1 Arbeid en gezondheid: de context en uitgangspunten voor een ...

1 Arbeid en gezondheid: de context enuitgangspunten voor een eerstelijnsbenadering

J.J.L. van der Klink en B. Terluin

Door veranderingen in de economie is het werk van veelmensen ingrijpend veranderd en daarmee ook degezondheidsrisico’s. Deze liggen bij grote groepen men-sen overwegend op het psychomentale vlak. Veel (psychi-sche) problematiek wortelt erin dat men de greep kwijt-raakt op de interactie met de (werk)omgeving, wat leidttot klachten en disfunctioneren. Eerstelijns artsen, diedicht bij de patiënt en diens omgeving staan, zijn bij uit-stek in staat om de patiënt te ondersteunen in hetherstelproces waarin hij zijn greep of controle weer op-bouwt. Uitgangspunt is dat de arts terughoudend is waarmogelijk en activerend en ondersteunend waar nodig. Ditveronderstelt een (eerstelijns) diagnostiek die de arts instaat stelt het proces te volgen en te beoordelen of hetgunstig beloopt of stagneert. Op klachtniveau lijkt een di-mensionale diagnostiek daarvoor geschikt. Eerstelijns in-terventies, zoals beschreven in de richtlijnen, kunnenworden ingezet bij (dreigende) stagnatie en gericht zijn opde patiënt en op diens omgeving. Huisarts en bedrijfsartskunnen daarbij complementair zijn omdat zij ieder eenverschillende focus hebben.

1.1 Inleiding

Voor de bedrijfsgezondheidszorg is het raakvlak tussen werk en gezondheidhet belangrijkste aandachtspunt. Voor de huisarts, als centrale figuur in de

eerstelijns gezondheidszorg, staan behoud en herstel van gezondheid cen-traal. Gezondheid wordt hier niet opgevat in de smalle betekenis van afwe-zigheid van ziekte, gebrek of onwelbevinden. In de moderne visie op ge-zondheid nemen welzijn en functioneren een belangrijke rol in, in de zindat een gezonde mens een optimaal functionerende mens is (WHO, 1948;American Psychiatric Association, 1994). Omdat werk een belangrijk levens-gebied is waarin functioneren mede tot uiting komt, ontmoeten de twee dis-ciplines elkaar daar. In de samenwerking tussen de twee partijen zal de rela-tie tussen werk, functioneren en gezondheid centraal staan. In dit boek ligtde focus op de relatie tussen werk, functioneren en de geestelijke gezondheid.De huidige maatschappelijke, wetenschappelijke en professionele contextgeeft de mogelijkheid voor synergie in het beleid van de twee beroepsgroe-pen op dit gebied. In dit hoofdstuk werken we die context en de mogelijkhe-den tot synergie verder uit.

1.2 Betekenis van arbeid; de veranderende positie enwaardering van arbeid

In de laatste dertig tot veertig jaar hebben grote veranderingen plaatsgevon-den die het raakvlak tussen werk en geestelijke gezondheid beïnvloeden.

Op de eerste plaats zijn de Westerse economieën veranderd van industriëleeconomieën, gericht op de productie van goederen, naar dienstenecono-mieën gericht op het leveren van diensten. Dit betekent dat er voor veelwerknemers een verschuiving in werkbelasting heeft plaatsgevonden vanvooral fysieke belasting naar vooral psychomentale belasting. Tegelijkertijdis de waardering van werk veranderd, en in samenhang daarmee de ervarenrelatie tussen werk en gezondheid. In de industriële economie, met zijn ac-cent op lichamelijk werk, werd werk vooral beleefd als labor (labor: Latijnvoor werk met het accent op last, belasting), en werd werk gezien als een be-dreiging voor de gezondheid. In de moderne economie, overheerst voor veelwerkenden het opus-aspect (opus: Latijn voor werk als ‘oeuvre’, met een ac-cent op het creatieve, de uitdaging). Werk wordt meer en meer gezien als eenbelangrijk levensgebied waarin ambities en welzijn kunnen worden verwe-zenlijkt. In het verlengde daarvan is de hulp die deze werknemers verwach-ten van hun bedrijfsarts en ook van de huisarts, verschoven: van een vraagom bescherming tegen het werk, in uiterste instantie door honorering vande claim op arbeidsongeschiktheid, naar een vraag hoe beter met de belas-ting van het werk om te gaan. Daarmee wordt door veel mensen de bedrijfs-arts in toenemende mate gezien als hulpverlener en wordt de afstand tot decuratieve sector, en met name de huisarts, kleiner.

De uitdagende en belonende aspecten van het werk kunnen echter, incombinatie met een grote regelvrijheid in het werk, ertoe leiden dat menzich voor lange tijd overlaadt en uitput. Niet voor niets kenden de Romeinennog een derde woord voor werk: negotium, het ontbreken van otium, of welhet niet hebben van rust. Werk blijft alleen gezond als de inspanning die hetmet zich meebrengt wordt afgewisseld met voldoende rust (Meijman, 2003).

Psychische problemen en werk4

Dit geldt ook als de inspanning wordt ervaren als een uitdaging. Nogal watmensen komen in een interactie met hun werk waarin onvoldoende plaatsvoor rust tussendoor is om te herstellen van de inspanningen.

