Methodisch werken FLP 1Casus 2 Rob Bergsma

Gemaakt door: Lotte Bais

Brenda BeersLotte Hopman

Dennis HulsmanDave LandwaartJeroen KoekkoekGino Veldhuizen

Maureen Vos

Klas 121Docent: Henny van de Koekelt

Opleiding: FysiotherapieDatum: 02-11-2015

InhoudsopgaveInhoudsopgave 2

Voorwoord 3

Inleiding 4

Epidemiologie 5

Anatomie 6

Fysiologie 11

Onderzoek 13

Normaal beloop 16

Oefeningen/behandeling 17

Conclusie 19

Bronvermelding 19

2

Voorwoord

Dit is het onderliggend product van de presentatie over de casus van Rob Bergsma.De afgelopen periode heeft de werkgroep wekelijks les gekregen van mevrouw van de Koekelt in methodisch werken. Hierdoor heeft de werkgroep inzicht gekregen hoe een casus moet worden uitgewerkt. De werkgroep wil bij deze mevrouw van de Koekelt graag bedanken.Gino van Veldhuizen 21-10-2015

3

Inleiding

Wanneer men werkzaam is als fysiotherapeut komt men voortdurend in aanraking met mensen die een bepaald gezondheidsproblemen hebben. Om deze mensen te kunnen helpen dien je de nodige kennis, ervaring en skills te hebben. Het is daarom dan ook niet mogelijk om als beginnend fysiotherapeut gelijk met echte patiënten aan de slag te gaan. Zo kan een verkeerde beslissing van de fysiotherapeut gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven voor de patiënt. Mede hierdoor heeft men besloten om te werken met een casusboek.

Door met deze casussen aan de slag te gaan tijdens de MW lessen leert men om bijvoorbeeld bepaalde symptomen te herkennen die bij een bepaald ziektebeeld horen. Het doel van de casus is om erachter te komen wat er aan de hand is met de patiënt en hoe zijn of haar conditie weer verbeterd kan worden in relatie tot de hulpvraag. De opdracht die hierbij hoort is om met een groep een casus uit te kiezen en deze casus uit te werken. Een onderdeel hiervan is dit onderliggend product. Het andere onderdeel bestaat uit een presentatie. Dit document is geschreven ten behoeve van onszelf om ervan te leren en kennis op te doen maar dient tevens ook als een product dat wordt beoordeeld door onze MW-docent. Het hoofddoel is om de aard van het gezondheidsprobleem vast te stellen. Met name het fysiotherapeutisch onderzoek geeft inzicht in de gezondheidstoestand op functie, activiteiten en participatieniveau en in de factoren die hierop van invloed zijn, in relatie tot de hulpvraag.

Het document is opgebouwd uit een aantal hoofdstukken. Deze hoofdstukken hebben betrekking tot casus 2. Het gaat hierbij mogelijk om een overrekking van het laterale kapselbandapparaat van de linker enkel. Dit is tien dagen geleden gebeurt tijdens het basketballen. Ten eerste wordt er gekeken naar de epidemiologie. Daarnaast wordt er informatie verschaft wat betreft de anatomie en fysiologie, in dit geval de enkel. Zo is men pas in staat om het daadwerkelijke probleem op te lossen wanneer men over voldoende kennis beschikt. Vervolgens wordt er in het hoofdstuk onderzoek informatie verschaft wat betreft onderzoeksmethodes, meetinstrumenten en hoe men rode vlaggen kan signaleren. Dit hoofdstuk speelt dan ook een grote rol in relatie tot het hoofddoel. In het hoofdstuk normaal beloop wordt er ingegaan op de richtlijn van de kngf en wordt er advies gegeven wat betreft het normale beloop van de desbetreffende casus. Verder gaat men in het hoofdstuk behandeling in op behandelmethodes zoals oefeningen en tapen.

Ten slotte wordt er een conclusie gegeven, hierbij wordt er terug gekoppeld naar een antwoord op onze hoofddoelstelling. Ter aanvulling van dit onderliggend document wordt een literatuurlijst bijgevoegd waar alle bronnen met betrekking tot boeken, artikelen en websites.

4

EpidemiologieEpidemiologie is een wetenschappelijk onderzoek naar het ontstaan en verloop van ziektes.De volgende epidemiologische gegevens gaan over het trauma enkelletsel in Nederland.

Jaarlijks lopen in Nederland ongeveer 600.000 mensen een traumatisch enkelletsel op. Een traumatisch enkelletsel komt het meest voor bij mensen tussen de 20 en 50 jaar. Meer dan de helft van de acute enkelletsels ontstaat tijdens sportbeoefening. Met name contactsporten, indoor sporten en sporten waarin veel wordt gesprongen kennen hoge aantallen van acuut enkelletsels. Op basis van het onderzoek ‘Ongevallen en Bewegen in Nederland’ (OBiN) 2000-2003 komt de stichting Consument en Veiligheid tot de conclusie dat jaarlijks ongeveer 200.000 enkelblessures als gevolg van sport optreden. Uit de tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk blijkt dat jaarlijks 210.000 enkelletsels door de huisarts gezien worden. Afdelingen Spoedeisende Hulp van Nederlandse ziekenhuizen melden ruptuurpercentages van 8 tot 18 procent. Recente cijfers omtrent verwijzing naar de fysiotherapeut zijn onbekend maar rond 1995 werd circa 25 procent van de patiënten doorverwezen naar de fysiotherapeut.1 2

Concluderend zijn er jaarlijks iets meer dan een half miljoen traumatische enkelletsels in Nederland. Meer dan 50% van deze trauma’s ontstaan tijdens sportbeoefening. In de afgelopen 25 jaar werd ongeveer 25% van de patiënten doorverwezen naar de fysiotherapeut.

