04 ocluzia dentara

7/26/2019 04 ocluzia dentara

http://slidepdf.com/reader/full/04-ocluzia-dentara 1/11

1

MASTICAÞIAMasicaþia reprezintã o funcþie majorã a ADM care presupune

participare nu numai din partea celor douã arcade dentare, ATM ºimuºchilor mobilizatori ai mandibulei, dar ºi a limbii, buzelor ºi obrajilor.

ENGRAMA MASTICATORIE Miºcãrile mandibulare implicate în masticaþie sunt complexe,

automatizate, aflate sub controlul SNC sub forma unui tipar individualizat,cunoscut sub denumirea de engramã masticatorie. Numeroºi autoricontemporani pledeazã, pe baza rezultatelor unor experimente peanimale, pentru localizarea în trunchiul cerebral (substanþa reticulatã aPunþii) a centrului de coordonare a engramei masticatorii Centrulengramei masticatorii se aflã sub control central ºi periferic (FIG.108).

Controlul central asupra

masticaþiei se realizeazã de lanivelul cortexului cerebral atâtdirect, modelând contracþiamuscularã, cât ºi indirect,modelând recepþia perifericã întimpul masticaþiei.Un exemplu

în acest ultim sens îl constituiefaptul cã pragul sensibilitãþiiparodontale umane (care este,

pentru greutate, de circa 0.5 gF în zona incisivã1, iar pragulproprioceptiv este deaproximativ 0.02 mm2) creºte întimpul masticaþiei de pânã la 40de ori2.Dacã în timpulmasticaþiei cortexul cerebral arpercepe stimulareaproprioceptivã la aceeaºi

intensitate ca în repaus,masticaþia ar fi “insuportabilã”. Controlul periferic se

realizeazã prin intermediulreceptorilor (terminaþiinervoase libere, proprioceptori,fusuri neuro musculare, etc.) din

teritorul ADM ºi modeleazã activitatea motoneuronilor responsabili deengrama masticatorie direct sau via cortex. Controlul periferic asigurã atât

1DE LAAT, 19872OWALL, MÖLLER, 1974

FIGURA 109 Aspectul înregistrãrii în plan frontal a unei etape demasticaþie este relativ specific.

Masticaþia se poate realiza cu miºcãrimandibulare laterale mai reduse (A) saumai ample (B). Forma ciclurilormasticatorii pe traseul “A” estepreponderent verticalã, în timp ce la înregistrarea “B”, componenta lateralã a

ciclurilor masticatorii este mai importantã



2

mecanisme de feed back pozitiv (de exemplu, pentru masticaþiaalimentelor dure, forþa de contracþie a muºchilor ridicãtori creºte progresivcu “rezistenþa” (consistenþa) fragmentului alimentar, pânã la triturareaacestuia) ori negativ (de exemplu, atunci când în cursul masticaþiei se

interpune un fragment alimentar mai dur decât restul bolului, se întrerupe în mod reflex ciclul masticator - reflex de protecþie).Modelarea engramei masticatorii prin numeroase aferenþe centrale

ºi periferice duce la un aspect al miºcãrilor masticatorii relativ caracteristicfiecãrui individ (FIG.109), dar ºi la un mare grad de variabilitate, la acelaºisubiect, a acestor miºcãri, dependentã de factori precum: vârsta, prezenþaunor eventuale breºe edentate (ºi modul în care acestea sunt protezate),concomitenþa unor afecþiuni algogene în teritoriul ADM, consistenþaalimentelor, factori psihici sau de mediu, etc.

ETAPA DE MASTICAÞIE (FIG.109) cuprinde actele motorii ale mandibulei cuprinse întreprehensiunea alimentelor (sau incizie) ºi deglutiþia bolului alimentar.Masticaþia se realizeazã practic prin parcurgerea repetatã, de cãtremandibulã, a unui traseu închis, cu geometrie complexã numit ciclumasticator. Dupã repetarea unui numãr de cicluri masticatorii, încondiþiile în care s-a obþinut un nivel de fragmentare acceptabil al boluluialimentar, se declanºeazã timpul bucal, apoi cel faringian, al deglutiþiei.Numãrul de cicluri masticatorii ale unei etape de masticaþie este, cuexcepþia disfuncþiilor masticatorii severe, caracteristicã individualã.Ciclurile masticatorii se repetã cu o frecvenþã cuprinsã între 40 -120 min-

