stelsel

30 10-2006 > zorg & financiering

> jurisprudentie

1327 uitspraken van de geschillencommissie zorgverzekeringen

Ivf

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de kosten van ivf-behan-delingen moet vergoeden. Verzekerde heeft eenzorgverzekering, gebaseerd op de Zorgverze-keringswet. In maart 2006 heeft verzekeraarbericht dat in 2006 geen nieuw recht was ont-staan op een eerste ivf-behandeling en dat debehandeling die in 2005 had plaatsgehad alszodanig zou worden beschouwd. Ook na hetverzoek dit standpunt te heroverwegen, bleefverzekeraar de vergoeding afwijzen. HetCollege voor zorgverzekeringen heeft desge-vraagd zijn visie op de kwestie gegeven.

Verzekerde heeft eind 2005 een ivf-behandelingondergaan. Zowel in december 2005 als op4 januari 2006 heeft verzekerde telefonisch debevestiging gekregen dat de kosten van driepogingen vergoed zouden worden. Had verze-kerde correcte informatie gekregen, dan had zijkunnen kiezen voor een andere zorgverzekeraar.Verzekeraar wijst erop dat er slechts aanspraakbestaat op vergoeding van de tweede en derdepoging per gerealiseerde zwangerschap. Deaanvullende verzekering biedt dekking voor dekosten van de eerste poging. De kosten van deeerste poging in 2005 zijn voor negentig procentvergoed. De pogingen in 2006 moeten wordenbeschouwd als de tweede en volgende. Verze-kerde is met de behandeling gestart zonder datinformatie werd ingewonnen. Op 8 maart heeftverzekeraar duidelijkheid geboden, derhalvevoor 1 april zodat verzekerde nog van zorgverze-keraar had kunnen veranderen. Ten slotte wijstverzekeraar erop dat niet vaststaat dat enige toe-zegging is gedaan. Het is bekend dat er risico’sschuilen in het afgaan op mondeling of telefo-nisch ingewonnen informatie.De commissie acht zich bevoegd kennis te

nemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering.De commissie oordeelt dat de zorgverzekeringvoldoet aan de wettelijke eisen en dat de in hetgeding zijnde polisvoorwaarden stroken met devan toepassing zijnde wet- en regelgeving. Devergoeding voor ivf-behandelingen is vermeld inartikel 18.1 van de polis.De commissie stelt vast dat op de in december2005 uitgevoerde behandeling geen gerealiseer-de zwangerschap is gevolgd. In de zorgverzeke-ring wordt het recht op vergoeding van de kos-ten van de tweede en derde poging hier na-drukkelijk aan gekoppeld. Uit het feit dat ergeen zwangerschap is geweest volgt dat de daar-opvolgende behandeling in januari 2006 in hetkader van de zorgverzekering niet anders kanworden beschouwd dan als de tweede behande-ling, waarvan de kosten ten laste van de zorgver-zekering komen. Hoewel de wetgever niet heeftbeoogd om per 1 januari 2006 het toetsings-kader te wijzigen dan wel ‘de teller’ voor allelopende behandelingen op nul te stellen, zou deuitkomst daarvan overigens zijn dat de behande-ling in januari 2006 als eerste behandeling moetworden beschouwd. De zorgverzekering kentdaarvoor geen dekking. Verzekeraar heeft als-nog de eerste behandeling volledig vergoed,waardoor verzekerde in een gunstigere positie isgekomen dan zij op grond van de regeling in2005, respectievelijk de zorgverzekering in 2006had mogen verwachten. Tegen die achtergrondbestaat er geen grond het verzoek te honoreren,te meer nu de vierde behandeling ten tijde vanhet voorleggen van het geschil nog niet hadplaatsgevonden en derhalve verzekerde geenfinancieel nadeel ondervindt van de mogelijkonjuiste telefonische mededeling. Het verzoekwordt afgewezen.

