КАРДИОЛОГИЯ - consilium-medicum.com.ua1 я Брестская ул., д. 15, 125047...

Ж У Р Н А Л Д О К А З А Т Е Л Ь Н О Й М Е Д И Ц И Н Ы Д Л Я П Р А К Т И К У Ю Щ И Х В Р А Ч Е Й

U K R A I N A2 0 1 2 / т о м 6 / № 2

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

клиническая лекция

Дилатационная кардиомиопатия: вопросы классификации и диагностики

Актуальные вопросы диагностики и коррекции нарушений пищевого статуса

у больных с сердечно-сосудистой патологией

артериальная гипертензия

Олмесартан: доказанная высокая эффективность при артериальной гипертензии.

Клинический обзор

Лерканидипин – антагонист кальция III поколения: особенности клинической

фармакологии и применение при артериальной гипертензии

дифференциальный диагноз

Боли в области сердца, не связанные с кардиальной патологией. Причины,

механизмы и тактика врача

Ал лер го ло гия и им му но ло гия Н.И. Ильи на Е.С. Фе ден ко Р.М. Ха и тов В.В. Чо пяк (г. Ль вов) Ан гио ло гия В.Ю. Бо га чев В.М. Кош кин П.И. Ни куль ни ков (г. Ки ев) А.В. По кров ский Л.М. Чер ну ха (г. Ки ев) Ане сте зио ло гия и ин тен сив ная те ра пия Б.Р. Гель фанд Ф.С. Глу мчер (г. Ки ев) В.А. Руд нов А.И. Сал та нов Л.Е. Цы пин Бак те рио ло гия В.Г. Жу хо виц кий Вну трен ние бо лез ни О.Н. Ги ри на (г. Ки ев) Ю.М. Мо сто вой (г. Вин ни ца) А.Л. Сыр кин Га стро эн те ро ло гия и ге па то ло гия О.Я. Ба бак (г. Харь ков) Ю.В. Ва силь ев В.Т. Иваш кин И.В. Ма ев О.Н. Ми нуш кин А.И. Пар фе нов С.Д. По ды мо ва И.Н. Скрып ник (г. Пол та ва)И.В. Чо пей (г. Ужго род) Ге ма то ло гия А.Г. Ру мян цев Ге риа трия Л.И. Дво рец кий Ю.В. КоневГи не ко ло гия Л.И. Во ро бье вa (г. Ки ев) О.В. Грищенко (г. Харьков) А.Д. Ма ка ца рия В.Н. При леп ская В.Н. Се ров В.П. Смет ник Дер ма то ло гия и ве не ро ло гия В.И. Ки си на Ю.К. Скрип кин Л.Д. Ка люж ная (г. Ки ев)Н.Г. КочергинА.А. ХалдинИн фек ции и ан ти ми кроб ная те ра пия Н.В. Бе ло бо ро до ва В.Б. Бе ло бо ро дов И.Г. Бе рез ня ков (г. Харь ков) И.И. Де ре вян ко С.В. Си до рен ко В.П. Яко влев С.В. Яко влев Кар дио ло гия Ю.Н. Бе лен ковЮ.А. Бунин Л.Г. Воронков (г. Киев) М.Н. Долженко (г. Киев)В.Н. Ко ва лен ко (г. Ки ев) В.И. Ма кол кин А.И. Мар ты нов О.Д. Ос троу мо ва Б.А. Си до рен ко Ю.Н. Си рен ко (г. Ки ев) О.С. Сы чов (г. Ки ев)С.Н. Те ре щен ко И.Е. Ча зо ва Е.В. Шлях то Кли ни че ская фар ма ко ло гия Ю.Б. Бе ло усов А.Л. Верт кин И.С. Чек ман (г. Ки ев) Не вро ло гия А.Н. Бойко Е.И. Гу севЮ.И. Головченко (г. Ки ев)

И.В. Да му лин Т.Л. Де ми на О.Л. ЛевинВ.И. Сквор цо ва В.И. Смо лан ка (г. Ужго род) З.А. Сус ли на А.И. Фе дин Н.Н. Ях но Не фро ло гия Л.В. Коз лов ская Н.А. Му хин Л.А. Пы риг (г. Ки ев) Он ко ло гия А.М. Га рин И.В. Под дуб ная И.И. Смо лан ка (г. Ки ев)И.Б. Ще по тин (г. Ки ев)Ото ри но ла рин го ло гия М.Р. Бо го миль ский Д.И. За бо лот ный (г. Ки ев) А.И. Крю ков А.С. Ло па тин Пе диат рия и дет ская хи рур гия А.А. Ба ра нов Н.Н. Ва га нов Н.А. Геп пе И.Н. ЗахароваЮ.Ф. Иса ков Н.А. КоровинаВ.Г. Май дан ник (г. Ки ев)В.А. Ревякина Г.А. Сам сы ги на В.К. Та то чен ко В.Ф. Учай кин Пси хиат рия и нар ко ло гия Ю.А. Алек сан дров ский Н.Н. Ива нец А.Б. Сму ле вич Пуль мо но ло гия С.Н. Ав де ев А.С. БелевскийВ.К. Га ври сюк (г. Ки ев) А.Я. Дзю блик (г. Ки ев) Н.П. КняжескаяВ.Е. Но ни ков С.И. ОвчаренкоА.И. Си но паль ни ков Ю.И. Фе щен ко (г. Ки ев) А.Г. Чу ча лин Рев ма то ло гия О.П. Борт ке вич (г. Ки ев) Н.В. Бун чук Е.Л. На со нов Уро ло гия Л.М. Го ри лов ский К.И. ЗабировО.Б. Ло ран Д.Ю. Пуш карь Фтизиат рия С.Е. Бо ри сов М.И. Пе рель ман Е.И. Шме лев Хи рур гия О.Е. Бо бров (г. Ки ев) А.И. Ки ри ен ко М.Е. Ни чи тай ло (г. Ки ев) Ю.В. По ля чен ко (г. Ки ев) В.С. Са вель ев Эн до кри но ло гия А.С. Аме тов И.И. Де дов И.Ю. Де ми до ва А. С. Ефи мов (г. Ки ев) Г.А. Мель ни чен ко Н.Д. Тронь ко (г. Ки ев) В.В. Фа де ев М.В. Ше ста ко ва

Ре дак ци он ный со ветИз да тель ство

«Ме ди ка Пресс»

Поч то вый ад рес:Ки ев04071, а/я 82

Ад рес ре дак ции:

04070, г. Ки ев, ул. Сагайдачного, 23/8

Те ле фон: (044) 461-97-63Ema il: in fo@me di ca press.com.ua

Ма те ри а лы, пу бли ку емые на пра вах ре кла мы

CON SI LI UM ME DI CUM UK RA I NA

Глав ный ре дак тор жур на ла Л.В. Ле ви на

Выпускающий ре дак тор Т.С. Шляхова

От дел ре кла мы:Л.П. Пи пич

А.В. За до рож ный

Ли те ра тур ный ре дак торЕ.Л. Французо ва

Ди зайн и вер стка Н.И. Толок

Бес плат ная те ма ти че ская рас сы лка по спе циа ли стам

Учре ди тель ООО «Ме ди ка Пресс»

Ре ги стра ция Ми ни стер ства юсти ции Ук ра и ны

Сви де тель ство №126001483Р от 17.05.2007 г.

Ре дак ция не не сетот вет ствен но сти за со дер жа ние

ре кла мных ма те ри а лов

В статьях пред ста вле на точ ка зре ния ав то ров,

ко то рая мо жет не сов па дать с мне ни ем ре дак ции жур на ла

Все пра ва за щи ще ны

Под пи са но в пе чать 21.03.2012

Ти раж 7 200 эк зем пля ров

От пе ча та но в ти по гра фии:ООО «Логос»,

01030, г. Киев,ул. Б. Хмельницкого, 10 Все ав тор ские пра ва на ре дак ци он ные ма те ри а лы, опу бли ко ван ные в на стоя щем но ме ре,

при над ле жат ООО «Из да тель ский хол динг «Ме диа Ме ди ка». Пе ре пе чат ка за пре ща ет ся. Из да но с раз ре ше ния ООО «Из да тель ский хол динг «Ме диа Ме ди ка». Координатор проекта: В.С. Егорова.1я Брест ская ул., д. 15, 125047 Мос ква, Рос сий ская Фе де ра ция. Вос про из ве де ние лю бым об ра зом на лю бом язы ке, пол но стью или ча стич но, без пред ва ри тель но го пись мен но го раз ре ше ния ООО «Из да тель ский хол динг «Ме диа Ме ди ка» и ООО «НЦ Ме дин форм» за пре ще но. «Con si li um Me di cum» яв ля ет ся то вар ным зна ком ООО «Из да тель ский хол динг «Ме диа Ме ди ка».

CM

Со дер жа ние

клиническая лекцияДилатационная кардиомиопатия: вопросы классификации и диагностикиН.А. Шостак, А.А. Клименко .......................................................................................................4

Актуальные вопросы диагностики и коррекции нарушений пищевого статуса у больных с сердечно-сосудистой патологией В.А.Тутельян, А.К. Батурин, А.В. Погожева ...........................................................................................................................8

артериальная гипертензияОлмесартан: доказанная высокая эффективность при артериальной гипертензии. Клинический обзорЛ.А. Алексанян, Е.Г. Силина .....................................................................................................14

Лерканидипин – антагонист кальция III поколения: особенности клинической фармакологии и применение при артериальной гипертензииД.В. Преображенский, Н.И. Некрасова, И.Д. Вышинская, А.Ж. Арыстанова ............................20

дифференциальный диагнозБоли в области сердца, не связанные с кардиальной патологией. Причины, механизмы и тактика врачаИ.В. Маев, Г.Л. Юренев ...........................................................................................................27

4 | CONSILI UM MEDICUM UKRA INA | ТОМ 6 | № 2 | www.consili ummedicum.com.ua |

к л и н и ч е с к а я л е к ц и я

Дилатационная кардиомиопатия: вопросы классификации и диагностикиН.А. Шостак, А.А. Клименко Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Ди ла та ци он ная кар ди о ми о па тия (ДКМП) – по ра жение ми о кар да, раз ви ва ю ще е ся в ре зуль та те ге не тиче ской пред рас по ло жен но сти, хро ни че ско го ви

рус но го ми о кар ди та, на ру ше ний им мун ной си с те мы и ха ра к те ри зу ю ще е ся вы ра жен ным рас ши ре ни ем ка мер серд ца со сни же ни ем си с то ли че ской функ ции ле во го и пра во го же лу доч ков, на ли чи ем ди а сто ли че ской ди с функции раз ной сте пе ни.

ЭпидемиологияЗа бо ле ва е мость со ста в ля ет 5–7,5 слу чая на 100 тыс.

на се ле ния в год. У муж чин она воз ни ка ет в 2–3 раза чаще (осо бен но в воз рас те 30–50 лет). Это за бо ле ва ние слу жит при чи ной хро ни че ской сер деч ной не до с та точно сти в 30% слу ча ев. Сре ди всех ви дов кар ди о ми о па тий ДКМП со ста в ля ет 60%.

КлассификацияСо глас но су ще ст ву ю щей клас си фи ка ции ВОЗ вы де ля ют

сле ду ю щие фор мы ДКМП: иди о па ти че скую, се мей ную/гене ти че скую, ви рус ную и/или им мун ную, ал ко голь ную/то кси че скую, а так же спе ци фи че ские кар ди о ми о па тии (КМП) при дру гих за бо ле ва ни ях серд ца и си с тем ных про цес сах.

По клас си фи ка ции Maron и со авт. (2006 г.) все слу чаи ДКМП раз де ле ны на две груп пы: пер вич ные (ге не ти ческие, не ге не ти че ские, при об ре тен ные), при ко то рых пре и му ще ст вен но по ра жа ет ся толь ко ми о кард, и вторич ные (при раз ных си с тем ных за бо ле ва ни ях).

Ра бо чая груп па ESC (2008 г.) пред ло жи ла но вую класси фи ка цию КМП, ис клю ча ю щую на ли чие ише ми ческой, кла пан ной, ги пер тен зив ной форм ДКМП.

ЭтиологияВ боль шин ст ве слу ча ев этио ло гия не из вест на, од на ко в

раз ви тии пер вич ной ДКМП боль шое вни ма ние уде ля ет ся:• се мей ным и ге не ти че ским фа к то рам;• пе ре не сен но му ви рус но му ми о кар ди ту;• им му но ло ги че ским на ру ше ни ям.В ге не ти че ских ис сле до ва ни ях при раз ви тии иди о

па ти че ской ДКМП в 1/3 слу ча ев оп ре де ле на се мей ная пред рас по ло жен ность, при ко то рой пре и му ще ст венно пре ва ли ру ет ау то сом нодо ми нант ное на сле до вание (ау то сом нодо ми нант ные ДКМП). Опи са ны ау тосом норе цес сив ные, Xсце п лен ные и ми то хон д ри альные фор мы ДКМП.