1, având o valoare medie de 70 - 80 min-1. Când eficienþa masticatoriescade moderat, compensarea acestui fenomen practic nu se realizeazã;nici numãrul ciclurilor, nici durata acestora nu creºte în cursul unei etapede masticaþie. Subiecþii afectaþi în acest fel fie realizeazã deglutiþia cubolul alimentar fragmentat incomplet, fie îºi restrâng dieta la alimente deconsistenþã mai redusã, la care triturarea se poate face satisfãcãtor.

EFICIENÞA MASTICATORIE reprezintã mãsura capacitãþii unui subiect de a realiza, prin

masticaþie, fragmentarea alimentelor. Mãsurarea ei se face prinevaluarea gradului de fragmentare a unor alimente cu consistenþã mare(morcov crud, mere, etc.), prin trecere prin site progresiv mai dese, dupãce subiectul investigat realizeazã masticaþia alimentului în cauzã încondiþii reproductibile (o cantitate determinatã ºi un numãr cunoscut demiºcãri masticatorii). Eficienþa masticatorie este legatã de mai multeelemente morfofuncþionale ale ADM, dintre care însã rolul esenþial îl aresuprafaþa totalã de contact dento dentar între cele douã arcade.



3

Dezvoltarea filogeneticã amasticaþiei a fost explicatã prin douãipoteze contradictorii: prima susþine, pebaza unor similaritãþi mecanice, cã

masticaþia reprezintã o evoluþie asuptului, în timp ce a doua ipotezã susþinecontrariul: cã masticaþia este uncomportament (act) motor diferitfundamental de suptul caracteristic nounãscutului ºi copilului mic. În sprijinulacestei ipoteze stau evaluãrielectromiografice dar ºi faptul cã,independent de actul masticaþiei, la adultse menþine posibilitatea de a realizasuptul. Ciclul masticator la copil are, înmod obiºnuit, o componentã lateralã maimare decât la adult.CICLUL MASTICATOR

(FIG.110) tipic, la adult, are, în perspectivã frontalã ºi la nivelulpunctului interincisiv mandibular, o formã caracteristicã, de picãturã.

Într-un ciclu masticator obiºnuit amplitudinea miºcãrilor verticale ºilaterale reprezintã aproximativ o jumãtate din valoarea lor maximã(deschiderea maximã, lateralitatea maximã).

Forma ciclului masticator este dependentã

însã, (prezentândnumeroase variaþii de la aspectul tipic), dupã cum s-a arãtat ºi mai sus,nu numai de engrama masticatorie dar ºi de factori locali; de exemplu,componenta lateralã a ciclului masticator are o amplitudine directproporþionalã cu consistenþa alimentelor. Restaurãrile stomatologice potmodifica (restrânge) ºi ele forma ciclului masticator.

Durata ciclului masticator este în medie de 700 milisecunde, iar dinacest timp, în 200 milisecunde mandibula se gãseºte în poziþie de IM,ceea ce face ca aceastã poziþie (IM) sã fie raportul de referinþã pentru

ciclul masticator. Dacã analiza înregistrãrii în plan frontal a unui ciclumasticator începe din poziþia de IM, se observã existenþã unei fazedescendente (de coborâre a mandibulei) (FD în FIG.110), în caremandibula depãºeºte uºor de partea contralateralã planul medio sagital,urmatã de una ascendentã (de ridicare a mandibulei) (FA în FIG.110).Miºcarea pe care o realizeazã mandibula pe parcursul celor douã faze este

însã una complexã, în toate cele trei planuri de referinþã anatomicã.Ultima porþiune a fazei ascendente, în care mandibula se apropie depoziþia de IM, poartã numele de componenta ocluzalã a masticaþiei (co

în FIG.110) ºi are drept caracteristicã prezenþa frecventã a contactelordento dentare. Componenta ocluzalã are un traseu apropiat (uneori

FIGURA 110 Ciclumasticator tipic (masticaþia serealizeazã pe partea dreaptã



4

coincident) cu limita superioarã a diagramei frontale, în vecinãtateapoziþiei de IM (porþiunea IM - CCL). Numãrul contactelor ocluzale creºteodatã cu apropierea mandibulei de poziþia de IM, în care se înregistreazãmaximul lor.