Daarmee is ook het risico op overbelasting verschoven van een fysieke naareen mentale overbelasting, met de daarmee samenhangende problemen enziektebeelden. Psychische ziektebeelden staan bovenaan in de verzuimstatis-tieken. Juist voor zich sterk bij hun werk betrokken voelende werknemersmet een uitgesproken positieve attitude ten opzichte van hun werk, liggener risico’s.

1.3 Psychische problematiek; de eerstelijns benadering van dediagnostiek

De eerstelijns benadering wordt bepaald door de populatie die zich in deeerste lijn aandient: een brede populatie waarbij de lichte problematiekoverheerst en die een grote herstelpotentie heeft. Het eerstelijns perspectiefkan worden verhelderd door psychische problematiek te conceptualiserenals opgebouwd uit twee componenten: een stressgerelateerde, aspecifiekecomponent, en een specifieke component.

De ‘stressgerelateerde component’ speelt over vrijwel de gehele breedtevan de psychische en psychosociale problematiek een rol. Deze componentheeft betrekking op de interactie in het hier en nu met de omgeving. Hetbetreft de eisen, de problemen en eventueel de levensgebeurtenissen waarmen in de actualiteit mee wordt geconfronteerd. Overstijgt de totale last vandeze factoren de draagkracht, dan verliest iemand zijn controle over de in-teractie met de omgeving, en ontstaat een stoornis. Dit controleverlies is dekern van veel psychische problematiek in de eerste lijn: de patiënt is zijn ofhaar greep op essentiële aspecten van de omgeving kwijt. Het gevolg is datmen sociale rollen, waaronder bijna altijd de werkrol, tijdelijk laat vallen.Beelden die voornamelijk door deze stressgerelateerde problematiek wordenbepaald, zoals overspanning (‘surmenage’), worden terecht beschouwd alslichte, ‘eerstelijns’ ziektebeelden. De consequenties van een ziektebeeld alsoverspanning zijn echter allerminst onschuldig: het risico op blijvende ar-beidsongeschiktheid is circa 20%, als er niets gebeurt. Kennelijk zijn er inveel gevallen factoren die maken dat de greep van de patiënt/werknemer opzijn situatie zich niet herstelt. Een activerende (eerstelijns) begeleiding diezich richt op het versterken van het probleemoplossingsvermogen blijkt eenchronisch beloop in het overgrote deel van de gevallen te kunnen voorko-men. Naast het forse risico op langdurig of blijvend functioneringsverliesstaat de grote (spontane) herstelkans bij de stressgerelateerde eerstelijns psy-chische ziektebeelden. Het overgrote deel van de mensen die overspannenzijn wordt spontaan beter, ook zonder speciale begeleiding.

Dit maakt het handelen in eerste lijn zo uitdagend en interessant. Iederekeer zijn er drie mogelijkheden: bij een meerderheid zal het beleid in princi-pe terughoudend kunnen zijn om spontaan herstel een maximale kans tegeven, maar actief volgend om bij niet optredend of stagnerend herstel in te

1 Arbeid en gezondheid: de context en uitgangspunten voor een eerstelijns benadering 5

grijpen; bij een tweede grote categorie zal men met lichte interventies, zoalsin de richtlijnen voor huisartsen en bedrijfsartsen beschreven (Romeijnderse.a., 2005; NVAB, 2000), stagnaties kunnen opheffen en het herstel kunnenfaciliteren (zie ook hoofdstuk 3); bij een minderheid van alle mensen die zichin de eerste lijn aandienen zullen aanvullende, meer gespecialiseerde inter-venties noodzakelijk zijn.

Een groot deel van het aanbod van psychische problematiek in de eerste lijnbetreft de zogenaamde stressgerelateerde stoornissen1, die, zoals de naam alaangeeft, voornamelijk worden bepaald door de stressgerelateerde compo-nent. Daarnaast zijn er psychiatrische stoornissen, zoals depressieve enangststoornissen. Ook bij deze psychiatrische stoornissen kan de stressgere-lateerde component in meerdere of mindere mate een rol spelen. Die beel-den worden echter per definitie vooral bepaald door wat men een specifiekecomponent zou kunnen noemen. Met ‘specifieke component’ wordt eenaspect van het beeld bedoeld dat juist niet wordt bepaald door de interactiein het hier en nu met de omgeving, maar door in de persoon aanwezigekwetsbaarheden zoals neurobiologische predisposities, persoonlijkheidsas-pecten, of vanuit ervaringen in het verleden ingeslepen cognitiepatronen.Dit gaat gepaard met specifieke kenmerken, zoals bepaalde cognities enklachtenpatronen. Naarmate de ernst van het psychiatrisch beeld toeneemtzal het aandeel van deze component groter zijn (figuur 1.1).

Bij stressgerelateerde stoornissen overheerst de aspecifieke, stressgerela-teerde component. Specifieke beelden vormen immers een uitsluitingcrite-rium. Maar ook bij de stressgerelateerde stoornissen kan een specifieke com-ponent meespelen en soms een dusdanige angel in het beeld vormen dat erstagnatie door ontstaat of onderhouden wordt. Naast een diagnose in classi-ficerende zin (is het overspanning of depressie?) is daarom van belang welke

1 Definities of omschrijvingen van beelden volgen in latere hoofdstukken. In dit inleidende hoofdstuk

gaat het vooral om de basisconcepten van het eerstelijns denken en handelen.