1 https://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/enkelletsel/verantwoording-en-toelichting/inleiding/a10-epidemiologische-gegevens gepubliceerd in 2006 (21-10-2015)2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3996497/ gepubliceerd in 2014 (21-10-2015)

5

Anatomie

De anatomie is de basis om een klacht van een patiënt te kunnen verhelpen. Daarom is het heel belangrijk om de anatomie goed in je hoofd te hebben, maakt niet uit wat de klacht is van de patiënt. Als je weet hoe de enkel is opgebouwd, kan je door middel van palpatie en kennis van de anatomie van de enkel eventuele hypotheses stellen over de diagnose van het trauma.

Algemene informatie over de enkelDe enkel is het gewricht tussen het onderbeen en de achtervoet en wordt ook wel bovenste spronggewricht (art. talocruralis) genoemd. Het gewricht tussen de twee achtervoetsbeenderen, het sprongbeen (talus) en het hielbeen (calcaneus), wordt het onderste spronggewricht (art. subtalaris) genoemd. Ter hoogte van de enkel (bovenste spronggewricht) kan de voet 20° omhoog worden getrokken (dorsaal extensie) en 30° in spitsstand worden gebracht (plantairflexie). Ter hoogte van het onderste spronggewricht kan de voet 30° naar binnen worden gewend gedraaid zodat men tegen de voetzool aankijkt (inversie) en 20° naar buiten worden gewend gedraaid (eversie). 3

BottenEr zijn drie botstukken betrokken bij het enkelgewricht (bovenste spronggewricht is art. talocruralis). Het betreft hier twee botstukken in het onderbeen en één botstuk uit de achtervoet, het sprongbeen. Het onderbeen bestaat uit het scheenbeen (tibia) en het kuitbeen (fibula). Het scheenbeen is groter en zwaarder dan het kuitbeen. Beide botstukken zijn even lang, maar het kuitbeen is ten opzichte van het scheenbeen 1 cm naar beneden verschoven. Het onderste gedeelte van het scheenbeen en het kuitbeen omvatten als het ware het bovenste gedeelte van het sprongbeen en dit deel wordt daarom de enkelvork genoemd. De enkel is herkenbaar aan twee zichtbare knobbels. De knobbel aan de buitenzijde van het been (of malleolus lateralis) is het onderste uiteinde van het kuitbeen, de knobbel aan de binnenzijde van het been (of malleolus medialis) is het onderste uiteinde van het scheenbeen.

De voet wordt onderverdeeld in de achtervoet, middenvoet en voorvoet. De achtervoet bestaat uit het sprongbeen (os talus) en het hielbeen (os calcaneus). De middenvoet bestaat uit de overige voetwortelbeenderen: het scheepvormig been (os naviculare), het dobbelsteenvormige been (os cuboideum) en de drie wigvormige benen (ossa cuneiformea). De voorvoet bestaat uit de middenvoetsbeentjes en de teenkootjes. Deze benoeming kan tot enige verwarring leiden omdat de middenvoetsbeentjes niet in de middenvoet maar in de voorvoet liggen. Het onderste spronggewricht wordt gevormd door drie gewrichtsvlakken onder het sprongbeen en drie gewrichtsvlakken aan de bovenzijde van het hielbeen.

4

3 http://www.defysioonline.nl/oefening/enkel/4 https://www.ortho-care.eu/page/5/anatomie/

6

SpierenDe spier (spier is musculus) die de voet in spitsstand brengt, is de kuitspier die met de achillespees op de achterzijde van het hielbeen aanhecht. De spier die de voet optrekt, is de musculus tibialis anterior (tibialis is met betrekking tot het scheenbeen en anterior is voor; dit is dus de spier die met betrekking tot het scheenbeen aan de voorzijde ligt). Zie bovenste plaatje van het onderbeen. De spier die de voet naar binnentrekt waardoor de voet naar binnen wendt draait, is de musculus tibialis posterior (TOM) (posterior is achterzijde). De pees van deze spier loopt aan de achterzijde van de binnenzijde van de enkel naar de binnenzijde van de voet.De spieren die de voet naar buiten trekken, zijn de musculus peroneus longus en de musculus peroneus brevis (peroneus heeft betrekking op het kuitbeen, longus is lang en brevis is breed). Deze spieren lopen aan de buitenachterzijde van het kuitbeen naar de buitenzijde van de voet toe.

