279 PatiËnt Beter Af Door Veilig Melden
2
instellingen 131 zorg & financiering > 2-2007 deeld en gaven patiënten via Independer hun mening over een ziekenhuis. Er werd onder meer onderzoek gedaan naar de snelheid waar- mee een diagnose werd gesteld, het aantal afge- zegde operaties, het aantal doorligwonden, het aantal heropnamen bij hartfalen, de mate waar- in operaties waren geslaagd en de beschikbaar- heid van medicatiegegevens. Bij Roland Berger kwam het Wilhelmina Zieken- huis Assen als beste uit de bus. Ziekenhuis Bethesda in Hoogeveen scoorde het slechtst. In dit onderzoek werd geput uit de jaarverslagen van de ziekenhuizen en er werd gekeken naar de medische prestaties op basis van de officiële kwaliteitsindicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verder werd de financiële situatie onderzocht, evenals factoren samen- hangend met patiënten, ziekten en personeel. Het is duidelijk dat de onafhankelijke onderzoe- ken tot tegenstrijdige conclusies komen. Een commentaar op de drie genoemde studies ver- scheen eerder in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (2006:2355-7). Als wordt uitgegaan van de gezamenlijke criteria van de drie onder- zoeken, blijkt bovendien dat de kwaliteit van de als ‘beste’ aangegeven ziekenhuizen tegenvalt en dat de ‘slechte’ ziekenhuizen niet zo slecht zijn. Een patiënt die wil weten welke ziekenhui- zen de beste resultaten hebben wat betreft een specifiek specialisme kan dus beter zelf op zoek gaan naar informatie dan blindvaren op de lijst- jes van de verschillende onderzoeken. Bron: F. Kievits en M.T. Adriaanse, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2006, nr. 50< Ziekenhuizen krijgen een meldpunt waar inci- denten met apparatuur en andere problemen gemeld kunnen worden. Dit meldingssysteem moet gelieerd worden aan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Het meldsysteem is nog in ontwikkeling. Minister Hans Hoogervorst van VWS geeft aan dat het meldpunt komt in aanvulling op dat van de Inspectie voor de gezondheidszorg. Hier kunnen alle zorginstellingen terecht. Hooger- vorst schrijft dit in antwoord op vragen van kamerlid Agnes Kant. Kant wilde in haar vraag weten hoe het kon gebeuren dat de Inspectie een Engelse melding over lekkende zuurstofslangen genegeerd had. Haar vraag kwam naar aanlei- ding van een incident in Almelo. In een opera- tiekamer in het Almelose ziekenhuis was brand ontstaan door een lekkende zuurstofslang. Een 69-jarige patiënte kwam hierbij om het leven. Bron: www.zorgkrant.nl, 8 januari 2007< 278 meldpunt voor incidenten in ziekenhuizen Met het akkoord over veilig melden neemt de patiëntveiligheid in ziekenhuizen toe. Minister Hoogervorst nam het akkoord op 1 februari jl. in ontvangst. De overeenkomst is ondertekend door de koe- pels van ziekenhuizen, artsen, verpleegkundi- gen en patiënten. Veel incidenten ontstaan door zwakke schakels in het systeem. In een veilige omgeving zullen medewerkers in de zorg vaker incidenten melden. Hoe vaker dat gebeurt, hoe meer men hiervan leert. Veiligheidsmanagementsysteem Het akkoord is een belangrijk onderdeel van het veiligheidsmanagementsysteem, dat alle zieken- huizen vanaf 1 januari 2008 moeten hebben. 279 patiënt beter af door veilig melden
Transcript of 279 PatiËnt Beter Af Door Veilig Melden
instellingen
131zorg & financiering > 2-2007
deeld en gaven patiënten via Independer hunmening over een ziekenhuis. Er werd ondermeer onderzoek gedaan naar de snelheid waar-mee een diagnose werd gesteld, het aantal afge-zegde operaties, het aantal doorligwonden, hetaantal heropnamen bij hartfalen, de mate waar-in operaties waren geslaagd en de beschikbaar-heid van medicatiegegevens.Bij Roland Berger kwam het Wilhelmina Zieken-huis Assen als beste uit de bus. ZiekenhuisBethesda in Hoogeveen scoorde het slechtst. Indit onderzoek werd geput uit de jaarverslagenvan de ziekenhuizen en er werd gekeken naar demedische prestaties op basis van de officiëlekwaliteitsindicatoren van de Inspectie voor deGezondheidszorg. Verder werd de financiëlesituatie onderzocht, evenals factoren samen-
hangend met patiënten, ziekten en personeel.Het is duidelijk dat de onafhankelijke onderzoe-ken tot tegenstrijdige conclusies komen. Eencommentaar op de drie genoemde studies ver-scheen eerder in het Nederlands Tijdschrift voorGeneeskunde (2006:2355-7). Als wordt uitgegaanvan de gezamenlijke criteria van de drie onder-zoeken, blijkt bovendien dat de kwaliteit van deals ‘beste’ aangegeven ziekenhuizen tegenvalten dat de ‘slechte’ ziekenhuizen niet zo slechtzijn. Een patiënt die wil weten welke ziekenhui-zen de beste resultaten hebben wat betreft eenspecifiek specialisme kan dus beter zelf op zoekgaan naar informatie dan blindvaren op de lijst-jes van de verschillende onderzoeken.Bron: F. Kievits en M.T. Adriaanse, NederlandsTijdschrift voor Geneeskunde, 2006, nr. 50<
Ziekenhuizen krijgen een meldpunt waar inci-denten met apparatuur en andere problemengemeld kunnen worden. Dit meldingssysteemmoet gelieerd worden aan de NederlandseVereniging van Ziekenhuizen. Het meldsysteemis nog in ontwikkeling.