Figuur 1.1

Componenten van psychische problematiek.


dimensies of componenten binnen een beeld een rol spelen (wordt de over-spanning naast stressklachten ook gekarakteriseerd door depressieve symp-tomen of angstkenmerken?). Juist van deze factoren of dimensies is het be-langrijk ze in de tijd te volgen, te monitoren, omdat ze ‘angels in het beeld’kunnen vormen die tot stagnatie kunnen leiden. Daarnaast is het vooral ookbelangrijk welke problemen het beeld hebben veroorzaakt en/of onderhou-den en hoe het proces van probleemoplossing zich ontwikkelt.

Dimensionale en categoriale benadering

Bij de categoriale benadering (figuur 1.2) is een systeem van categorieënhet uitgangspunt. De patiënt moet aan één (of soms meer) van die cate-gorieën worden toebedeeld. Per categorie gelden criteria voor toelating totdie categorie. Zo moet men bijvoorbeeld om voor de categoriale (DSM-IV-)diagnose ‘depressie’ in aanmerking te komen ten minste vijf van totaalnegen symptomen hebben waarvan één van twee kernsymptomen.

Het risico van deze systematiek zit hem in informatieverlies. Als iemandbijvoorbeeld beide kernsymptomen voor de depressie heeft en nog twee an-dere symptomen komt iemand niet in aanmerking voor de DSM-IV-diagnose.Toch zit er een forse depressieve angel in het beeld: informatie die verlorenkan gaan omdat de patiënt een andere (of geen) DSM-IV-diagnose krijgt.

De categoriale benadering is geschikt voor tweedelijns problematiek.Systemen als de DSM-IV en de ICD-10 zijn ook gevalideerd voor tweedelijnsproblematiek en populaties. Vanaf zes tot acht weken is er vaak een pa-troon van symptomen ontstaan waarbij de categoriale benadering toepas-baar en relevant is.

De vroege problematiek, waarmee huisarts en bedrijfsarts in de eerstelijn primair worden geconfronteerd, beantwoordt echter niet aan de cate-goriale werkelijkheid. Patiënten hebben vaak een baaierd aan klachtenwaarbij de distressklachten overheersen en waarbij depressieve klachten enangstklachten kunnen zijn bijgemengd zonder dat dit klinische betekenisheeft. Omgekeerd kunnen depressieve klachten of angstklachten nage-noeg ontbreken bij patiënten die in het verdere beloop toch een depressieof angststoornis (dreigen te) ontwikkelen.

De dimensionale benadering (figuur 1.3) is meer geschikt om patroon enbeloop van klachten in de vroege fase in kaart te brengen. De patiëntwordt niet toebedeeld aan een categorie, maar de verschillende klachten-dimensies die de patiënt heeft worden in kaart gebracht en kunnen in hunbeloop worden gevolgd. Het risico op informatieverlies is kleiner dan bij decategoriale benadering en als de dimensies in de tijd worden gevolgd is dekans dat een zich ontwikkelende depressie of angststoornis wordt gemist,kleiner dan bij de traditionele categoriale diagnostiek die vaak eenmalig,aan het begin, wordt verricht.

We kunnen concluderen dat de dimensionale benadering, zeker in devroege fase, geschikt is voor eerstelijns problematiek en binnen de eerste-lijns benadering. Wanneer beelden meer uitgekristalliseerd zijn – vanaf zes


tot acht weken – is de categoriale benadering vaak adequaat. Huisarts enbedrijfsarts moeten dus met beide benaderingen kunnen werken.

Figuur 1.2

De categoriale benadering. De patiënt toebedeeld aan een categorie.

Figuur 1.3

De dimensionale benadering. De patiënt en zijn klachtdimensies.


1.4 Psychische problematiek; de benadering in de eerste lijn;interventies volgens de richtlijnen

Wat betreft interventies kan men de concepten en methodieken die ontwik-keld zijn en succesvol gebleken voor de eerste lijn, zoals onder andere neer-gelegd in de LESA en de NVAB-richtlijn (Romeijnders e.a., 2005; NVAB,2000), beschouwen als gericht op de stressgerelateerde component. Deze opherstel van het probleemoplossend vermogen gerichte methodieken blijkenvoor eerstelijns populaties, waarbij de problematiek gedomineerd wordtdoor de stressgerelateerde component, effectief naar herstel in termen vanfunctioneringsherstel en in termen van herstel van klachten (Van der Klinke.a., 2003). In hoofdstuk 3 worden in deze methodiek passende interventiesverder toegelicht en uitgewerkt.

Centraal in de methodiek staat een procesmatige aanpak waarin de patiëntwordt ondersteund in het weer opbouwen van zijn controle. Verlies van con-trole is immers de kern van de stressgerelateerde component.