Spieren die betrekking hebben tot de enkel met origo en insertiem. triceps surae: m. gastrocnemius en m. SoleusSpier: m. gastrocnemiusOrigo: Femur (epicondylus medialis en lateralis)Insertio: Tuber Calcanei via tendo calcaneus (achillespees, Tendo achillis)Functie: Art. talocruralis: plantaire flexie

Art. Genus: Flexie

Spier: m. SoleusOrigo: caput fibulae, facies posterior en margo posterior van de fibula, tibia arcus tendineus musculi soleiInsertio: tuber calanei via tendo calcaneusFunctie: art. talocruralis: plantaire flexie

Spier: m. tibialis anteriorOrigo: facies lateralis tibiae, membrana interossea en fascia crurisInsertio: os cuneiforme mediale, mediale basis van 1e middenvoetsbeentjeFunctie: art. talocruralis: dorsale flexie

art. subtalaris: inversie (supinatie)

Spier: m. extensor hallucis longusOrigo: facies medialis fibulae, membrana interosseaInsertio: eerste teen (aponeurosis dorsalis aan basis van eindkootje)Functie: art. talocruralis: dorsale flexie art. subtalaris: zowel eversie als inversie (pronatie/supinatie), afhankelijk van de beginstand van de voet.

Extensie van de MTP en IP van de grote teen

Spier: m. extensor digitorum longusOrigo: caput fibulae, facies medialis fibulae, tibia (condylus lateralis), membrana interosseaInsertio: 2e tot en met 5e teen (ter hoogte van de dorsale aponeurosen en bases van de eindkootjes.)Functie: art. talocruralis: dorsale flexie

art. subtalaris: eversie (pronatie) Extensie van de artt. Metatarsophalangeae en interphalangeae van de 2e tot 5e teen.

Spier: m. peroneus longus Origo: fibula (caput fibulae en proximaal twee derde deel van de facies lateralis fibulae, gedeeltelijk voortkomend uit de intermusculaire septa).Insertio: os cuneiforme intermedium, tuberositas ossis metatarsi IFunctie: art. talocruralis: plantairflexie

art. Subtalaris: Eversie Ondersteunt het dwarse voetgewelf.

Spier: m. peroneus brevis

7

Origo: fibula, intermusculaire septaInsertio: tuberositas ossis metatarsi V Functie: art. talocruralis: plantairflexie

art. subtalaris: eversie

Spier: m. tibialis posterior (TOM)Origo: membrana interossea, facies posterior van tibia en fibula.Insertio: tuberositas ossis navicularis, ossa cuneiforme, 2e tot en met 5e middenvoetsbeentje (bases)Functie: art. talocruralis; plantairflexie

art. subtalaris; inversie(supinatie) Ondersteunt het longitudinale en dwarse voetgewelf

Spier: m. flexor digitorum longus (DICK)Origo: tibia (facies posterior, middelste derde deel)Insertio: 2e t/m 5e eindkootje (bases)Functie: art. talocruralis: plantairflexie

art. subtalaris: inversie (Supinatie) artt. interphalangeae en metatarsophanlangeae van de 2e t/m 5e teen: plantairflexie

Spier: m. flexor hallucis longus (HARRY)Origo: fibula, membrana interosseaInsertio: 1e eindkootje (basis)Functie: art. talocruralis: plantairflexie

art. subtalaris: inversie (supinatie) artt. interphalangeae en metatarsophanlangeae van de grote teen: plantairflexie.

Functie van de spieren alles op een rijtjeSpieren die zorgen voor plantairflexie van art. talocruralis

- M. gastrocnemius- M. soleus- M. peroneus longus- M. peroneus brevis- M. tibialis posterior- M. flexor digitorum longus- M. flexor hallucis longus

Spieren die zorgen voor dorsale flexie van art. talocruralis- M. tibialis anterior- M. extensor digitorum longus- M. extensor hallucis longus

Spieren die zorgen voor inversie (supinatie, adductie) van art. subtalaris- M. tibialis anterior- M. tibialis posterior- M. flexor digitorum longus- M. flexor hallucis longus

Spieren die zorgen voor eversie (pronatie, abductie) van art. subtalaris- M. extensor digitorum longus- M. peroneus longus- M. peroneus brevis

8

Afbeelding van de spieren van de enkel en de voet

5

Enkelbanden (Ligamenten van de enkel)Mediale enkelligamenten

1. Lig. deltoideum- Pars tibiotalaris anterior- Pars tibiotalaris posterior- Pars tibionavicularis- Pars tibiocalcanea

Laterale enkelbanden1. lig. talofibulare anterius2. lig. talofibulare posterius3. lig. calcaneofibulare

Syndesmosebanden van de enkelvork 1. Lig. tibiofibulare anterius2. Lig. tibiofibulare posterius

Zenuwen van de enkelNn. digitales plantares proprii Nn. digitales plantaris communes N. plantaris lateralis, r. superficialis

5 http://www.goeievraag.nl/persoon-gezondheid/overig/vraag/242122/bot-spier-foto-buitenkant-enkel

9

N. plantaris lateralis N. plantaris medialis Rr. muscularis N. tibilias R. calcaneus medialis N. fibularis profundus, r. cataneus Nn. digitalis dorsalis N. calcaneus dorsalis medialis N. calcaneus dorsalis intermedium N. fibularis superficialis N. plantaris lateralis, r. profundes 6