Ау то сом нодо ми нант ные фор мы ха ра к те ри зу ют ся клини че ской ва ри а бель но стью и ге не ти че ской ге те ро ген ностью. Ми то хон д ри аль ные ДКМП свя за ны с ано ма ли я ми ми то хон д ри аль ной стру к ту ры и ди с функ ци ей про цес са окис ли тель но го фо с фо ри ли ро ва ния. Вслед ст вие му тации на ру ша ет ся энер ге ти че ский об мен кар ди о ми о ци тов, что при во дит к раз ви тию ДКМП. Опи са ны то чеч ные му тации и мно же ст вен ные де ле ции в ми то хон д ри аль ных ДНК как при спо ра ди че ских слу ча ях ДКМП, так и при се мейных. Мно гие ми то хон д ри аль ные ми о па тии ас со ци и руют ся с нев ро ло ги че ски ми на ру ше ни я ми.

В на сто я щее вре мя ве дет ся ис сле до ва ние мо ле ку лярных ос нов Хсце п лен ных ДКМП. Опи са ны му та ции разных уча ст ков ге на, от ве ча ю ще го за син тез бел ка дистро фи на (хро мо со ма 21). Ди ст ро фин – ми о кар ди аль

ный бе лок, вхо дя щий в со став муль ти про те и но во го ком п ле к са, свя зы ва ю ще го мы шеч ный ци то ске лет карди о ми о ци та с вне кле точ ным ма т ри к сом, бла го да ря чему про ис хо дит скре п ле ние кар ди о ми о ци тов в эк с т рацел лю ляр ном ма т ри к се. Свя зы ва ясь с ак ти ном, дис трофин вы пол ня ет ряд важ ней ших функ ций:• мем б ра но ста би ли зи ру ю щую;• пе ре да ет со кра ти тель ную энер гию кар ди о ми о ци та

во вне кле точ ную сре ду;• обес пе чи ва ет мем б ран ную диф фе рен ци а цию, т.е.

спе ци фич ность мем б ра ны кар ди о ми о ци та.Вы я в ле ны му та ции, при ко то рых про ис хо дит за ме на

ну к лео ти дов, при во дя щая к ами но кис лот ной за ме не. Это мо жет вы зы вать на ру ше ние по ляр но сти мо ле ку лы дистро фи на и из ме нять дру гие свой ст ва это го бел ка, сни жая его мем б ра но ста би ли зи ру ю щее свой ст во. Вслед ст вие это го про ис хо дит ди с функ ция кар ди о ми о ци та. Му та ции ге на дис тро фи на опи са ны при ДКМП, ас со ци и ро ван ных с мы шеч ны ми дис тро фи я ми Дю ше на, Бек ке ра, ча ще все го в этих слу ча ях об на ру же ны де ле ции (табл. 1).

Боль шое зна че ние в раз ви тии ДКМП при да ет ся и эн те рови рус ной ин фек ции (в ча ст но сти, ви ру сам Ко к са ки В, ге па ти та С, гер пе са, ци то ме га ло ви ру су). Пер си сти ру ю щие ви ру сы встра и ва ют свою РНК в ге не ти че ский ап па рат кардио мио ци тов, по вре ж дая ми то хон д рии и на ру шая энер гети че ский ме та бо лизм кле ток. Есть дан ные о на ли чии кар диос пе ци фи че ских ау то ан ти тел, та ких как ан ти ми о зин, ан тиак тин, ан ти ми о лем ма, ан тиαми о зин и ан тиβми о зин тя же лых це пей. Об на ру жен так же ан тиаде но зинди фосфатаде но зинтри фос фат, пред ста в ля ю щий со бой ан ти тела к ми то хон д ри аль ной мем б ра не кар ди о ми о ци та и ока зыва ю щий не бла го при ят ное вли я ние на функ ци о ни ро ва ние мем б ран ных каль ци е вых ка на лов, что в свою оче редь приво дит к на ру ше нию ме та бо лиз ма ми о кар да (см. схему). У ча с ти боль ных об на ру же но уве ли че ние про вос па ли тельных ци то ки нов (ин тер лей ки нов1 и 6, фа к то ра не к ро за опу хо лиα) в кро ви. Ве ро ят но, боль ные с ис ход ным ау то иммун ным де фи ци том в боль шей сте пе ни под вер же ны по вреж да ю ще му воз дей ст вию ви ру сов и раз ви тию ДКМП.

В фор ми ро ва нии вто рич ной/спе ци фи че ской ДКМП опи са но око ло 75 этио ло ги че ских фа к то ров.

Основныепричинывторичной/специфическойДКМП:• Элек т ро лит ные на ру ше ния:

– ги по ка ли е мия– ги по фос фа те мия– уре мия

• Эн до к рин ные на ру ше ния:– бо лезнь Ицен ко–Ку шин га– са хар ный ди а бет– ак ро ме га лия– ги по ти ре оз/ги пер ти ре оз– фео хро мо ци то ма

• Дли тель но су ще ст ву ю щая ар те ри аль ная ги пер тен зия• Ише ми че ская бо лезнь серд ца (ИБС)• Ин фек ци он ные за бо ле ва ния:

– ба к те ри аль ные (бру цел лез, диф те рия, брюш ной тиф и д.р.)

– гриб ко вые– ми ко ба к те ри аль ные

| www.consili ummedicum.com.ua | CONSILI UM MEDICUM UKRA INA | ТОМ 6 | № 2 | 5


– па ра зи тар ные (то к со плаз моз, бо лезнь Ша га са, шис то со моз)

– рик кет си оз ные– ви рус ные (ви рус Ко к са ки А и В, ВИЧ, аде но ви рус)

• Ин фильт ра тив ные за бо ле ва ния:– ами ло и доз– ге мо хро ма тоз– сар ко и доз

• Ней ро мы шеч ная па то ло гия:– ми о па тии– ата к сия Фрид рей ха– ат ро фи че ская ми о то ния

• На ру ше ние пи та ния:– де фи цит се ле на– де фи цит кар ни ти на– де фи цит ти а ми на

• Рев ма ти че ские за бо ле ва ния:– ги ган то к ле точ ный ар те ри ит

– си с тем ная скле ро дер мия– си с тем ная крас ная вол чан ка

• Воз дей ст вие то к си нов:– ам фе та мин– про ти во ви рус ные пре па ра ты– угар ный газ

• Об лу че ние, хи ми о те ра пев ти че ские пре па ра ты:– хло ро хин, фе но ти а зин– ко бальт, сви нец, ртуть– ко ка ин– эта нол

• Та хи а рит мии• Вро ж ден ные и при об ре тен ные по ро ки серд ца

ПатогенезВ ре зуль та те воз дей ст вия этио ло ги че ских фа к то ров на

серд це раз ви ва ет ся по вре ж де ние кар ди о ми о ци тов с умень ше ни ем ко ли че ст ва функ ци о ни ру ю щих ми о фи б

Таблица 1. Генетические дефекты, ассоциированные с ДКМП

Ген, отвеча-ющий за синтез

Локализа-ция на хро-мосоме

Вовлеченность скелетной мускулатуры

Наиболее частая причина смерти

Примечания Другие проявления мутации

ДКМП с быстрым прогрессированием у молодых мужчин

Дистрофина Хр21 Легкая Прогрессирующая сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть

Быстрое прогрессирование до тяжелой сердечной недостаточности

Мышечная дистрофия Дюшена и Беккера

Тафазина Xq Легкая Прогрессирующая сердечная недостаточность

Обычно приводит к смерти в возрасте до 3 лет

Барт-синдром, эндокардиальный фиброэластоз

ДКМП с преимущественно левожелудочковой дисфункцией

Тропонина Т 1q3 Нет сообщений Прогрессирующая сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть

Раннее начало дилатации желудочка

Гипертрофическая КМП

Актина 15q14 Нет сообщений – Дефект, локализующийся на дистрофинсвязывающем участке

Гипертрофическая КМП

Не известен 1q32 Нет сообщений – Первое или второе десятилетие жизни, неполная пенетрантность

Не известен 10q21–23 Нет сообщений Иногда внезапная смерть Пролапс митрального клапана –

ДКМП с нарушением проводимости

Ламина А/С 1q21 3 Нет/легкая Внезапная смерть Часто ДКМП с нарушением проводимости

Первичная мышечная дистрофия Emerey–Dreifuss

Десмина 2q35 Нет/выраженная – Обмороки, которые развиваются при тяжелой миопатии

Миопатия десмина

Не известен 2q14–q22 Нет сообщений – Часто желудочковая тахикардия –

Не известен 3p22–25 Нет сообщений – Ассоциируется со слабостью синусового узла и инсультом

–

ДКМП, ассоциирующаяся с нейросенсорной тугоухостью

Не известен 6q23–24 Нет – Ассоциируется с ювенильной нейросенсорной тугоухостью

tRNA-Lys Митохон-дриальная ДНК

Легкая – Вовлечение органов с интенсивным метаболизмом сердца, вестибулярного аппарата, мозга, скелетной мускулатуры

–

Схема. Пред по ла га е мые зве нья па то ге не за ДКМП

Ге не ти че ские фа к то ры

ДНК-му та ции

Аномалии строения кардиомиоцита

Активация аутоиммунитета

Т-клеточная дисфункцияВыработка аутоантител

Продукция провоспалительных цитокинов

Аномалии свойств кардиомиоцита

Вирусная инфекция

Миокардит

Персистенция вирусной инфекции

ДКМП



рилл. Это ве дет к про грес си ро ва нию сер деч ной не до с таточ но сти, вы ра жа ю щей ся в зна чи тель ном сни же нии сокра ти тель ной спо соб но сти ми о кар да с бы ст рым раз вити ем ди ла та ции по ло с тей серд ца. На пер вых эта пах ком пен са тор но для под дер жа ния удар но го объ е ма и фракции вы бро са про ис хо дит ак ти ва ция сим па то ад ре на ло вой си с те мы с раз ви ти ем та хи кар дии. Вслед ст вие это го форми ру ет ся ком пен са тор ная ги пер тро фия ми о кар да, про исхо дит зна чи тель ное уве ли че ние по треб но сти ми о кар да в ки с ло ро де с по я в ле ни ем при зна ков ише мии, раз ви ти ем кар ди о фи б ро за и про грес си ро ва ни ем сер деч ной не до ста точ но сти. В ре зуль та те па то ло ги че ско го про цес са проис хо дит кри ти че ское сни же ние на сос ной функ ции сердца, по вы ша ет ся ко неч ноди а сто ли че ское да в ле ние в же лудоч ках и раз ви ва ет ся ми о ген ная ди ла та ция по ло с тей серд ца с от но си тель ной не до с та точ но стью ми т раль но го и трех створ ча то го кла па нов. По вы шен ная ак ти ва ция нейро гор мо наль ных си с тем ор га низ ма при во дит к боль ше му по вре ж де нию ми о кар да, пе ри фе ри че ской ва зо кон ст рикции, на ру ше ни ям свер ты ва ю щей и про ти во свер ты ва ющей си с тем кро ви с раз ви ти ем вну т ри сер деч ных тром бов и си с тем ных тром бо эм бо ли че ских ос лож не ний.

КлиническаякартинаЗа бо ле ва ние ча ще воз ни ка ет у лю дей мо ло до го и сре д

не го воз рас та. На ран них ста ди ях оп ре де ля ют ся лишь от дель ные сим пто мы сер деч ной не до с та точ но сти, а при рент ге но гра фии ор га нов груд ной клет ки – кар ди о ме галия (см. ри с.). Вслед ст вие про грес си ру ю щей ле во же лу дочко вой не до с та точ но сти по я в ля ют ся одыш ка, при сту пы уду шья, ха ра к тер ны бы ст рая уто м ля е мость, мы шеч ная слабость. При ау скуль та ции серд ца об на ру жи ва ют та хи кардию, а так же вы слу ши ва ет ся III тон («ритм га ло па»), неред ко – IV тон, шум от но си тель ной ми т раль ной ре гур ги тации. В 40–50% слу ча ев те че ние ДКМП ос лож ня ет ся по я в ле ни ем же лу доч ко вых арит мий, что со про во ж да ет ся син ко паль ны ми со сто я ни я ми, а в 15–20% слу ча ев раз ви вает ся вна ча ле па ро ксиз маль ная фор ма фи б рил ля ции предсер дий, пе ре хо дя щая в по сто ян ную, что рез ко уве ли чи ва ет риск тром бо эм бо ли че ских ос лож не ний на фо не име ющей ся си с то ли че ской ди с функ ции ми о кар да. При зна ки пра во же лу доч ко вой не до с та точ но сти (оте ки ног, тя жесть в пра вом под ре бе рье, уве ли че ние пе че ни, жи во та в объ е ме за счет ас ци та) по я в ля ют ся поз же. Та ким об ра зом, кли ниче ская кар ти на ДКМП варь и ру ет от ма ло сим птом но го те че ния до тя же лой сер деч ной не до с та точ но сти.

ДиагностикаДи аг но сти ка долж на быть ос но ва на на ис клю че нии

дру гих при чин сер деч ной не до с та точ но сти, на при мер

вслед ст вие ИБС, вро ж ден ных и при об ре тен ных по ро ков серд ца, ар те ри аль ной ги пер тен зии.