Voor een doelmatige begeleiding van die stressgerelateerde component ishet systematisch controleren en evalueren (monitoren) van het herstelbeloopvan groot belang. Daarbij moet voortdurend de voortgang in het herstelpro-ces worden beoordeeld. Waar belemmerende factoren zijn of stagnaties op-treden, worden gerichte acties ingezet met als doel het wegnemen van debelemmeringen en stagnaties. Omdat de omgeving rond de patiënt of werk-nemer vergelijkbare processen doormaakt als de patiënt zelf richt het moni-toren zich op:– het individuele niveau met als focus het accepteren van wat er aan de hand

is en het oppakken van ‘hersteltaken’ met het oog op eventuele belemme-rende factoren;

– het omgevingsniveau met als focus de randvoorwaarden voor herstel in deomgeving, op het werk en thuis; ook de omgeving moet komen tot inzichtin en acceptatie van het ontstaan van het stressgerelateerde beeld, en demogelijke rol van de omgeving daarin: belastende en onderhoudende fac-toren; ook hier moeten stappen worden ondernomen voor het bereikenvan oplossingen.

In het herstelproces worden drie fasen onderscheiden:1 Inzicht- en acceptatiefase (crisisfase): de patiënt is de greep op zijn functio-

neren kwijt en voelt zich ontredderd. Hij ervaart dit als een crisis. Inzichten acceptatie zijn de eerste randvoorwaarden om rust en perspectief tekrijgen (1-3 weken).

2 Probleem- en oplossingsfase: de patiënt gaat zich oriënteren op problemenen oplossingen (maximaal 6 weken).

3 Toepassingsfase: oplossingen worden toegepast en het functioneren wordtweer opgepakt (9-12 weken).


Deze fasen van de stressgerelateerde component en daaraan gekoppelde ken-merken en behandeldoelen zijn gedestilleerd uit onderzoek naar het beloopbij spontaan herstel.

Uit onderzoek blijkt dat dit proces van drie fasen dat mensen doorlopenbij spontaan herstel zeer goed gebruikt kan worden als begeleidingsmodel.Patiënten worden geactiveerd om de fasen met de daarbij behorende (her-stel)taken te doorlopen. Door een dergelijke procesmatige en activerendebegeleiding doorlopen patiënten alsnog de herstelstappen waarmee ze huncontrole herwinnen.

Inzicht en acceptatie (crisisfase)In de crisisfase heeft de patiënt als taak controle te hervinden op cognitief enemotioneel niveau en tot rust te komen. Hij moet inzicht krijgen in wat ermet hem gebeurd is en zijn huidige toestand gaan accepteren. Van daar uitontstaat perspectief op herstel en kan de patiënt tot rust komen. Ook de sys-teemomgeving moet inzicht verwerven en de situatie accepteren en de pa-tiënt enige rust gunnen.

Fase van probleem- en oplossingsoriëntatieIn de fase van probleem- en oplossingsoriëntatie is de hersteltaak die leidttot herwinnen van controle, dat patiënt en (werk)systeem structuur brengenin de problemen die spelen: wélke problemen spelen een rol, hoe beïnvloed-baar zijn ze, wat moet er gebeuren?

ToepassingsfaseIn de toepassingsfase heeft de patiënt de taak de verworven inzichten envaardigheden geleidelijk in praktijksituaties toe te passen en daarmee decontrole op de interactie met de situatie te herwinnen of te vergroten. Deomgeving moet meedenken in toepassingen en deze faciliteren.

In dit proces bouwt de patiënt zijn controle systematisch en stapsgewijsweer op en versterkt daarmee zijn coping, wat ook preventief werkt voor te-rugval.

Procescontingentie gaat boven tijdcontingentie; de tijd kangebruikt worden als monitoringskader

Het is belangrijk dat de patiënt het hierboven beschreven proces doorloopt.Behalve een herstelproces is het ook een leerproces, waarin de patiënt zijnvaardigheden om met spanningsvolle situaties om te gaan (zijn ‘copingre-pertoire’) verbreedt en verdiept. Het is belangrijk er verdacht op te zijn dathet weer oppakken van het functioneren, inclusief werkhervatting, nietnoodzakelijkerwijs betekent dat de patiënt het proces goed heeft doorlo-pen en weer greep heeft op probleemsituaties. Soms is te snel ‘overgaantot de orde van de dag’ een vlucht vooruit, een vermijdingsstrategie om deproblemen niet daadwerkelijk onder ogen te hoeven zien. Vanuit een oog-


punt van terugvalpreventie moet men de patiënt dan trachten te motive-ren het proces alsnog te doorlopen. Soms is dit te verwezenlijken naast eenvolledige werkhervatting, maar vaak kan een bescheiden vermindering van(werk)tijd het proces faciliteren.

Uiteraard zijn er verwachtingen ten aanzien van het tijdverloop. Als ie-mand met een ongecompliceerd overspanningsbeeld het proces keurigdoorloopt maar er, extreem gesteld, anderhalf jaar over doet, beschouwenwe dat niet als een normaal verlopend herstelproces. De gemiddelde her-stelduur van een beeld als overspanning bij een activerende begeleiding iszeven weken. Onderzoek heeft uitgewezen dat bij een activerende begelei-ding ruim 97% van de patiënten na twaalf weken de hersteltaken heeftvervuld, het functioneren weer heeft opgebouwd en een aanzienlijke startheeft gemaakt met werkhervatting (Van der Klink e.a., 2003). Bij een – veel– langer durend beloop neemt het risico op stagnaties en complicaties toe(zie o.a. hoofdstuk 5).

