写

１．医科 （別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

224ABBZX00011000 ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－ＨＱ１９０

ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－ＨＱ１９０

4953170919190 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

226AABZX00049000 ケー・エックスⅢ ＫＸ－Ⅲ 4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社 診断用Ｘ線装置

ＫＸ－ⅢＣＬ 4560217094873

22700BZX00062000 ダイナトロン７０９ソラリスプラス Ｄ７１９ ダイナトロン７０９ソラリスプラス Ｄ７１９ 4582204114050 東京医研株式会社 低周波治療器

22700BZX00062000 超音波治療器

22700BZX00062000 光線治療器（Ⅰ）

22700BZX00062000 光線治療器（Ⅱ）

227ADBZX00113000 ＶｉｅｗＭａｔｅ ＺＳ３ 超音波画像診断装置 ＶｉｅｗＭａｔｅ ＺＳ３ 超音波画像診断装置 セント・ジュード・メディカル株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）

22700BZX00187000 自動体外式除細動器 ＡＥＤ－３１００ カルジオライフ 自動体外式除細動器 ＡＥＤ－３１００ カルジオライフ 4931921127377 日本光電工業株式会社 除細動器

22700BZX00190000 自動心臓マッサージ装置 ＲＭＵ シリーズ 自動心臓マッサージ装置 ＲＭＵ シリーズ 日本光電工業株式会社 心マッサージ器

22700BZX00194000 呼気ＮＯモニターＮＯｂｒｅａｔｈ 呼気ＮＯモニターＮＯｂｒｅａｔｈ 4931839803752 原田産業株式会社 呼気ガス分析装置

22700BZX00197000 グリーンレーザ光凝固装置 ＧＹＣ－５００ グリーンレーザ光凝固装置 4987669606735 株式会社ニデック 眼科用光凝固装置

4987669606742

227AABZX00036000 電子内視鏡 ＥＩ－５８０ＢＴ 電子内視鏡 ＥＩ－５８０ＢＴ 4547410295900 富士フイルム株式会社 内視鏡

227ABBZX00035000 汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖid Ｅ９５ 汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖid Ｅ９５ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）

227ABBZX00060000 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００６３ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００６３ 4953170919183 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

227ADBZX00104000 エコースクリーンⅢシリーズ エコースクリーンⅢシリーズ 日本光電工業株式会社 ＯＡＥ検査装置

227ADBZX00104000 誘発反応測定装置

227AFBZX00051000 チェストグラフ ＨＩ－３０１ チェストグラフ ＨＩ－３０１ 4571134953006 チェスト株式会社 電子スパイロメータ

227AFBZX00051A01 マイクロスパイロ ＨＩ－３０２ マイクロスパイロ ＨＩ－３０２ 4571134953020 チェスト株式会社 電子スパイロメータ

227AGBZX00030A01 ジージーＲ ７２００Ｄ ジージーＲ ７２００Ｄ 0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社 デジタル撮影装置

227AGBZX00056000 ボルグ ピクタープラス ボルグ ピクタープラス 4582291728345 株式会社キーラー・アンド・ワイナー 眼底カメラ（Ⅰ）

227AIBZX00003000 ソリウス ＳＯＬ－１ ソリウス ＳＯＬ－１ ミナト医科学株式会社 低周波治療器

1

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317656200 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ

22500BZX00335000 サージカル ティシュー マネージメント システム ソニックビート ５ｍｍ、３５ｃｍ、フロントドライブグリップ ＳＢ－０５３５ＦＣ

4953170370526 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

超音波手術器

ソニックビート ５ｍｍ、４５ｃｍ、フロントドライブグリップ ＳＢ－０５４５ＦＣ

4953170370557

ソニックビート ５ｍｍ、２０ｃｍ、フロントドライブグリップ ＳＢ－０５２０ＦＣ

4953170370588

225AGBZX00069000 網膜電位計 ＲＥＴｅｖａl レチバル ＲＥＴｅｖａｌ－Ｓ 4582281181402 有限会社メイヨー 網膜電位測定器

ＲＥＴｅｖａｌ－ＤＲ 4582281181419

225AGBZX00069000 ＲＥＴｅｖａｌ－Ｓ 4582281181402 電子瞳孔計

ＲＥＴｅｖａｌ－ＤＲ 4582281181419

225AKBZX00092000 整形外科用内視鏡 整形外科用内視鏡 4048551113189 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社

内視鏡

4048551171691

22600BZX00226000 ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 陰圧維持管理装置

4582111154798 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント株式会社

陰圧創傷治療用カートリッジ

4582111154804

4582111154811

4582111154828

4582111154835

4582111154842

4582111154859

4582111154866

4582111154873

4582111154880

226AABZX00078000 ベッドサイドＳｐＯ２ モニタリングシステム ＪＰ ネルコア ＳＰＯ２ モニター ＪＰＮ 0884521188689 コヴィディエンジャパン株式会社 パルスオキシメータ

226ABBZI00063000 Ｃｅｌｌｖｉｚｉｏ ミニプローベ タイプ１ 3760187910109 株式会社インクリース研究所 内視鏡

タイプ４ 3760187910147

22700BZX00035000 ＲＦＡ Ｌｅｓｉｏｎ システム ＶＩＶＡＲＦ ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ 8809306766588 株式会社メディコスヒラタ ラジオ波手術器

8809306760210

8809306760227

8809306760234

8809306760241

8809306766571

8809306760111

8809306760128

8809306760135

8809306760142

ＶＩＶＡＲＦ システム 8809306769039

ＶＩＶＡＲＦ ジェネレータ 8809306769008

ＶＩＶＡＲＦ ポンプ 8809306769015

ＶＩＶＡＲＦ ダブルフットスイッチ 8809306769053

ＶＩＶＡＲＦ シングルフットスイッチ 8809306769046

ＶＩＶＡＲＦ フットスイッチセット 8809306769022

2

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494053506 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830

16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット ５２００４０３０ 4987488063290 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300

16300BZZ01606000 ５２００４０３０ 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600

16300BZZ01606000 ５２００４０３０ 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830

16300BZZ01606000 ５２００４０３０ 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900

22600BZX00328000 ゼルウィーブ　エレファントトランク用 ゼルウィーブ　エレファントトランク用 4987350287632 テルモ株式会社 ¥294,000

4987350287779

4987350288752

4987350290298

4987350293855

4987350297334

4987350297358

4987350297372

4987350297396

4987350297419

4987350297433

4987350298713

4987350298737

4987350298751

4987350298775

4987350298799

22600BZX00266000 ＯＡＳＩＳ 細胞外マトリックス ＯＡＳＩＳ 細胞外マトリックス 0827002466241 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ 1㎠当たり\452