Диагностическиекритерииидиопатической(первичной)ДКМПДиагностическиекритерии:

• Фрак ция вы бро са ле во го же лу доч ка ме нее 45% и/или фрак ция уко ро че ния ме нее 25%, оце нен ные с по мощью эхо кар дио гра фии (ЭхоКГ), ра дио ну к лид но го ска ни ро ва ния или ан гио гра фии.

• Ко неч ноди а сто ли че ский раз мер ле во го же лу доч ка более 117% от пред по ла га е мо го, скор ре к ти ро ван но го в за ви си мо сти от воз рас та и пло ща ди по верх но сти те ла.КритерииисключениядиагнозаДКМП:

• си с тем ная ги пер тен зия (бо лее 160/100 мм рт. ст.);• ате ро скле ро ти че ское по ра же ние ко ро нар ных ар те

рий (сте ноз бо лее 50% в од ной или бо лее круп ных вет вях);

• зло упо т реб ле ние ал ко го лем (бо лее 40 г/сут для женщин и бо лее 80 г/сут для муж чин в те че ние бо лее чем 5 лет по с ле 6ме сяч но го воз дер жа ния);

• си с тем ные за бо ле ва ния, ко то рые мог ли при ве с ти к раз ви тию ДКМП;

• за бо ле ва ния пе ри кар да;• вро ж ден ные и при об ре тен ные по ро ки серд ца;• ле гоч ное серд це;• под твер жден ная ус ко рен ная суп ра вен т ри ку ляр ная

та хи кар дия.Па ци ен ты обыч но опи сы ва ют на ли чие раз ных сим п

то мов сер деч ной не до с та точ но сти, ко то рые на ра с та ли в те че ние не сколь ких по с лед них ме ся цев или лет. Симпто мы мо гут по я в лять ся рань ше, чем с по мо щью ЭхоКГ и рент ге но гра фии ор га нов груд ной клет ки бу дет вы явле на кар ди о ме га лия. Не об хо ди мо ак тив но уточ нять факт зло упо т реб ле ния ал ко голь ны ми на пит ка ми, так как он мо жет иг рать роль в про грес си ро ва нии пер вичной ДКМП. При об щем ос мо т ре оп ре де ля ют при зна ки сер деч ной не до с та точ но сти: ак ро ци а ноз, оте ки нижних ко неч но стей, по ло же ние ор топ ноэ, уве ли че ние объ е ма жи во та, на бу ха ние шей ных вен.

При ау скуль та ции лег ких в ниж них от де лах мо гут вы слуши вать ся влаж ные не звон кие мел ко пу зыр ча тые хри пы.

При паль па ции серд ца от ме ча ют уси лен ный, раз литой, сме щен ный вле во и вниз вер ху шеч ный тол чок. Час то вы яв ля ют раз ли той и уси лен ный сер деч ный тол чок и эпи га ст раль ную пуль са цию вслед ст вие ги пер тро фии и ди ла та ции пра во го же лу доч ка.

При пер кус сии обыч но оп ре де ля ют сме ще ние границ от но си тель ной ту по сти серд ца вле во и впра во за счет ди ла та ции ле во го и пра во го же лу доч ков, а при дила та ции ле во го пред сер дия – вверх. Аб со лют ная тупость серд ца мо жет быть рас ши ре на вслед ст вие ди ла тации пра во го же лу доч ка.

При ау скуль та ции серд ца I тон на вер хуш ке ос лаблен, так же на вер хуш ке мо жет вы слу ши вать ся про тоди а сто ли че ский ритм га ло па (за счет по я в ле ния III то на), что свя за но с объ ем ной пе ре груз кой же лудоч ков. Ха ра к тер ны шу мы от но си тель ной не до с таточ но сти ми т раль но го и трех створ ча то го кла па нов. При раз ви тии фи б рил ля ции пред сер дий или эк с т раси с то лии то ны серд ца арит мич ны.

Для бо лее точ ной оцен ки кли ни че ско го со сто я ния па циен та с ДКМП и хро ни че ской сер деч ной не до с та точ но стью (ХСН) пред ло же на Рос сий ская шка ла оцен ки кли ни че ско го со сто я ния (ШОКС), со дер жа щая 10 пун к тов. Рас спрос и осмотр боль но го в со от вет ст вии с пун к та ми ШОКС на по минают вра чу обо всех не об хо ди мых ис сле до ва ни ях, ко то рые он дол жен пред при нять для об сле до ва ния боль но го. Во время ос мо т ра врач за да ет во п ро сы и про во дит ис сле до ва ния, со от вет ст ву ю щие пун к там от 1 до 10. В кар те от ме ча ют баллы, ко то рые за тем сум ми ру ют. По шка ле ШОКС I функ ци ональ ный класс (ФК) ХСН – ме нее 3 бал лов, II ФК – 4–6 баллов, III ФК – 7–9 бал лов, IV ФК – бо лее 9 бал лов.

Рисунок. Боль ной К., 49 лет. Рент ге но гра фия ор га нов груд ной клет ки: кар ди о ме га лия и ве ноз ный за стой в ниж-них от де лах лег ких



ШОКСприХСН(модификацияВ.Ю.Мареева,2000г.)

Одыш ка: 0 – нет, 1 – при на груз ке, 2 – в по кое.Из ме нил ся ли за по с лед нюю не де лю вес: 0 – нет, 1 –

уве ли чил ся.Жа ло бы на пе ре бои в ра бо те серд ца: 0 – нет, 1 – есть.В ка ком по ло же нии на хо дит ся в по сте ли: 0 – го ри зон

таль но, 1 – с при под ня тым го лов ным кон цом (две подуш ки), 2 – с при под ня тым го лов ным кон цом и про сыпа ет ся от уду шья, 3 – си дя.

На бух шие шей ные ве ны: 0 – нет, 1 – ле жа, 2 – стоя.Хри пы в лег ких: 0 – нет, 1 – ниж ние от де лы (до 1/3), 2 –

до ло па ток (до 2/3), 3 – над всей по верх но стью лег ких.На ли чие рит ма га ло па: 0 – нет, 1 – есть.Пе чень: 0 – не уве ли че на, 1 – до 5 см, 2 – бо лее 5 см.Оте ки: 0 – нет, 1 – па с тоз ность, 2 – оте ки, 3 – ана сар ка.Уро вень си с то ли че ско го ар те ри аль но го да в ле ния: 0 – бо лее

120 мм рт. ст., 1 – 100120 мм рт. ст., 2 – ме нее 100 мм рт. ст.В ла бо ра тор ных ис сле до ва ни ях при пер вич ной

ДКМП не об на ру жи ва ют спе ци фи че ских из ме нений. Они долж ны быть на пра в ле ны на ис клю че ние вто рич ной ДКМП: оцен ку уров ня в сы во рот ке кро ви фо с фо ра (ги по фос фа те мии), каль ция (ги по каль цие мии), кре а ти ни на и азо ти стых ос но ва ний (уремии), гор мо нов щи то вид ной же ле зы (ги по ти ре о за или ги пер ти ре о за), же ле за (ге мо хро ма то за) и др. Обя за тель но об сле до ва ние на ВИЧин фек цию и виру сы ге па ти та С и В.

Инструментальныеметодыдиагностикипридилатационнойкардиомиопатии

РентгенографияоргановгруднойклеткиРа с ши ре ние серд ца, кар ди о то ра каль ное от но ше ние бо

лее 0,5 – кар ди о ме га лия, при зна ки ле гоч но го за стоя, ин терсти ци аль но го или аль ве о ляр но го оте ка (см. ри с.).

ЭКГпокоя.МониторированиеЭКГпоХолтеруНес пе ци фи че ские из ме не ния сег мен та SТ и зуб ца Т,

сни же ние воль та жа зуб цов, де фор ма ция ком п ле к са, ча с то си ну со вая та хи кар дия, на ру ше ния рит ма и прово ди мо сти.

Вы я в ля ют эпи зо ды та хи или бра ди кар дии, осо бен но по ка за но при на ли чии син ко паль ных и пре син ко пальных эпи зо дов.

ЭхоКГ–Двухмерный(Ви2D)иодномерный(М)режимыПоз во ля ют оце нить раз ме ры ка мер и тол щи ну сте нок

серд ца, на ли чие или от сут ст вие тром бов в по ло с тях, нали чие вы по та в по ло с ти пе ри кар да, а так же бы ст ро и

точ но оце нить си с то ли че скую функ цию пра во го и лево го же лу доч ков.

ЭхоКГ–Допплеровскийрежим(пульсовой,непрерывныйицветной)На и бо лее по ле зен для ди аг но сти ки ми т раль ной ре

гур ги та ции (вы яв ле ние и оцен ка сте пе ни тя же сти с рас че том гра ди ен та да в ле ния на ис сле ду е мом кла пане), си с то ли че ской и ди а сто ли че ской ди с функ ции ми о кар да.

ЭхоКГ – Стрессэхокардиографическое исследованиесдобутамином

Поз во ля ет об на ру жить уча ст ки жиз не спо соб но го ми о кар да и руб цо вые из ме не ния и мо жет быть по лезна при ре ше нии во п ро са о про ве де нии ре ва ску ля риза ции ми о кар да у не ко то рых па ци ен тов с ИБС – ча ще в це лях диф фе рен ци аль ной ди аг но сти ки с ише ми ческой ДКМП.

КатетеризациясердцаиангиографияРе ко мен ду ет ся для оцен ки раз ме ров по ло с тей

серд ца с оп ре де ле ни ем ко неч ноди а сто ли че ско го да в ле ния в ле вом же лу доч ке и ле вом пред сер дии, да в ле ния за кли ни ва ния ле гоч ной ар те рии и уров ня си с то ли че ско го да в ле ния в ле гоч ной ар те рии, а также для ис клю че ния ате ро скле ро за ко ро нар ных арте рий (ИБС) у боль ных стар ше 40 лет, ес ли есть соот вет ст ву ю щие сим пто мы или вы со кий сер деч носо су ди стый риск.

ЭндомиокардиальнаябиопсияЧа ще при по до з ре нии на вос па ли тель ную кар ди о ми о па

тию мож но оце нить сте пень раз ру ше ния мы шеч ных фи ламен тов и кле точ ную ин фильт ра цию ми о кар да для диф ферен ци аль ной ди аг но сти ки ми о кар ди та и кар ди о ми о патии. Диф фе рен ци аль ную ди аг но сти ку про во дят с дру ги ми фор ма ми кар ди о ми о па тии (табл. 2), а так же не об хо ди мо ис клю чить на ли чие анев риз мы ле во го же лу доч ка, аор тальный сте ноз, хро ни че ское ле гоч ное серд це и др.

ПримерформулировкидиагнозаИди о па ти че ская ДКМП. Фи б рил ля ция пред сер дий,

по сто ян ная фор ма, та хи си сто лия. НК II Б, III ФК.

ЛечениеОс нов ные це ли ле че ния ДКМП: кор рек ция ХСН,

свое вре мен ное на зна че ние ан ти ко а гу лян тов и де за гре ган тов с це лью про фи ла к ти ки и ле че ния тром боэм бо ли че ских ос лож не ний в слу чае раз ви тия фи брил ля ции пред сер дий, ле че ние арит мий, в том чис ле и жиз не уг ро жа ю щих, улуч ше ние ка че ст ва жиз ни, увели че ние про дол жи тель но сти жиз ни па ци ен та.

Таб ли ца 2. Диф фе рен ци аль ная ди аг но сти ка раз ных ва ри ан тов КМП

Осо бен но сти Ги пер тро фи че ская КМП ДКМП Арит мо ген ная ди с ци зия пра во го же лу доч ка

Ре ст ри к тив ная кар ди о ми о па тия

Кли ни че ские

Сер деч ная не до с-та точ ность

Ино г да, ле во же лу доч ко вая Ча с то, ле во же лу доч ко вая или би вен т ри ку ляр ная

Ча с то, пра во же лу доч ко вая Ча с то, би вен т ри ку-ляр ная

Арит мии Пред серд ные или же лу доч ко вые арит мии

Пред серд ные или же лу доч ко вые арит мии, на ру ше ния про ве де ния

Же лу доч ко вая та хи кар дия (из пра во го же лу доч ка)

Фи б рил ля ция пред сер дий

Вне зап ная смерть 0,7–11% еже год но Бо лее 30% Ча с то (нет точ ных дан ных) 1–5% еже год но

Ге мо ди на ми ки

Си с то ли че ская функ ция

Ги пер ки не ти че ский тип ге мо ди на-ми ки, об струк ция вы но ся ще го тра к та ле во го же лу доч ка (ино гда)

Сни же на Нор маль ная или сни же на Бли же к нор маль ной

Ди а сто ли че ская функ ция

Сни же на Сни же на Сни же на Зна чи тель но сни же на

Мор фо ге не ти че ские

Раз мер по ло с тей же лу доч ков

Умень шен (ле вый же лу до чек) Уве ли чен (ле вый же лу до чек или оба же лу доч ка)

Уве ли чен (пра вый же лу до чек)

Нор маль ный или умень шен (оба же лу доч ка)

Раз мер по ло с тей пред сер дий

Нор маль ный или уве ли чен (ле вое пред сер дие)

Уве ли чен (ле вое пред сер дие или оба пред сер дия)

Уве ли чен (пра вое пред сер дие)

Уве ли чен (оба пред сер дия)

Тол щи на стен ки же лу доч ков

Уве ли че на, асим мет рич на (ле вый же лу до чек)

Нор маль ная или умень ше на (ле вый же лу до чек или оба же лу доч ка)

Нор маль ная или умень ше-на (пра вый же лу до чек)

Нор маль ная (оба же лу доч ка)



Актуальные вопросы диагностики и коррекции нарушений пищевого статуса у больных с сердечнососудистой патологией В.А. Тутельян, А.К. Батурин, А.В. Погожева Научноисследовательский институт питания РАМН, Москва

Питание является одним из основополагающих факторов, определяющих здоро

вье населения и способствующих активному долголетию. Дисбаланс поступления с пищей макро и микронутриентов обусловливает снижение сопротивляемости организма к неблагоприятным факторам окружающей среды и создает условия для развития той или иной патологии. Заболевания, возникновение и развитие которых связано с неправильным питанием, называют алиментарноза ви симыми.

