1165 Fraudebestrijding Univé Zorg Succesvol
2
uitvoering en toezicht 61 zorg & financiering > 8-2005 AWBZ-middelen rechtmatig zijn besteed dan wel of thuiszorginstellingen onnodig bedrijfs- risico hebben genomen. Hierbij moet wel wor- den opgemerkt dat de problematiek bij drie thuiszorginstellingen minder omvattend is als destijds bij de STR. Het feit dat er in drie geval- len twijfel bestaat, wil niet zeggen dat de hier- mee gemoeide bedragen per se onrechtmatig zijn besteed. Dit betekent alleen dat zorgkanto- ren en thuiszorginstellingen in die gevallen dit onvoldoende konden aantonen. In twee van de drie gevallen is al actie onderno- men. In het derde geval moet het betreffende zorgkantoor dit nader uitzoeken. Uit het onderzoek is ook naar voren gekomen dat er onduidelijkheid bestaat over hoe omge- gaan moet worden met via doorcontractering verkregen AWBZ-geïndiceerde zorg. Deze situa- tie doet zich voor als AWBZ-instellingen (extra- murale) AWBZ-geïndiceerde zorg uitbesteden aan andere AWBZ-instellingen. Hierbij komt de vraag aan de orde of de leveren- de AWBZ-instelling deze zorg per se als collec- tief gefinancierde zorg moet aanmerken of mag deze instelling – net als niet-AWBZ-instellingen – dergelijke zorg ook als niet-collectief gefinan- cierde (commerciële) zorg aanmerken. Als de leverende AWBZ-instelling deze zorg als com- merciële zorg mag aanmerken, bestaat het risi- co dat de daarmee behaalde exploitatieresul- taten buiten het AWBZ-circuit worden gebracht. Het CTZ is van plan het fenomeen doorcontrac- tering nader onder de loep te nemen. Controle door zorgkantoren Een andere uitkomst van het onderzoek betreft de taakuitvoering door zorgkantoren als contro- leur. Zorgkantoren vervullen diverse rollen waaronder die van zorginkoper en controleur. Deze rollen kunnen elkaar in de weg staan. Zo kunnen zorgaanbieders zich terughoudend opstellen bij het verstrekken van voor de contro- le benodigde bedrijfsgevoelige informatie aan de zorginkoper als die informatie de zorginkoper in relatief gunstige positie plaatst bij de zorgin- koop. Daarnaast hebben zorgkantoren en thuis- zorginstellingen in het verleden een vertrou- wensrelatie opgebouwd. Hun gemeenschappe- lijk belang is het leveren van kwalitatief goede en voldoende zorg binnen acceptabele tijd. Deze vertrouwensrelatie kan worden verstoord als de ene partij (het zorgkantoor) de andere partij (de thuiszorginstelling) controleert. Uit het onderzoek blijkt dat de bij het onderzoek betrokken zorgkantoren het beleid van thuis- zorginstellingen, die opereren in groepsver- band, onvoldoende volgen. Vaak beschikken de zorgkantoren wel over de benodigde informatie, maar wordt onvoldoende (deskundig) personeel ingezet om die informatie te analyseren. Hier- door worden signalen voor mogelijk onrecht- matig handelen van instellingen niet opgemerkt. Het CTZ maakt zich hierover ernstig zorgen en dringt (nogmaals) bij de zorgkantoren aan om zodanige voorwaarden te creëren dat zij hun controlerende taak adequaat uitvoeren. In het onderzoek naar het functioneren van zorgkan- toren wordt expliciet aandacht besteed aan de wijze waarop zorgkantoren inhoud geven aan de uitvoering van hun controlerende taak. Bron: CTZ< De fraudebestrijding door Zorgverzekeraars werpt haar vruchten af. Ook Univé Zorg is op dit gebied zeer actief. In het eerste half jaar van 2005 zijn al meer fraudezaken in behandeling genomen dan in 2004. 1165 fraudebestrijding univé zorg succesvol