0827002466289

0827002466326

0827002466401

0827002466364

0827002466449

0827002466487

22600BZX00496000 バーサイス DBS　システム DBS　Lead　kit 8714729836490 ¥14,400

8714729836544

22700BZI00005A01 コーラ １００－Ｊ ＫＯＲＡ １００ ＳＲ－Ｊ 4545985341244 日本ライフライン株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥803,000

22700BZI00005A01 ＫＯＲＡ １００ ＤＲ－Ｊ 4545985341251 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000

22700BZI00019000 ＣＲＯＷＮ／ＰＲＴ生体弁 ＣＲＯＷＮ ＰＲＴ 4545985510596 日本ライフライン株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) ¥953,000

4545985510602

4545985510619

4545985510626

4545985510633

22700BZX00042000 ＭａｉｎｓｔａｙネックＶ３０ ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＮＥＣＫ Ｖ３０ 4547898260964 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥424,000

22700BZX00067000 マイクロカテーテルⅥ ＡＳＡＨＩ　Ｃｅｌｅｓｏｎ　２１ 4547327106283 朝日インテック株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥44,000

22700BZX00103000 スミウスマイクロカテーテル スミウスマイクロカテーテル 4545499061966 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥44,000

4545499061973

4545499061980

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社

085　脳深部刺激装置用リードセット（４極用）

134　人工血管　(1)永久留置型 ①大血管用 ウ 2分岐以上ⅰ標準型

3

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

22700BZX00109000 ＰＩＣＣ キットⅡ ＰＩＣＣ キットⅡ 4965838907111 東洋紡株式会社 ¥1,930

4965838907128

4965838907135

4965838907142

22700BZX00109000 ＰＩＣＣ キットⅡ 4965838907159 ¥7,190

4965838907166

22700BZX00180000 Ｓサービカルスパイナルシステム 別表１のとおり 株式会社ロバート・リード商会 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300

22700BZX00180000 別表２のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000

22700BZX00180000 別表３のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900

22700BZX00180000 トランスバースＭ 4987755027383 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400

4987755027390

4987755027406

4987755027413

4987755027420

4987755027437

4987755027444

4987755027451

4987755027468

4987755027475

4987755027482

22700BZX00181000 アシュリティ ＭＲＩ アシュリティ ＭＲＩ 5414734509572 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥803,000

22700BZX00181000 アシュリティ ＭＲＩ 5414734509589 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000

22700BZX00181A01 ゼネックス ＭＲＩ ゼネックス ＭＲＩ 5414734509633 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥803,000

22700BZX00181A01 ゼネックス ＭＲＩ 5414734509640 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000

22700BZX00182000 エンデュリティ ＭＲＩ エンデュリティ ＭＲＩ 5414734509596 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥803,000

22700BZX00182000 エンデュリティ ＭＲＩ 5414734509602 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000

22700BZX00182A01 ゼナス ＭＲＩ ゼナス ＭＲＩ 5414734509657 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥803,000

22700BZX00182A01 ゼナス ＭＲＩ 5414734509664 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000

22700BZX00184000 Ａｄｖａｎｃｅ ＬＰ２ ＰＴＡ バルーン拡張式カテーテル Ａｄｖａｎｃｅ ＬＰ２ ＰＴＡ バルーン拡張式カテーテル 0827002187016 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 ¥72,500

0827002187375

0827002188020

0827002188075

0827002189249

0827002189515

0827002503182

0827002503199

0827002503250

0827002503267

0827002503328

0827002503335

22700BZX00192000 フックピンシステム ワイヤ 4580295120547 メディカルトラスト株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17

22700BZX00192000 フックピン 4580295120516 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥128,000

4580295120523

4580295120530

22700BZX00200000 ピーター・ブレーム ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta ボールヘッド ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｓ， １２／１４ 4029839310599 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン ¥119,000

ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｍ， １２／１４ 4029839310605

ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｌ， １２／１４ 4029839310612

ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｓ， １２／１４ 4029839310629

ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｍ， １２／１４ 4029839310636

ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｌ， １２／１４ 4029839310643

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特殊型

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

4

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15600BZZ00792000 スーパーキャス 別表４のとおり 東郷メディキット株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型 ¥89

15600BZZ00792000 スーパーキャス 4543527149471 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型 ¥98

4543527149488

4543527149495

4543527149501

4543527149518

4543527149525

4543527149532

4543527149549

4543527149556

4543527149563

4543527183246

15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル ６２２－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨＯ 4543043111891 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540

ＴＨ２－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨＯ 4543043112195

ＡＬＰＨＡ－６５－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨＯ 4543043112201

16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００４０３１ 4987488067397 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000

16100BZZ00636000 ５２００４０３１ 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830

16100BZZ00636000 ５２００４０３１ 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480

16100BZZ00636000 ５２００４０３１ 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900

16200BZZ01201000 ボーンセラムＰ ボーンセラムＰ 4560245675785 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥37,400

4560245675792

4560245675808

20100BZY00722000 ユニバーサル アセタブラー カップ システム Ｊ‐ＬＯＣ エンデュロン ポリエチレン ライナー 4545652723915 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ) ¥52,000

4545652723939

4545652723953

4545652723977

4545652723991

4545652724011

4545652723922

4545652723946

4545652723960

4545652723984

4545652724004

4545652724028

20100BZZ00442000 循環カニューレ 循環カニューレ 4545499061959 秋田住友ベーク株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 標準型 ¥18,300

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル 別表５のとおり ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540

20400BZY00027000 デピュー人工股関節＜デュラロック カップ システム＞ デュラロックエンデュロンポリライナー ０°タイプ 4545652723571 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ) ¥52,000

4545652723595

4545652723618

4545652723632

4545652723656

4545652723670

4545652723694

4545652723717

4545652723731

4545652723755

4545652723779

4545652010893

4545652723793

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

5

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

20400BZY00027000 デピュー人工股関節＜デュラロック カップ システム＞ デュラロックエンデュロンポリライナー ０°タイプ 4545652723809 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ) ¥52,000

4545652723816

4545652723830

4545652723854

4545652723878

4545652723892

20400BZY01237000 Ｂａｒｄ 電極カテーテル Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍ

8714729866596 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 ¥66,200

Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍｓ

8714729899501

Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍ／ＳＬＣ

8714729866671

Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍｓ／ＳＬＣ

8714729899587

20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 別表６のとおり スーガン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540