De NVAB-richtlijn en de LESA adviseren iedere drie weken te evaluerenen daarbij de volgende criteria te hanteren:– circa 3 weken na het begin van de crisis (meestal het moment van ziek-

melding) moet de patiënt een oriëntatie hebben gekregen op proble-men;

– na 6 weken moet de patiënt daadwerkelijk de problemen in kaart heb-ben gebracht en moet er een oriëntatie zijn (ontstaan) op oplossingen;

– na 9 weken moeten de oplossingen zijn uitgewerkt en moet er eenoriëntatie zijn op toepassingen;

– met 12 weken moeten deze toepassingen grotendeels zijn gerealiseerd.

Met de aangegeven systematiek van monitoren haalt men de circa 5%patiënten eruit bij wie het proces wellicht stagneert en bij wie het zinvol iste analyseren of dit zo is en wat daarvan de oorzaak is.

Huisarts en bedrijfsarts worden ook geconfronteerd met de ‘majeure psy-chiatrie’, vooral met de beelden depressie en angststoornissen. Het tweede-lijns (GGZ-)perspectief bij die beelden is vaak vooral gericht op de specifiekecomponent: specifieke cognities of biologische aspecten van het beeld. Van-wege de vaak imponerende lijdensdruk is een stevig accent op het verminde-ren van die lijdensdruk terecht en wordt het therapie-effect vaak vooral intermen van klachtenreductie en functioneren in de persoonlijke levenssfeerbeoordeeld. Het functioneren in bredere maatschappelijke zin, zoals in dewerkrol, is vaak slechts zijdelings een behandeldoelstelling. In onderzoekwordt dit zelden of nooit meegenomen. Een uitzondering is een onderzoekwaarin een ergotherapeutische interventie bij depressie werd getoetst (DeVries e.a., 2003; Schene e.a., aangeboden). De eerstelijns geneeskunde en debedrijfsgezondheidszorg hebben voor deze beelden tot dusver geen eigenmethodieken in relatie tot het functioneren ontwikkeld. Er zijn nauwelijksconcepten over de relatie tussen klachten(beeld) en functioneren of hoe een


(werk)situatie zou moeten worden aangepast om functioneren met bepaaldebeperkingen mogelijk te maken; ook hier bepaalt de vaak imponerende lij-densdruk het handelen: het wordt als bijna onkies beschouwd om functio-neren in werk ter sprake te brengen zolang de klachten nog duidelijk aanwe-zig zijn. Dit leidt in veel gevallen tot een volgende attitude ten opzichte vande – tweedelijns – curatieve sector waarbij eerst de resultaten van de klacht-gerichte behandeling worden afgewacht. De prognose op de wat langere ter-mijn is met adequate behandeling vaak redelijk gunstig, wat mogelijk leidttot de impliciete verwachting dat de patiënt, eenmaal hersteld, al zijn ofhaar rollen in het leven vanzelf wel weer oppakt. Er blijken echter forserisico’s op chroniciteit te bestaan, zeker wat betreft de functioneringscom-ponent en met name het functioneren in de arbeidssituatie. In het hierbovengenoemde onderzoek van De Vries, Schene e.a. bleek een op functionerengerichte, ergotherapeutische interventie bij ernstig depressieve patiënten,die werd uitgevoerd naast de op klachtenreductie gerichte ‘care as usual’,effectief met betrekking tot functioneringsherstel. Het lijkt erop dat hetfunctioneren vooral wordt beïnvloed door probleemoplossende interventies(Schene e.a., 2005). In feite zijn dit interventies die voornamelijk gericht zijnop de stressgerelateerde component. Eerstelijns interventies gericht op dezecomponent zouden ook bij depressie en angststoornissen wel eens een uiter-mate effectieve eerstelijns aanvulling op de tweedelijns, klachtgerichte bena-dering kunnen zijn.

Bij de ernstige chronische psychiatrische beelden ten slotte, neemt de focusvanuit de curatieve GGZ op functioneren in het algemeen weer toe: er zijnvaak weinig therapiemogelijkheden in termen van blijvend of duurzaamherstel van klachten. Er is een traditie van onderzoek en begeleiden opge-bouwd die op een zo breed mogelijk maatschappelijk functioneren met deklachten is gericht. De focus ligt op de patiënt én de werkomgeving. Er is eenveelheid aan programma’s en onderzoek waarin functioneren in regulierwerk centraal staat (Bond e.a., 2001), Crowther e.a., 2004). Ook is onderzoekverricht naar de reden van baanverlies en zijn aanbevelingen geformuleerdhoe baanverlies voorkomen zou kunnen worden. De meest vruchtbare lijndie in de Verenigde Staten is ontwikkeld en toenemend (onderzoeks)belang-stelling krijgt in Nederland is de Individual Placement and Support-benadering(IPS-benadering) (Becker & Drake, 2003). Deze benadering wordt echter ge-heel vanuit GGZ-instellingen vormgegeven. Vaak gaat het mis omdat de pa-tiënt de dagelijkse spanningen die met het functioneren samenhangen nietduurzaam kan hanteren. Bedrijfsarts en ook huisarts zouden, vanwege hunkennis van de directe omgeving van de patiënt, ook hier een rol kunnen spe-len in het versterken van het probleemoplossend vermogen van zowel pa-tiënt als (werk)omgeving.

