernstigeartritis op zijn wachtlijst. Daar haar geval echterwas aan te merken als routinegeval zou zij onge-

veer een jaar moeten wachten op de operatie inhaar plaatselijke ziekenhuis.De PCT weigerde haar aanvraag van een E-112-formulier op grond dat haar geval door de advi-serend arts als ‘routinegeval’ was aangemerkt.Bovendien kon de behandeling plaatsvindenbinnen de termijnplanning van de NHS. Daar-mee was niet voldaan aan de voorwaarde vanartikel 22 van verordening nr. 1408/71 dat debehandeling niet kon worden gegeven ‘binnende termijn die gewoonlijk nodig is’ in de lidstaatwaar zij woonde. De PCT concludeerde dat debehandeling ‘tijdig’ was te noemen, daar debehandeling ter plaatse kon worden gegevenbinnen de in het NHS-plan van de regeringgestelde termijn van twaalf maanden. Wattsging in beroep tegen deze beslissing en reisdevervolgens naar Frankrijk voor onderzoek dooreen medisch specialist. Zij wachtte de resteren-de wachttijd in Engeland niet af maar maakteeen afspraak voor haar heupvervangingsoperatiein Abbeville in Frankrijk. Na haar terugkeerzette zij haar beroep tegen de weigering van dePCT om toestemming te verlenen voor behande-ling in het buitenland voort en verzocht zijtevens terugbetaling van de kosten, ten bedragevan 3.900 Engelse ponden, inclusief de kostenvan haar verblijf in het ziekenhuis.

Prejudiciële vragen

Haar zaak kwam uiteindelijk bij het Court ofAppeal die het vervolgens noodzakelijk oordeel-de om het Hof een aantal prejudiciële vragen testellen. Die vragen luidden onder meer: 1. Hebben personen in het Verenigd Koninkrijk

op grond van het gemeenschapsrecht rechtop ziekenhuisbehandeling in andere lid-staten op kosten van de NHS?

2. Is de door de NHS verstrekte ziekenhuis-behandeling zelf een dienstverrichting inde zin van het vrij verrichten van diensten(artikel 49 EG)?

3. Kan de NHS zich voor de weigering om voor-afgaande toestemming te verlenen voor een


europees hof


ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaatonder meer baseren op het feit dat het verle-nen van toestemming een ernstige ondermij-ning zou betekenen van het NHS-systeemvan toekenning van medische prioriteitendoor middel van wachtlijsten? In dit verband komen nadere vragen aan deorde als: – Kunnen in dit verband patiënten met een

lagere medische urgentie voorrang krijgenop patiënten met een hogere medischeurgentie?

– Kunnen door het verlenen van toestem-ming middelen worden aangewend voor debetaling van een minder dringende behan-deling voor personen die bereid zijn omnaar het buitenland te gaan, ten nadele vanpersonen die daartoe niet bereid of in staatzijn, dan wel dat de kosten van de NHS-instellingen daardoor stijgen?

– Zou door het verlenen van toestemminghet Verenigd Koninkrijk genoodzaakt kun-nen worden om meer middelen vrij temaken voor het NHS-budget of om hetaanbod van in het kader van de NHSbeschikbare behandelingen te beperken?

4. Moet voor het antwoord op de vraag of eenbehandeling tijdig beschikbaar is in het bij-zonder rekening worden gehouden metwachttijden, de klinische prioriteit die aan debehandeling is toegekend, of beperktemiddelen zo goed mogelijk worden aange-wend, de behandeling in het kader van deNHS kosteloos wordt verstrekt, de individue-le gezondheidstoestand van de patiënt en degeschiedenis en het te verwachten verloopvan de aandoening waarvoor de patiëntbehandeling verzoekt?

5. Moeten de woorden uit artikel 22, lid 1 sub c,van verordening nr. 1408/71 ‘binnen de ter-mijn die gewoonlijk nodig is voor de desbe-treffende behandeling’ zo worden uitgelegddat de toepasselijke criteria dezelfde zijn alsdie welke worden gehanteerd om te bepalen

wat tijdig is voor de toepassing van artikel 49EG?