Gewrichtskapsel van de enkel

Het totale enkelgewricht is bedekt met een stevig kapsel dat de botten in de enkel bijeenhoudt: het gewrichtskapsel. De binnenkant is bedekt met een slijmvlieslaag die gevoed wordt door bloedvaten. Deze slijmerige substantie heet gewrichtssmeer. Dit zorgt er naast voeding ook voor dat de gewrichtsvlakken elkaar niet raken om wrijving en slijtage te voorkomen. Naast bloedvaatjes zitten er ook sensortjes in die de druk op het gewricht meten. Deze informatie wordt doorgegeven aan het zenuwstelsel, deze stuurt vervolgens de spieren aan en die corrigeren waar nodig is. Op deze manier wordt alles gestabiliseerd en worden abnormaliteiten zoals een enkel verzwikking tegengegaan. Dit systeem heet de propriocepsis. 7

Het is goed dat de anatomie van de enkel in dit product komt te staan, omdat wat al in de inleiding werd gezegd het is tenslotte de basis om een patiënt te helpen met de klacht.

FysiologieDe enkel bestaat uit twee gewrichten. Het bovenste spronggewricht (art. talocruralis) en het onderste spronggewricht (art. subtalaris). In deze gewrichten vinden bewegingen plaats. De bewegingen worden mogelijk gemaakt door spieren/pezen en geremd door spieren, ligamenten en soms botstructuren.

6 Anatomische atlas gebaseerd op de driedelige Prometheus anatomische atlas. 7 http://www.medicomfort.nl/enkelbrace/enkelproblemen/het-enkelgewricht.htm

10

Het bovenste spronggewricht (art. talocruralis) wordt gezien als een scharnier gewricht. De drie botstructuren tibia, fibula en de talus vormen samen het gewricht. In het gewricht is het mogelijk om plantairflexie te maken waarbij de ROM 50 graden is en een dorsaalflexie met een ROM van 30 graden, mits het een gezonden enkel is. Deze bewegingen vinden plaats om de transversale as in het sagittale vlak. De as loopt recht door de laterale en mediale malleolus. De spieren die verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van een plantairflexie zijn:

• M. soleus • M. gastrocnemius • M. peroneus longus/brevis • M. tibialis posterior • M. flexor hallucis longus • M. flexor digitorum longus

Het eind gevoel voelt elastisch aan. Dit wordt veroorzaakt door het ventrale gewrichtskapsel. Ook kan het eindgevoel hard aanvoelen, dit is het gevolg van contact tussen de talus en de tibia.

De spieren die verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van een dorsaalflexie zijn:• M. tibialis anterior• M. extensor hallucis longus • M. extensor digitorum longus

De structuren zoals de m. soleus, dorsaal gewrichtskapsel; lig. deltoideum, lig. calcaneofibulare en de lig. talofibulare posterior komen aan het einde van de dorsaalflexie op spanning. Deze structuren zitten vol met collageen weefsel dat zorgt voor een elastisch eindgevoel.

Het onderste spronggewricht (art. subtalaris) wordt gevormd door drie botstukken de talus, calcaneus en het naviculare. Deze drie botstukken bevinden zich onder de talus. Samen zijn de botstukken goed voor de bewegingen inversie en eversie. De inversie beweging is een combinatie beweging van plantairflexie, supinatie en adductie. De as die hierbij betrokken is, wordt de inversie as genoemd. Deze as loopt van lateraal dorsaal van de calcaneus door naar de laterale zijde van het os naviculare. Het is mogelijk met een gezonde enkel een ROM van 30 graden te halen bij de inversie beweging. De spieren die zorgen dat deze beweging kunnen worden gemaakt zijn:

• M. tibialis anterior• M. extensor hallucis longus • M. extensor digitorum longus• M. tibialis posterior • M. flexor hallucis longus • M. flexor digitorum longus

Bij een maximale inversie beweging wordt er een elastisch eindgevoel waargenomen. Dit ontstaat door rek op de m. peroneus longus, m. peroneus brevis en laterale enkelbanden.

De eversie beweging is een combinatie beweging van dorsaalflexie, pronatie en abductie. Met een gezonde enkel is het mogelijk om hier een ROM van 20 graden te maken. De eversie beweging wordt gemaakt om de eversie as. Deze as loopt van het tuber calcaneus recht door de 2e teen. De spieren die het mogelijk maken om een eversie beweging uit te voeren:

• M. peroneus longus • M. peroneus brevis• M. extensor hallucis longus • M. extensor digitorum longus

Bij een maximale eversie beweging is het eindgevoel elastisch. Dit elastische eindgevoel wordt veroorzaakt door de rek op het lig. deltoideum, m. tibialis posterior m. flexor hallucis longus en de m. flexor digitorum longus. 8

8 http://kennisbank.hva.nl/document/49061411

In het bovenste spronggewricht is mogelijk om de bewegingen plantairflexie en dorsaalflexie uit te voeren. Deze gebeuren om de transversale as. Het bovenste spronggewricht is een scharnier. In het onderste spronggewricht is het mogelijk om inversie en eversie uit te voeren. Dit zijn combinatie bewegingen. Deze bewegingen gebeuren om de inversie en eversie as. De bewegingen worden aangestuurd door verschillende spieren en hebben een verschillend eindgevoel.

