Gegevens bevoegd gezag

Relerenenmmer

Formulierversie2013.01

Datum Aanvraagnummer: Pagina I van I

Dm ontvanSrt

Let op: vul het formulier alstublieft volledig in.

Aanvraagnummer

Aanvraagnaam

Uw referentiecode

lngedend op

Projec{omschrijving

Gefaseerd

Overzicht bljgevoegde modulebladen

Aanvraaggegevens

Aanvragergegevens

Locatie van de werkzaamheden

Werkzaamheden en onderdelen

Bijbehorend bouwwerk bouwen

. BouwenBijlagen

Kosten

Nawoord en ondertekening

1

't

:irj.:: I

i!.

,,r,,:i.:

irr Aanvraaggeg "i:r,.'

2 | AU. U0l7

Formulierversie2013.01

Dalum: AarMaagn mmer:Pagina I van 2

.:... .'i:t\ijl : j. .

'ii.' .

.i,;: r, l'i:?.-ts

.. ..'..

' \\!,

.;:, . : ..' r.'

!: '-

.

Datum; AanvraSnummer:Pagha 2 van 2

3 CorrupondntssdresAdres

l contrcuScucnslblcfucnnummer

E+nalladres

a (< r.8t .Q

Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Berkelland Pagina 2 van 4

1| Verandert de bruto inhoud- van het bouwwerk doorde

bouwwerkzaamheden?

@

Gaat het om een tjdelijkbouwwerk?

f] Ja > Beanlttootd de volgende twee vragen over debebouwde opperulakte van het tenein.

[f Nee

Ja > Vulhierondereerstinhoewel hele jarenhetbouwwrkop de locatie bljft bestaan en veruolgens het aantal maandan(bljvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of I Jaar en 3 maanden).

ffi Nee

6 Bruto lnhoud bourwerhil Ja > Beantwood de volgende lvwe wagen over de bruto

inhoud van het bouwwerk.

$ Nee@ \1ht is de bruto inhoud van het

bouwwerk in m3 voor uitvoeringvan de bouwwerkzaamheden?

\bt is de bruto inhoud van hetbotwwerk in m3 na uitvoering vande bouwwerkzaamheden?

7 Opperulake bebouwd teneinVerandert de bebouwdeoppervlakte van het terreinna uitvoering van debouwwerkzaamheden?

o l/at is de bebouwdeoppervlakte van het teneinin m2 voor uitvoering van debouwwerkzaamheden?

Wat is de bebouwde oppervlaktevan het terein ln m2 na uitvoeringvan de bourwerkzaamheden?

8 Selzoenegebonden en {idelljke bourwerkenGaat het om een Ja > Beantwoord do volgende twee vragen over de periodeseoensgebonden bouwwerk? waarn het bouwwerk aanwezig is.

ff NeeHet bouwwerk is aanwezig van I Januari

fl FebruariI Maart

Het bouwwerk is aanwezig tot

@

)

AprilMei

JuniJuli

AugustusSeptemberOktober

November

December

Januari

Februari

Maart

AprilMei

Juni

Juli

AugustusSeptemberOktoberNovemberDecember

nnnnnnnnnnnnnnDntnnn

t

!

tl!

Formulierversie2013.01

Datum: Aanvraagnummer:

-3o..-t.\o

Paina I van 3

11r,1..::.-..:;.: :..:

"i.. i. 1:'i:t::

j '. 'ii

:if:

i:li!L'.;i."..

'1..: . .

:: :r ': a..r-r..:.'.,:. :,:l:.:,+i:;r.i. r:trl:i{rii,:i ,: .

"r,:l j.i.r. r'!.i:iii.'!',::':. : +'ii\':rs,1,;'. .,:!l!. :

:1 r . .,'.1'; . .,,,t

':j,' ir' ' :,,. .,

- : :.': l. ,.i;::: , r,..i..1.!,'t:i',..:.:,t..'.'r"..,.... .i:,,,. .'' '11 l:'i '' 'l'

'1:

'i:' [ogatigr'i!i

rjS

I LocatieaandudngLocatie waar de werkzaamhedenplaatsvinden

2 AdresPostcode

Huisnummer

Huisletter

Huisnummertoevoeging

Straatnaam

Plaatsnaam

Gelden de weraamheden in dezeaanvraag/melding voor meerdereadressen of percelen?