20600BZY01257000 ７６０２－２０Ｍ６５ 0884450001448 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型 ¥4,210

７６０２－２０Ｍ６５ＳＨ 0884450002551

７７４２－２０Ｍ６５ＳＨ 0884450002612

７６７３－２０Ｍ６５ＳＨ 0884450002568

４６５３５ＡＶＳ２０ＭＨＫ 0884450042519

５６５３５ＡＶＳ２０ＭＨＫ 0884450020548

７６０３－２０Ｍ６５ＳＨ 0884450002582

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043106993 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540

4544043107006

21200BZZ00404A01 ウロテラルステントⅡ ウロテラルステントⅡ 4544043107082 株式会社グッドマン 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型 ¥24,800

4544043107099

21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494238002 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000

4987494091676

4987494050796

4987494089826

4987494230501

4987494245475

4987494230518

4987494237968

4987494237975

4987494250080

4987494239313

4987494247639

4987494236527

4987494237982

4987494250479

4987494244201

4987494239337

21200BZZ00459000 ナデシコ 4987494230501 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500

4987494230518

21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セット シュアプラグ輸液セット 4987892041914 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880

4987892041938

21300BZZ00356000 ＩＶＲガイドワイヤーⅡ ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ｂｌａｃｋ ｓｏｆｔ ｔｉｐ 4547327108423 朝日インテック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500

4547327108430

ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ Ｒｏｕｎｄ ｃｕｒｖｅ 4547327108447

4547327108454

6

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043107075 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600

21500BZG00013A01 イントロデューサシリーズ イントロデューサシリーズ 4544881300843 セント・ジュード・メディカル株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) ¥16,600

21500BZY00118000 ＮＣカスタムパック ＮＣカスタムパック （ＪＰ８Ｇ８５Ｒ１） 0643169649163 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000

21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4562150397264 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540

4560155035549

21500BZZ00260000 テルモＰＴＣＡガイドワイヤー テルモＰＴＣＡガイドワイヤー 4987350522016 テルモ株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥17,100

21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350690388 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820

4987350690289

4987350690364

4987350690340

4987892042096

4987892042119

21500BZZ00499000 ハートキャス 4987350690289 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540

4987350690340

オプチフラッシュ 4987350690388

4987350690340

4987892042096

4987892042119

21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987350690388 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410

4987350690289

4987350690364

21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987350690340 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,430

4987892042096

4987892042119

21500BZZ00545000 ＥＰ 電極カテーテル ＥＰｓｔａｒ 4545985105211 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥92,500

21600BZY00687000 エースクラップＳ４スパイナルシステム Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド２０ ｍｍ

4046963977627 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900

Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド３５ ｍｍ

4046963977641

Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド５０ ｍｍ

4046963001278

Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター オープン ２０ ｍｍ

4046963977610

Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター オープン ３５ ｍｍ

4046963977634

Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター オープン ５０ ｍｍ

4046963001261

21600BZZ00345000 Ｋ－ＭＡＸ ＳＣ ＨＩＰシステム ＳＣステム ロング ＳＴＤ－１５０ 4547898281853 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ (間接固定型) ¥329,000

ＳＣステム ロング ＳＴＤ－１８０ 4547898281860

ＳＣステム ロング ＳＴＤ－２２０ 4547898281877

ＳＣステム ロング ＳＴＤ－２７０ 4547898281884

ＳＣステム ロング ＣＤＨ－１５０ 4547898281891

ＳＣステム ロング ＣＤＨ－１８０ 4547898281907

ＳＣステム ロング ＣＤＨ－２２０ 4547898281914

21600BZZ00594000 アウトバーン アウトバーン ＡＢＳ５ ＳＴ１２０Ｈ 4987458448508 ニプロ株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600

アウトバーン ＡＢＳ５ ＭＰ３．５－１２０Ｈ 4987458448515

アウトバーン ＡＢＳ４ ＳＴ１２０Ｈ 4987458448614

アウトバーン ＡＢＳ４ ＭＰ３．５－１２０Ｈ 4987458448621

21600BZZ00594000 アウトバーン ＡＢＳ５ ＳＴ１２０Ｈ 4987458448508 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,600

アウトバーン ＡＢＳ５ ＭＰ３．５－１２０Ｈ 4987458448515

アウトバーン ＡＢＳ４ ＳＴ１２０Ｈ 4987458448614

アウトバーン ＡＢＳ４ ＭＰ３．５－１２０Ｈ 4987458448621

7

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

21700BZY00632000 ユニバーサルチタンボーンスクリュー（滅菌） 別表７のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

¥3,390

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000

4987892040412

4987892040498

4987892041297

4987892041273

4987892041396

4987892041679

4987892041631

4987892041730

4987892041754

4987892041853

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041556 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000

4987892040474

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥51,900

4987892040450

4987892041396

4987892041556

4987892041631

4987892041617

4987892040474

4987892041754

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000

4987892040412

4987892040450

4987892040498

4987892041297

4987892041273

4987892041396

4987892041679

4987892041631

4987892041617

4987892041730

4987892041754

4987892041853

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041556 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600

4987892040474

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041693 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400

4987892041730

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040351 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700

4987892040412

4987892041419

4987892041778

4987892041877

4987892041891

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041679 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100

8

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600

4987892040412

4987892040498

4987892041297

4987892041273

4987892041396

4987892041679

4987892041631

4987892041617

4987892041730

4987892041754

4987892041853

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040351 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800

4987892040337

4987892040412

4987892040450

4987892040498

4987892041297

4987892041273

4987892041396

4987892041679

4987892041631

4987892041730

4987892041754

4987892041778

4987892041853

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041297 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830

4987892041273

4987892041396

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900

4987892040412

4987892040450

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4987892041273

4987892041396

4987892041631

4987892041617

4987892041730

4987892041754

4987892041853

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041693 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480

4987892040412

4987892040450

4987892041297

4987892041273

4987892041679

4987892041631

4987892041617

4987892041730

4987892041754

4987892041853

9

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

21800BZY10152000 Ｓｍａｌｌ ＸＩＡ スパインシステム 別表８のとおり 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500

21800BZY10152000 別表９のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000

22000BZX01481000 フレックストーム コロナリー カッティングバルーン Ｆｌｅxｔｏｍｅ ＭＲ Ｃoronary １５／２．００ 8714729720041 ¥136,000