OnderzoekBij het onderzoek wordt de initiële hypothese getoetst doormiddel van een lichamelijk onderzoek. De initiële hypotheses worden getoetst door gebruik te maken van het volgende stroomschema: hypothese → doelstelling → middel → uitkomstmaat → evidentie. _ Aan de hand van dit schema worden er meerdere hypotheses opgesteld die volgens de fysiotherapeut het meest relevant zijn na de anamnese. Vervolgens worden er onderzoeksdoelen opgesteld die de fysiotherapeut tijdens zijn onderzoek wilt

12

onderzoeken, dit doet hij of zij met behulp van meetinstrumenten. Deze meetinstrumenten worden van te voren door de fysiotherapeut zorgvuldig uitgekozen. Aan de hand van de resultaten die het onderzoek heeft opgeleverd kan vervolgens een definitieve hypothese worden opgesteld.

Hypothese 1De problemen die Rob Bergsma heeft zijn afkomstig van een overrekking van het laterale kapselbandapparaat in de linker enkel.

Hypothese 2De problemen die Rob Bergsma heeft zijn afkomstig van een ruptuur van het lig. talofibulare anterius in de linker enkel.

Aan de hand van deze hypotheses zijn er onderzoeken uitgewerkt volgens het stroomschema. De hypotheses zijn in één stroomschema uitgeschreven omdat veel te beoordelen aspecten overeenkomen.

DoelstellingVoor het onderzoek zijn er verschillende manieren van onderzoek, in dit onderzoek is de manier van het KNGF aangehouden. _ Per manier zijn er enkele doelstellingen die noodzakelijk zijn voor een goed eindresultaat.

Inspectie:Tijdens de inspectie wordt er vooral gekeken naar de ontstekingsfactoren, dolor, calor, tumor en rubor. Op deze manier kan er worden waargenomen in welke fase van herstel de patiënt zich bevindt. Ook wordt eventuele pijn gelokaliseerd. Daarnaast wordt er gekeken naar de houding die patiënt inneemt. Zo kan de patiënt een antalgische houding innemen. Verder ligt de focus vooral op een standsafwijking van de voet en beoordelen of de patiënt zijn voet probeert te ontzien.

Functieonderzoek:Tijdens het functieonderzoek wordt er gekeken naar het gangpatroon van de patiënt. Omdat de patiënt met krukken loopt wordt er gekeken naar het gangpatroon met en zonder krukken. Dit wordt beoordeeld vanaf de laterale zijde en ventro-dorsale zijde. Tijdens de ganganalyse let de fysiotherapeut erg op bewegingsangst en giving way.Actief bewegingsonderzoek:Tijdens het actief bewegingsonderzoek wordt er onderzocht of de patiënt zelf de voet naar plantairflexie en dorsaal flexie kan brengen. Dit wordt getest in een open en gesloten keten, hierbij wordt ook gekeken naar de range of motion (ROM). Daarnaast wordt er onderzocht of de patiënt een inversie en eversie beweging kan maken. Dit wordt gedaan in een open en gesloten keten. Vervolgens test de fysiotherapeut of de patiënt op zijn of haar tenen kan staan en op één been kan staan.

Passief bewegingsonderzoek:Tijdens het passief onderzoek zorgt de fysiotherapeut voor de beweging. Hierbij test de fysiotherapeut of hij of zij plantairflexie, dorsaal flexie, inversie en eversie volgens ROM kan behalen. De ROM van de patiënt wordt vervolgens vergeleken met de norm, dit is plantair/dorsaal flexie 50°/0°/20°. Daarnaast wordt er ook gevraagd of de patiënt bij deze bewegingen pijnprovocatie ondervindt en waar dit dan is gelokaliseerd.

Weerstandsonderzoek: Tijdens het weerstandsonderzoek wordt er onderzocht of de patiënt een verminderde

13

spierkracht heeft. Dit wordt bij deze aandoening onderzocht bij plantair flexie, dorsaal flexie, eversie en inversie. Beide voeten worden hier bij onderzocht.

Palpatie:Tijdens de palpatie komt de fysiotherapeut terug op de inspectie. De fysiotherapeut beoordeeld hierbij of er sprake is van drukpijn en of er een ruptuur is van het lig. talofibulare anterius. _ Dit doet men aan het einde van het onderzoek omdat dit als zeer pijnlijk kan worden ervaren waardoor andere onderzoeken minder aannemelijk worden als het daar voor gebeurt.

Middel- Inspectie - Functieonderzoek → ganganalyse van Nijmegen- Actief bewegingsonderzoek- Passief bewegingsonderzoek- Weerstandsonderzoek- Palpatie

Uitkomstmaat

InspectieEr is sprake van een zwelling aan de linker enkel, ook is de enkel roder dan de andere.