Specificatie locatie

Toelichting op locatie

Kadastraal perceelnummer

Burgerlijke gemeente

Kadastrale gemeente

Kadastrale sectie

ffiAdresfl Kadastraal perceelnummerI Locatie op Noordzee, Waddenzee of lJsselmeer

I 2- Y r-- Gfl-tf-.- uI

a

E Ja > Specificeer hieronder de locatie(s)fi[ Nee

3

-J..U *^ J

Datwn; Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3

Kadastraal perceelnummer

Bonwplannaam

Bouwnummer

Gelden de werkzaamheden in dezeaanvraag/meldng voor meerdereadressen of percelen?

Specificatie locatie

Toelichting op locatie

4 ElgendomssittadeEigendomssitualie van het perceel

Uw belang bij deze aanvraag

5 AanvulllnglocaeaanduldlngRD cordinaten

X-cordinaat

Y-cordinaat

UTM ED50 cordnaten

UTM-zone

N-cordinaat

E-cordinaat

ETRS89 / WGS84 Gordinaten

lnvoerwijze

Lengte

Breedte

Kilometerraai

Rivier of kanaal

Kilometering

I U bent eigenaar van het perceelll U bent erfpachter van het perceelll U bent huurdervan het perceelfl Anders

IJafi Nee

n31n32

I Graden.decimale gradenfl Graden.minuten.decimale minutenfl Graden.minuten.seconden.declmale seconden

;l il iltttrtt

Datun:

ltt!!!!ltlr!r1L!!a

Aanvraagnummer; Pagina 3 van 3

Zijde

6 Toellctrtrgventuele toelichting op locatie

I Noorden (N)I Zuiden (QfJ Oosten (O)[-l Westen (VV)I Links (Li) Rechts (Re)

Formulierversie2013.01

:l;: !.. r. .

Oatum:

rtl!,

tai

!it!!tiii!!t!

t::

:ii!

Aanvraagnummer: Bevoed cezag: Gemeente Berkeand Pacina I van 4

.'.1- ' : a: ..:...:: ...ii) .i.'.:. :.:.i a, ':';'

.,:.ri,lrr I ,!itat::''

"'"l'i;1.' '

::1r1.r.:, , r.:rl .:, . .' ., ,:.- tri..

ii: '.t: ..,ti.iii.. ,

:i; '

,.iaitr...::.

:i

.;,n'r.. t..,:a ti

i i.ii'1. .rit.

-.i-::::i,.. .,.. tj;,

' :lr',i

.'li :-.:

ir''

i:i

Bijbehorend bouwwerk bouwen

2

I pe bouwwerk

O \htgaatubouwen?

@

Zorgwoning

Gaat het om de bouw van n ofmeerdere zorgwoning(en)?

3 Debouvnrerkzaamheden

@ Wat is er op het bouwwerk vantoepassing?

@ Eventuele toelchting

Hebt u voor dezebouwwerkzaamheden al eerdereen vergunning aangevraagd?

4 Plaat van het borwwerk

@ Waargaatubouwen?

Naam van het bjgebouw ofbouwwerk

Bijbehorend bouwwerk

fl Zorgwoning(en)D(Geen zorgwoning(en)

I Hetwordt geheel vervangenfl Het wordt gedeeltelijk vervangenff[ Het wordt nieuw geplaatst

Jafi[ Nee

ROp hetterreinI Aan ofop hethoofdgebouwfl Aan of op een bijgebouw of ander bouwwerk > Vut

hieronder de naam van het bijgbouw of bouwwerk in.

n

L

5 Bruto vloeropperllakte bouwwerk/ Verandert de bruto:

vloeroppervlakte van het bouwwerkdoor de botwwerkzaamheden?

o Wat is de bruto vloeroppervlaktevan het botwwerk in m2voor uitvoering van debouwwerkzaamheden?