Ｆｌｅxｔｏｍｅ ＭＲ Ｃoronary １５／２．２５ 8714729720058

22100BZX00264000 ＭＡＮＴＩＳ スパインシステム ＭＡＮＴＩＳ ヘックス ロッド シングルカーブ 7613252201472 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300

7613252201526

7613252201540

7613252201564

ＭＡＮＴＩＳ ヘックス ストレート ロッド 7613252201632

7613252201649

7613252201663

7613252201700

7613252201724

7613252201786

7613252201793

7613252201809

7613252201816

7613252201823

7613252201830

7613252201847

7613252201878

22100BZX00264000 ＭＡＮＴＩＳ ＲＥＤＵＸ リダクション スクリュー 7613252277071 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000

7613252277101

7613252277170

7613252277248

7613252277255

7613252277347

7613252277316

7613252277323

7613252277330

7613252277354

7613252277361

7613252277378

7613252277385

7613252277392

7613252277408

7613252277415

7613252277422

7613252277439

7613252277446

22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317656200 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600

22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317656200 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型 ¥2,720

22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317656200 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550

22100BZX00770000 メサ スパイナル システム 別表１０のとおり エム・シー・メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300

22100BZX00770000 メサ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー 4580473849901 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000

4580473849918

4580473849925

4580473849932

4580473849949

4580473849956

4580473849963

4580473849970

4580473849987

4580473849994

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ④ ｶｯﾃｨﾝｸﾞ型

10

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

22100BZX00770000 メサ スパイナル システム メサ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー 4580473850013 エム・シー・メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000

4580473850020

4580473850037

22100BZX00770000 別表１１のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400

22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494200443 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400

22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494255788 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥31,400

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494061860 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254828 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用

¥128,000

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000

4987494252305

4987494254828

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254811 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494075010 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300

4987494202904

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494022458 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400

4987494088607

4987494200122

4987494252305

4987494254811

4987494254828

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254859 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494061860 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600

4987494088607

4987494254828

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254811 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800

4987494254828

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252305 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830

4987494254811

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 ¥12,900

4987494252305

4987494254811

4987494254828

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494075010 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900

4987494202904

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480

4987494252305

4987494254811

4987494254828

22200BZX00671000 ＪＬＬ マイクロワイヤ ＰＬＣ Ｂ－ｐａｈｍ０．６ 4545985000844 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500

ＡＴＨＬＥＴＥ ＴＡＤＯＲ 4545985000882

Ｂ－ｐａｈｍ１．５ 4545985000875

22200BZX00695000 ＸＩＡ３ スパイナルシステム ＬＥ ＸＩＡ３ リビジョン ボーン スクリュー アクシャル 7613252045663 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500

7613252045670

7613252045700

7613252045946

7613252045922

7613252045953

7613252046431

7613252046424

7613252046455

7613252046462

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

11

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

22200BZX00695000 ＸＩＡ３ スパイナルシステム ＬＥ ＸＩＡ３ リビジョン ボーン スクリュー アクシャル 7613252046486 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500

7613252046479

22200BZX00695000 別表１２のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000

22200BZX00695000 ＸＩＡ３ ロッド コネクター 7613252019411 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900

7613252019428

7613252019442

7613252019466

ＸＩＡ３ オフセット コネクター 7613252019053

7613252019060

222AABZX00173000 ニプロフィルターセット ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０１－Ｂ 4987458536533 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０２－Ｂ 4987458536540

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ－０１－Ｂ 4987458536557

222AABZX00173000 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０１－Ｂ 4987458536533 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０２－Ｂ 4987458536540

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ－０１－Ｂ 4987458536557

222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット） 4534089809231 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664

4534089809248

4534089809255

4534089809262

4534089809279

222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット） 4534089809231 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664

4534089809248

4534089809255

4534089809262

4534089809279

222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット） 4534089809231 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664

4534089809248

4534089809255

4534089809262

4534089809279

22300BZX00018000 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａセラミックフェモラルヘッド ＤＥＬＴＡ Ｃ－ＴＡＰＥＲ ＣＥＲＡＭＩＣ ＨＥＡＤ 7613154166527 日本ストライカー株式会社 ¥119,000

7613154187256

7613154187270

7613154187263

7613154166534

7613154187287

7613154187300

7613154187294

7613154166541

7613154187317

7613154187331

7613154187324

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753079075 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753083041 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300

4544753083089

4544753083096

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753079075 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400

4544753083126

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753083300 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600

4544753083089

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)

12

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753083300 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用セル

4544753079075 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900

4544753083089

4544753083096

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753079075 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480

22300BZX00093000 トライアスロン ＣＳ Ｘ３ 脛骨インサート トライアスロン ＣＳ Ｘ３ 脛骨インサート 7613327046113 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ) ¥73,800

22300BZX00132000 Ｋ－ＮＯＷ人工肘関節（Ｔｉ － Ｍ） 上腕骨コンポーネント 4547081035508 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 ① 標準型 ¥324,000

4547081035515

4547081035485

4547081035492

4547081035461

4547081035478

22300BZX00187000 ニプロＴＶＡＣ ＴＹＰＥ－Ⅱ ＴＶＡＣ２－６Ｂ ＫＴ 4987458248726 ニプロ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ③ 経皮的血栓除去用 ¥47,800

ＴＶＡＣ２－６Ｓ ＫＴ 4987458248733

ＴＶＡＣ２－６Ｂ スタイレットツキ ＫＴ 4987458248740

ＴＶＡＣ２－６Ｓ スタイレットツキ ＫＴ 4987458248757

ＴＶＡＣ２－７Ｂ ＫＴ 4987458248764

ＴＶＡＣ２－７Ｓ ＫＴ 4987458248771

ＴＶＡＣ２－７Ｂ スタイレットツキ ＫＴ 4987458248788

ＴＶＡＣ２－７Ｓ スタイレットツキ ＫＴ 4987458248795

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753078634 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 ¥134,000

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753080781 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753080781 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり ¥70,100

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753080781 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753080781 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900

22300BZX00342000 ユニバーサルＣＭＦミニプレート（ＭＰ）モジュール ボーンスクリュークロスピンＭＰ ５本入り 7613154184743 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

¥3,390

ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー ＭＰ 7613154647446

ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー ＭＰ５本入り

7613154184767

7613154184774

7613154184781

7613154184798

7613154184804

22300BZX00366000 Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブル コイル 別表１３のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型 ¥125,000