Unghiul dintre fazaascendentã ºi ceadescendentã ale cicluluimasticator poartã numele devertex al ciclului masticator(V în FIG.111) ºi este mai micsau egal cu ungiul dintreversantele interne alecuspizilor (UVI). Dacã UVI dela nivelul unei restaurãristomatologice va avea ovaloare mai micã decâtvaloarea vertexuluicaracteristicã subiectului(determinatã de engramamasticatorie), vor apareprobabil interferenþe înmiºcarea de lateralitate (pe

componenta ocluzalã a ciclului masticator).

Unghiul format de componenta ocluzalã a ciclului masticator cuplanul sagital poartã numele de unghi funcþional de ocluzie (UF înFIG.111) ºi reprezintã o mãsurã a tipului engramei masticatorii. Valorireduse ale unghiului funcþional apar atunci când engrama masticatoriedeterminã miºcãri preponderent verticale (“A” în FIG.109), iar valorile mariale unghiului funcþional sunt caracteristice engramelor masticatorii cumiºcãri laterale mai ample (“B” în FIG.109).

FIGURA 111



5

Viteza de deplasarea mandibulei este maimare în faza descendentãdecât în cea ascendentã a

ciclului masticator ºi arevalori cuprinse între 64 ºi135 mm/sec. fiind însãdirect proporþionalã cuconsistenþa alimentelorCondilii mandibulari sedeplaseazã pe pantelecondiliene, în fazadescendentã amasticaþiei, anterior,inferior ºi spre partealucrãtoare, iar în fazaascendentã, posterior,superior ºi spre partea

nelucrãtoare. Partea lucrãtoare în masticaþie (care participã la triturareaalimentelor) este aceea spre care se deplaseazã mandibula în fazaascendentã a ciclului masticator ºi este partea în care se gãseºtecomponenta ocluzalã a ciclului masticator. Contralateral se gãseºte parteanelucrãtoare.

În partea ocluzalã

(finalã) a fazei ascendente, la nivelul condiluluilucrãtor, dar ºi la nivelul primului molar (de partea lucrãtoare) se

înregistreazã o deplasare dinspre posterior spre anterior, ceea cedemonstreazã prezenþa, în cursul ciclului masticator a unor contactedento dentare de partea lucrãtoare situate posterior faþã de poziþia de IM(în apropierea RC). Aceastã observaþie vine sã confirme participarea laactul funcþional al masticaþiei a unor contacte ocluzale posterioare celorstabilite în IM ºi prin extrapolare, a poziþiei de RC. Convenþional, contactulocluzal se considerã a fi real, dacã o bandã de celuloid (matrice) de 0.05

mm grosime, este menþinutã între suprafeþele de contact atunci cândasupra ei se exercitã tracþiune fermã din partea operatorului.3

3INGERVALL, MEYER, STETTLER, 1992

FIGURA 112 Reprezentareschematicã a traiectoriei de deplasare acondilului lucrãtor (L) ºi nelucrãtor (NL) în

cele douã faze ale CM; în plan sagitaltraseele sunt asemãnãtoare, exceptândlungimea parcursului, mai mare în cazulcondilului nelucrãtor



6

Muºchii implicaþi în ciclul masticator sunt atât cei ridicãtori, cât ºicei coborâtori ai mandibulei iar contracþia lor este asincronã ºiasimetricã

(FIG.114), spre deosebire de deglutiþie, la care contracþiamuscularã este (fiziologic) sincronã ºi simetricã (FIG.115).

În urma unor studii de electromiografie, dar ºi prin înregistrareadirectã a forþei interocluzale, s-a stabilit urmãtoarea distribuþieprocentualã a forþelor generate de muºchii ridicãtori ai mandibulei înmasticaþie : MM. Temporali 30 - 50 %, MM. Maseteri 35 %, MM.Pterigoideieni Laterali 20 - 40 %. Preponderenþa MM. Temporali se

produce când contracþiile sunt lente, iar a Pterigoidienilor Laterali în cazulcontracþiilor rapide4.