We kunnen concluderen dat voor het domein van de stressgerelateerdestoornissen inmiddels richtlijnen en goed instrumentarium beschikbaarzijn voor de eerste lijn. Afstemming binnen de eerste lijn is hierbij belang-rijk (zie ook hoofdstuk 6). Met name op het gebied van de ‘majeure psychia-


trie’ zullen afstemming en samenwerking met de tweede lijn aan de ordekomen. Wellicht kan meer dan nu gebruikelijk is parallel worden behan-deld/begeleid op de verschillende componenten (zie ook de hoofdstukken 13en 14).

De overlap van het domein van de ernstige chronische psychiatrie en, voor-al, de bedrijfsgezondheidszorg is klein vanwege de geringe arbeidsparticipa-tie. Bovendien opereren daar gespecialiseerde GGZ-teams en ‘job coaches’(zie hoofdstuk 18).

1.5 De maatschappelijke context: de Wet verbeteringpoortwachter, de Leidraad van de Commissie PsychischeArbeidsongeschiktheid en professionele richtlijnen

Naast de in 1.2 al genoemde verschuivingen in attitude ten opzichte van hetwerk en in gezondheidsrisico’s, zijn aanzienlijke en relevante veranderingenopgetreden in de ‘omgeving’ van de zieke werknemer: de Wet verbeteringpoortwachter (WVP), de Leidraad van de Commissie Psychische Arbeidson-geschiktheid (commissie-Donner 1) (CPA, 2001) en de professionele richtlij-nen voor de begeleiding van patiënten/werknemers met psychische klach-ten.

De WVP geeft het wettelijk kader voor verzuimbeheersing en reïntegratie. Inde afgelopen decennia hebben een aantal structuurmaatregelen elkaar opge-volgd en geen daarvan heeft het beoogde resultaat gebracht. Partijen in hetveld laten zich kennelijk slecht sturen door dergelijke ingrepen in de wet- enregelgeving, als dit niet gepaard gaat met een cultuuromslag. Het is de meer-waarde van het huidige tijdsgewricht dat er met de WVP, de Leidraad en derichtlijnontwikkeling een drieluik ontstaat waarbij structuurmaatregelen(WVP) gepaard gaan met (of zijn voorafgegaan door) een cultuuromslag inhet veld (Leidraad CPA) en met ontwikkelingen onder professionals (o.a.richtlijnontwikkeling, met name de NVAB-richtlijn en de LESA), die allewortelen in eenzelfde gedachtegoed.

In de WVP en de Leidraad van de Commissie Psychische Arbeidsongeschikt-heid wordt de primaire verantwoordelijkheid en het aangrijpingspunt voorherstel en reïntegratie bij werknemer en werkgever gelegd. De Leidraad for-muleert aanspraken die werkgever en werknemer op elkaar hebben en be-oogt daarmee partijen te activeren tot effectief herstel- en reïntegratiege-drag.

De NVAB-richtlijn en de LESA ondersteunen de patiënt/werknemer (en dewerkgever) zodanig bij het (opnieuw) ontwikkelen van het probleemoplos-send vermogen dat ze de verantwoordelijkheid die hun binnen de kadersvan WVP en Leidraad wordt gegeven, ook kunnen invullen. Deze richtlijnengeven huisarts en bedrijfsarts een instrument om procesmatig, gestructu-reerd en effectief om te gaan met eerstelijns psychische problematiek. Ditbetekent dat beide professionals zich in die gevallen waarin het vermogen


tot herstel van patiënt en directe omgeving groot is, terughoudend opstel-len. Voor die werknemers die een ‘steuntje in de rug’ van de eerste lijn nodighebben bieden richtlijn en LESA interventies die in afstemming en samen-spraak tussen huisarts en bedrijfsarts kunnen worden uitgevoerd (zie hoofd-stuk 3). Waar intensievere begeleiding nodig is, komt samenwerking met deGGZ aan de orde, doorgaans via een doorverwijzing.

1.6 Het eerstelijns paradigma; terughoudend waar mogelijk,ingrijpen waar nodig

De positionering van de richtlijnen zoals hierboven geschetst geeft ook heteerstelijns paradigma goed weer: de eerstelijns professional ondersteunt depatiënt/werknemer en zijn omgeving zodanig dat herstelgedrag (van de pa-tiënt) en reïntegratiegedrag (van de omgeving) worden geoptimaliseerd. Deverantwoordelijkheid blijft dus bij de betrokken partijen maar de professio-nal kan daarbij ondersteunen door het proces te begeleiden waarin de pa-tiënt/werknemer – en diens omgeving – zijn probleemoplossend vermogenversterkt. Deze terughoudendheid voorkomt medicaliseren, waarbij de pro-cesbewaking borgt dat, waar nodig, wel het juiste professionele niveau ophet juiste moment wordt ingeschakeld. De praktijk wijst uit dat demedicali-sering (deprofessionalisering) in veel gevallen het meest effectief is indien inhanden van een (eerstelijns) arts. Dit in tegenstelling tot de vaak geziene ‘re-flex’ dat demedicalisering zou betekenen dat er geen medicus aan te pas magkomen.