FunctieonderzoekAls de patiënt met krukken loopt, loopt hij met een correcte drie-puntsgang, daarbij belast hij de linker enkel voor 30%. Zonder krukken kan de patiënt nauwelijks lopen, hij heeft een verkorte stand fase en geen goede voetafwikkeling dit gebeurt vooral tijdens de push off. Daarnaast kan de patiënt niet op tenen of hakken staan door de pijn.

Actief bewegingsonderzoekDe patiënt heeft een ROM bij dorsaal-/plantairflexie van 15°/0°/30°, dit is een matige beperking. _ De patiënt heeft geen volledige plantairflexie, dorsaal flexie, inversie en eversie door pijn.

Passief bewegingsonderzoek Patiënt heeft een ROM bij dorsaal-/plantairflexie van 20°/0°/40°. Daarnaast heeft de patiënt een ROM bij inversie/eversie van 15°/0/10° → beide bewegingen zijn sterk beperkt en hebben een leeg eindgevoel, daarbij zit de pijn rond beide malleoli.

WeerstandstestEr is bij de patiënt geen sprake van verminderde spierkracht.

PalpatieEr is sprake van drukpijn rond om beide malleoli. Daarbij heeft de patiënt ook verschijnselen van de volgende ontstekingsfactoren: dolor, tumor en rubor. De schuiflade test voor de enkel is negatief, hierdoor is een ruptuur van het lig. talofibulare anterior uitgesloten.EvidentieAan de hand van de uitkomsten van alle testen kan er geconcludeerd worden dat er geen sprake is van een ruptuur van de lig. Talofibibulare anterius dit omdat de schuifladentest

14

negatief is bevonden. Het is zeer aannemelijk dat de ligamenten talofibulare anterius, fibulairecalcanae en talofibulaire posterius verrekt zijn, dit omdat alle uitkomsten van het onderzoek uitkomen op een verrekking en niet op een ruptuur van het lig. talofibulare anterius. Dit verklaart waarom de enkel dik is en pijnlijk is bij belasten. Alle andere uitslagen wijze ook meer in de richting van een verrekking van de laterale enkelbanden. Als later uit een vertraagd beloop blijkt dat dit niet klopt zal de fysiotherapeut terug komen bij de eerder gestelde hypotheses.

Tijdens de palpatie komt de fysiotherapeut terug op de inspectie. De fysiotherapeut beoordeeld hierbij of er sprake is van drukpijn en of er een ruptuur is van het lig. talofibulare anterius. 9 Dit doet men aan het einde van het onderzoek omdat dit als zeer pijnlijk kan worden ervaren waardoor andere onderzoeken minder aannemelijk worden als het daar voor gebeurt.

Middel- Inspectie - Functieonderzoek → ganganalyse van Nijmegen

10

 

9 URL:http://www.aafp.org/afp/2012/0615/p1170.html 27-10-201510 http://www.rug.nl/society-business/language-centre/academische-communicatievaardigheden/hacv/schriftelijke-vaardigheden/voor-studenten/bronnen-literatuur/verwijssysteem-vancouver 29-10-2015

15

Normaal beloopBij het herstel van een enkelletsel zijn er verschillende fases (richtlijnen), die je kunnen helpen bij de behandeling en het kijken naar afwijkingen. Onthoudt dat iedere patiënt anders is en dus iets kan afwijken. Bij grotere afwijkingen, zal er opnieuw geëvalueerd moeten worden wat er aan de hand is en wat de belemmerende factoren (kunnen) zijn. In dit hoofdstuk worden alleen de fases beschreven, in een ander hoofdstuk wordt er besproken wat er als fysiotherapeut het beste kan worden gedaan in deze fases, hoe te behandelen, te adviseren etc.

Vlak na de gebeurtenis/het trauma is er fase één: de ontstekingsfase. De fase is van 0 tot 3 dagen. Je zal hier de volgende bevindingen hebben: de patiënt heeft pijn aan de enkel in rust. Er is een zwelling en een hematoom aanwezig en verder zal er geen volledige steun name zijn (dit zal namelijk te veel pijn doen).

Na de ontstekingsfase is er fase twee de proliferatiefase. De proliferatiefase is van de 4de tot de 10e

dag. Je bevindingen zullen zijn dat de voet nu actief naar de nulstand kan worden gebracht. De zwelling zal enigszins zijn afgenomen, maar zal nog wel aanwezig zijn. Er zal een steunname aanwezig zijn, maar niet volledig, daarom zal er ook nog geen volledige afwikkeling van de voet zijn. Er kan verder ook sprake zijn van eventuele bewegingsangst.

De volgende fase is fase drie, namelijk de vroege remodelleringsfase. De fase vindt plaats van de 11e tot de 21e dag. De volgende bevindingen kan je in deze fase op doen: er zal nog een hematoom aanwezig zijn. Er is een normale afwikkeling van de voet mogelijk en dit zal ook plaats vinden. Er is bij de patiënt nog mogelijk wel sprake van pijn en eventuele bewegingsangst tijdens adl-activiteiten.