Transcript of 1165 Fraudebestrijding Univé Zorg Succesvol
uitvoering en toezicht
61zorg & financiering > 8-2005
AWBZ-middelen rechtmatig zijn besteed danwel of thuiszorginstellingen onnodig bedrijfs-risico hebben genomen. Hierbij moet wel wor-den opgemerkt dat de problematiek bij driethuiszorginstellingen minder omvattend is alsdestijds bij de STR. Het feit dat er in drie geval-len twijfel bestaat, wil niet zeggen dat de hier-mee gemoeide bedragen per se onrechtmatigzijn besteed. Dit betekent alleen dat zorgkanto-ren en thuiszorginstellingen in die gevallen ditonvoldoende konden aantonen.In twee van de drie gevallen is al actie onderno-men. In het derde geval moet het betreffendezorgkantoor dit nader uitzoeken.Uit het onderzoek is ook naar voren gekomendat er onduidelijkheid bestaat over hoe omge-gaan moet worden met via doorcontracteringverkregen AWBZ-geïndiceerde zorg. Deze situa-tie doet zich voor als AWBZ-instellingen (extra-murale) AWBZ-geïndiceerde zorg uitbestedenaan andere AWBZ-instellingen. Hierbij komt de vraag aan de orde of de leveren-de AWBZ-instelling deze zorg per se als collec-tief gefinancierde zorg moet aanmerken of magdeze instelling – net als niet-AWBZ-instellingen– dergelijke zorg ook als niet-collectief gefinan-cierde (commerciële) zorg aanmerken. Als deleverende AWBZ-instelling deze zorg als com-merciële zorg mag aanmerken, bestaat het risi-co dat de daarmee behaalde exploitatieresul-taten buiten het AWBZ-circuit worden gebracht.Het CTZ is van plan het fenomeen doorcontrac-tering nader onder de loep te nemen.
Controle door zorgkantoren
Een andere uitkomst van het onderzoek betreftde taakuitvoering door zorgkantoren als contro-
leur. Zorgkantoren vervullen diverse rollenwaaronder die van zorginkoper en controleur.Deze rollen kunnen elkaar in de weg staan. Zokunnen zorgaanbieders zich terughoudendopstellen bij het verstrekken van voor de contro-le benodigde bedrijfsgevoelige informatie aan dezorginkoper als die informatie de zorginkoperin relatief gunstige positie plaatst bij de zorgin-koop. Daarnaast hebben zorgkantoren en thuis-zorginstellingen in het verleden een vertrou-wensrelatie opgebouwd. Hun gemeenschappe-lijk belang is het leveren van kwalitatief goedeen voldoende zorg binnen acceptabele tijd. Dezevertrouwensrelatie kan worden verstoord als deene partij (het zorgkantoor) de andere partij (dethuiszorginstelling) controleert.Uit het onderzoek blijkt dat de bij het onderzoekbetrokken zorgkantoren het beleid van thuis-zorginstellingen, die opereren in groepsver-band, onvoldoende volgen. Vaak beschikken dezorgkantoren wel over de benodigde informatie,maar wordt onvoldoende (deskundig) personeelingezet om die informatie te analyseren. Hier-door worden signalen voor mogelijk onrecht-matig handelen van instellingen nietopgemerkt. Het CTZ maakt zich hierover ernstig zorgen endringt (nogmaals) bij de zorgkantoren aan omzodanige voorwaarden te creëren dat zij huncontrolerende taak adequaat uitvoeren. In hetonderzoek naar het functioneren van zorgkan-toren wordt expliciet aandacht besteed aan dewijze waarop zorgkantoren inhoud geven aande uitvoering van hun controlerende taak.Bron: CTZ<
De fraudebestrijding door Zorgverzekeraarswerpt haar vruchten af. Ook Univé Zorg is opdit gebied zeer actief. In het eerste half jaar van
2005 zijn al meer fraudezaken in behandelinggenomen dan in 2004.
