COLLEGE ANESTHESIOLOGIE Taken voor de operatie Als een zorgvrager geopereerd moet worden is het de taak van de anesthesist om de zorgvrager in zo'n toestand te brengen dat de chirurg hem/haar kan opereren en dat de zorgvrager hier zo weinig mogelijk schadelijke gevolgen van ondervindt. Dit geldt met name voor de grote operaties; voor het weghalen van een moedervlekje krijg je geen algehele narcose terwijl dat wel prettig is als ze een maagoperatie doen. Deze zorg begint al een of meerdere dagen voor de operatie. De anesthesist zal de zorgvrager onderzoeken en daarbij vooral letten op de "vitale functies"; hoe is het functioneren van hart en longen. Eventuele problemen die de operatie onmogelijk maken of kunnen compliceren moeten wel gesignaleerd en eventueel behandeld worden. Hiervoor worden eventueel specialisten op dat gebied geconsulteerd (cardioloog, longarts). Preoperatief worden in dit verband ook vaak onderzoeken gedaan zoals bijvoorbeeld een Xthorax en Hb gehalte van het bloed. De betekenis hiervan is echter vaak gering omdat de uitslag van dat onderzoek zelden noopt tot uitstel van de operatie. Verder wordt er gelet op de voedingstoestand en mogelijke infecties. Verder is het van groot belang dat er goed uitgelegd wordt wat de zorgvrager kan verwachten waarbij niet in detail getreden hoeft te worden wat er allemaal mis kan gaan maar wel wat er aan normale handelingen verwacht kan worden. Is besloten dat de zorgvrager gezond genoeg is om de operatie te doorstaan dan moet ook nog beslist worden hoe de zorgvrager verdoofd zal gaan worden. Dit hangt vooral af van het soort operatie; operaties aan het onderlichaam kunnen onder regionale anesthesie plaatsvinden, bij een open hartoperatie is het prettig als je "weg bent gemaakt" De anesthesiologisch zorg begint vaak al de dag voor de operatie; afgezien van de voorbereiding ten aanzien van de aard van de operatie (scheren, laxeren ed) krijgt de zorgvrager voor de nacht van de operatie vaak slaapmedicatie zodat hij uitgerust "ter tafel komt", met name bij grote operaties. Alhoewel je tijdens de operatie lichamelijk niet inspant, is een operatie wel een grote belasting voor het lichaam. De ochtend van de operatie moet de zorgvrager nuchter blijven omdat hiermee voorkomen wordt dat bij misselijkheid en braken er maaginhoud in de luchtwegen kan komen. verder moet de zorgvrager zich soms wassen met antibacterile zeep om de infectie kans te verkleinen. De premedicatie bestaat mogelijk uit een benzodiazepine (een kalmeringstabletje) om minder lichamelijke stressreacties te krijgen en soms atropine om de slijmproduktie te verminderen en hartritmestoornissen te voorkomen (bradycardien). Na het slikken van de premedicatie maag de zorgvrager niet meer uit bed omdat de benzodiazepine slappe spieren en sufheid kan veroorzaken. Aldus voorbereid wordt de zorgvrager naar de operatie-afdeling gebracht waar hij "in ontvangst wordt genomen door de anesthesist die samen met de anesthesie verpleegkundige de zorgvrager zal voorbeelden op de operatie. Vormen van anesthesie De anesthesioloog moet zorg dragen voor verschillende zaken tijdens de operatie: onderdrukken pijn onderdrukken vegetatieve reacties t.g.v. pijnprikkels en manipulatie van organen en weefsels spierverslapping bewaken vitale functies regelen bewustzijn

Het hangt van het soort narcose af hoe deze functies tot stand worden gebracht; soms moet voor elke taak een medicijn toegediend worden, soms zijn meerdere doelen te bereiken met een stof. Het regelen van het bewustzijn staat als laatste omdat deze functie (bewusteloosheid) niet van groot belang is voor het kunnen opereren. Het kan echter een grote psychische belasting zijn om een zware operatie bewust mee te maken, anderzijds is bewustzijn zeer gewenst bij een operatie bv bij een sectio cesarea (keizersnede) of bij sommige hersenoperaties. Allereerst worden vier vormen van algehele anesthesie, meestal "narcose" genoemd, besproken Balanced anesthesie. Hierbij bereikt men de verschillende doelen met een combinatie van verschillende medicijnen zodat elke doel naar behoefte bereikt kan worden, bij de ene operatie is bv meer spierverslapping nodig dan