ZenF-1006 cyaan.qxd 13-12-2006 11:33 Pagina 30

jurisprudentie

31zorg & financiering > 10-2006

Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen,23 augustus 2006, nummer ANO06.23

Plastische chirurgie, correctie boven-oogleden (1)

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de kosten van een cor-rectie van de bovenoogleden moet vergoeden.Verzekerde heeft een zorgverzekering, geba-seerd op de Zorgverzekeringswet. In februari2006 heeft verzekeraar bericht de onderhavigekosten niet te zullen vergoeden. Ook na het ver-zoek om dit standpunt te heroverwegen, bleefverzekeraar de vergoeding afwijzen. Het Col-lege voor zorgverzekeringen heeft desgevraagdzijn visie op de kwestie gegeven.

Verzekerde kampt met overhangende bovenoog-leden, hetgeen hoofdpijn en gezichtsbeperkingtot gevolg heeft. Zij vraagt zich af of men datniet kan zien als een aangeboren afwijking.Verzekerde stelt dat telefonisch is toegezegd datzij de ooglidcorrectie vergoed zou krijgen.Daarom is zij naar een plastisch chirurg gegaan.Verzekeraar stelt dat hij in artikel 12, tweede lidonder c en d van de polis de regelgeving in hetkader van de wet en de uitvoeringsbesluitenheeft gevolgd. Volgens deze bestaat geen aan-spraak op vergoeding van behandeling van ver-slapte bovenoogleden, omdat er geen sprake isvan een aangeboren afwijking of een bij degeboorte aanwezige chronische aandoening.Verder stelt verzekeraar dat door medewerkersvan het callcenter geen concrete toezeggingenworden gedaan. Men adviseert in dergelijkegevallen een schriftelijke aanvraag te doen.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering. Decommissie oordeelt dat de zorgverzekering vol-doet aan de wettelijke eisen en dat de in hetgeding zijnde polisvoorwaarden stroken met de

van toepassing zijnde wet- en regelgeving. Devergoeding voor plastisch-chirurgische behan-delingen is geregeld in artikel 12 van de polis-voorwaarden. Artikel 12, tweede lid onder d sluitin aansluiting op het tweede lid onder c, expli-ciet een aantal plastisch-chirurgische behande-lingen uit, waaronder de behandeling van ver-lamde of verslapte bovenoogleden anders danals gevolg van een aangeboren afwijking of vaneen bij de geboorte aanwezige chronische aan-doening. In de situatie van verzekerde is nietgebleken van een aangeboren afwijking of vaneen bij de geboorte aanwezige chronische aan-doening. De correctie van de bovenoogleden valtdaarom niet onder de geneeskundige zorg dieop grond van de polis voor verstrekking in aan-merking komt. Door verzekerde is aangetoonddat twee telefoongesprekken hebben plaatsge-had. Dat daarbij een toezegging is gedaan, valtniet uit te sluiten maar is niet aannemelijk, zoalsblijkt uit het verdere verloop. Na de gesprekkenheeft de behandelend chirurg een machtigingaangevraagd. Verzekerde had op grond van depolis of van het machtigingsformulier kunnenweten dat na de aanvraag een medisch-inhoude-lijke beoordeling volgt, met de mogelijkheid vaneen afwijzende beslissing. Het verzoek wordtafgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 28 juni2006, nummer ANO06.24

Plastische chirurgie, buikwandcorrectie

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar gehouden is de kostenvan een buikwandcorrectie te vergoeden.Verzekerde heeft een zorgverzekering, geba-seerd op de Zorgverzekeringswet. Op 20 febru-ari 2006 heeft verzekeraar bericht de onderhavi-ge kosten niet te zullen vergoeden. Ook na hetverzoek om dit standpunt te heroverwegen,bleef verzekeraar de vergoeding afwijzen. HetCollege voor zorgverzekeringen heeft desge-vraagd zijn visie op de kwestie gegeven.