1165 fraudebestrijding univé zorg succesvol
ZenF0805-cyaan.qxd 5-10-2005 13:19 Pagina 61
stelsel
62 8-2005 > zorg & financiering
In het eerste kwartaal van 2005 is het opsporenvan fraude bijzonder succesvol geweest. Intotaal zijn er 93 mogelijke fraudezaken aan hetlicht gekomen. In het tweede kwartaal zijn dater 109. Een stijging van tweehonderd procentten opzichte van 2004.
Ruim 410.000 euro is in 2005 tot nu toe niet uit-gekeerd of teruggevorderd. Deze zaken haddenniet alleen betrekking op fraude door verzeker-den maar ook op ‘vervormde’ nota’s van zorg-verleners en het oneigenlijke gebruik van hetverzekeringsbewijs.Bron: persbericht Univé Zorg, 16 augustus 2005<
VDZ Nederland, de vereniging van directies inde zorgsector, heeft het conflict met MinisterHoogervorst van VWS bijgelegd. De Ministerbeschouwde de VDZ niet langer als gespreks-partner, omdat de vereniging voor 2005 indexe-ringsadvies van 2,1 procent had afgegeven,tegen de gemaakte nulafspraken in.
Na een uitgebreide discussie hebben VWS enVDZ Nederland heldere afspraken gemaakt.VDZ Nederland heeft zich bereid verklaard omvoor 2005 de nullijn onder de aandacht te bren-gen van haar leden. Het Ministerie heeft toege-zegd VDZ Nederland opnieuw als gespreks-
partner te zullen accepteren en het uitnodi-gingsbeleid daar op aan te passen. ‘Er staan noggeen dringende zaken op het programma, maarwe willen toch heel graag gesprekspartner blij-ven om de belangen van onze leden te beharti-gen. Bovendien blijft het een advies, uiteindelijkzijn het de instelling (de raad van toezicht) en debestuurder die de afspraken maken’, aldusNeeltje Peters, directeur van VDZ Nederland.Over het salarisadvies voor 2006 kan zij nogniets zeggen. ‘Daarover gaan we te zijner tijdwellicht weer met de minister over in gesprek.’Bron: Nieuwsbrief Zorg en Ondernemen, nr. 4,augustus 2005<
1166 vdz nederland propageert toch nullijn
Op 6 juni 2005 hebben het College tarievengezondheidszorg/Zorgautoriteit in oprichting(CTG/ZAio), het College toezicht zorgverzeke-ringen (CTZ) en de Nederlandse Mededingings-autoriteit (NMa) de onderlinge samenwerkingen taakverdeling vastgelegd in een samenwer-kingsprotocol.
De ondertekening leidt tot duidelijkheid over hettoezicht in de zorgsector. In het protocol zijnafspraken opgenomen over de manier vansamenwerken wanneer sprake is van een samen-loop van bevoegdheden tussen deze toezicht-houders. Het protocol regelt voornamelijk deperiode tot aan inwerkingtreding van de Wet
marktordening gezondheidszorg (WMG), naarverwachting op 1 januari 2006.
Situatie 2005
In 2005 voert CTG/ZAio de Wet tarieven gezond-heidszorg (WTG) uit. De NMa voert deMededingingswet uit. Het CTZ houdt toezichtop de rechtmatige en doelmatige uitvoering vande Ziekenfondswet en de Algemene wet bijzon-dere ziektekosten. Zowel CTG/ZAio als de NMahouden op hun eigen terrein toezicht op mede-dingingsaspecten in de zorg en ook het CTZ kanin de praktijk tegen mededingingsaspecten aan-lopen.
1167 ctg/zaio, ctz en nma tekenen samenwerkingsprotocol
ZenF0805-cyaan.qxd 5-10-2005 13:19 Pagina 62