6. Moeten de kosten van die behandeling opgrond van artikel 22 van verordeningnr. 1408/71 berekend worden aan de handvan de wetgeving van de lidstaat waar debehandeling wordt verstrekt, of op grond vanartikel 49 EG aan de hand van de wetgevingvan de woonstaat?

7. Moeten artikel 49 EG en artikel 22 van veror-dening nr. 1408/71 zo worden uitgelegd datzij de lidstaten een verplichting opleggen omziekenhuisbehandelingen in andere lidstatente bekostigen ongeacht budgettaire beperkin-gen, en zo ja, zijn deze vereisten verenigbaarmet de verantwoordelijkheid van de lidstatenvoor de organisatie en de verstrekking vangezondheidsdiensten en geneeskundige ver-zorging, zoals erkend in artikel 152, lid 5,EG?

Beoordeling door de AG

De AG begint zijn beoordeling van de zaak metenkele algemene inleidende opmerkingen. Zomerkt hij op dat deze zaak een aantal fundamen-tele spanningen aan het licht brengt die hetgevolg zijn van het bestaan van gecompartimen-teerde nationale stelsels van gezondheidszorgen ziektekostenverzekering. Hij stelt daarnaastvast dat de zaak symptomatisch is voor de wijzewaarop deze stelsels opereren in de context vaneen interne markt met 25 lidstaten. Deze span-ningen worden volgens de AG veroorzaakt dooreen aantal factoren, waarmee bij de beantwoor-ding van de vragen van de Court of Appeal reke-ning moet worden gehouden.Het eerste problematische aspect is de beperktecapaciteit in collectief georganiseerde en gefi-nancierde stelsels in de gezondheidszorg, waarde personele, financiële en infrastructurelemiddelen per definitie beperkt zijn. In dergelijkestelsels zal de vraag naar gezondheidszorg vol-gens hem altijd het aanbod aan medischedienstverlening overtreffen. In tegenstelling tot




stelsels van particuliere gezondheidszorg werkthet prijsmechanisme niet als correctiefactor.Technologische ontwikkelingen en innovatiecreëren vaak eerder een nieuwe vraag dan datzij betere mogelijkheden bieden om aan debestaande vraag tegemoet te komen. Investe-ringen in de sector gezondheidszorg wordengedaan om te voorzien in de vraag naar medi-sche diensten op middellange tot lange termijn,en kunnen niet worden aangepast aan fluctua-ties in de vraag op de kortere termijn. In diesituatie zullen volgens de AG personen die eenbepaald soort medische behandeling nodighebben, die behandeling niet altijd binnen aan-vaardbare termijn kunnen krijgen in hun eigennationale stelsel. Wachtlijsten zijn de onvermij-delijke consequentie en deze krijgen vervolgensde functie van een beheersinstrument in degezondheidszorg voor de afstemming van vraagen aanbod.Een tweede probleemfactor die de AG consta-teert, is dat binnen de Gemeenschap verschil-lende stelsels van gezondheidszorg en ziekte-kostenverzekering naast elkaar bestaan. Afhan-kelijk van het type organisatie zullen deze stel-sels hetzij strak beheerd en relatief gesloten zijndan wel flexibeler in hun beheer en relatiefopen.De derde bron van spanning komt volgens hemvoort uit de interne markt zelf, in het bijzonderuit de vrijheid van het verrichten en ontvangenvan diensten in de gehele Gemeenschap.Ongetwijfeld gestimuleerd door de rechtspraakvan het Hof op dit gebied, zoeken steeds meerpatiënten hun gezondheidszorg in andere lid-staten om verschillende redenen, bijvoorbeeldomdat de behandeling in een andere lidstaateerder beschikbaar is dan in de woonstaat(Watts), omdat in een andere lidstaat een behan-deling beschikbaar is die in de woonstaat (nog)niet beschikbaar is (Keller), of alleen beschik-baar is op experimentele basis (Peerbooms), danwel omdat de patiënt meer vertrouwen heeft ineen in een andere lidstaat gevestigde zorgverle-ner (Keller en Smits en Peerbooms). Patiënten-

mobiliteit wordt ook gestimuleerd door debeschikbaarheid van meer informatie (internet)over de mogelijkheid van medische behandelingin andere landen en door de activiteiten van tus-senpersonen, zoals zorgbemiddelaars.