Fase vier is de late remodelleringsfase. Deze fase vindt plaats tussen de 3 tot 6 weken. De bevindingen zullen zijn dat het hematoom nu wel afwezig is. Er is nu ook dorsaal flexie van de voet mogelijk. Verder kan er nog steeds sprake zijn van pijn en of bewegingsangst tijdens adl-activiteiten.

Onze casus gaat over een sporter, die ook nog op een bepaald hoog niveau sport. Voor sporters op een hoog niveau is er ook nog fase 5. Deze fase is van 6 tot 12 weken.Hier is te zien dat de sporter langzamerhand weer terug komt op zijn oude niveau en eventueel daar nog boven komt, dit zal gebeuren d.m.v. fysiotherapeutische training en oefeningen. De patiënt zal verder geen pijn meer hebben in adl-activiteiten. 11

Houd wel in gedachten dat iedere patiënt anders is. Dit is een gemiddeld normaal beloop bij een enkeltrauma. Een patiënt kan hier van afwijken. Bij grotere afwijkingen, zal er moeten gekeken worden naar eventuele belemmerende factoren of een andere fysiotherapeutische diagnose.

11 http://www.kngfrichtlijnen.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/enkelletsel/praktijkrichtlijn-5/therapeutische-proces (30-10-2015)

16

Oefeningen/behandelingIn de fysiotherapie is het belangrijk voor de patiënt om te oefenen. Voor Rob Bergsma is het belangrijk om de spieren te trainen rondom de enkel. Hij sport op een hoog niveau dus na de gewone behandeling om de enkel weer functioneel te kunnen belasten, is het ook belangrijk om hem te trainen op conditie en uithoudingsvermogen van zijn spieren.

In de ontstekingsfase wordt de patiënt gevraagd om zijn/haar voet en tenen te bewegen binnen de pijngrens, zodoende de circulatie te bevorderen. Er wordt geadviseerd om rust te nemen, belasten op het geleiden van de pijn, te ijzen en ontlastbare maatregel te nemen op het werk en thuis. Tapen wordt niet geadviseerd, vanwege de omvang van de zwelling. Wel kan er een compressiebandage worden aangelegd, deze bandage zorgt er voor dat de zwelling verminderd.

In de proliferatiefase is het doel van de fysiotherapeut het herstel van functies en activiteiten en opbouw van belasting. Er wordt geadviseerd om het 'gaan' te oefenen d.w.z.dat het lopen geoefend moet worden op geleiding van pijn eventueel met krukken. Oefen de beweeglijkheid (inclusief dorsaal flexie), actieve stabiliteit, coördinatie en het lopen. Let op een zo functioneel mogelijke belasting van de enkel tijdens de adl. Tapen is mogelijk als de zwelling verminderd is.

In de vroege remodelleringsfase kan er meer geoefend worden. Het doel is om de spierkracht te verbeteren, de actieve stabiliteit, de bewegelijkheid en het verplaatsen. Oefen het evenwicht d.m.v. de patiënt op een been laten staan, gaat dit makkelijk dan laat zijn/haar ogen sluiten. Train de dynamische stabiliteit. Begin, zodra de belastbaarheid dit toelaat met actief belaste oefeningen, voornamelijk gericht op evenwicht en coördinatie. Voer de moeilijkheidsgraad en de belasting op. Een voorbeeld oefening is, laat de patiënt op een been staan tegenover een muur, met een bal in zijn/haar handen en laat de patiënt de bal tegen de muur gooien en weer vangen. Adviseer om bij het sporten te tapen of een brace om te doen.

In de latere remodelleringsfase is het doel om de enkel weer maximaal te kunnen belasten zonder pijn. 'Oefen de coördinatie bij het uitvoeren van vaardigheden (huppen, springen enz.). Zorg voor een progressieve opbouw van de belasting met behulp van statische naar dynamische oefeningen en van selectieve oefeningen naar functionele oefeningen met dubbeltaken en oefeningen op verschillende ondergronden, en daarnaast van cyclische naar niet-cyclische (abrupte en onregelmatige) bewegingen, totdat een normale belasting is bereikt'.( http://www.kngfrichtlijnen.nl/images/pdfs/richtlijnen/enkelletsel_2006/enkelletsel_praktijkrichtlijn.pdf ) Een oefening kan zijn om op een halve bol evenwicht proberen te houden op een been. Als dat makkelijk gaat, dan weer met een bal tegen de muur aangooien.

Omdat de patiënt op een hoog niveau sport is er ook nog een fase 5. In deze fase wordt er geoefend op uithoudingsvermogen van de spieren. Ook wordt er explosieve kracht geoefend bijvoorbeeld: een eenbenige kniebuiging met extra gewicht. Verder is het belangrijk om voldoende rustmomenten te hebben. 12

Hier volgen een aantal oefeningen :

− Uit de teen omhoog duwenHierbij staat de patiënt eerst met zijn/haar voeten plat op de grond, daarna duwt de patiënt zijn hak omhoog. Om dit zwaarder te maken kan de fysiotherapeut ervoor kiezen om de patiënt op een

12 http://www.kngfrichtlijnen.nl/images/pdfs/richtlijnen/enkelletsel_2006/enkelletsel_praktijkrichtlijn.pdf 28-10-2015

17

been te laten staan en het dan herhalen− Eenbenige balansoefening

Hierbij staat de patiënt op het aangedane been. Vervolgens laat je de patiënt ongeveer 30 seconden zo staan. Om het moeilijker te maken kan de fysiotherapeut ervoor kiezen de patiënt dezelfde oefening te laten doen maar dan met zijn/haar ogen dicht. En nog moeilijker is om de patiënt een dynaband om de enkel heen te wikkelen en dat de fysiotherapeut zelf de kracht naar een kant kan kiezen.