Maasen en Van der Klink (1995) pasten, vanuit deze visie, het zorgmodelvan Hattinga Verschure (1977) toe op de bedrijfsgezondheidskundige prak-tijk. Zij kwamen daarbij tot het model dat is weergegeven in figuur 1.4.

De bedrijfsarts voegt in dit model niet een apart zorgsysteem toe, maarzorgt door begeleidingsgesprekken en door advisering voor een verbeteringvan bestaande zorgprocessen. Deze taak wordt niet alleen uitgevoerd tenaanzien van de individuele werknemer, maar ook ten opzichte van het be-drijf en ten opzichte van de curatieve sector. Dit model van ‘metazorg’ is vol-

Figuur 1.4

Zorgmodel voor de bedrijfsarts.


ledig congruent met de rol die in de richtlijnen geschetst is. Uitgebreid metde rol van de huisarts gaat het model er uit zien als in figuur 1.5.

1.6.1 De positie van de huisarts

De huisarts ondersteunt de patiënt/werknemer, met een accent op de met deprivé-omstandigheden samenhangende problematiek. Zo nodig en indienmogelijk ondersteunt de huisarts, in het verlengde daarvan, het persoonlijkemantelzorgsysteem, bijvoorbeeld door het geven van informatie/voorlich-ting. Daarnaast beoordeelt de huisarts of aanvullende zorg nodig is, metname met betrekking tot de klachtgerichte behandeling (de specifieke com-ponent). De huisarts heeft een ‘doorsteek’ naar de functionerings- en situa-tiegerichte kant van het model via de bedrijfsarts.

Een vraag die, in de Nederlandse situatie, kan worden gesteld is: heeft dehuisarts een taak in het voorkómen van langdurig functioneringsverlies enWAO?

Naar onze mening moet die vraag bevestigend worden beantwoord. Teneerste is het in het gezondheidsbelang van de patiënt om uit de WAO te blij-ven. Ten tweede wordt de huisarts, of hij dat nu positief waardeert of niet,steeds meer aangesproken op zijn maatschappelijke functie. Dit geldt onderandere voor zijn voorschrijfgedrag en verwijsgedrag. De patiënt mag wor-den aangesproken op zijn herstelgedrag als dat naast persoonlijke ook maat-schappelijke consequenties heeft. In die zin krijgt de functie van huisartsmeer sociaal-geneeskundige aspecten. Hierboven hebben we gezien dat defunctie van bedrijfsarts meer curatieve aspecten krijgt. De beide functiesgroeien dus, daar waar de populaties overlappen, naar elkaar toe.

Het verschil, en derhalve ook de complementariteit, ligt erin dat de huis-arts het accent meer op de privé-omgeving en op het ziektebeeld en derhalvemeer op de klachtenreductie legt. Dit hangt logisch samen met de positievan de huisarts in het zorgsysteem van de patiënt (zie figuur 1.2) en binnende curatieve gezondheidszorg. Dit stemt overeen met de verwachting van depatiënt die bij de huisarts komt om van een ziekte of een klacht af te komen.

Figuur 1.5

Zorgmodel voor de huisarts en de bedrijfsarts.


Overigens moet dit niet leiden tot een rigide verdeling. Zoals hierboven aan-gegeven heeft ook de huisarts een verantwoordelijkheid ten opzichte van hetfunctioneren, ook in werk.

1.6.2 De positie van de bedrijfsarts

De bedrijfsarts legt het accent minder op het ziektebeeld en op de reductievan klachten en meer op het bevorderen van het herstelgedrag in relatie tothet functioneren (in werk). Impliciet is vaak uitgegaan van de opvatting datherstel op het niveau van de klachten en het ziektebeeld automatisch zouleiden tot herstel van het functioneren. Uit onderzoek blijkt dat herstel vanklachten en herstel van functioneren aparte fenomenen zijn die zich redelijkonafhankelijk van elkaar voltrekken (Van der Klink, 2003; De Vries, 2003).Op beide moet apart worden geïntervenieerd. Dit heeft ook in de Leidraadvan de CPA nadrukkelijk zijn weerslag gevonden. Dit impliceert dat de be-drijfsarts de werknemer/patiënt niet alleen moet volgen vanuit de vraag inhoeverre iemand is hersteld en zo ja, in hoeverre dit kan worden ingevuldmet werk, maar actief het herstelgedrag van de patiënt moet ‘monitoren’ enwaar nodig de randvoorwaarden creëren voor optimaal herstelgedrag. Ditkan interventies inhouden die op de werknemer/patiënt zijn gericht maarook op diens werkomgeving gericht.

1.7 Samenwerkingsaspecten

Er zijn verschillende vormen en intensiteiten van samenwerking mogelijk.In hoofdstuk 6 worden deze verder uitgewerkt.

Enerzijds kan worden samengewerkt door uit te gaan van gemeenschap-pelijke concepten en modellen. Dit kan verder ingevuld en geconcretiseerdworden in gemeenschappelijke richtlijnen. De LESA is een tussenvorm: erwordt een gemeenschappelijk concept geschetst maar op een aantal puntenwordt de concrete uitwerking naar regionale samenwerkingsverbanden ge-delegeerd.