Wat is de bruto vloeroppervlaktevan het bouwwerk inm2 na uitvoering van debotwwerkzaamheden?

X.

Ja > Beantwood de volgende lwee vrgen over de brutovloeroppellaffie van het bouwwerk.Nee

Datum Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Berkelland Pagina 2 van 4

6 Bruto inhoud bouwwerkVerandert de bruto rnhoudvan het bouwwerk door debouwwerkzaamheden?

Wat is de bruto inhoud van hetbouwwerk in m3 voor uitvoeringvan de bouwwerkzaamheden?

Wat is de bruto inhoud van hetboumverk in m3 na uitvoering vande bouwwerkzaamheden?

7 Oppervfakte bebouwd terreinVerandert de bebouwdeoppervlakte van het terreinna uitvoering van debouwwerkzaamheden?

r\:./

Gaat het om een trldelijkbouwwerk?

fl Ja > Beantwoord de volgende fwee vragen over de brutainhoud van het bouwwerk.

ffi Nee

& l" > Beantwoord de volgende twee vragen ovet debeboLtwde oppervlafde van het tenein,Nee

@

@

XWat is de bebouwdeopperviakte van het terrejnin m2 voor uitvoering van debouwweraamheden?

!\'at is de bebouwde oppervlaktevan het terrein in m2 na uitvoeringvan de bouwwerkzaamheden?

I SeizoensgebondenentijdelijkebourrvwerkenGaat het om een l] Ja > Beantwaord de volgende twee vragen over de periodeseizoensgebonden bouwwerk? waailn het bouwwerk aanwezig is.

f,NeeHet bouwwerk is aanwezig van [f Januari

fi Februarifl Maart

AprilMei

JuniJuli

Augustus

SeptemberOktober

November

December

Het bouwwerk is aanwezig totFebruari

Maari

AprilMei

Juni

Juli

Augustus

SeptemberOktoberNovemberDecember

o

Januar

nnnLInnnnnnilxnnnnfl Ja > Vul hierondereerstin hoeveel helejaren hetbouwwerk

op de locatie bijft bestaan en vervolgens het aani.al maanden(bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden af 1 jaar en 3 maanden).

(ttee

i:::', 'ri:it:r!rrttiiti:trrlltttttt!::::l!i!:!!tt!r;lrrrr!rirr!tiiliiiltilililiiiiiit!tttr?!rt!irrttrrttttttDatum: Aanwaagrummer: Bevoegd gezag: Gemeente Berkelland Pagina 3 van 4

Hoeveel hele jaren blijft hetbouwwerk op de locate bestaan?

Hoeveel maanden?

9 Gebrulkl?! ll/aar gebruikt u het borwwerk en/:

of terein momenteel voor?

Geef aan waar u het bouwwerk en/of terrein momenteel voor gbruikt.

I Wonen$ Overige gebruiksfunctles > Vuthiercnderin waar u het

bouwwek eilof terrcin momenteel voor gebruikt.

l, t -tl -t,.'t-)

Waar gaat u het bouwwerk voorgebruiken?

fJ Wonen > Beantwoord de volgende twee vragen over degeb ru i ks- e n vlae rop pe Nlakte.

fi Overige gebruiksfuncties > Vul hleronder in waar u hetbouwwerk voor gaat gebruiken.

',\3 rh-

*-._- ^f-

(i Wat wordt de gebruiksoppervlakte- van de woning in m2 na uitvoering

van de bouwweraamheden?

o Wat wordt de vloeroppervlaktevan het verblijfsgebied van dewoning in m2 na uitvoerng van debotwweraamheden?

Geef aan war u het bouwwerkvoor gaat gebruiken.

lO Gebruiksftnces

ln onderstaande tabelstaan in de eerste kolom mogelijke gebruiksfuncties die in een bouwwarkkunnen voorkomen. Vulvoor alle gebruiksfuncties dio voor u van