bij andere. De eerste twee functies pijnbestrijding en de lichamelijke reacties daarop worden bereikt met morfinepreparaten. Spierverslapping wordt bereikt met curare-achtige stoffen. De verslapping is nodig met name bij operaties in de buik- en borstholte omdat spierspanning sluiting van de buik of eenzijdige beademing onmogelijk kan maken. Tijdens de operatie worden verschillende lichaamsfuncties bewaakt en geregistreerd. Zo let men bv op omgevings- en lichaamstemperatuur, tensie, pols, koolzuur en zuurstofgehalte in het bloed, E.C.G. en samenstelling en hoeveelheid van de beademingsgassen. Wijkt een van de belangrijke functies of dan gaat er een alarm zodat de anesthesist of de verpleegkundige geattendeerd wordt dat er mogelijk actie nodig is. Naast deze bewaking moet er ook gelet worden op direct zichtbare verschijnselen bij de zorgvrager; huidskleurveranderingen (cyanose, bleekheid), zweten, afkoelen van de huid, pupilreactie en andere reflexen de polskwaliteiten. Het bewustzijn kan benvloed worden met behulp van barbituraten IV of benzodiazepine maar zoals al eerder is gezegd is bewusteloosheid geen conditie sine qua non voor operatie. Tijdens deze vorm van anesthesie wordt de zorgvrager gentubeerd; er wordt een slang in de luchtpijp geschoven die met een "cuff" klem wordt gezet zodat het mengsel waarmee de zorgvrager beademd wordt niet in de OK-ruimte kan komen. Deze tube kan de oorzaak zijn van keelpijn postoperatief. Als de chirurg klaar is worden er stoffen toegediend die de narcose middelen tegen gaan met name middelen die de morfine en de curare tegengaan. De tube wordt verwijderd en de zorgvrager wordt met de hand beademd tot deze zelf weer ademhaalt. Vervolgens verblijft hij enige tijd (1 tot 1 uur) op de recovery (verkoever, uitslaapkamer) totdat men er zeker van is dat de ademhaling niet meer benvloed wordt door de medicijnen en de verschillende reflexen zijn teruggekeerd. De zorgvrager reageert dan vaak al wel op prikkels maar kan zich dit later niet meer herinneren. Terug op zaal moeten er nog regelmatig controles plaatsvinden met het oog op problemen. Er wordt gekeken naar bewustzijn, ademhaling, pols en tensie, nabloeden van de wond en urineproduktie. Spontane gasvormige inhalatie anesthesie. Deze vorm van "narcose" wordt toegepast bij kortdurende ingrepen zoals het knippen van de tonsillen en een curettage. De zorgvrager ademt spontaan via een tube of een kapje het beademingsmengsel in. Is de operatie klaar dan wordt het mengsel vervangen door 100% zuurstof en keert het bewustzijn snel (enkele minuten) terug. T.I.V.A. = totaal intraveneuze anesthesie Als er bij een anesthesie gasvormige middelen worden gebruikt hopen deze zich ook op in

lichaamsholten. Dit kan bij bepaalde operaties zoals bij middenooroperaties en laparoscopische ingrepen, ongewenst zijn. In dat geval bereikt men de verschillende anesthesiedoelen met alleen intraveneus toegediende middelen Ketamine-anesthesie Ketamine is een middel dat de zorgvrager bewusteloos maakt en een pijnstillend effect maakt. Het heeft minder invloed op circulatie en ademhaling als andere anesthetica. Er is wel premedicatie in de vorm van valium nodig. Het middel kan wel hallucinaties geven met name bij volwassenen. Vormen van anesthesie waarbij bewustzijn behouden blijft. Al deze vormen berusten op het principe dat de pijnprikkel die ontstaat door de ingreep het centrale zenuwstelsel en dan met name de hersenen niet bereikt en daardoor geen pijnsensatie of vegetatieve reacties op die prikkels veroorzaakt. De meest simpele is bij bv het wegschrappen van kleine huidwratjes het afkoelen met chloorethyl. Deze vloeistof is erg vluchtig (laag kookpunt) en als het op de huid gespoten wordt verdampt het snel. De benodigde energie wordt onttrokken aan de huid en deze koelt dan af waardoor de gevoeligheid kortdurend afneemt. Oppervlakte anesthesie wordt ook toegepast bij ingrepen waarbij slijmvlies sterk geprikkeld kan worden bv een bronchoscopie. er wordt dan verdoofd met een lidocanespray. Bij kaakspoelen wordt het neusslijmvlies verdoofd met cocane. Tegenwoordig kan men bij kinderen die een venapunctie i.v.m. bv een infuus moeten