Forþa maximã de contracþie apare dupã maximul EMG (FIG.114),la 0.09 secunde de la stabilirea contactului în IM ºi dureazã 0.11 secunde(ultima coloanã din FIG.114). (Faza de forþã/staþionarã)

4DEVLIN, 1985

FIGURA 113 Reprezentare schematicã a traseelor dupã carese deplaseazã în cursul unui ciclu masticator câteva puncte de pemandibulã: I = punctul interincisiv / M1L = vârful cuspiduluimeziovestibular al primului molar, de partea lucrãtoare (L) / M1NL -

idem, de partea nelucrãtoare (NL) / CL = centrul condilului lucrãtor /

CNL = centrul condilului nelucrãtor.



7

Forþa medie dezvoltatã de muºchii ridicãtori în masticaþie estecuprinsã în mod obiºnuit între 20 ºi 105 kgF, putând atinge însã peste 350kgF ºi reprezintã în mod obiºnuit circa 40% din valoarea contracþieivoluntare maxime (CVM) . Ceea ce este însã important de remarcat aicieste faptul cã existã ºi numeroase cazuri la care forþa de masticaþie nueste direct “proporþionalã” cu valoarea contracþiei voluntare maxime(CVM). Contracþia voluntarã maximã este dependentã, în principal, demãrimea suprafeþei de secþiune a muºchiului. ªtiind acest lucru,operatorul poate identifica, pe baza examenului clinic, pacienþii cu valoriridicate ale contracþiei voluntare maxime (CVM) (cu muºchi masticatoridezvoltaþi) la care trebuie sã asigure rezistenþa restaurãrilor odontale sauprotetice la solicitãri ocluzale mai mari.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

PTERIGOIDIAN

MEDIAL

(L)

PTERIGOIDIAN

MEDIAL

(NL)

MASETER

(L)

MASETER

(NL)

TEMPORALANTERIOR

(L)

TEMPORALANTERIOR

(NL)

TEMPORAL

POSTERIOR

(L)

TEMPORAL

POSTERIOR

(NL)

PTERIGOIDIAN

LATERAL(F.SUP.)(L)

PTERIGOIDIAN

LATERAL

(F.SUP.)(NL)

PTERIGOIDIAN

LATERAL

(F.INF.)(L)

PTERIGOIDIAN

LATERAL

(F.INF.)(NL)

DIGASTRIC

(L)

DIGASTRIC

(NL)

MILOHIOIDIAN

(L)

MILOHIOIDIAN

(NL)

IM

ACTIVITATE ELECTRICA 0

ACTIVITATE ELECTRICA MAXIMA

ACTIVITATE ELECTRICA 0

FIGURA 114 În cursul unui ciclu masticator care dureazã 0.750 sec., muºchii

mobilizatori ai mandibulei se contractã asincron ºi asimetric.Muºchii ridicãtori se contractã numai o treime din timpul CICLULUI

MASTICATOR, iar maximul contracþiei se înregistreazã înaintea stabilirii contactuluidento dentar.

Poziþia de IM este menþinutã circa 0.200 sec. (ultima coloanã a graficului).



8

Existã însã (cazuri nefavorabile din punct de vedere terapeutic)posibilitatea ca forþele masticatorii sã aibã valori ridicate la subiecþi cuaspect gracil al muºchilor masticatori, ceea ce impune din parteaoperatorului, extinderea precauþiilor în ceea ce priveºte rezistenþarestaurãrilor stomatologice chiar ºi la pacienþii la care examenul clinic arsugera solicitãri ocluzale mai reduse la nivelul viitoarelor restaurãri.

Edentaþia determinã reducerea activitãþii electrice a muºchilormaseteri în masticaþie ºi creºterea ei în cazul muºchilor circumorali.

