Subsidieregeling Zonnepanelen voor Haagse daken 2014 - Particulier

1

Aanvraagformulier subsidieverlening

Voor de subsidieverstrekking is de regeling “Zonnepanelen voor Haagse daken 2014 - Particulier”

van toepassing. Lees deze zorgvuldig door. Vul dit formulier volledig in om uw aanvraag voor

subsidie in te dienen. U kunt dit formulier tot en met 5 mei 2014 insturen. Nadat dit formulier in

behandeling is genomen krijgt u een ontvangstbevestiging met daarin het kenmerk van uw aanvraag

vermeld.

Naam aanvrager Voorletters M/V

Straat en huisnummer

Postcode Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

bankrekeningnummer

t.n.v.

plaats

Op welk adres worden de zonnepanelen geplaatst:

Adres als opgegeven onder contactgegevens

Anders namelijk:

Straat en huisnummer

Postcode Woonplaats

Naam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon op locatie

5. Object en adressen2. Locatiegegevens zonnepanelen

1. Contactgegevens

Severin de Wit S. ----

Bezuidenhoutseweg 350

2594 BE Den Haag

06 53318419 of 070 3475935

info@ipeg.com/johanbeijert@zonenco.nl

52.40.77.991

Severin de Wit

Den Haag

X

Subsidieregeling Zonnepanelen voor Haagse daken 2014 - Particulier

2

Subsidiebedrag:

Totaal van offerte plaatsing/installatie zonnepanelen: ________________________ Euro(€)

Totaal gevraagd subsidiebedrag*: ________________________ Euro (€)

*Het aan te vragen subsidiebedrag is maximaal 25% van de totale kosten voor aanschaf en plaatsing van de

zonnepanelen. Het bedrag is onder deze grens door de aanvrager te bepalen. Selectie voor subsidieverstrekking

wordt op basis van het laagst aangevraagde subsidiebedrag per Wattpiek bepaald.

Gegevens van de zonnepanelen:

Merk en type: ______________________________________

Totaal vermogen: ______________________________________ Wattpiek

Subsidie per Wattpiek**: ______________________________________ € / Wattpiek

** De subsidie per Wattpiek wordt berekend door het gevraagd subsidiebedrag te delen door het totaal

vermogen van de zonnepanelen.

Voorschot:

Totaal gevraagd voorschot***: ______________________________________ Euro (€)

*** Het voorschot bedraagt maximaal 50% van het aangevraagde subsidiebedrag

Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld:

Datum Plaats

Handtekening

3. Subsidiebedrag, gegevens van de panelen, voorschot

4. Ondertekening

35.353,64 incl BTW

4.242,45

Sunpower E20 327 wht ne 327Wp

16350

0,26

2.121,--

5 april 2014 Jakarta/Amsterdam/Den Haag

Subsidieregeling Zonnepanelen voor Haagse daken 2014 - Particulier

3

Offerte van de leverancier en/of aannemer

Lijst adressen waar panelen worden geplaatst (indien van toepassing)

Duidelijke foto van het dak waarop zonnepanelen worden geplaatst

Verstuur het ondertekende formulier met de bijlagen naar; subsidiezonnepanelen2014@denhaag.nl

Heeft u DigiD? Dan kunt u direct online uw aanvraag indienen via www.denhaag.nl/duurzaam

5. Bijlagen

6. Verzending

X