В основе развития алиментарнозависимых заболеваний лежат многофакторные нарушения, реализуемые на уровне генома, протеома и метаболома человека. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что разные компоненты пищи, природные биологически активные соединения растительного происхождения, а также активные межуточные метаболиты, образующиеся в результате их гидролиза, являются мощными факторами, оказывающими целенаправленное и опосредованное воздействие на экспрессию генов, синтез белков, в том числе и ферментов, определяющих специфичность, кинетические особенности и направленность метаболических процессов.

Пищевойстатусисердечно-сосудистыйриск

К алиментарнозависимым заболеваниям относится и кардиологическая патология (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца – ИБС, гипертоническая болезнь, гиперлипидемия и др.). Результаты клинических и экспериментальных исследований последних лет, проводимые в НИИ питания РАМН, позволили обосновать и разработать современные научнометодические подходы к оценке нарушений пи

щевого статуса и риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). На основании этого в НИИ питания РАМН разработана и внедрена в клиническую практику система оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «НутритестИП».

«Нутритест-ИП»«НутритестИП» – система много

уровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска алиментарнозависимых заболеваний, позволяющая на разном технологическом и методологическом

уровне провести комплексный анализ индивидуальных особенностей метаболизма здорового и больного человека, в том числе и с использованием геномных, протеомных и нутриметаболомных технологий на всех этапах оказания медицинской помощи в лечебнопрофи лакти ческих учреждениях разного профиля.

IуровеньПервый уровень, «НутритестИП 1»,

представляет собой элементарную диагностическую систему, которая может быть внедрена на этапе оказания амбулаторнополи кли ни ческой помощи (рис. 1).

Важным на данном этапе является изучение структуры фактического питания пациента по профилю потребления продуктов питания. В НИИ питания РАМН разработана и запатентована компьютерная программа по оценке

фактического питания, которая по индивидуальному профилю потребления продуктов, пищевых веществ и энергии позволяет оценить возможный риск развития али мен тарнозависимых заболеваний с учетом возраста, пола и физической активности.

Данный уровень оценки пищевого статуса включает также антропометрические измерения (рост, массу тела, индекс массы тела, окружность талии, бедер и др.), калиперометрию (измерение толщины подкожножировых складок), которые позволяют оценить ком

понентный состав тела, соматотип человека, а определение уровня глюкозы и холестерина в крови – выявить нарушения углеводного и липидного обмена.

Результаты исследования пищевого и клинического статуса пациента помогают выявить основные нарушения питания и при необходимости провести их коррекцию за счет изменения продуктового набора, режима питания, кулинарной обработки пищи. При показаниях пациент может быть направлен в стационарное кардиологическое отделение для дообследования по алгоритму «Нутри тестИП 2», или ему рекомендуется диспансерное наблюдение.

IIуровень«НутритестИП 2» предназначен

для реализации как в поликлинике, так и в кардиологических стационарах, и связан с расширением

В основе развития алиментарно-зависимых забо-леваний лежат многофакторные нарушения, реали-зуемые на уровне генома, протеома и метаболома человека



спектра исследуемых показателей, внедрением новых методических подходов (рис. 2). Он предполагает клиническое обследование, оценку фактического питания, состава тела, использование стандартных лабораторных методик (общий анализ крови и мочи), методов функциональной и лучевой диагностики (электрокардиограмма – ЭКГ, рентгенография грудной клетки).

В отличие от исследований этапа I на этом уровне с помощью компьютерной программы оценивают фактическое питание пациента по индивидуальному профилю потребления пищевых веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных ве

ществ) и энергии с учетом возраста, пола и физической активности, что позволяет прогнозировать возможный риск развития ССЗ.

Так, например, результаты исследований, проведенных в НИИ питания РАМН, свидетельствуют о выраженных нарушениях пищевого статуса у больных с кардиопатологией: избыточном потреблении животного жира и холестерина (в 1,5 раза выше нормы, при этом соотношение НЖК/

МНЖ/ПНЖК составляло 2,5:2:1), ионов натрия на фоне недостаточного потребления пищевых волокон, витаминов А, С, βкароти на, селена, флавоноидов.

Одновременно с этим у данной категории больных отмечается недостаточное поступление с рационом ПНЖК семейства ω3 (соотношение ПНЖК ω6/ω3 составляет 24), а также витаминов антиоксидантного ряда (А, Е, С, βка ротина), селена, флавоноидов, что может быть обусловлено как их дефицитом в рационе, так и повышенным расходованием в условиях окислительного стресса.

Во многих эпидемиологических исследованиях показано, что на

рушение метаболизма пищевых веществ и энергии как на уровне целостного организма, так и других уровнях организации (органном, тканевом, клеточном, субклеточном) непосредственно связано с нарушениями компонентного состава тела. В связи с этим на уровне «НутритестИП 2» для оценки состава тела больным с сердечносо судистой патологией применяется биоимпедансометрия – высокоинформативный,

неинва зив ный и безопасный метод, используемый в амбулаторных или стационарных условиях.

Современные многочастотные биоимпедансные анализаторы с программным обеспечением позволяют оценить содержание разных компонентов тела: жировой, тощей, активной клеточной и скелетномышечной массы, а также клеточной, внеклеточной и интерстициальной жидкости как целого организма, так и его отдельных органов и систем. Биоимпедансометрия по точности получаемых результатов превосходит стандартные антропометрические методики и сопоставима с такими трудоемкими и дорогостоящими методами исследования, как денситометрия, компьютерная и магнитнорезонан сная томография.

В НИИ питания РАМН разработана качественно новая компьютерная программа биоимпедансного анализа, прогностические уравнения которой скорректированы с учетом пола и возраста.

Сопоставление индивидуальных профилей потребления пищевых веществ, показателей состава тела с клиническими проявлениями заболеваний сердечнососудистой системы, лабораторными показателями, результатами методов функциональной и лучевой диагностики представляется важным для постановки диагноза и определения роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании этой патологии, позволяет оптимизировать ди

К алиментарно-зависимым заболеваниям отно-сится и кардиологическая патология (атероскле-роз, ишемическая болезнь сердца – ИБС, гипер-тоническая болезнь, гиперлипидемия и др.)

Рис. 1. Пример системы оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «Нутритест-ИП 1»

Регистратура (регистратор) Занесение анкетных сведений пациента в электронную базу данных Оформление амбулаторной карты

Медсестра научно-консультативного отделения

Нутритест-ИП 1TM 1. Потребление пищевых продуктов 2. Антропометрические показатели 3. Экспресс-тест на содержание холестерина и глюкозы в сыворотке крови

Врач-диетолог научно-консультативного отделения

Прием врача (осмотр, сбор анамнеза, анализ жалоб) Оценка результатов Нутритест-ИП 1TM

Заключение по результатам обследования Нутритест-ИП Форма 1TM: • профиль потребления пищевых продуктов (нарушение структуры питания) • риск развития ССЗ

Рекомендации по снижению риска развития алиментарно-зависимых заболеваний (Нутрикор 1TM)

Диспансерное наблюдение (1 раз в 3–6 мес)

Дообследование по алгоритму Нутритест-ИП 2TM • амбулаторно • в дневном стационаре профильного отделения

Госпитализация в профильное отделение



Рис. 2. Пример системы оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «Нутритест-ИП 2»: амбулаторно и в стационаре

Дообследование по алгоритму Нутритест-ИП 2TM •амбулаторно •в дневном стационаре профильного отделения

Врач профильного отделения Прием врача (дополнительный осмотр и сбор анамнеза, детальный анализ жалоб)

Врач профильного отделения

Лаборатория клинической биохимии и нутриметаболомики

Отделение функциональной диагностики

Нутритест-ИП 2TM

1. Потребление пищевых веществ и энергии

2. Состав тела (биоимпедансометрия) 3. Общий анализ крови 4. Биохимический анализ крови 5. Общий анализ мочи

6. ЭКГ 7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 8. Рентгенография грудной клетки

Врачи-консультанты Предварительный диагноз Оценка результатов Нутритест-ИП 2TM

Врач профильного отделения

Предварительный диагноз Оценка результатов Нутритест-ИП 2TM

Врачи-консультанты Предварительный диагноз Оценка результатов Нутритест-ИП 2TM

Рис. 3. Пример системы оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «Нутритест-ИП 3» в стационаре

Система оказания высокотехнологичной диетологической помощи (Нутритест-ИП 3TM) больным ИБС(в том числе после оперативных вмешательств на сердце и сосудах)

Оценка нарушений экспрессии генаГены:• апопротеинов апоЕ, ароВ, ароС3, липопротеинлипазы, протромбина; • ингибитора активатора плазминогена; • NO-синтазы; метилентетрогидрофолатредуктазы

Состояние эндотелияоксид азота, адгезивные молекулы, селектин, ингибитор активации плазминогена-1, эндотелины, простагландины

Иммунный статусИнтерлейкины -1β, -6, -8, -4, -10, фактор некроза опухоли-α

Функциональные методы исследованияУЗИ сердца и сосудов (ЭхоКГ, допплерография) РентгеноденситометрияСтресс-диагностика ИБС (велоэргометрия, тредмил-тест, эргоспирометрия) ЭКГ-мониторирование (холтеровское) Полисомнография Оценка качества жизни

Характеристика нутриметаболомаОсновной обмен• удельная скорость окисления белков, жиров, углеводовОбмен белков• общий белок, альбумины, глобулины, креатинин, мочевина крови, тропонин, миоглобин, гомоцистеин, С-реактивный белокОбмен липидов• холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов очень низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, КА, апоА/апоВ, ЛП(а), жирно-кислотный состав мембран эритроцитовОбмен углеводов• глюкозаВитаминный статус• витамины Е и С в крови, витамины B

1, B

2, B

6 в моче

Макро- и микроэлементный статус• калий, кальций, магний, фосфор, йод, хром, цинк, селен, медьАнтиоксидантный статусМДА, ДК, супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза в эритроцитахГормональный статус• тиреотропный гормон, Т

3, Т

4, лептин, альдостерон, ренин,

катехоламины, кортизолГемостаз• МНО, ПИ, ПВ, фибриноген, фибринолитическая активность

Диспансерное наблюдение (1 раз в 3 мес)

Клинический диагноз

Индивидуализированная диетотерапия (Нутрикор3TM)Индивидуализированная физическая активность Специфическая патогенетическая медикаментозная терапия

Заключение по результатам Нутритест-ИП 3TM (индивидуальная метаболограмма)



етологические и терапевтические подходы к лечению и профилактике, а также выявить группы лиц для дальнейшего диспансерного наблюдения или детализированного обследования по алгоритму «НутритестИП 3».

IIIуровень«НутритестИП 3» предполагает

использование комплекса высоких медицинских технологий по изучению нарушений пищевого статуса (рис. 3).

На этом уровне проводится исследование энергозатрат и расчет дыхательного коэффициента методом непрямой калориметрии с оценкой основного обмена, а также скорости окисления белков, жиров и углеводов в условиях покоя, при дозированной физической или пищевой нагрузке. Современная технология оценки метаболического статуса пациентов, разработанная в НИИ питания РАМН, предполагает учет особенностей состава тела и коэффициенты утилизации белка и жира для адекватной коррекции метаболических нарушений и оптимизации диетотерапии.

Для более детальной диагностики изменений состава тела и оценки риска развития ССЗ при мониторинге пищевого статуса используют и такие высокотехнологичные методы, как рентгеновскую денситометрию, позволяющую оценить также минеральную плотность костной ткани (для выявления риска

развития остеопороза), компьютерную и магнитноре зо нан сную томографию, способные визуализировать и оценить содержание абдоминального жира.

Современные лабораторные диа

гностические технологии, используемые по алгоритму «НутритестИП 3», позволяют оценить обеспеченность организма больного макро и микронутриентами, исследовать биохимические маркеры пищевого и метаболического статуса (показатели обмена белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, минорных биологически активных компонентов пищи), показатели системы гемостаза, продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) антиоксидантной (малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза, антиоксидантный индекс, церулоплазмин и др.), гормональной (лептин, адипонектин, ТТГ, Т3, Т4, альдостерон, ренин, катехоламины, кортизол, инсулин,

глюкагон и др.) и иммунной систем (интерлейкины: 1β, 6, 8, 4, 10; фактор некроза опухолиα), а также активность ферментов КК, ККМВ, ЛДГ.