Protezarea corectã determinã revenirea la activitatea electricã uzualã.Electromiografia (EMG) este o metodã paraclinicã de investigare a

activitãþii musculare prin înregistrarea potenþialelor de acþiune transmisede la fibrele musculare active cãtre electrozi. În general, amplitudineatraseelor electromiografice este direct proporþionalã cu forþa decontracþie generatã de muºchiul investigat, dar între vârfulelectromiografic ºi contracþia determinatã de acesta existã un decalaj de0.040 - 0.070 sec.5. Electrozii utilizaþi pentru examenul electromiograficse aplicã fie intramuscular, fie superficial. Electrozii de suprafaþã oferã

5AHLGREN, ÖWALL, 1970

(mS)

0

200

400

600

800

1000

1200

PTERIGOIDIAN

MEDIAL

PTERIGOIDIAN

MEDIAL

MASETER

MASETER

TEMPORAL(F.

POSTERIOR)

TEMPORAL(F.

POSTERIOR)

TEMPORAL(F.

ANTERIOR)

TEMPORAL(F.

ANTERIOR)

PTERIGOIDIAN

LATERAL

PTERIGOOIDIAN

LATERAL

DIGASTRIC

DIGASTRIC

MILOHIOIDIAN

MILOHIOIDIAN

CONTACTE

OCLUZALE

ACTIVITATE ELECTRICA O ACTIVITATE ELECTRICA MAXIMA ACTIVITATE ELECTRICA 0

FIGURA 115 În deglutiþie contracþia muºchilor mobilizatori ai mandibulei

este simetricã ºi practic sincronã. Muºchii ridicãtori se contractã simultan cu ceicoborâtori, contribuind la “fixarea” mandibulei pe maxilar. Contactul interarcadiceste mai mare în deglutiþie (circa 0.700 sec. pentru o duratã totalã puþin mai mare

de o secundã), decât în masticaþie.



9

rezultate mai puþin concludente decât cei intramusculari, deoarece culegpotenþialele de acþiune de la un numãr mai redus de fibre musculare, însãinconveniente de ordin obiectiv ºI subiectiv ale electrozilor intramusculari,

îi fac pe cei tegumentari mai rãspândiþi în studiile uzuale. Pentru

amendarea rezultatelor astfel obþinute, se utilizeazã electrozi tegumentaricu suprafaþã mare, precum ºi rectificarea ºi filtrarea semnalului primar înregistrat6. La pacienþii cu semne de disfuncþie mandibulo cranianã,activitatea electricã înregistratã EMG la nivelul muºchilor ridicãtori areamplitudine mai micã decât la pacienþii fãrã simptomatologia amintitã.Vârful activitãþii EMG a muºchilor ridicãtori ai mandibulei corespundecontracþiei voluntare maxime (CVM)7, în poziþia de IM. În poziþia deposturã a mandibulei activitatea EMG reprezintã, fiziologic, sub 5 % dinvaloarea corespunzãtoare contracþiei voluntare maxime. În deglutiþie,activitatea EMG reprezintã 5 - 10 % din contracþia voluntarã maximã.Masticaþia se realizeazã în mod obiºnuit la aproximativ 50 % dincontracþia voluntarã maximã.

Triturarea alimentelor se realizeazã, dupã cum am arãtat ºi maisus, prin repetarea câtorva zeci de cicluri masticatorii într-o etapã demasticaþie. În acest context este de remarcat faptul cã, deºi tiparul impusde engrama masticatorie este constant (cu miºcãri preponderent verticale,orizontale sau asociate) forma ciclurilor în cursul unei etape de masticaþienu rãmâne aceeaºi. Pentru triturarea unui bol consistent, în primele 3 - 4cicluri, activitatea electricã a muºchilor ridicãtori ai mandibulei este

simetricã, apoi, dupã ce s-a realizat fragmentarea grosierã a bolului,potenþialele electrice înregistrate devin asimetrice, în favoarea muºchilorridicãtori de pe partea pe care se realizeazã masticaþia (de circa douã orimai mari8). Componenta lateralã a ciclului masticator are o amplitudinedirect proporþionalã cu consistenþa alimentelor, motiv pentru care estefiziologicã “verticalizarea” ciclurilor unei etape de masticaþie odatã cutriturarea alimentelor. Viteza de masticaþie este ºi ea direct proporþionalãcu consistenþa alimentelor.