22300BZX00409000 ボーンスクリュークロスピンＭＰ 7613154272006 日本ストライカー株式会社 ¥3,390

7613154281060

7613154272013

7613154640270

7613154640287

7613154640294

ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー ＭＰ 7613154640263

ボーンスクリューセルフドリリング ＭＰ 7613154281077

7613154281084

22400BZX00013000 Ｚｉｌｖｅｒ ＰＴＸ 薬剤溶出型末梢血管用ステント 別表１４のとおり Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ② 再狭窄抑制型 ¥229,000

ユニバーサルＣＭＦミニプレート（ＭＰ）モジュール（滅菌）

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

13

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

22400BZX00032000 心腔内除細動マルチカテーテル ＢｅｅＡＴ 4545985105136 日本ライフライン株式会社 ¥227,000

4545985105143

22400BZX00070000 Ｔ２ロッキングネイルシステム ＧＮＴ 別表１５のとおり 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥164,000

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753075527 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000

4544753075664

4544753075961

4544753075978

4544753075985

4544753075992

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路 4544753075664 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753075510 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800

4544753075688

4544753075978

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定用セル

4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900

4544753075664

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器 4544753075701 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480

4544753075664

22400BZX00232000 ＴＲＩＯ トラウマ ＴＲＩＯ トラウマ プリベント ロッド 7613252600930 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300

7613252600947

7613252600954

7613252600961

7613252600978

7613252600985

7613252600992

7613252601005

7613252601012

7613252600916

22400BZX00232000 ＴＲＩＯ トラウマ スクリュー 7613252600862 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500

7613252600879

7613252600886

7613252600893

7613252600909

22400BZX00238000 ＡＰＰＬＡＵＳ フェモラル ヘッド 別表１６のとおり 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ) ¥94,500

22400BZX00240000 Ａｖｉａｔｏｒ サービカルシステム 別表１７のとおり 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ (S) ① 標準型 ¥39,500

22400BZX00240000 別表１８のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500

22400BZX00316000 リストレーションモジュラーヒップシステム 別表１９のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 ¥424,000

22400BZX00322000 リストレーションモジュラーＥ リストレーションモジュラーカルカーボディ 7613153071594 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 ¥424,000

7613153071600

7613153071617

7613153071631

7613153071648

7613153071518

7613153071587

7613153071655

22400BZX00326000 トライアスロン ビーズＰＡ セメントレス人工膝関節システム

トライアスロンＣＲ 大腿骨コンポーネントビーズＰＡセメントレス

7613327041026 日本ストライカー株式会社 ¥271,000

7613327041033

22400BZX00326000 トライアスロン スクリューフィクセーションティビアルベースプレート ビーズＰＡ

7613327041460 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型) ｱ 標準型 ¥167,000

22400BZX00326000 トライアスロンＰＳ 大腿骨コンポーネント ビーズＰＡセメントレス

7613327040883 ¥271,000

7613327040890

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型)

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型)

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦ 除細動機能付き

14

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

22400BZX00331000 マイクロカテーテルⅤ ＡＳＡＨＩ　Ｔｅｌｌｕｓ 4547327108386 朝日インテック株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000

22500BZX00543000 Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ ＦＲ 血栓除去デバイス Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ ２ 血栓除去デバイス 0836462016378 コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④ 脳血栓除去用 ｳ 自己拡張型 ¥379,000

0836462016385

0836462016392

0836462016408

22600BZX00013000 ＪＬＬＭＴＰ ＰＴＣＡ カテーテル １ ＪＬＬＭＴＰ ＰＴＣＡ カテーテル １ 4545985200190 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥67,300

4545985200206

22600BZX00120000 トレボ プロ マイクロカテーテル トレボ プロ１４ マイクロカテーテル 7613327064384 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000

22600BZX00182000 胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイプ） シングル φ ５．５－φ ５．５

4946329271621 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900

アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイプ） シングル φ ５．５－φ ６．０

4946329271638

アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイプ） シングル φ ６．０－φ ６．０

4946329271645

アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイプ） ダブル φ ５．５－φ ５．５

4946329271652

アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイプ） ダブル φ ５．５－φ ６．０

4946329271669

アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイプ） ダブル φ ６．０－φ ６．０

4946329271676

22600BZX00182000 アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン ３９－４８ｍｍ

4946329271683 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400

アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン ４３－５６ｍｍ

4946329271690

22600BZX00226000 ＰＩＣＯ 創傷治療システム 4582111154798 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり\25

4582111154804

4582111154811

4582111154828

4582111154835

4582111154842

4582111154859

4582111154866

4582111154873

4582111154880

22600BZX00226000 4582111154798 180 陰圧創傷治療用ｶｰﾄﾘｯｼﾞ ¥21,600

4582111154804

4582111154811

4582111154828

4582111154835

4582111154842

4582111154859

4582111154866

4582111154873

4582111154880

22600BZX00403000 トラベキュラーメタル オーギュメント 別表２０のとおり ジンマー株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ② 人工関節用部品 (Ⅱ) ¥216,000

22700BZX00051000 ＦｌｅｘｉｔＳｙｓｔｅｍ オープンウェッジＨＴＯシステム 別表２１のとおり 株式会社松本医科器械 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,160

227ADBZX00024000 スタンダードバルーンＧチューブ バルーンＧチューブストレート型１４ 0813939020250 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥8,000

バルーンＧチューブストレート型１６ 0813939020267

バルーンＧチューブストレート型１８ 0813939020274

バルーンＧチューブストレート型２０ 0813939020281

バルーンＧチューブストレート型２２ 0813939020298

バルーンＧチューブストレート型２４ 0813939020304

バルーンＧチューブストレート型２８ 0813939020311

バルーンＧチューブ直角型１４ 0813939020014

バルーンＧチューブ直角型１６ 0813939020021

バルーンＧチューブ直角型１８ 0813939020038

バルーンＧチューブ直角型２０ 0813939020045

バルーンＧチューブ直角型２２ 0813939020052

バルーンＧチューブ直角型２４ 0813939020069

バルーンＧチューブ直角型２８ 0813939020076

ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ ドレッシング

ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 陰圧維持管理装置

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント株式会社

15

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置　(115V/60Hｚ) 4571226932018

EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置　(100V/50Hz) 4571226932025

EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置　(100V/60Hz) 4571226932032

血液ポンプ　10ｍL　ø6mm 4571226932049

血液ポンプ　15ｍL　ø9mm 4571226932056

血液ポンプ　25ｍL　ø9mm 4571226932063

血液ポンプ　30ｍL　ø9mm 4571226932070

血液ポンプ　50ｍL　ø12mm 4571226932087

血液ポンプ　60ｍL　ø12mm 4571226932094

心尖部脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø6mm L25cm 4571226932223