Дополнительную диагностиче

скую значимость представляют результаты функциональных и инструментальных методов исследований (ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ, эхокардиография, велоэргометрия и др.), консультации узких специалистов.

Модуль «НутритестИП 3» предполагает сочетанное использование нутриметаболомных (оценка нутриметаболограммы), протеомных (оценка регуляции протеома и метаболома) и геномных (оценка нарушений экспрессии генов) технологий для комплексной оценки нарушений пищевого статуса. Среди геновкандидатов при кардиопатологии выделяют гены апопротеинов апоЕ, апоВ, апоС3, липопротеинлипазы, протромбина, ингибитора активатора плазминогена,

Рис. 4. Пример системы оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «Нутрикор-ИП 3» больным ИБС в стационаре

Нутрикор-ИП 3

Биологически активные добавки к пище – источники витаминов, макро- и

микроэлементов ПНЖК-ω-6 и ω-3 пищевых волокон (растворимых) минорных

компонентов пищи (сквалена, флавоноидов, фитостеринов и др.)

Назначение одного из вариантов стандартной диеты

Низкокалорийная диетаОсновной вариант стандартной диеты

Индивидуализация стандартной диетотерапии на основе оценки нарушений витаминного, минерального,

гормонального, иммунного и антиоксидантного статуса

Индивидуализации стандартной диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа

Модификация химического состава и энергетической ценности стандартной диеты

Диетические (лечебные) пищевые продукты, модифицированные по калорийности,

белковому (белок сои), жировому (ПНЖК), углеводному (пищевые волокна), витаминному

и минеральному компонентам

Продукты специализированного

и энтерального питания

Медикаментозная терапия (статины, нитраты, никотиновая кислота, фибраты и др.). Физиотерапия. Дозированная физическая нагрузка.

Современные многочастотные биоимпедансные ана-лизаторы с программным обеспечением позволяют оценить содержание разных компонентов тела: жи-ровой, тощей, активной клеточной и скелетно-мышечной массы, а также клеточной, внеклеточной и интерстициальной жидкости как целого организ-ма, так и его отдельных органов и систем



NOсинтазы, метилентетрогидрофолатредуктазы, βадре норецепторов, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), рецепторов 1го типа ангиотензина II (AGTR), ангиотензиногена (AGT 174, AGT 235) и др.

К настоящему времени диетология накопила большой опыт по использованию питания для лечения, профилактики заболеваний, а также реабилитации больных с ССЗ.

Применение с лечебной и профилактической целью таких алиментарных факторов, как ω3ПНЖК, соевый белок, фитоэстрогены, флавоноиды, витамины, макро и микроэлементы, оказывает благоприятное влияние на клинические симптомы ИБС и гипертонической болезни на фоне положительной динамики липидного спектра сыворотки крови, проявляющейся достоверным снижением содержания атерогенных фракций липидов, липопротеидов и величины коэффициента атерогенности, соотношения апоВ/апоА, коррекции содержания в крови таких факторов коронарного риска, как гомоцистеин, ЛП(а), Среактивный белок, нормализации показателей гемостаза, гуморального и клеточного иммунитета, снижения уровня первичных и вторичных ПОЛ в плазме крови и эритроцитах на фоне активации ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной защиты.

МногоуровневаякоррекцияСистема многоуровневой кор

рекции нарушений пищевого статуса при ССЗ «НутрикорИП» позволяет восполнить весь спектр алиментарных расстройств и представляет собой комплекс диетических мероприятий, проводимых в стационарных и амбулаторных условиях с использованием современных технологий диетического (лечебного и профилактического) питания. Она используется на всех этапах оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи и позволяет оптимизировать и индивидуализировать диетотерапию.

Первым этапом нутрициологической помощи при кардиоваскулярной патологии является примене

ние системы «НутрикорИП 1» – коррекция нарушений питания по уровню потребления пищевых продуктов, включающая общие практические рекомендации по изменению набора традиционных продуктов и блюд, в том числе за счет введения в рацион диетических (лечебных и профилактических) продуктов, а также рекомендации по изменению кулинарной обработки пищи, режима и ритма питания.

«НутрикорИП 2» осуществляет коррекцию нарушений питания и метаболизма у пациентов с кардиоваскулярной патологией на основе количественной и качественной оценки потребления пищевых веществ и энергии, состава тела, обменных процессов, функционального состояния органов и систем организма. Данная коррекция нарушений питания и метаболизма достигается за счет применения системы стандартных диет, в том числе при включении в стандартную диету диетических продуктов питания, смесей энтерального и парентерального питания, биологически активных добавок к пище.

Система стандартных диет, включающая 6 вариантов, позволяет обеспечить индивидуализацию диетического (лечебного) питания с учетом характера течения заболевания и особенностей действия других видов лечения. Принцип построения стандартной диеты определяется, с одной стороны, физиологической потребностью в пищевых веществах и энергии, с другой – степенью функциональных расстройств и уровнем нарушения метаболических процессов, характерных для ССЗ.

Диетические продукты питания используются как лечебное средство для нормализации функционирования сердечнососудистой системы. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания. Ими могут быть натуральные природные источники пищи или продукты, специально созданные путем обогащения или модификации естественных компонентов питания, путем извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемо

го сырья, продуктов питания или сочетанием указанных приемов.

Адекватное применение диетических продуктов и смесей для энтерального и парентерального питания, биологически активных добавок к пище, разработанных с использованием современных технологий, является составной частью комплекса диетических мероприятий при кардиоваскулярных заболеваниях.

Система «НутрикорИП 3» – это коррекция нарушений питания на основе нутриметаболомного анализа, сочетанной оценки нарушений витаминного, минерального, микроэлементного, гормонального, иммунного и антиоксидантного статуса, а также особенностей течения заболевания (рис.4).

ИндивидуальныйподходИндивидуализация диетотера

пии больных с кардиопатологией на основе нутриметаболомного анализа основана на сочетанной оценке фактического питания, определяемых и расчетных величин энергозатрат, интенсивности метаболизма белков, жиров и углеводов с учетом клинического течения, стадии заболевания, сопутствующей патологии.

Основными этапами индивидуализации стандартной диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа являются:• оценка отклонений энергозатрат

от данных по фактическому питанию для каждого пациента;

• оценка отклонений энергозатрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от их нормальных значений для каждого пациента;

• сопоставление нутриметаболомных данных с результатами, полученными в специальных исследованиях (биохимические, иммуноферментные и др.);

• коррекция химического состава и энергетической ценности диетического рациона на основе проведенного нутриметаболомного анализа с учетом рекомендаций по диетотерапии при данной патологии.Индивидуализация стандартной

диетотерапии на основе сочетанной оценки нарушений витаминного, минерального и микроэлементного статуса осуществляется за счет включения в стандартную диету:• традиционных пищевых про

дуктов – источников витаминов С, группы В, рутина, фолиевой кислоты, Е, D, К, А, βкаротина;

• диетических (лечебных и профилактических) продуктов с повышенным содержанием витаминов, в том числе витаминовантиоксидантов – С, Е, А, βкаро тина (витаминизирован

Современные лабораторные диагностические техно-логии, используемые по алгоритму «Нутритест-ИП 3», позволяют оценить обеспеченность организма боль-ного макро- и микронутриентами, исследовать био-химические маркеры пищевого и метаболического статуса



ные продукты – хлеб и хлебобулочные изделия, обогащенные витаминами группы В, витаминизированные молоко и молочные продукты, безалкогольные напитки, соки и сухие концентраты, обогащенные витаминами и др.);

• смесей для энтерального питания со сбалансированным макро и микронутриентным составом;

• биологически активных добавок к пище как дополнительных источников витаминов (моновитамины и их аналоги, поливитамины без минеральных комплексов, поливитамины, содержащие минеральные комплексы).Коррекция дефицита витами

нов, особенно при использовании гипокалорийных рационов, не обеспечивающих их необходимое потребление, достигается регулярным применением поливитаминных комплексов.

В комплексе диетических мероприятий при кардиоваскулярных заболеваниях, в патогенезе которых существенную роль играет активация процессов свободнорадикального окисления, важное значение приобретает использование природных антиоксидантов (витаминов С, Е, А, каротиноидов, селена, цинка, глутатионов, флавоноидов и др.) как за счет диетических продуктов, обогащенных микронутриентами и биологически активными веществами, оказывающих антиоксидантное действие, так и биологически активных добавок к пище, являющихся источниками природных антиоксидантов.

Коррекция нарушений иммунного статуса обеспечивается адекватностью стандартной антиатерогенной диеты, оптимально сбалансированной по количеству и качественному составу белка, содержанию и соотношению витаминов, макро и микро элементов. Индивидуализация стандартной диетотерапии достигается использованием диетических (лечебных

и профилактических) продуктов, биологически активных добавок к пище, способствующих улучшению функции иммунной системы.

Наряду с этим у больных с кардиопатологией необходима коррекция нарушений антиоксидантного статуса. Свободнорадикальные процессы происходят во всех тканях организма и являются неотъемлемой частью его нормальной жизнедеятельности. Резкое усиление их активности при недостаточности систем антиоксидантной защиты приводит к развитию оксидативного стресса, сопровождающегося повышением активности процессов ПОЛ. Оксидативный стресс рассматривается как один из общих патогенетических механизмов повреждения тканей, играет важную роль в развитии и прогрессировании заболеваний сердечносо су дистой системы. Ослабление оксидативно

го стресса достигается включением в рацион диетических продуктов и биологически активных добавок, содержащих витамины, макро и микроэлементы, минорные компоненты пищи, обладающие антиоксидантными свойствами.

Одним из подходов к индивидуализации стандартной диетотерапии при ССЗ является использование в лечебной кулинарии современных высокотехнологических методов приготовления пищи (СВЧ, инфракрасное облучение, многоступенчатая экстракция, высокоскоростная гомогенизация и др.), позволяющих не только обеспечить высокую биодоступность основных пищевых веществ, улучшить вкусовые качества лечебных блюд и сократить время их приготовления, но и сохранить витаминный состав продуктов и блюд и, таким образом, способствовать улучшению витаминной обеспеченности.

Помимо диетотерапии, при ССЗ в систему «НутритестИП» включается дозированная физическая нагрузка, медикаментозное лечение и физиотерапия.

Таким образом, разработанные в НИИ питания РАМН системы высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «НутритестИП» и «НутрикорИП» представляют собой инновационную технологию диагностики нарушений пищевого статуса, оценки риска развития алиментарнозави симых, в том числе и ССЗ, и способов их полноценной коррекции.

Литература1. Васильев А.В., Хрущева Ю.В. Вестн. СПб. мед. акад. 2007; 2 (8): 5–12.2. Питание и здоровье в Европе: новая основа для действий. Под ред. A.Robertson et al. 2005. Регио-нальные публикации ВОЗ, Евро-пейская серия, №96.3. Тутельян В.А., Батурин А.К., Пого-жева А.В. и др. Анализ состояния питания человека. М., 2003–2005.4. Тутельян В.А., Гаппаров М.М., Ка-ганов Б.С. и др. Мониторинг пище-вого статуса с использованием современных методов нутриме-таболомики и оптимизации дие-тотерапии при внутренней па-тологии. Методические рекомен-дации. М., 2005.5. Тутельян В.А., Гаппаров М.М., Кага-нов Б.С. и др. Лечебное питание: совре-менные подходы к стандартизации диетотерапии. Научно-практи чес-кое пособие для врачей. М., 2007.6. Тутельян В.А., Каганов Б.С., Погожева А.В. и др. Диетическая терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях. Методические рекомендации. М., 2007.7. Earthman C, Traughber D, Do-bratz J. Nutrition in Clinical Prac-tice. 2007; 22: 389–405.8. Gillies Р, Krul Е. J Nutr 2007; 137: 270S–274.9. Kussmann M, Affolter M. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 575–83.10. Mutch DM. Mol Diagn Ther 2006; 10: 101–8.11. Nordby P, Saltin B, Helge JW. Scan J Med Scien Sports 2006; 16: 209–14.12. Ordovas J. Am J Clin Nutr 2006; 83: 443S–446.13. Roche HM. J Sci Food Agric 2006; 86: 1156–63.14. Royston G. Metabolomics of a super-organism. J Nutr 2007; 137: 259S–266.15. Shulaev V. Brief Bioinform 2006; 7: 128–39.16. Steuer R. Brief Bioinform 2006; 7: 151–8.17. Tentolouris N, Pavlatos S, Kokkinos A. Metabolism 2008; 57: 313–20.18. Trujillo E, Davis C, Milner J. J Am Diet Assoc 2006; 106: 403–13.