ZenF-1006 cyaan.qxd 13-12-2006 11:33 Pagina 31

stelsel

32 10-2006 > zorg & financiering

Verzekerde is na een maagverkleiningsoperatieveel afgevallen. Het ontstane huidoverschot wilzij laten corrigeren. De plastisch chirurg acht debuikwandcorrectie noodzakelijk; het betreftgeen schoonheidsbehandeling.Verzekeraar heeft afwijzend op de aanvraagbeslist, omdat een abdominoplastiek niet alsverstrekking is opgenomen in de wet, doch doorde wetgever expliciet is uitgesloten van vergoe-ding. Tot 2005 was de ingreep, mits geïndi-ceerd, een ziekenfondsverstrekking.De commissie oordeelt dat de zorgverzekeringvoldoet aan de wettelijke eisen. In artikel 9 vande polis is de vergoeding van behandeling vanplastisch-chirurgische aard vermeld. In hettweede lid onder sub d is bepaald welke behan-delingen van plastisch-chirurgische aard zijnuitgesloten van vergoeding. Buikwandcorrectiewordt expliciet genoemd als uitgesloten behan-deling. De verzekering is gebaseerd op de wet-en regelgeving. In artikel 2.1 van de Regeling

zorgverzekering is bepaald dat de verzekerdegeneeskundige zorg niet omvat een abdomino-plastiek en liposuctie van de buik. De commissieis van oordeel dat artikel 9 van de polis strooktmet de van toepassing zijnde wet- en regel-geving.De commissie overweegt dat bij verzekerdesprake is van een abdominoplastiek voorafge-gaan door een maagverkleining en dat verzeker-de last heeft van een groot huidoverschot.De behandeling is per 1 januari 2005 uit het ver-strekkingenpakket van de toenmalige zieken-fondsverzekering verwijderd. Daarbij is ervoorgekozen om geen overgangsregeling te treffen.In de Zorgverzekeringswet, die op 1 januari 2006van kracht werd, is opnieuw een expliciete uit-sluiting van de abdominoplastiek opgenomen.Het verzoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 20 sep-tember 2006, nummer ANO06.25<

1328 uitspraken beroepscommissie wtz

Buitenland

Eiser heeft in verband met prostaatkanker eenbehandeling met hyperthermie en dendritischecellentherapie ondergaan in Keulen.Verzekeraar heeft afwijzend beschikt op het ver-zoek van eiser de kosten te vergoeden. DeBeroepscommissie heeft op 19 april 2006 in eentussenuitspraak aan een onafhankelijk medischdeskundige de vraag voorgelegd of deze behan-delingen in de situatie van eiser en gegeven deindicatie als gebruikelijk in de zin van artikel2.1 van de standaardpakketpolis kunnen wor-den beschouwd.

De deskundige heeft middels intercollegiaaloverleg en het raadplegen van de internationaalbeschikbare medische gegevens onderzoekgedaan naar het ‘in de internationale weten-schap voldoende beproefd en deugdelijk zijn

bevonden’ van de onderhavige behandelingen.Daaruit is gebleken dat voor deze behandelin-gen geen fase-III-studieresultaten beschikbaarzijn. Zijn conclusie is dan ook dat de behande-lingen niet gebruikelijk zijn in de kring derberoepsgenoten.De Beroepscommissie neemt de bevindingenvan de deskundige over. Daar niet gesprokenkan worden van een gebruikelijke behandeling,ontbreekt een medische noodzaak in de zin vande polis. De vordering wordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 20 september 2006,nummer 0646

Beëindiging

Eiseres vordert beëindiging van de ziekte-kostenverzekering met terugwerkende krachttot 4 mei 2004. Op deze datum werd zij zieken-fondsverzekerd. Zij heeft verzekeraar hierover

ZenF-1006 cyaan.qxd 13-12-2006 11:33 Pagina 32