Minister Hans Hoogervorst van VWS geeft aandat het meldpunt komt in aanvulling op dat vande Inspectie voor de gezondheidszorg. Hierkunnen alle zorginstellingen terecht. Hooger-
vorst schrijft dit in antwoord op vragen vankamerlid Agnes Kant. Kant wilde in haar vraagweten hoe het kon gebeuren dat de Inspectie eenEngelse melding over lekkende zuurstofslangengenegeerd had. Haar vraag kwam naar aanlei-ding van een incident in Almelo. In een opera-tiekamer in het Almelose ziekenhuis was brandontstaan door een lekkende zuurstofslang. Een69-jarige patiënte kwam hierbij om het leven.Bron: www.zorgkrant.nl, 8 januari 2007<
278 meldpunt voor incidenten in ziekenhuizen
Met het akkoord over veilig melden neemt depatiëntveiligheid in ziekenhuizen toe. MinisterHoogervorst nam het akkoord op 1 februari jl.in ontvangst.
De overeenkomst is ondertekend door de koe-pels van ziekenhuizen, artsen, verpleegkundi-gen en patiënten. Veel incidenten ontstaan doorzwakke schakels in het systeem. In een veilige
omgeving zullen medewerkers in de zorg vakerincidenten melden. Hoe vaker dat gebeurt, hoemeer men hiervan leert.
Veiligheidsmanagementsysteem
Het akkoord is een belangrijk onderdeel van hetveiligheidsmanagementsysteem, dat alle zieken-huizen vanaf 1 januari 2008 moeten hebben.
279 patiënt beter af door veilig melden
kwaliteitsbeleid
132 2-2007 > zorg & financiering
Shell-topman Rein Willems adviseerde in 2004in het rapport Hier werk je veilig of je werkt hier nietom een dergelijk systeem in te voeren. De minis-ter nam dat advies over. Met een veiligheidsmanagementsysteem kun-nen ziekenhuizen systematisch de kwaliteit enveiligheid van de zorg verbeteren. Maar zo’nsysteem heeft pas kans van slagen als alle pro-fessionals in ziekenhuizen zich erachter scha-ren. Medewerkers moeten zich veilig voelen omincidenten te kunnen melden. Het is niet debedoeling dat deze meldingen leiden tot maat-regelen tegen individuele medewerkers, maarmedewerkers en instellingen worden er niet bijvoorbaat door vrijgepleit.
Onderzoek
De Inspectie voor de Gezondheidszorg en hetOpenbaar Ministerie vinden dit een goed initia-
tief. Als het gaat om fouten door nalatigheid ofopzet, kunnen ze altijd onderzoek doen. DeInspectie zal daarbij echter geen gebruikmakenvan de gegevens uit het interne meldsysteem,maar een eigen onderzoek starten. Het document is opgesteld naar aanleiding vaneen onderzoek door artsenorganisatie KNMG.In de overeenkomst staan de voorwaarden waar-onder een meldingssysteem goed kan werken.De bescherming van de melder én de rechtenvan de patiënt staan voorop. Daarnaast is de ver-deling van verantwoordelijkheden tussen deraad van toezicht, de raad van bestuur, afde-lingsmanagers, leidinggevenden, artsen en ver-pleegkundigen duidelijk. Hiermee wordt dezorg aan patiënten alleen maar beter.Bron: nieuwsbericht ministerie van VWS, 1 februari2007<
Van de ziekenhuizen doet 96 procent meer aanbeveiliging dan vijf jaar geleden. Dat blijkt uitde enquête die de Nederlandse Vereniging vanZiekenhuizen (NVZ) samen met ‘RTL Nieuws’heeft gehouden onder de bij de branchevereni-ging aangesloten algemene ziekenhuizen.
De uitkomsten geven aan dat 94 procent van deziekenhuizen de komende jaren verdergaandemaatregelen wil nemen om de beveiliging inhun instelling op te voeren zonder het openkarakter aan te tasten. Ziekenhuizen zien daarbijeen rol weggelegd voor patiënten en bezoekersom onveilige omstandigheden te signaleren ente melden.
Extra maatregelen
De enquête beveiliging ziekenhuizen is eensamenwerkingsproject van de NVZ en RTLNieuws dat tot stand kwam naar aanleiding van
de meldingen in oktober van drie ziekenhuizenover onverklaarbare botbreuken bij baby’s. Deuitkomsten van de enquête wijzen uit dat dezemelding voor 71 procent van de instellingenaanleiding is geweest om het eigen beveiligings-beleid opnieuw door te lichten; 63 procent namextra maatregelen. Extra instructie van het per-soneel scoorde daarbij hoog (72%), gevolgddoor het inzetten van (meer) beveiligers (28%)en een pasjesregeling of een identificatiever-plichting (28%).
Open karakter
De meeste instellingen laten via hun antwoor-den blijken veel belang te hechten aan het openkarakter van het ziekenhuis ten behoeve van depatiënt. Deze is tijdens zijn verblijf in het zie-kenhuis het meest gebaat bij een veilige omge-ving, waar hij zich thuis kan voelen en waar hijen zijn familie welkom zijn. Daarom, maar ook
280 ziekenhuizen willen beveiliging komende jaren opvoeren