«Нутрикор-ИП 2» осуществляет коррекцию нарушений питания и метаболизма у пациентов с кардиоваску-лярной патологией на основе количественной и каче-ственной оценки потребления пищевых веществ и энергии, состава тела, обменных процессов, функцио-нального состояния органов и систем организма


а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я

Концепция сердечнососудистого континуума была выдвинута для оптимизации профилактических и терапевтических подходов к таким за

болеваниям, как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, инсульт, сердечная недостаточность и др. Неуклонное прогрессирование этих заболеваний с неизбежным летальным исходом и невозможность при этом иногда определить причинноследственную связь потребовали разработки единых подходов к лечению и профилактике. Один из ключевых механизмов данного континуума – активация ренинангиотензинальдостероновой системы (РААС), которая тесно связана с эндотелиальной дисфункцией, атерогенезом, ремоделированием сердца и сосудов. Первые данные о механизме работы РААС относятся к 1898 г., когда R.Tigerstedt и P.Bergman выделили из почек вещество, названное ими ренином, и связали его действие с регуляцией артериального давления (АД).

Много позже, в 1935 г., двумя независимыми лабораториями в Аргентине (E.Mendez) и Индианаполисе (I.Page) при пережатии почечной артерии был получен другой по составу прессорный агент, названный ангиотензином. Тогда же этими учеными был сделан вывод о стимуляции ренином образования ангиотензина, который является мощным короткодействующим вазоконстриктором. Изучение этих веществ позволило сформировать единую теорию, названную в дальнейшем ренинангиотензинальдостероновой системой. Последним звеном этой системы был альдостерон, открытый в 1958 г. M.Gross. Данная теория позволила описать механизмы поддержания сосудистого тонуса, развития таких патологических состояний, как АГ и застойная сердечная недостаточность.

В настоящее время идентифицирован как сам механизм РААС, так и ее компоненты, представляющие собой преимущественно разнообразные пептиды, способные влиять на сосудистый тонус, вегетативную нервную систему, изменять функцию почек, стимулировать пролиферацию.

В дальнейшем знание функционирования РААС привело к созданию лекарственных средств, влияющих на ее различные звенья, с целью предотвратить развитие неблагоприятных эффектов при патологической стимуляции. Существующие препараты представлены следующими группами: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) – сартаны, альдостероновые антагонисты, ингибиторы ренина и ингибиторы нейтральной эндопептидазы. Последние две группы относительно новые, активно изучаемые, их место в клинической медицине пока не определено.

Первый препарат – спиронолактон, с доказанным влиянием на РААС был синтезирован Kagawa в 1959 г. и представлял собой вещество, структурно сходное с альдостероном. Он оказывает умеренный диуретический

эффект и очень слабое гипотензивное действие. Спиронолактон до сих пор используется при различных состояниях как диуретик (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и др.).

Через 10 лет был синтезирован первый блокатор ангиотензиновых рецепторов – саралазин (D.Pals и соавт.). Саралазин является веществом, структурно сходным с ангиотензином II, и действует как конкурентный ингибитор АТрецепторов. Он не получил особого распространения, так как может вводиться только парентерально, а продолжительность его действия слишком коротка, эффект подчас непредсказуем и варьирует от резкого снижения АД до его выраженного подъема. Долгие годы он присутствовал в учебниках как единственный и экзотический представитель группы БРА, демонстрируя достижение экспериментальной фармакологии в ее стремлении «победить» РААС [6].

Неудача с саралазином заставила искать другие пути влияния на РААС, в результате чего в 1975 г. был разработан ИАПФ каптоприл, оказавшийся эффективным и безопасным гипотензивным препаратом и заложивший начало обширной и широко применяемой в настоящее время группе.

Эффективные селективные антагонисты рецепторов к ангиотензину II удалось синтезировать только через 20 лет после открытия саралазина.

В настоящее время группа БРА представлена большим количеством препаратов, которые при общем механизме действия весьма неоднородны. В первую очередь у них различается степень связывания с рецептором. Самую высокую аффинность к АТ1рецепторам имеют новые препараты – валсартан (20 000), кандесартан и олмесартан (12 500), по сравнению, например, с лозартаном (1000). Лозартан и валсартан имеют конкурентный антагонизм, кандесартан, олмесартан и телмисартан обладают непреодолимым антагонизмом [4]. Биодоступность препаратов хотя и различается, но в основном низкая и не превышает 40%. Связь с белком, как правило, высокая. Различается также и липофильность – самая высокая у телмисартана, относительно низкая у лозартана, и может определять распределение препаратов в тканях. Значительная вариабельность наблюдается у периода полувыведения: самый короткий наблюдается у лозартана и валсартана, самый длительный – у олмесартана и телмисартана. Такое разнообразие фармакокинетики БРА может определять и разнообразие их клинических эффектов.

Олмесартан – новый современный препарат, выведенный на рынок в 2002 г., эффективность которого уже доказана во множестве клинических исследований, недавно зарегистрирован для лечения эссенциальной АГ и в России (Кардосал, Берлин Хеми).

Олмесартан выпускается в виде олмесартана медоксомила (рис. 1) – пролекарства, которое под действием ферментов в слизистой оболочке кишечника и в пор

Олмесартан: доказанная высокая эффективность при артериальной гипертензии. Клинический обзорЛ.А. Алексанян, Е.Г. Силина Кафедра клинической фармакологии МГМСУ

CM



тальной крови во время абсорбции из ЖКТ быстро превращается в фармакологически активный метаболит. Биодоступность его низкая и составляет в среднем 25,6%. Объем распределения составляет 35 л. Как и у большинства БРА, пища не влияет на его биодоступность. Максимальная концентрация препарата в плазме крови Cmax достигается через 2 ч после перорального приема. Наблюдается линейная зависимость концентрации олмесартана в крови от принятой дозы в диапазоне до 80 мг [10].

Связь с белками плазмы очень высока, около 99%, однако значимого взаимодействия с другими препаратами, также имеющими высокую связь с белком (например, с варфарином), не отмечено.

При многократном приеме период полувыведения T1/2 составляет 10–15 ч, высокий и продолжительный уровень АТблокады обеспечивает 24часовое действие, позволяющее принимать препарат один раз в сутки. Важно и то, что вариабельность фармакокинетики олмесартана у пациентов в зависимости от пола, веса, возраста минимальна.

Олмесартан не метаболизируется системой цитохрома Р450, поэтому не взаимодействует с препаратами, влияющими на этот механизм. Он выводится в неизмененном виде через почки (40%) и печень (60%). Поскольку препарат преимущественно выводится с желчью, он не рекомендуется к применению у пациентов с обструкцией желчных путей.

У пациентов с нарушением функции почек отмечается пропорциональное увеличение концентрации олмесартана медоксомила в крови в зависимости от степени такого нарушения. Подобная зависимость наблюдается и при печеночной недостаточности, что в обоих случаях требует применения с осторожностью. В соответствии с инструкцией применение олмесартана противопоказано при клиренсе креатинина менее 20 мл/мин. Несмотря на малый потенциал взаимодействия олмесартана, может отмечаться фармакодинамическое взаимо

действие с калийсберегающими диуретиками и ИАПФ. Аддитивный гипотензивный эффект наблюдается при комбинации с гидрохлоротиазидом, антагонистами кальция, ИАПФ, поэтому некоторые из них используются при лечении устойчивой АГ. Как для всех остальных препаратов, влияющих на РААС, отмечается снижение эффекта на АД при совместном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) и аспирином, что необходимо учитывать. Хотя максимальный гипотензивный эффект достигается через 8 нед. терапии, выраженное снижение АД наблюдается уже через 2 нед., что выгодно отличает олмесартан от других БРА. Рефлекторного повышения ЧСС не отмечается при приеме любых терапевтических доз. При отмене препарата повышение АД отмечалось постепенное, без синдрома отмены.

Олмесартан показал дозозависимый антигипертензивный эффект с небольшим влиянием на ЧСС. После отмены олмесартана АД постепенно возвращалось к исходным показателям через 4 дня без синдрома отмены.

Олмесартан выпускается в дозах 10, 20 и 40 мг, что позволяет индивидуализировать лечение.

Множество различных клинических исследований продемонстрировали высокую гипотензивную эффективность олмесартана, его влияние на такие конечные точки, как сердечнососудистая смерть, инфаркт миокарда и инсульт, другие признаки поражения органовмишеней.

Предрегистрационные исследования олмесартана у пациентов с АГ показали достоверное дозозависимое снижение АД по сравнению с плацебо, начиная с 5 мг до 80 мг (рис. 2). Использование препарата один или два раза в день не влияло на суточный профиль АД, поэтому в дальнейшем олмесартан назначался один раз в день.

Сравнительные исследования препаратов, особенно относящихся к одной фармакологической группе, так называемые face to face или head to headисследования, не слишком популярны, так как всегда есть риск получить вовсе не запланированные результаты. Поэтому они чаще проводятся по исследовательской инициативе.

Большое исследование по сравнению антигипертензивной активности олмесартана и кандесартана было представлено в 2006 г. В этом исследовании из скринированных 1062 пациентов были рандомизированы 645, из которых получили лечение 635 пациентов (intention to treat – ITT), вошедших в окончательный анализ. Из них 312 пациентов получали 20 мг олмесартана медоксомила и 323 – 8 мг кандесартана цилексетила – также современного препарата с доказанной высокой эффективностью.

По дизайну исследование было рандомизированное двойное (double dummy) слепое контролируемое международное. В исследование было включено 44 клинических центра в Германии, Польше и Чехии. Продолжительность наблюдения после назначения терапии составила 8 нед. Исследование проводилось в соответствии с правилами Качественной клинической практики (ККП) и этических норм.

В качестве метода контроля лечения использовали 24часовое АДмониторирование, результаты которого оценивались в соответствии с рекомендациями Японского общества по артериальной гипертензии (ЯОАГ, Japanese Society of Hypertension) и Европейского общества по артериальной гипертензии/ Европейского общества кардиологов (ЕОАГ/ ЕОК, European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) (2007 г.). При этом учитывалось количество пациентов, достигших целевого АД, динамика САД и ДАД, изменение АД в утренние часы – показатель 24часовой активности препарата и влияния его на самые «опасные» часы для развития инсульта. АДмониторирование проводилось на 1, 2 и 8й неделях лечения по стандартной методике.

Рис. 1. Строение молекулы олмесартана медоксомила

Рис. 2. Антигипертензивное действие олмесартана медоксомила у пациентов с АГ при 24-часовом мониторировании ДАД в рандомизированном мультицентровом двойном слепом исследовании в сравнении с плацебо и различных доз препарата

CM



Данный период наблюдения интересен также тем, что к его окончанию заведомо у всех используемых препаратов должен был наблюдаться гипотензивный эффект. Были выбраны различные рекомендации по лечению АГ с тем, чтобы оценить эффективность лечения в соответствии с региональными стандартами странпро из водителей препаратов. Учитывались также все неблагоприятные явления по требованиям ККП.

Обе обследуемые группы не различались по полу, возрасту (51,8+9,8 года в группе олмесартана и 51,7+10,1 года в группе кандесартана), продолжительности АГ, исходному АД при суточном мониторировании и разовом измерении сидя.

Оба препарата привели к абсолютному снижению САД и ДАД к концу лечения; более выраженным это снижение было в группе пациентов, получавших олмесартан. В результате лечения доля пациентов, достигших целевого АД при приеме олмесартана и кандесартана в соответствии с ЯОАГ, составила 37,5 и 26,6% (p=0,003) и ЕОАГ/ЕОК –25,6 и 14,9% (p<0,001) соответственно (рис. 3).

Снижение АД в последние 4 ч мониторирования также было более выражено у пациентов, получавших олмесартан, оцененное по рекомендациями ЯОАГ или ЕОАГ/ЕОК 39,1 и 33,3% по сравнению с кандесартаном 31,6 и 22,9% (p<0,001) соответственно.

Переносимость обоих препаратов была хорошей и не отличалась по группам. Серьезных нежелательных явлений (СНЯ), связанных с применяемыми препаратами, не отмечалось.

Таким образом, данное исследование показало более высокую гипотензивную активность олмесартана медоксомила по сравнению с кандесартаном цилекситилом.

Другое сравнительное исследование олмесартана уже включало целый ряд препаратов группы БРА.

В течение 8 нед. оценивалась гипотензивная активность 20 мг олмесартана медоксомила, 50 мг лозартана, 80 мг валсартана и 150 мг ирбесартана в сутки [8].

Были скринированы 1257 пациентов, из которых группу для оценки лечения (ITT) составили 534 больных, рандомизировано распределенных на группы (олмесартан – 136, лозартан – 134, валсартан – 130 и ирбесартан – 134 пациента).

В качестве оценки эффективности было использовано суточное АДмониторирование с определением среднего снижения САД и ДАД за сутки, в дневное и ночное время, доли пациентов, достигших целевого АД в соответствии с различными рекомендациями, а также сохранение снижения АД в утренние часы в последние 2 и 4 ч мониторирования.

Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, расовой принадлежности, длительности АГ, исходным цифрам АД.

В конце лечения среднее снижение АД было более выражено у пациентов, получавших олмесартан как в течение суток, так и в дневное и ночное время, а также в ранние утренние, наиболее опасные осложнениями часы.