ondergaan de huid verdoven met Emla-crme of pleister. Dit moet enige tijd (een uur) voor de ingreep op de huid aangebracht worden. De crme onder occlusief verband. Ook kleine ingrepen aan huid of slijmvliezen zijn hiermee mogelijk. Indien er een groot huidoppervlak wordt ingesmeerd is er kans op systemische bijwerkingen (dus in de rest van het lichaam omdat het in het bloed wordt opgenomen) Bij ingrepen waarbij een relatief kleine huidsnede (centimeters) gemaakt moet worden en alleen tot in de subcutis werkt, past men infiltratie-anesthesie toe. hierbij wordt rondom het gebied waar gesneden gaat worden een lokaal anestheticum (lidocane, mepivacane, prilocane, bupivacane.) met of zonder adrenaline ingespoten. De adrenaline zorgt voor vaatvernauwing; hierdoor is het bloedverlies minder. De vaatvernauwing heft ook tot gevolg dat het middel langer aanwezig blijft en dus dat er langer pijnstilling is, ongeveer 2x zo lang. De duur van de pijnstilling hangt ook af van het gebruikte anestheticum. Lidocane met (dus met adrenaline) mag niet gebruikt worden voor verdoving van vingers, neus, oren of penis. Door de vaatvernauwing zou er een ernstig bloedgebrek en mogelijk necrose kunnen ontstaan. Anesthesie volgens Braun-Oberst. Hierbij wordt de zenuw die de pijnprikkels geleid, selectief verdoofd. Betreft het verdoving van acra (uitstekende lichaamsdelen zoals vingers en penis dan geen adrenaline i.v.m. kans op necrose. Plexusanaesthesie. De zenuwwortels die vanuit het ruggenmerg naar arm en been lopen vormen aan het begin een netwerk waaruit de verschillende zenuwen van arm en been ontspringen. Verdoofd men heel die plexus dan is het gehele lidmaat verdoofd.

Biers-anesthesie; operatie onder bloedleegte. In beide armen word een infuus aangebracht. De te opereren arm wordt bloedleeg gemaakt door de arm in zijn geheel te omwikkelen met een opblaasbare rubberen manchet. Deze wordt in opgeblazen Een drukmanchet (een bloeddrukband) wordt aangelegd boven het gebied van de opblaasbare manchet en opgepompt zodat bloedleegte behouden blijft. Eerste manchet verwijderen (die om de hele arm zat) en via infuus anestheticum toedienen en "in masseren. De arm of been onder de bloeddrukband is nu verdoofd. Tweede bloeddrukband onder de eerste aanleggen en oppompen (wordt niet gevoeld want dat deel is verdoofd, de eerste wordt wel gevoeld en wordt daarom verwijderd) Er kan nu ongeveer 1 uur geopereerd worden waarbij er een goed overzicht is op het operatie gebied i.v.m. bloedleegte. Tweede infuus is voor toedienen vocht en eventuele calamiteiten. Epi- of peridurale anesthesie. Hierbij wordt een lokaal anestheticum (lidocane o.i.d.) in de ruimte buiten het harde vlies gespoten. Ook kan voor langdurige pijnstilling een morfine-achtige stof gebruikt worden. In dat geval blijft er een katheter achter. Voordelen van deze vorm van verdoving zijn de geringere risico's, geen beademingsproblemen, geen misselijkheid, er zijn minder medicijnen nodig en postoperatief is in het geval van een katheter goede pijnstilling mogelijk. Spinale anesthesie. Hierbij wordt het medicijn in de liquorruimte gespoten. De effecten zijn hetzelfde als bij epidurale anesthesie Omdat door de verdoving ook de prikkels naar de bloedvaten verdwijnen treedt er vaatverwijding op. Dit kan leiden tot bloeddrukdaling als het hart niet goed kan reageren. Deze daling moet behandeld worden met efedrine. Door het anestheticum verdwijnt de prikkelgeleiding, die van de sensibiliteit het eerst, daarna valt ook de motoriek uit. Bij verdoving valt dus de ademhaling uit. Deze verdoving is dus alleen geschikt voor operaties aan het onderlichaam. De spinale anesthesie heeft dezelfde voordelen als de epidurale. De indicaties, contra-indicaties en complicaties zijn voor beide anesthesie vormen zo goed als gelijk. Indicaties: als algehele anesthesie problemen oplevert voor de ademhaling zoals bij ernstige COPD en myastenia gravis Contra-indicaties: jonge kinderen, stollingsstoornissen infecties op punctieplaats, vormafwijkingen wervelkolom, circulatieproblemen (denk aan de te verwachten bloeddrukdaling) ea Complicaties: infecties, haematoomvorming, liquorlek, allergische reacties