− RennershoudingDe patiënt staan met zijn/haar voeten op schouderbreedte, daarna zwaait de patiënt zijn goede been de lucht in tot middelhoogte met de knie in 90 graden flexie.

− Gekruiste beenzwaaiDe patiënt staat op een been, vervolgens zwaait de patiënt met het andere been voor het lichaam langs en omgekeerd.

− TeenloopDe patiënt loopt op zijn tenen zolang de fysiotherapeut het zegt. 13

Dus het is belangrijk om te oefenen na een trauma, omdat de spieren zijn verzwakt. Door oefeningen mee te geven aan de patiënt kan het herstel veel beter en sneller verlopen. Daar heeft de patiënt een belangrijke rol in, als de patiënt niet goed mee werkt of thuis niet goed oefent kan dat een herstel belemmerende factor zijn. Verder kan er gebruikt worden gemaak van een bandage of tape. Tape kan worden gebruikt wanneer de zwelling is afgenomen. Er kan ook gebruikt worden gemaakt van een compressiebandage tegen de zwelling.

13 http://voorkomblessures.veiligheid.nl/tennis/spierversterkende-oefeningen-tennis 28-10-201518

Conclusie

Aan het begin van dit product zijn twee hypotheses opgesteld: De problemen die Rob Bergsma heeft zijn afkomstig van een overrekking van het laterale kapselbandapparaat in de linker enkel en de problemen die Rob Bergsma heeft zijn afkomstig van een ruptuur van het lig. talofibulare anterius in de linker enkel. Een fractuur als hypothese is uitgesloten omdat er foto’s zijn gemaakt in het ziekenhuis die deze bevinding ontkrachten. Naar aanleiding van ons onderzoek kan geconcludeerd worden dat er geen ruptuur van de lig. talofibulare anterius is, omdat de schuiflade test van de enkel negatief was. Daarom is het zeer aannemelijk dat de ligamenten talofibulare anterius, fibulairecalcanae en talofibulaire posterius verrekt zijn door het trauma. Het trauma is 5 dagen geleden gebeurd dus de patiënt bevindt zich in de tweede fase: de proliferatiefase. In deze fase mag de patiënt niet volledig steunname nemen daarom zal er ook geen volledige afwikkeling van de voet mogelijk zijn. Vaak is er in deze fase nog pijn en sprake van bewegingsangst. In deze fase is het doel om de functies en activiteiten te herstellen en om de mate van belasting op te bouwen. Het lopen moet geoefend worden met krukken terwijl de voet zover het lukt afgewikkeld wordt. De beweeglijkheid, actieve stabiliteit en coördinatie moet geoefend worden. De enkel kan worden ingetapet als de zwelling is afgenomen. Zolang het herstel van de patiënt niet afwijkend is, kan hij behandeld worden volgens de KNGF richtlijn enkelletsel. Er zijn jaarlijks iets meer dan een half miljoen traumatische enkelletsels in Nederland waarvan de helft ontstaat tijdens het sporten. 25% van deze patienten werden doorverwezen naar de fysiotherapeut.

19

Bronvermelding1. https://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/enkelletsel/

verantwoording-en-toelichting/inleiding/a10-epidemiologische-gegevens2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3996497/ 3. http://www.defysioonline.nl/oefening/enkel/ 4. https://www.ortho-care.eu/page/5/anatomie/ 5. http://www.goeievraag.nl/persoon-gezondheid/overig/vraag/242122/bot-spier-foto-buitenkant-

enkel 6. Anatomische atlas gebaseerd op de driedelige Prometheus anatomische atlas. 7. http://www.medicomfort.nl/enkelbrace/enkelproblemen/het-enkelgewricht.htm 8. http://kennisbank.hva.nl/document/490614 9. http://kennisbank.hva.nl/document/346531  10.  http://www.kngfrichtlijnen.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/enkelletsel/praktijkrichtlijn-5 11. URL:http://www.aafp.org/afp/2012/0615/p1170.html 12. http://www.wikifysio.nl/index.php/Gewrichtsmobiliteit,_eindstanden 13. http://www.rug.nl/society-business/language-centre/academische-

communicatievaardigheden/hacv/schriftelijke-vaardigheden/voor-studenten/bronnen-literatuur/verwijssysteem-vancouver

14. http://www.kngfrichtlijnen.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/enkelletsel/praktijkrichtlijn-5/ therapeutische-proces

15. http://www.kngfrichtlijnen.nl/images/pdfs/richtlijnen/enkelletsel_2006/ enkelletsel_praktijkrichtlijn.pdf

16. http://voorkomblessures.veiligheid.nl/tennis/spierversterkende-oefeningen-tennis

20