Критическими цифрами, при которых наблюдается увеличение наступления сердечнососудистых событий в соответствии с объединенными рекомендациями ЕОАГ/ЕОК, являются 140/90 мм рт. ст. Доля пациентов, достигших в результате лечения данного целевого АД, представлена на рис. 4. Видно, что олмесартан является наиболее мощным препаратом среди всех представленных, позволяя достигнуть безопасного уровня АД у 52,9% пациентов, что было достоверно больше, чем у лозартана и валсартана. Оценивалось также достижение такого целевого АД, как 130/85 и 130/80 мм рт. ст. При подобном методе оценки олмесартан также был лучше других сартанов.

Доля пациентов, достигших целевых цифр АД, и доля ответивших на лечение – очень важный показатель при лечении АГ. Известно, что достичь высокой

гипотензивной эффективности удается не у всех препаратов. Традиционно самый высокий процент ответивших – около 80–90%, наблюдается у антагонистов кальция изза прямого вазодилатирующего действия. У ИАПФ и сартанов традиционно эта цифра не превышала 60%. Очень важно, что оба исследования показали как высокий процент ответивших на лечение, так и количество пациентов, достигших целевого АД. Естественно, он может быть увеличен при изменении дозы до 40 мг или использовании комбинированной терапии.

Безопасность олмесартана была оценена в объединенном анализе 20 исследований, в которые были суммарно включены 156 682 пациента с АГ [1]. Олмесартан применялся как в монотерапии (43,8%), так и в комбинации с гидрохлоротиазидом (29%) и другими препаратами (27,2%). Оценка безопасности производилась по мониторингу нежелательных реакций, эффективности – по числу пациентов, достигших целевого АД среди всей популяции и пациентов группы высокого риска, а также ответивших на лечение (снижение АД более 20/10 мм рт. ст.). Исследование показало, что общая частота нежелательных явлений составляла 0,4% и не зависела от дозы, возраста (старше 65 лет) и наличия сопутствующих заболеваний. Около 90% пациентов ответили на терапию. Однако количество пациентов, достигших целевого АД, было меньше, особенно в группе высокого риска, с нарушением функции почек или принимающих нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), что в основном не противоречит общим свойствам препаратов группы БРА.

Помимо краткосрочных исследований по влиянию олмесартана на снижение АД, естественно, проводились и проводятся в настоящее время изучающие его влияние на истинные конечные точки: сердечносо судистую заболеваемость и смертность, факторы риска и предикторы неблагоприятных исходов, прогрессирование атеросклероза, его эффективные комбинации.

Одним из первых исследований, показавших влияние БРА на сердечнососудистую заболеваемость и смертность у пациентов старшего возраста с АГ и гипертрофией миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), было LIFE (The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study) [3]. В нем впервые было показано, что лечение лозартаном на 13% снизило достижение первичной конечной точки (сумма смертей от

Рис. 3. Доля пациентов, достигших целевого АД в соответствии с рекомендациями Японского общества по артериальной гипертензии (ЯОАГ) (<135/80 мм рт. ст.) и Европейского общества по артериальной гипертензии/ Европейского общества кардиологов (ЕОАГ/ ЕОК) (125/80 мм рт. ст.) при оценке среднего АД во время 24-часового мониторирования и среднего дневного АД.*p=0,003, **p=0,002, ***p<0,001.

CM



сердечнососудистых причин, инфарктов миокарда и инсультов) по сравнению со стандартным гипотензивным лечением βадреноблокатором атенололом. Причем гипотензивная эффективность обоих препаратов была сходной. Данное исследование как бы запустило дальнейшее изучение влияния БРА на весь сердечнососудистый континуум.

Обосновывают благоприятные эффекты олмесартана прежде всего экспериментальные исследования. Так, у крыс он предупреждал образование некоторых кардиоваскулярных маркеров воспаления, ремоделирования миокарда, кардиосклероза [11–13].

У собак с индуцированной фибрилляцией предсердий использование олмесартана оказывало обратный эффект на ремоделирование миокарда в виде уменьшения интерстициального фиброза [9]. Для того чтобы оценить влияние олмесартана, в клинике запланировано исследование ANTIPAF, где пациенты с пароксизмальной фибрилляцией предсердий будут получать олмесартан в течение 12 нед. и будет оцениваться возникновение нового пароксизма как первичная конечная точка.

Добавление олмесартана в пищу крысам линии Zucker (модель сахарного диабета типа 2) дозозависимо уменьшало выделение белка почками [14]. Вследствие этого было запланировано и проведено исследование по влиянию лечения олмесартаном на микроальбуминурию при сахарном диабете.

Первое длительное исследование по предупреждению развития микроальбуминурии ROADMAP (Randomised Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention) проводилось с 2003 по 2009 г. и включило 4449 пациентов с сахарным диабетом типа 2 и факторами риска, в том числе АГ [7]. Это было одним из исследований олмесартана, где участвовали российские центры. Первичная конечная точка заключалась в появлении микроальбумину

рии. В настоящее время произведена статистическая обработка для оценки вклада каждого фактора риска. Остальные результаты будут опубликованы в ближайшее время.

Таким образом, олмесартан является высокоэффективным гипотензивным препаратом, доказавшим свою эффективность и безопасность в клинических исследованиях как по сравнению с другими сартанами, так и препаратами других групп. Имеется экспериментальная и теоретическая база для его исследования по влиянию на сердечнососудистые конечные точки, течение сахарного диабета, прогрессирование атеросклероза, при сердечной недостаточности, у различных когорт пациентов (пожилых, детей, с почечной недостаточностью и др.).

Литература1. Scholze JR, Schaefer A, Kreutz R. Safety and efficacy of ol-mesartan: an observational pooled-analysis of 156,682 hy-pertensive patients. Expert Opin Drug Saf 2011.2. Brunner HR, Arakawa K. Antihypertensive efficacy of ol-mesartan medoxomil and candesartan cilexetil in achieving 24-hour blood pressure reductions and ambulatory blood pressure goals. Clin Drug Investig 2006; 26 (4): 185–93.3. Dahlot B, Devereux RD, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For End-point reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995–1003.4. Edwards RM, Aiyar N, Ohlstein EH et al. Pharmaco-logical characterization of the nonpeptide angiotensin II receptor antagonist, SK&F 108566. J Pharmacol Exp Ther 1992; 260: 175–81.5. Von Bergmann K, Laeis P, Püchler K et al. Olmesartan medoxomil: influence of age, renal and hepatic function on the pharmacokinetics of olmesartan medoxomil. J Hypertens 2001; 19 (Suppl. 1): 33–40.6. Giles TD, Bakris GL, Smith DHG et al. Defining the antihy-pertensive properties of the angiotensinreceptor blocker telmisartan by a practice-based clinical trial. Am J Hypertens 2003; 16: 460–6.7. Ritz E, Viberti GC, Ruilope LM et al. Determinants of urinary albumin excretion within the normal range in patients with type 2 diabetes: the Randomised Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention (ROADMAP) study. Diabetolo-gia 2010; 53 (1): 49–57. Epub 2009.8. Smith DH, Dubiel R, Jones M. Use of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring to assess antihypertensive efficacy: a comparison of olmesartan medoxomil, losartan potassium, valsartan, and irbesartan. Am J Cardiovasc Drugs 2005; 5 (1): 41–50. Erratum in: Am J Cardiovasc Drugs 2005; 5 (3): 209.9. Nakashima H, Kumagai K. Reverse-remodeling effects of angiotensin II type 1 receptor blocker in a canine atrial fibrillation model. Circ J 2007; 71 (12): 1977–82.10. Warner GT, Jarvis B. Olmesartan medoxomil. Drugs 2002; 62 (9): 1345–53; discussion 1354–6.11. Usui M, Egashira K, Tomita H, et al. Important role of local angiotensin II activity mediated via type 1 receptor in the pathogenesis of cardiovascular inflammatory changes induced by chronic blockade on nitric oxide synthesis in rats. Circulation 2000; 101: 305–10.

Рис. 4. Доля пациентов, достигших целевого САД и ДАД <140/90 мм рт. ст. *p<0,05, **p<0,01 по сравнению с олмесартаном.

CM



Антагонисты кальция (АК) используют в кардиологической практике уже более 40 лет. Первый антагонист верапамил был разрешен для кли

нического применения в Германии в качестве антиангинального препарата в 1963 г. В конце 60х–начале 70х годов прошлого века в клиническую практику вошли и другие АК, среди которых наибольшую популярность получили нифедипин и дилтиазем. В дальнейшем было синтезировано несколько десятков химических соединений со свойствами АК. Клиническое применение получили в основном антагонисты кальция Lтипа, которые по химической структуре относятся к одной из трех групп: 1) производные фенилалкиламина (верапамил, галлопамил и др.); 2) производные бензотиазепина (дилтиазем, клентиазем); 3) производные 1,4дигидропиридина (нифедипин, амлодипин и др.) [1–8].

Верапамил, дилтиазем и нифедипин – первые и наиболее известные представители трех основных подгрупп АК Lтипа, так называемые препаратыпрототипы. Их фармакологические свойства особенно хорошо изучены, поэтому характеристику новых АК принято давать в сравнении с ними. Верапамил, дилтиазем и нифедипин имеют и другое общее наименование – АК I поколения.

В многочисленных исследованиях установлена высокая антиангинальная и антигипертензивная эффективность АК I поколения. Однако обнаружены и существенные общие их недостатки – низкая биодоступность изза интенсивного метаболизма при первом прохождении через печень, недостаточная тканевая селективность и быстрая элиминация, которая обусловливает их непродолжительное клиническое действие, изза чего препараты необходимо принимать 2–4 раза в сутки. Длительность терапевтических эффектов АК I поколения находится в прямой зависимости от периода их полужизни в плазме крови.

Антигипертензивное действие верапамила, дилтиазема и нифедипина, как правило, не только непродолжительно, но и наступает быстро, что приводит к частому развитию побочных эффектов, связанных с вазодилатацией, и активации симпатикоадреналовой и ренинангиотензиновой систем. Значительную нейрогуморальную активацию вызывают нифедипин и другие короткодействующие АК дигидропиридинового ряда, которые отличаются от верапамила и дилтиазема более выраженной вазодилатацией.

Непродолжительность клинического действия, высокая частота побочных эффектов, связанных с вазодилатацией, и нежелательная активация симпатикоадренало вой и ренинангиотензиновой систем ограничивают использование АК I поколения и в особенности производных 1,4дигидропиридина. Более того, чрезмерная вазодилатация на максимуме действия препаратов и повышение активности нейрогуморальных систем делают небезопасным длительное применение АК I поколения, в особенности нифедипина, у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС).

Верапамил, дилтиазем, нифедипин и другие антагонисты кальция сразу получили признание как эффективные антиангинальные (антиишемические) средства. Они служат препаратами выбора для лечения вазоспастической стенокардии и широко используются при лечении стабильной стенокардии напряжения. Нифедипин и другие АК дигидропиридинового ряда, повидимому, не обладают кардиопротективным действием, а короткодействующие формы препаратов могут увеличивать риск развития инфаркта миокарда или смерти от него.

Иное дело АГ. Хотя АК, несомненно, являются эффективными антигипертензивными препаратами, до недавнего времени было не ясно, способны ли они предупреждать развитие сердечнососудистых осложнений у пациентов с АГ. В последнее десятилетие завершен ряд крупных контролируемых исследований (VHAS, NORDIL, INSIGHT, ACTION, PREVENT, CAMELOT, ELSA, ASCOT), в которых убедительно показано, что АК (по крайней мере длительного действия) столь же эффективно предотвращают развитие сердечнососудистых осложнений у больных с АГ, как и диуретики и βадреноблокаторы.

Учитывая все это, создатели новых АК стремятся внедрять в клиническую практику препараты, превосходящие АК I поколения если не по тканевой селективности, то хотя бы по продолжительности действия. В идеале АК должен оказывать терапевтическое действие на протяжении 24 ч, чтобы препарат можно было принимать один раз в сутки. Лучше, если его действие продолжается более 24 ч – тогда препарат будет оказывать свое терапевтическое действие в течение нескольких часов в случае пропуска приема очередной дозы. Иными словами, вероятность развития феномена «рикошета» (отмены) будет наименьшей при назначении АК со сверхдлительным действием.

Лерканидипин – антагонист кальция III поколения: особенности клинической фармакологии и применение при артериальной гипертензии Д.В. Преображенский , Н.И. Некрасова, И.Д. Вышинская, А.Ж. Арыстанова ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

CM



Удлинения продолжительности действия лекарственных препаратов можно добиться двумя способами: путем создания лекарственных форм с замедленным высвобождением активного вещества и при помощи синтеза химических соединений с медленной элиминацией или длительным связыванием с кальциевыми каналами Lтипа [1, 4, 7, 9–17].