Het kernprobleem

Het kernprobleem in het onderhavige gevalvloeit volgens de AG voort uit het feit dat iemandin de positie van Watts twee verschillende hoe-danigheden bezit, die in wezen tegenstrijdigzijn. Nationaal gezien wordt haar positiebepaald door haar aansluiting bij het nationalesocialezekerheidsstelsel op grond waarvan zijgeen recht heeft op behandeling op een bepaaldtijdstip of een bepaalde plaats. Gemeenschaps-rechtelijk gezien daarentegen is zij een ontvan-ger van medische diensten die, afgezien van terechtvaardigen beperkingen die door het natio-nale recht zijn gesteld, keuzevrijheid heeft tenaanzien van de door haar benodigde behande-ling.

Recht op ziekenhuisbehandeling in anderelidstaat

De AG concludeert dat artikel 49 EG (vrij verkeervan diensten) van toepassing is op de aanspraakvan Watts op terugbetaling van de kosten van dedoor haar in Frankrijk ondergane ziekenhuis-behandeling en dat de tegenargumenten onge-grond zijn. Wel merkt de AG daarbij op dat ditvolgens hem niet betekent dat de gerecht-vaardigde zorg van de lidstaten die publiekegezondheidszorgstelsels beheren, niet moetworden erkend. Artikel 49 EG moet zo wordenuitgelegd dat inwoners van een lidstaat met eennationaal gezondheidszorgstelsel zoals de NHSin het Verenigd Koninkrijk, recht hebben op zie-kenhuisbehandeling in een andere lidstaat opkosten van dat stelsel. De lidstaten mogen voordit recht als voorwaarde stellen dat de betrokke-ne voorafgaande toestemming heeft verkregen,mits die toestemming gebaseerd is op objectie-


europees hof


ve, niet-discriminerende en transparante criteriain een procedure die goed toegankelijk is en diekan garanderen dat aanvragen om toestemmingobjectief en onpartijdig worden afgehandeldbinnen redelijke tijd en dat weigeringen kunnenworden aangevochten in een gerechtelijke ofdaarmee vergelijkbare procedure. Het ontbrekenvan dergelijke criteria en een dergelijke procedu-re kan iemand dit recht niet ontnemen. Alsiemand toestemming voor behandeling in hetbuitenland verzoekt, kan de beslissende auto-riteit volgens de AG niet kan volstaan met eenafwijzing van dat verzoek op de formele gronddat de behandeling kan worden gegeven binnende in het nationale stelsel gestelde termijn. Debeslissing moet worden genomen aan de handvan de vraag of de hantering van deze termijnenin het desbetreffende geval aanvaardbaar isgezien de individuele pathologische toestandvan de betrokken patiënt. Er moet rekening wor-den gehouden met de omstandigheden van hetconcrete geval. Bovendien moeten niet alleen degezondheidstoestand van de patiënt op hetmoment van het verzoek om toestemming, eneventueel de mate van pijn of de aard van dehandicap van de patiënt, waardoor het bijvoor-beeld onmogelijk of bijzonder moeilijk isberoepswerkzaamheden te verrichten, maar ookdiens medische voorgeschiedenis naar behorenin aanmerking worden genomen.

Budgettaire gevolgen

Het feit dat het verlenen van toestemming metzich mee kan brengen dat het NHS-budget moetworden verhoogd, levert volgens de AG geenomstandigheid op waarmee bij de toestem-mingsbeslissing rekening moet worden gehou-den. Daarbij gaat het om de beslissing of eenindividuele aanvrager, gezien zijn gezond-heidstoestand, toestemming kan worden ver-leend om op kosten van de NHS naar een anderelidstaat te reizen voor een noodzakelijk geachtebehandeling. Dit argument, dat ook een econo-misch karakter heeft, betreft in wezen een situa-