Met betrekking tot individuele patiënten kan de intensiteit verschillenvan gestructureerde – al dan niet geïnstitutionaliseerde – samenwerkingsaf-spraken en -momenten tussen de beide disciplines aan het ene uiterste vanhet continuüm tot incidenteel overleg over een gemeenschappelijke patiëntaan het andere uiterste. Er zijn uiteraard ook samenwerkingsmogelijkhedenbij nascholing, intervisie, consultatie en projecten rond een bepaald thema.

De samenwerking rond de patiënt kan bestaan uit: informeren (schriftelijk,telefonisch) en onderlinge afstemming van beleid of begeleiding (meestaltelefonisch).

Samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts betekent in onze visie voor-al: van elkaars werkwijze op de hoogte zijn, elkaar informeren, de patiënt zonodig adviseren met de ander contact op te nemen en, indien nodig, zelf met


de ander overleggen om te komen tot een eensluidend beleid waar de patiëntmee verder kan. Zie hoofdstuk 9 voor de juridische aspecten van informatie-uitwisseling en -afstemming.

Overleg en afstemming lijkt vooral geïndiceerd als huisarts of bedrijfsartsop de eigen focus stagnatie onderkennen en een mogelijke oorzaak van diestagnatie vermoeden in de focus van de collega. Een huisarts bemerkt bij-voorbeeld dat de klachten niet afnemen en vermoedt dat aspecten die hetfunctioneren betreffen hiervan de oorzaak zijn. Of een bedrijfsarts onder-kent een stagnatie in de opbouw van het functioneren en vermoedt dat eenbepaalde klachtendimensie (bijvoorbeeld flink wat depressieve klachten bijeen overspanningsbeeld) daarvan de oorzaak is. In de hoofdstukken 5 en 6komen aspecten van complementariteit en samenwerking uitgebreider aanbod.


Literatuur

American Psychiatric Association (APA) (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, fourth edition (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Association.

Becker, D.R. & Drake R.E. (2003). A working life for people with severe mental illness. New York:

Oxford University Press.

Bond, G.R., Becker, D.R., Drake, R.E., Rapp, C.A., Meisler, N., Lehman, A.F. & Blyler, C.R.

(2001). Implementing supported employment as an evidence-based practice. Psychiatric

Services, 52, 313-322.

CPA (Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid) (2001). Leidraad aanpak verzuim om psy-

chische redenen. ’s-Gravenhage: Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid.

Crowther, R., Marshall, M., Bond, G. & Huxley, P. (2004). Vocational rehabilitation for

people with severe mental illness (Cochrane Review). The Cochrane Library (1). Chichester,

UK: John Wiley & Sons.

Hattinga Verschure, J.C.M. (1977). Het verschijnsel zorg. Lochem: De Tijdstroom.

Klink, J.J.L. van der, Blonk, R.W.B., Schene, A.H. & Dijk, F.J.H. van (2003). Reducing long-

term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster

randomised controlled design. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 60, 429-

437.

Maasen, J.H.W. & Klink, J.J.L. van der (1995). Rol en positie van de bedrijfsarts. In: J.J.L.

van der Klink, Psychische problemen en de werksituatie. Amsterdam: Nederlands Instituut

voor Arbeidsomstandigheden (NIA).

Meijman, T.F. (2003). Arbeid en mentale inspanning. In: W.B. Schaufeli, A.B. Bakker & J.

de Jonge, De psychologie van arbeid en gezondheid (p. 63-80). Houten: Bohn Stafleu van

Loghum.

NVAB (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde)/J.J.L. van der

Klink (red.) (2000). Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. Richt-

lijn voor bedrijfsartsen. Eindhoven: NVAB.

Romeijnders, A.C.M., Klink, J.J.L. van der, Terluin, B., Vriezen, J.A., Hulshof, C.T.J., Baart,

P.C. & Flikweert, S. (2005). Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak Overspanning

(LESA). Huisarts en Wetenschap, 48, 20-23, en Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekerings-

geneeskunde, 13, 20-25.

Schene, A.H., Weeghel, J. van, Klink, J.J.L. van der & Dijk, F.J.H. van (2005). Psychische

aandoeningen en arbeid: de interventies. In: A.H. Schene (hoofdred.), Jaarboek voor psy-

chiatrie en psychotherapie, 2005-2006. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Schene, A.H., Kikkert, M.J., Swinkels, J.A. & Koeter, M.W.J. (aangeboden). The effecti-

veness of adjuvant occupational therapy for work related major depression: A randomi-

zed controlled trial including economic evaluation.

Vries, G. de, Kikkert, M.J., Schene, A.H. & Swinkels, J. (2003). Helpt arbeidshulpverlening

bij patiënten met een depressie? Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie, 3, 103-108.

WHO (World Health Organisation) (1948). Preamble to the Constitution of the World Health Or-

ganisation. Genève: World Health Organisation.


1 Arbeid en gezondheid: de context en uitgangspunten voor een ...

Documents

Transcript of 1 Arbeid en gezondheid: de context en uitgangspunten voor een ...