心尖部脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12/9mm L27cm 4571226932247

心尖部脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12mm L27cm 4571226932254

心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ　ø6mm L25cm head 19mm 4571226932100

心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12/9mm L28cm head 22mm 4571226932124

心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12/9mm L28cm head 25mm 4571226932131

心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12mm L33cm head 22mm 4571226932148

心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12mm L33cm head 26mm 4571226932155

動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ　ø6mm L25cm 4571226932162

動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12/9mm L28cm 60º 4571226932179

動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12/9mm L28cm 85º 4571226932193

動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12mm L33cm 60º 4571226932209

動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12mm L33cm 85º 4571226932216

アクセサリーセット（PU-バルブ） 4571226932315 129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用 オアクセサリーセット

¥342,000

ドライビングチューブ（赤）ø6/8mm L2m 4571226932322

ドライビングチューブ（青）ø6/8mm L2m 4571226932339

カニューレコネクティングセット　ø6/9mm 4571226932292

カニューレコネクティングセット　ø9/12mm 4571226932308

カニューレエクステンションセット　ø6/6mm 4571226932261

カニューレエクステンションセット　ø9/9mm 4571226932278

カニューレエクステンションセット　ø12/12mm 4571226932285

¥152,000

129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用 クカニューレエクステンションセット

¥152,000

129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用ウ　心房脱血用カニューレ

¥708,000

129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用 エ動脈送血用カニューレ

¥712,000

129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用 カドライビングチューブ

¥82,000

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの）　保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

22700BZX00179000 EXCOR Pediatric 小児用体外設置式補助人工心臓システム

株式会社カルディオ

129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用 キカニューレコネクティングセット

129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用ア　血液ポンプ

¥5,170,000

129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用イ　心尖部脱血用カニューレ

¥764,000

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２．歯科新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

226AABZX00049000 ケー・エックスⅢ ＫＸ－Ⅲ 4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社 デンタルＸ線撮影装置

ＫＸ－ⅢＣＬ 4560217094873 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

227AGBZX00030A01 ジージーＲ ７２００Ｄ ジージーＲ ７２００Ｄ 0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

227AGBZX00054000 コンピュレイ スキャンビー コンピュレイ スキャンビー トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

17

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)221AFBZX00026A02 アンカーｅ レジン ＳＬ アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃１ リアルピンク １ｋｇ 4530381810425 株式会社クエスト 041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品) 1g\5

アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃２ ライトピンク １ｋｇ 4530381810432

アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃３ ピンク １ｋｇ 4530381810449

アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃４ ダークピンク １ｋｇ 4530381810456

アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃５ クリアー １ｋｇ 4530381810463

アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃１ リアルピンク １０ｋｇ 4530381810470

アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃２ ライトピンク １０ｋｇ 4530381810487

アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃３ ピンク １０ｋｇ 4530381810494

アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃４ ダークピンク １０ｋｇ 4530381810500

アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃５ クリアー １０ｋｇ 4530381810517

221AFBZX00026A02 アンカーｅレジンＳＬ 液 １０００ｍＬ 4530381810524 042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品) 1mL\4

アンカーｅレジンＳＬ 液 １８Ｌ 4530381810531

227AFBZX00046000 アンカーｅ レジン 別表２２のとおり 株式会社クエスト 041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品) 1g\5

227AFBZX00046000 アンカーｅレジン 液 ノーマル １０００ｍＬ 4530381810661

アンカーｅレジン 液 ノーマル １８Ｌ 4530381810678

アンカーｅレジン 液 クイック １０００ｍＬ 4530381810807

アンカーｅレジン 液 クイック １８Ｌ 4530381810814

227AFBZX00050000 エステライトブロック エステライトブロック Ａ２－ＬＴ／１２ 4548190348008 株式会社トクヤマデンタル 058 CAD/CAM冠用材料 1個\4,840

エステライトブロック Ａ３－ＬＴ／１２ 4548190348015

エステライトブロック Ａ３．５－ＬＴ／１２ 4548190348022

エステライトブロック Ａ２－ＬＴ／１４ 4548190348107

エステライトブロック Ａ３－ＬＴ／１４ 4548190348114

エステライトブロック Ａ３．５－ＬＴ／１４ 4548190348121

227AFBZX00052000 エムシーピーボンド エムシーピーボンド セット 4560227798785 サンメディカル株式会社 037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材 1g\774

エムシーピーボンド パウダー 4560227798792

エムシーピーボンド リキッド 4560227798808

エムシーピーボンド アクチベータ 4560227798815

227AGBZX00058000 ｉＹ メタルブラケット 別表２３のとおり デンツプライ三金株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

18

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)21400BZZ00491000 バッカルチューブＢ ウェルダブル ノンコンバーチブル 4560222241910 トミー株式会社 005 ﾁｭｰﾌﾞ 1個\434

4560222241927

4560222241934

4560222241941

ボンダブル ノンコンバーチブル 4560222241873

4560222241880

4560222241897

4560222241903

22500BZX00140000 イミディエート・サージカル・アンカーＡｄｖａｎｃｅ ＩＳＡスクリューφ １．６ ＬＬ 4571271061091 株式会社プラトンジャパン 040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ 1本\3,710

ＩＳＡスクリューφ ２．０ ＬＬ 4571271061107

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年８月１日

19

別表１ 別表２①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ロッド 4987755027499 スクリュー 4987755025754 スクリュー 4987755026638