tie waarin NHS-organen zich verplicht zien omop grotere schaal toestemming voor behande-ling in het buitenland te verlenen. Als gevolgdaarvan zou de financiële stabiliteit van het stel-sel gevaar kunnen lopen. Het is naar het oordeelvan de AG echter precies de functie van het ver-eiste van voorafgaande toestemming om de uit-stroom van patiënten te beheersen om zo definanciële stabiliteit van het stelsel te bewaren.Verlening van toestemming veronderstelt datmet de budgettaire consequenties daarvan reke-ning is gehouden, zodat deze niet als afzonder-lijke weigeringsgronden kunnen wordenaangevoerd. In dit verband licht de AG toe dathet belang van garantie van de financiële stabi-liteit van het stelsel uiteraard de stabiliteit oplangere termijn betreft en niet het sluitendmaken van de boeken op jaarbasis. Dit betekentvolgens hem dat bij de toepassing van dit criteri-um niet alleen rekening moet worden gehoudenmet de financiële lasten van in een andere lid-staat verstrekte ziekenhuisbehandeling, maarook met de kosten die op langere termijn wor-den bespaard voor behandelingen die andersdoor de NHS zouden zijn verstrekt. Dit zou nietalleen leiden tot grotere stabiliteit op langeretermijn, maar ook bijdragen aan een betergebruik van ziekenhuiscapaciteit.

Wachtlijstbeheer

De AG concludeert dat overwegingen in verbandmet wachtlijstenbeheer alleen in bepaalde geval-len een weigering van toestemming voor eenziekenhuisbehandeling in een andere lidstaatkunnen rechtvaardigen. Dat kan het geval zijnals die wachtlijsten zo worden beheerd dat vol-doende rekening wordt gehouden met de indivi-duele medische behoeften van de patiënt en nietwordt verhinderd dat in geval van spoed eenbehandeling wordt verstrekt in een andere lid-staat. Wanneer de voorwaarden voor toestem-ming zijn bedoeld om de financiële stabiliteitvan het nationale zorgstelsel te garanderen,kunnen overwegingen van zuiver economische




of budgettaire aard een weigering van toestem-ming niet rechtvaardigen.

Wachttijden

Volgens de AG heeft het Hof al antwoord gege-ven op de vraag hoe moet worden bepaald of eenbehandeling in de woonstaat ‘tijdig’ beschik-baar is voor de toepassing van artikel 49 EG. Ineen overweging van het arrest Müller-Fauré ver-klaarde het Hof dat ‘de nationale autoriteitenrekening [moeten] houden met alle omstandig-heden van het concrete geval, door niet alleen degezondheidstoestand van de patiënt op hetmoment waarop de toestemming wordtgevraagd, en eventueel de mate van pijn of deaard van de handicap van de patiënt, waardoorhet bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moei-lijk is beroepswerkzaamheden te verrichten,maar ook diens antecedenten naar behoren inaanmerking te nemen’. De belangrijkste overwe-ging bij de vaststelling of een behandeling tijdigkan worden gegeven, is, zoals het Hof heeftbenadrukt, of uitstel van de noodzakelijkebehandeling gedurende zekere tijd aanvaardbaarkan worden geacht, gelet op de ernst van depathologische toestand van de patiënt en het teverwachten ziekteverloop. Elke opgelegdewachttijd moet zijn gebaseerd op de concretegegevens over de toestand van de patiënt tentijde van de beoordeling. Gezien hun abstractekarakter, voldoen streeftermijnen voor debehandeling van diverse klachten niet aan ditcriterium. Voor zover wachttijden en klinischeprioriteiten worden vastgesteld op basis van eenindividuele beoordeling, kunnen zij wordenbeschouwd als in overeenstemming met de doorhet Hof in de arresten Smits en Peerbooms enMüller-Fauré gestelde criteria. Het antwoord opdesbetreffende moet zijn dat bij de beoordelingof een behandeling tijdig beschikbaar is in dezin van artikel 49 EG, rekening mag wordengehouden met wachttijden en de door het des-betreffende NHS-orgaan voor de behandelinggestelde klinische prioriteit, mits deze zijn

gebaseerd op concrete gegevens over de medi-sche toestand van de patiënt op het moment vande beoordeling, alsmede zijn medische voorge-schiedenis en het te verwachten verloop van deziekte waarvoor deze patiënt behandeld moetworden.