Restaurãrile stomatologice pot modifica (restrânge) forma ciclului

masticator. Astfel se ajunge ca la edentatul total protezat, masticaþia sãse realizeze prin miºcãri preponderent verticale

Din momentul în care s-a declanºat, masticaþia se poate realizaunilateral, bilateral simultan sau bilateral alternativ. Majoritateasubiecþilor la care nu existã cauze patologice care sã restrângã unilateralmasticaþia, realizeazã triturarea alimentelor bilateral, alternativ stânga -dreapta, fãrã a putea preciza o hemiarcadã preferatã în acest scop.9

6MÖLLER, 19667

idem8BAKKE, MICHLER, MÖLLER, 19919NEILL, HOWELL, 1986



10

Masticaþia unilateralã este indusã de cel puþin una dinurmãtoarele condiþii:* dietã moale, neabrazivã* afecþiuni dento parodontale sau edentaþii ce fac dificilã, ineficientã

sau chiar imposibilã masticaþia pe una din pãrþi* artralgii (ipsilaterale faþã de partea preferatã în masticaþie, dupãcum vom detalila ulterior)* La 12% din subiecþi, masticaþia unilateralã, deºi prezentã, esteconstituþionalã ºi nu poate fi atribuitã unor factori patologici.

La 10% dintre subiecþi se realizeazã masticaþie bilateralã simultanã

Studiul deplasãrilormandibulare în cele

trei planuri dereferinþã evidenþiazãdouã feluri de relaþiiintermaxilare:

A. Relaþiiintermaxilare cucontacte dento-dentare 1. ÎN PLAN

SAGITALa) Poziþia deintercuspidare

maximã (IM), în carese stabileºte DVOb) Traseul de la IMla CCP cu contactdento- dentarc) Poziþia CCP

d) Poziþia de RC ladentat2. ÎN PLAN FRONTAL

a) Miºcarea de lateralitate cu contact dento- dentarb) Poziþia cap la cap în lateralitate (CCL)

B. Relaþii intermaxilare fãrã contacte dento- dentare a) Poziþia de RC, deci RC poate fi ºi fãrã contacte

dento- dentare, aºa cum se întâmplã în timpulrotaþiei pure a condilului în axa balama terminalã

b) Poziþia de repaus, în care se stabileste DVRc) Deschiderea maximã a gurii

FIGURA 116 Datoritã interpuneriialimentelor între arcade în timpul masticaþiei, etapaocluzalã a ciclului masticator nu coincide cu traseulmiºcãrii de lateralitate cu contacte dento dentare

decât pe o porþiune apropiatã de poziþia de IM.



11

Relaþiile intermaxilare, atât cele cu contacte dento- dentare, cât ºicele fãrã contacte dento- dentare înglobeazã o multitudine de poziþiiale mandibulei ce se realizeazã în timpul miºcãrilor ei.

Miºcãrile mandibulei sunt în marea lor majoritate miºcãri automatizate,

bazate pe reflexe dobândite ºi perfecþionate filogenetic ºi ontogenetic.Din aceastã cauzã orice influenþã care împiedicã desfãºurareaautomatizatã a miºcãrilor mandibulei creazã grave perturbãri înfuncþionalitatea aparatului dento- maxilar.

Sistemul neuro- muscular care coordoneazã miºcãrile mandibulei esteextrem de complex ºi foarte bine informat printr-o gamã foarte largã deelemente senzitive specializate atât pentru exterocepþie cât ºi pentrupropriocepþie; ultima categorie, sensibilitatea proprioceptivã , estecapabilã sã sesizeze deplasãrile poziþionale ale condililor mandibulari

sau ale dinþilor chiar de ordinul miimilor de mm.Aceastã sensibilitateextrem de finã transmite centrilor subcorticali o mare bogãþie deinformaþii din care o parte sunt reflectate la nivelul SNC sub forma unor"engrame" care formeazã "memoria" ce pãstreazã stereotipul miºcãrilormandibulare la fiecare individ. Miºcãrile mandibulei cu sau fãrã contactedento- dentare sunt dirijate de reflexe cu coordonare centralã ºiperifericã

04 ocluzia dentara

Documents

Transcript of 04 ocluzia dentara