4987755027505 4987755025761 ポリアクシャルスクリュー 4987755027970

4987755027512 4987755025778 4987755027987

4987755027529 4987755025785 4987755027994

4987755027536 4987755025792 4987755028007

4987755027543 4987755025808 4987755028014

4987755027550 4987755025815 4987755028021

4987755027567 4987755025822 4987755028038

4987755027574 4987755025839 4987755028045

4987755027581 4987755025846 4987755028052

4987755027598 4987755025853 4987755028069

4987755027604 4987755025860 4987755028076

4987755027611 4987755025877 4987755028083

4987755027628 4987755025884 4987755028090

4987755027635 4987755025891 4987755028106

4987755027642 4987755025907 4987755028113

4987755027659 4987755025914 4987755028120

4987755027666 4987755025921 4987755028137

4987755027673 4987755025938 4987755028144

4987755027680 4987755025945 4987755028151

4987755027697 4987755025952 4987755028168

4987755027703 4987755025969 4987755028175

4987755027710 4987755025976 4987755028182

4987755027727 4987755025983 4987755028199

4987755027734 4987755025990 4987755028205

4987755027741 4987755026003 4987755028212

4987755027758 4987755026010 4987755028229

4987755027765 4987755026027 4987755028236

4987755027772 4987755026034 4987755028243

4987755027789 4987755026041 4987755028250

4987755027796 4987755026058 4987755028267

4987755027802 4987755026065 4987755028274

4987755027819 4987755026072 4987755028281

4987755027826 4987755026089 4987755028298

4987755027833 4987755026096 4987755028304

4987755027840 4987755026102 4987755028311

4987755027857 4987755026119 4987755028328

4987755027864 4987755026126 4987755028335

4987755027871 4987755026133 4987755028342

4987755027888 4987755026140 4987755028359

4987755027895 4987755026157 4987755028366

4987755027901 4987755026164 4987755028373

4987755027918 4987755026171 4987755028380

4987755027925 4987755026188 4987755028397

4987755027932 4987755026195 4987755028403

4987755027949 4987755026201 4987755028410

プリベンドロッド 4987755027956 4987755026218 4987755028427

4987755027963 4987755026225 4987755028434

4987755026232 4987755028441

4987755026249 4987755028458

4987755026256 4987755028465

4987755026263 4987755028472

4987755026270 4987755028489

4987755026287 4987755028496

4987755026294 4987755028502

4987755026300 4987755028519

4987755026317 4987755028526

4987755026324 4987755028533

4987755026331 4987755028540

4987755026348 4987755028557

4987755026355 4987755028564

4987755026362 4987755028571

4987755026379 4987755028588

4987755026386 4987755028595

4987755026393 4987755028601

4987755026409 4987755028618

4987755026416 4987755028625

4987755026423 4987755028632

4987755026430 4987755028649

4987755026447 4987755028656

4987755026454 4987755028663

4987755026461 4987755028670

4987755026478 4987755028687

4987755026485 4987755028694

4987755026492 4987755028700

4987755026508 4987755028717

4987755026515 4987755028724

4987755026522 4987755028731

4987755026539 4987755028748

4987755026546 4987755028755

4987755026553 4987755028762

4987755026560 4987755028779

4987755026577 4987755028786

4987755026584 4987755028793

4987755026591 4987755028809

4987755026607 4987755028816

4987755026614 4987755028823

4987755026621 4987755028830

20

別表２② 別表３ 別表４

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ポリアクシャルスクリュー 4987755028847 コネクター 4987755026652 スーパーキャス 4543527132565

4987755028854 4987755026669 4543527132572

4987755026676 4543527132589

4987755026683 4543527132596

4987755026690 4543527132602

4987755026706 4543527132619

4987755026713 4543527132626

4987755026720 4543527132633

4987755026737 4543527132640

4987755026744 4543527132657

4987755026751 4543527136761

4987755026768 4543527136785

4987755026775 4543527147330

4987755026782 4543527203319

4987755026799 4543527203326

4987755026805 4543527203333

4987755026812 4543527203340

4987755026829 4543527203357

4987755026836 4543527203364

4987755026843 4543527203371

4987755026850

4987755026867

4987755026874

コネクター（３穴） 4987755026881 別表５4987755026898 製品名 製品コード

4987755026904 ＭＰ－３０－５０－ＳＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111884

4987755026911 ６２２－５０－ＤＪ６０－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111907

4987755026928 ＭＣＭＣ１－５０－ＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111914

4987755026935 ＭＣＭＣ２－５０－ＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111921

4987755026942 ＨＩＲ１－４２－ＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111938

4987755026959 ３３０－４２－ＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111976

4987755026966 ３３０－５０－ＴＥＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111983

4987755026973 ＳＫＣ２－４２－ＭＡＸＮ－４００－２Ｐ－ＳＨ０－Ｍ３０ 4543043112034

4987755026980 ＴＲＯ２－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112041

4987755026997 ＢＨＷＮ－４２－ＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112058

4987755027000 ＢＨＷＮ－４２－ＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112065

4987755027017 ＢＨＷＮ－４２－ＳＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112072

4987755027024 ＭＭ１Ｃ－５０－ＳＴＥＸ－６５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112089

4987755027031 ＭＰ１Ｍ－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112096

4987755027048 ＭＰ１Ｍ－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112102

4987755027055 ＭＰ１Ｍ－４２－ＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112119

4987755027062 ＭＰ１５－５０－ＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112126

4987755027079 ＨＫＭＣ－４２－ＭＡＸ－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112164

4987755027086 ＹＫＯ２－４２－ＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ２ 4543043112171