Termijnen

Het antwoord op de desbetreffende vraag moetzijn dat artikel 22, lid 1, sub c, van verordeningnr. 1408/71, in het bijzonder de woorden‘binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voorde desbetreffende behandeling’, volgens de AGaldus moet worden uitgelegd dat de toepasse-lijke criteria identiek zijn aan de criteria voorbeantwoording van de vraag of een behandeling‘tijdig’ kan worden gegeven in de zin vanartikel 49.

Berekening van het bedrag van de terugbetaling

De AG heeft aangegeven dat de voorwaardenvoor terugbetaling van de kosten van een in eenandere lidstaat ondergane ziekenhuisbehande-ling verschillen naargelang deze behandeling isgegeven in de context van artikel 22 van verorde-ning nr. 1408/71 of die van artikel 49 EG. Het antwoord op de zesde vraag moet zijn dat,wanneer een lidstaat krachtens het gemeen-schapsrecht verplicht is om de ziekenhuisbe-handeling in een andere lidstaat te bekostigen,de kosten van die behandeling moeten wordenberekend aan de hand van de wetgeving van dewoonstaat. Als tarieven voor de berekening vanhet terug te betalen bedrag ontbreken, moet ditworden berekend op basis van de werkelijkekosten van de ondergane behandeling. Dereis- en verblijfkosten in verband met een zie-kenhuisbehandeling in een andere lidstaat kun-nen enkel worden vergoed indien naar nationaalrecht deze mogelijkheid ook voor medischebehandeling in eigen land bestaat.


europees hof


Budgettaire beperkingen

Volgens de AG staat artikel 49 EG niet toe datmet budgettaire overwegingen afzonderlijkrekening wordt gehouden bij de beslissing ofeen lidstaat verplicht is de kosten van een in eenandere lidstaat gegeven ziekenhuisbehandelingterug te betalen, behalve wanneer is aangetoonddat naleving van deze verplichting op meer alge-mene schaal het financiële evenwicht van hetnationale stelsel van gezondheidszorg in gevaarzou brengen. Met budgettaire overwegingenkan geen rekening worden gehouden bij beslis-singen tot weigering van toestemming ingevol-ge artikel 22, lid 2, van verordening nr. 1408/71.Deze uitleg is volledig in overeenstemming metartikel 152, lid 5, EG, aldus de advocaat-gene-raal.

Conclusie

Gezien het voorgaande geeft de AG het Hof inoverweging, de prejudiciële vragen van de Courtof Appeal als volgt te beantwoorden.1. Artikel 49 EG moet dus zo worden uitgelegd

dat inwoners van een lidstaat met een natio-naal gezondheidszorgstelsel zoals deNational Health Service in het VerenigdKoninkrijk, recht hebben op ziekenhuisbe-handeling in een andere lidstaat op kostenvan dat stelsel. De lidstaten mogen voor ditrecht als voorwaarde stellen dat de betrokke-ne voorafgaande toestemming heeft verkre-gen, mits die toestemming gebaseerd is opobjectieve, niet-discriminerende en transpa-rante criteria in een procedure die goed toe-gankelijk is en die kan garanderen dataanvragen om toestemming objectief enonpartijdig worden afgehandeld binnenredelijke tijd en dat weigeringen kunnen wor-den aangevochten in een gerechtelijke ofdaarmee vergelijkbare procedure. Het ont-breken van dergelijke criteria en een derge-lijke procedure kan iemand dit recht nietontnemen. Voor de toepassing van artikel 49

EG op de omstandigheden van het hoofdge-ding is niet relevant of de ziekenhuisbehan-deling die de NHS zelf biedt, al dan niet eendienstverrichting is in de zin van artikel 49EG.

2. Overwegingen in verband met wachtlijsten-beheer kunnen alleen dan een weigering vantoestemming voor een ziekenhuisbehande-ling in een andere lidstaat rechtvaardigen,indien die wachtlijsten aldus worden beheerddat voldoende rekening wordt gehouden metde individuele medische behoeften van depatiënt en niet wordt verhinderd dat in gevalvan spoed een behandeling wordt verstrekt ineen andere lidstaat. Wanneer de voorwaardenvoor toestemming zijn bedoeld om de finan-ciële stabiliteit van het nationale zorgstelselte garanderen, kunnen overwegingen vanzuiver economische of budgettaire aard eenweigering van toestemming niet rechtvaardi-gen.

3. Bij de beoordeling of een behandeling tijdigbeschikbaar is in de zin van artikel 49 EG,mag rekening worden gehouden met wacht-tijden en de door het desbetreffende NHS-orgaan voor de behandeling gesteldeklinische prioriteit, mits deze zijn gebaseerdop concrete gegevens over de medische toe-stand van de patiënt op het moment van debeoordeling, alsmede zijn medische voorge-schiedenis en het te verwachten verloop vande ziekte waarvoor deze patiënt behandeldmoet worden.

4. Artikel 22, lid 1 sub c, van verordeningnr. 1408/71, met name de woorden ‘binnende termijn die gewoonlijk nodig is voor dedesbetreffende behandeling’, moet aldusworden uitgelegd dat de toepasselijke criteriaidentiek zijn aan de criteria voor beantwoor-ding van de vraag of een behandeling ‘tijdig’kan worden gegeven in de zin van artikel 49EG.

5. Wanneer een lidstaat krachtens het gemeen-schapsrecht verplicht is om de ziekenhuis-behandeling in een andere lidstaat te bekos-




tigen van een persoon met gewone woon-plaats in de eerstgenoemde lidstaat, die dezebehandeling heeft ondergaan buiten decontext van artikel 22 van verordeningnr. 1408/71, moeten de kosten van die behan-deling worden berekend aan de hand van dewetgeving van de woonstaat. Indien tarievenvoor de berekening van het terug te betalenbedrag ontbreken, moet dit worden berekendop basis van de werkelijke kosten van deondergane behandeling. De reis- en verblijf-kosten in verband met een ziekenhuisbehan-deling in een andere lidstaat kunnen enkelworden vergoed indien naar nationaal rechtdeze mogelijkheid ook voor medische behan-deling in eigen land bestaat.

6. Artikel 49 EG staat niet toe dat met budget-taire overwegingen afzonderlijk rekeningwordt gehouden bij de beslissing of een lid-staat verplicht is de kosten van een in eenandere lidstaat gegeven ziekenhuisbehande-ling terug te betalen, behalve wanneer is aan-getoond dat naleving van deze verplichtingop meer algemene schaal het financiële even-wicht van het nationale stelsel van gezond-heidszorg in gevaar zou brengen. Met bud-gettaire overwegingen kan geen rekeningworden gehouden bij beslissingen tot weige-ring van toestemming ingevolge artikel 22,lid 2, van verordening nr. 1408/71. Deze uit-legging is volledig in overeenstemming metartikel 152, lid 5, EG.

Auteur: mr. dr. H.E.G.M. Hermans<

Gratis sneller nieuws door e-mailnieuwsbrief

Hebt u zich al aangemeld voor de Zorg & Financiering e-mailnieuwsbrief ? U kunt zich opgeven viaonze website www.zorgenfinanciering.nl (klik op e-mailnieuwsbrief en vul uw e-mailadres in).Deze elektronische nieuwsbrief is voor u als abonnee op Zorg & Financiering gratis. De nieuws-brief verschijnt maandelijks tussen de reguliere nummers door. Belangrijk nieuws komt daar-mee eerder onder uw aandacht.Met uw persoonlijke abonneecode kunt u de berichten in de e-mailnieuwsbrief of op de site openen. Bent u de code kwijt? Geen nood, u kunt die gewoon weer bij ons opvragen via de web-site.

Hebt u vragen, neemt u dan contact op met de afdeling klantenservice van Bohn Stafleu vanLoghum via www.bsl.nl of bel met (030) 638 37 35 (bereikbaar van 8.30 tot 17.00 uur).


300 Conclusie Ag Geelhoed In De Zaak-Watts: Nieuw Arrest Europees Hof Na MÜller-FaurÉ E.A. In De...

Documents

Transcript of 300 Conclusie Ag Geelhoed In De Zaak-Watts: Nieuw Arrest Europees Hof Na MÜller-FaurÉ E.A. In De...