4987755027093 ＧＨＣＡ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112188

4987755027109

コネクター（ラテラルオフセット） 4987755027123

4987755027130

4987755027147

4987755027154

4987755027161

4987755027178

4987755027185

4987755027192

4987755027208

4987755027215

4987755027222

4987755027239

4987755027246

4987755027253

4987755027260

4987755027277

4987755027284

4987755027291

4987755027307

4987755027314

4987755027321

4987755027338

4987755027345

21

別表６①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

５５９１－Ａ３ 0884450002216 ７５３１－１３ 0884450000984 ５５７７－Ｂ３ 0884450005729

５５９１－Ｂ３ 0884450020470 ５５７８－１３ 0884450000496 ５５７７－Ｃ３ 0884450010914

５５９１－Ｃ３ 0884450027004 ５５７８－２３ 0884450005095 ５５７７－Ｄ３ 0884450011195

５５９１－Ｄ３ 0884450027011 ５５７８－３３ 0884450010433 ５５７７－Ｅ３ 0884450002414

５５９１－Ｅ３ 0884450022511 ５５７８－Ａ３ 0884450023259 ７７２２－Ａ０ 0884450005675

５５９１－Ｆ３ 0884450023976 ５５７８－Ｃ３ 0884450005828 ７７２２－Ｂ０ 0884450005705

７７４７－１０ 0884450025369 ７７２１－Ａ０ 0884450005088 ７７２２－Ｃ０ 0884450005736

７７４７－２０ 0884450027608 ７７２１－Ｂ０ 0884450010211 ７７２２－Ｄ０ 0884450005767

７７４７－Ａ０ 0884450021132 ７７２１－Ｃ０ 0884450005071 ７７２２－Ｅ０ 0884450005774

７７４７－Ｂ０ 0884450002124 ７５０１－３３ 0884450003251 ７７４６－２０ 0884450023396

７７４７－Ｃ０ 0884450022580 ７５０１－４３ 0884450010181 ７７４６－Ｂ０ 0884450027592

７７４７－Ｄ０ 0884450027615 ７５０１－５３ 0884450010198 ７７５６－１０ 0884450099483

７７４７－Ｅ０ 0884450002094 ７５０１－６３ 0884450003305 ７７５６－２０ 0884450122372

７７４７－Ｆ０ 0884450027622 ７５０１－７３ 0884450003114 ７５１２－１３ 0884450005361

７７０３－３０ 0884450004869 ７５０１－８３ 0884450003312 ７５１２－２３ 0884450005378

７７０３－４０ 0884450004876 ７５０１－Ｈ１ 0884450004043 ７５２１－１１ 0884450005354

７７０３－Ｂ０ 0884450003299 ７５２１－５３ 0884450001264 ７５３２－１３ 0884450001035

７７０２－２０ 0884450004234 ７５２１－６３ 0884450001271 ７６００－１１ 0884450005347

７７０２－３０ 0884450004852 ７５２１－７３ 0884450010174 ７７０７－１０ 0884450004197

７５０９－１１ 0884450001295 ７５２１－８３ 0884450003237 ７５１０－２３ 0884450003404

７５０９－２３ 0884450003381 ７５２１－Ｌ３ 0884450003565 ７５３４－２３ 0884450000960

７５０９－４３ 0884450004364 ７５２１－Ｍ３ 0884450003572 ５５８７－１３ 0884450002322

７５０９－５３ 0884450003138 ７５２１－Ｎ３ 0884450003589 ５５８７－２３ 0884450002667

７５０９－６３ 0884450005460 ７５２１－Ｐ３ 0884450003596 ５５８７－Ａ３ 0884450002346

７５２９－１１ 0884450044636 ７５７４－１３ 0884450003329 ７７１３－１０ 0884450006252

７５２９－２３ 0884450004500 ７５７４－２１ 0884450003336 ７７１３－２０ 0884450006269

７５２９－３３ 0884450000991 ７５７４－３３ 0884450010204 ７７１３－Ｂ０ 0884450006245

７５２９－４３ 0884450010297 ７５７４－４３ 0884450003343 ５５７６－１３ 0884450000564

７５２９－５３ 0884450004517 ７６０１－１３ 0884450003183 ５５７６－３３ 0884450006009

７５６９－２３ 0884450004593 ７６０１－２１ 0884450003206 ５５７６－４３ 0884450002476

７５６９－３３ 0884450005446 ７６０１－３３ 0884450003213 ５５７６－Ｃ３ 0884450000557

７５６９－５３ 0884450004623 ７６０１－４３ 0884450003220 ５５７６－Ｄ３ 0884450011225

７５６９－６３ 0884450005477 ７７００－４０ 0884450004180 ５５７６－Ｆ３ 0884450002490

７６０２－２３ 0884450004630 ７５０３－３３ 0884450003428 ５５７６－Ｇ３ 0884450005989

７６０２－３３ 0884450010327 ７５０３－４３ 0884450010228 ７７２０－４０ 0884450010105

７７０５－１０ 0884450005613 ７５０３－５３ 0884450004050 ７７２０－Ｃ０ 0884450010891

７７７６－２１ 0884450004920 ７５０３－６３ 0884450004067 ７７２０－Ｄ０ 0884450006016

７７７６－３３ 0884450003046 ７５０３－７３ 0884450010150 ５５８６－１３ 0884450002650

７７７６－４３ 0884450005439 ７５０３－８３ 0884450004074 ５５８６－２３ 0884450000373

７７７６－Ｂ１ 0884450004937 ７５０３－９３ 0884450102763 ５５８６－Ａ３ 0884450000342

７７７６－Ｃ３ 0884450004944 ７５２３－５３ 0884450010815 ５５８６－Ｂ３ 0884450006184

７７７６－Ｄ３ 0884450004951 ７５２３－６３ 0884450001257 ７７１２－Ａ０ 0884450000335

７７７７－２１ 0884450004968 ７５２３－７３ 0884450003671 ７７１２－Ｂ０ 0884450000366

７７７７－３３ 0884450004975 ７５２３－８３ 0884450010273 ７５２０－２３ 0884450117750

７７７７－４３ 0884450005491 ７５２３－９３ 0884450121450 ７５３０－１３ 0884450004531

７７７７－Ｂ１ 0884450004982 ７５２３－Ｌ３ 0884450003602 ７５３０－２３ 0884450003701

７７７７－Ｃ３ 0884450004999 ７５２３－Ｍ３ 0884450003619 ７６７４－１１ 0884450002766

７７７７－Ｄ３ 0884450005484 ７５２３－Ｎ３ 0884450003626 ７６７４－３１ 0884450002780

５５８４－３３ 0884450002629 ７５２３－Ｐ３ 0884450003633 ７６７４－４１ 0884450002797

５５８４－４３ 0884450000236 ７７０１－４０ 0884450004142 ７５６９－１１ 0884450077849

５５８４－５３ 0884450074770 ７７０１－５０ 0884450102497 ７５６９－４３ 0884450004609

５５８４－６３ 0884450010938 ７５１０－１３ 0884450010242 ７６０２－１１ 0884450004616

５５８４－Ａ３ 0884450000144 ７５３４－１３ 0884450000953 ７６０２－８１ 0884450002728

５５８４－Ｂ３ 0884450000168 ７５３４－４３ 0884450087916 ５５８３－２３ 0884450002506

５５８４－Ｃ３ 0884450002643 ５５７９－１３ 0884450001561 ５５８３－Ｂ３ 0884450010921

５５８４－Ｄ３ 0884450000113 ５５７９－Ａ３ 0884450029633 ７７１７－３０ 0884450002872

５５８４－Ｅ３ 0884450000151 ７７１６－１０ 0884450002230 ７７１７－Ａ０ 0884450002889

５５８４－Ｆ３ 0884450000205 ７７１６－Ａ０ 0884450021088 ７７１７－Ｂ０ 0884450001615

７７１０－１０ 0884450000229 ７５０６－１１ 0884450004319 ７７１７－Ｃ０ 0884450002896

７７１０－２０ 0884450000090 ５５９４－１３ 0884450000441 ７５０１－Ａ３ 0884450003640

７７１０－３０ 0884450006054 ７７１９－１０ 0884450006351 ７５０１－Ｂ１ 0884450011706

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７７１５－Ｃ０ 0884450002858 ５５８６－４３ 0884450006238 ５５９２－Ａ３ 0884450002681

７７１５－Ｄ０ 0884450002865 ７７１２－３０ 088445000