T.ToyaOka и W.Nayler [11] предложили разделять АК Lтипа на 3 поколения на основании следующих фармакодинамических и фармакокинетических критериев:1) продолжительность действия или частота приема

доз, определяемые скоростью связывания препарата с рецепторами, периодом полувыведения из плазмы и объемом распределения;

2) частота и выраженность нежелательных побочных эффектов, которые связаны с быстрой вазодилатацией и зависят от времени, необходимого для достижения максимальной концентрации препарата в плазме крови, соотношения между максимальной и минимальной концентрациями и особенностями связывания с рецепторами;

3) отрицательное ино и хронотропное действие и замедление атриовентрикулярной проводимости, которые определяются тканевой селективностью препаратов и могут предрасполагать к развитию сердечной недостаточности, синусовой брадикардии и поперечной блокады сердца;

4) предсказуемость реакции на препарат, которая зависит от его биодоступности, объема распределения и соотношения между максимальной и минимальной концентрациями в плазме крови.Безопасными для длительной терапии считаются

лишь АК II и III поколения.АК II поколения отличаются от препаратов

прототипов улучшенным фармакокинетическим профилем и более высокой вазоселективностью. T.ToyaOka и W.Nayler [11] подразделяют их два подкласса – IIa (формы АК I поколения) и IIb (препараты с иной химической структурой) (табл. 1).

АК IIa подкласса оказывают продолжительное терапевтическое действие за счет сочетания длительного времени до достижения максимальной концентрации препарата и длительного периода полувыведения из плазмы крови. Как правило, ретардные формы лучше переносятся, поскольку реже вызывают побочные эффекты, связанные с вазодилатацией (по сравнению с препаратами I поколения) благодаря удлинению времени до достижения максимальной концентрации в плазме крови (т.е. более медленному наступлению максимального действия).

АК IIb подкласса характеризуются продолжительным действием и более высокой вазоселективностью. Продолжительность действия обусловлена как длительным временем до достижения максимальной концентрации препарата в плазме крови, так и длительным периодом полувыведения. Длительность терапевтических эффектов АК I поколения напрямую зависит от периода их полужизни в плазме крови.

Более высокая вазоселективность проявляется меньшей выраженностью ино и хронотропного действия и меньшим угнетением атриовентрикулярной проводимости.

Несмотря на улучшенный фармакокинетический профиль и более высокую тканевую селективность, АК II поколения все же отличаются недостаточной предсказуемостью клинических эффектов, что объясняется их низкой биодоступностью (в пределах 10–40%), значительными колебаниями концентраций в плазме крови в течение «междозового» интервала и внезапным прекращением действия, приводящим к быстрому исчезновению терапевтического эффекта. Большинство АК II поколения не обеспечивает стабильного терапевтического эффекта на протяжении суток, поэтому некоторым пациентам приходится назначать их 2 раза в день.

В качестве прототипа АК III поколения T.ToyaOka и W.Nayler [11] указали на амлодипин, который имеет важные фармакологические особенности:1) более предсказуемую эффективность благодаря высо

кой биодоступности (60–80%) и незначительные различия между максимальной и минимальной концентрациями препарата в крови на протяжении суток;

2) высокую тканевую селективность, благодаря которой препарат практически не оказывает влияния на сократимость миокарда, функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость;

3) сверхдлительное действие (более 24–36 ч), что делает ненужным создание ретардных форм [11–14].В 90е годы прошлого века появилось 3 препарата со

сверхдлительным антигипертензивным действием, что позволяет отнести их к АК III поколения – лацидипин, лерканидипин и манидипин [14–22].

Данные препараты отличаются сверхдлительным антигипертензивным действием, однако физикохимические и фармакокинетические механизмы различны у антагонистов III поколения [6, 7, 12–14, 17–22]. Так, амлодипин обладает длительным периодом полужизни в плазме крови (35–52 ч), поэтому длительность его действия, как и АК I поколения, определяется именно его содержанием в плазме (plasma compartment controlled).

В сравнении с АК I поколения амлодипин намного медленнее проникает через клеточные мембраны гладкомышечных клеток артерий, и его вымывание также происходит медленно. Этим объясняется его медленное всасывание после приема внутрь и постепенное начало действия. В бислое мембраны амлодипин связывается с кальциевыми каналами Lтипа и тормозит их функциональную активность.

Лерканидипин по физикохимическим свойствам и фармакокинетике существенно отличается от амлодипина, что объясняется его очень высокой липофильностью, которая значительно превышает таковую у амлодипина и других АК, даже лацидипина. Лерканидипин медленно проникает в липидный бислой клеточных

Таблица 1. Классификация АК, используемых для лечения АГ*

Группа (тканевая селективность)

I поколениеII поколение

III поколениеНовые лекарственные формы (IIa)

Новые химические соединения (IIb)

Дигидропиридины(артерии>сердце)

Нифедипин

Нифедипин-GITS Исрадипин-SRO Никардипин-ER Нисолдипин-ER Фелодипин-ER

Бенидипин Исрадипин Манидипин Никардипин Нилвадипин Нимодипин Нисолдипин Нитрендипин

Амлодипин Лацидипин Лерканидипин Манидипин

Бензотиазепины(артерии=сердце) Дилтиазем Дилтиазем-SR Клентиазем

Фенилалкиламины(артерии<сердце) Верапамил Верапамил-SR Анипамил ГаллопамилПримечание. *По T.ToyaOka и W.Nayler (1996 г.) с добавлением лацидипина, лерканидипина и манидипина. ER, GITS, SR и SRO – условные обозначения ретардных форм АК.

CM



мембран, где накапливается в высоких концентрациях, образуя своего рода депо и взаимодействуя с кальциевыми каналами Lтипа. Этим объясняется постепенное начало его антигипертензивного действия. Содержание лерканидипина в клеточных мембранах в 10–15 раз выше, чем амлодипина. Кроме того, он глубоко проникает в бислой мембраны, где образует своего рода депо, и медленно вымывается из липидного бислоя. Благодаря боковой цепи лерканидипин проникает в гидрофобный компонент липидного бислоя клеточной мембраны гладкомышечных клеток. Поэтому связывание его с кальциевыми каналами Lтипа, а значит, и его антигипертензивное действие сохраняются в течение длительного времени, хотя из плазмы он элиминируется довольно быстро (период полужизни в плазме крови колеблется от 2 до 5 ч). Следовательно, в отличие от амлодипина длительность действия лерканидипина определяется его содержанием в клеточных мембранах (tissue compartment controlled).

Указанные различия физикохимических свойств АК III поколения объясняют их длительное антигипертензивное действие, несмотря на значительные различия в периоде полужизни в плазме крови. Обнаружены и другие различия в физикохимических свойствах АК III поколения. Так, при физиологическом рН происходит почти полная (до 96%) ионизация амлодипина, т.е. в организме молекулы амлодипина несут электрический заряд. Напротив, лацидипин, лерканидипин, а также нифедипин, нимодипин, нисолдипин и нитрендипин при физиологическом рН остаются электрически нейтральными. Следовательно, амлодипин является «заряженным» АК в отличие от лацидипина и лерканидипина, хотя в их молекулах есть заряженная аминогруппа.

Лерканидипин представляет собой рацемическую смесь R и Sэнантиомеров. Rэнантиомер лерканидипина в 100–200 раз слабее тормозит активность кальциевых каналов Lтипа, чем Sизомер. Это указывает на то, что фармакологическая активность лерканидипина преимущественно определяется его Sэнантиомером.

АК III поколения отличаются высокой тканевой селективностью, благодаря которой практически не оказывают влияния на сократимость миокарда, функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость [5, 7, 12, 14, 20, 22]. Среди антагонистов кальция III поколения наиболее вазоселективен лерканидипин. В исследованиях in vitro на изолированных тканях сердца и сосуда кролика показано, что индекс вазоселективности лерканидипина составляет 730:1. Для сравнения укажем, что индексы вазоселективности других АК намного меньше и составляют 193:1 у лацидипина, 95:1 у амлодипина, 6:1 у фелодипина и 3:1 у нитрендипина. Иными словами, лерканидипин в 3–4 раза вазоселективнее лацидипина и имеет более чем в 7 раз высокую проводимость [27].

Кроме того, в отличие от других АК лерканидипин оказывает очень незначительное отрицательное инотропное действие. В опытах с изолированным сердцем показано, что отрицательное инотропное действие лерканидипина в 857 раз менее выражено, чем у фелодипина, и в 667 раз, чем у нитрендипина [15, 18–20, 26, 28].

Благодаря высокой вазоселективности и минимальному кардиодепрессивному действию лерканидипин можно считать наиболее безопасным АК для лечения АГ или стенокардии у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ).

В настоящем обзоре рассматриваются особенности клинической фармакологии лерканидипина (компания «Ricordati Research Laboratory», Италия), выпускаемого в России под торговым названием Леркамен, и опыт его использования при АГ.

КлиническаяфармакологиялерканидипинаПри приеме внутрь лерканидипин быстро и почти

полностью всасывается в тонком кишечнике. В течение 1,5–4 ч (в зависимости от дозы) его плазменная концентрация достигает максимума, однако несмотря на это, антигипертензивное действие препарата проявляется постепенно. Для максимального его проявления может потребоваться до 2 нед., что объясняется медленным накоплением лерканидипина в мембранах гладкомышечных клеток сосудов.

Изза интенсивного метаболизма в печени при первом прохождении через нее биодоступность лерканидипина у больных АГ составляет 10%. При совместном приеме с пищей, богатой жирами, биодоступность лерканидипина увеличивается примерно в 3 раза, поэтому препарат рекомендуется принимать как минимум за 15 мин до еды [15–17, 26].

Лерканидипин циркулирует в крови в основном в прочной связи с белками плазмы крови (>98%). Объем его распределения составляет 2–2,5 л/кг, что объясняется высокой липофильностью.

Период полужизни лерканидипина значительно короче, чем у других АК III поколения, и составляет от 2 до 5 ч. При этом его антигипертензивное действие длится более 24 ч, что объясняется постепенным вымыванием препарата из депо в мембранах гладкомышечных клеток сосудов.

Единственный путь элиминации лерканидипина из организма – метаболизм в печени с образованием неактивных метаболитов, выводимых почками. Метаболические превращения лерканидипина в печени происходят при участии цитохромных изоферментов P450 3A4. Не обнаружено клинических значимых взаимодействий препарата ни с ингибитором цитохромных изоферментов P450 циметидином, ни с такими субстратами для этих изоферментов, как метопролол или мидазолам. Тем не менее рекомендуется проявлять особую осторожность при назначении лерканидипина совместно с ингибиторами цитохромных изоферментов (например, итраконазолом, эритромицином, флюоксетином), индукторами (дифенином, карбамазепином или рифампицином) или же субстратами для изоферментов P450 3A4 (амиодароном, астемизолом, диазепамом, терфенадином, хинидином и др.). С противогрибковым препаратом кетоконазолом, который является мощным ингибитором цитохромных изоферментов, лерканидипин комбинировать не рекомендуется. Метопролол уменьшает биодоступность лерканидипина. Сам по себе лерканидипин не оказывает прямого влияния на активность цитохромных изоферментов P450 3A4, но при совместном назначении он повышает площадь под кривой концентрация – время циклоспорина на 21% и симвастатина – на 56%, что указывает на необходимость дальнейшего изучения возможного влияния лерканидипина на метаболизм других лекарственных препаратов, которые метаболизируются при участии цитохромных изоферментов P450 3A4.

Основные параметры фармакокинетики лерканидипина незначительно изменяются у больных с циррозом печени или почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации от 10 до 59 мл/мин), что обеспечивает его безопасное использование у больных пожилого и старческого возраста с дисфункцией печени или почек. Однако применение лерканидипина противопоказано больным с тяжелой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин) или выраженным нарушением функции печени [15, 17, 18, 26].

Как и другие АК, лерканидипин оказывает сосудорасширяющее действие, в основе которого лежит его способность тормозить активность кальциевых каналов Lтипа в мембранах гладкомышечных клеток сосуди

CM



стой стенки. Лерканидипин вызывает дилатацию не только периферических (системных), но и коронарных, мозговых и почечных артерий. В результате при его назначении не только снижается артериальное давление (АД), но и улучшается регионарное кровообращение [15, 26].

Вазодилатирующее действие лерканидипина на периферические артерии более выражено при АГ, чем при нормальном АД. В дозе не менее 10 мг/сут он вызывает достоверное снижение систолического и диастолического АД (САД и ДАД) у больных с АГ. Несмотря на вазодилатацию периферических артерий, терапия лерканидипином не сопровождается рефлекторной активацией симпатической нервной системы и редко вызывает развитие периферических отеков (по сравнению с амлодипином, нифедипином – ГИТС или фело ди пиномретард). Частота сердечных сокращений (ЧСС) и плазменные уровни норадреналина при лечении лерканидипином не изменяются.

У пациентов с АГ лерканидипин вызывает снижение общего периферического сосудистого сопротивления; систолическая функция ЛЖ при этом не изменяется, а диастолическая улучшается [15–17, 26].

При длительном применении лерканидипин оказывает благоприятное влияние на структурнофункци ональные изменения в сосудистой стенке при АГ. В частности, он вызывает обратное развитие гипертрофии мышечного слоя сосудистой стенки, увеличивает просвет резистивных артерий и ослабляет эндотелиальную дисфункцию. Кроме того, лерканидипин благодаря своим антиоксидантным свойствам нейтрализует свободные радикалы, увеличивая доступность оксида азота, обладающего сосудорасширяющим действием. Таким образом, механизм вазодилатирующего действия лерканидипина двоякий – расслабление гладкой мускулатуры сосудов в результате блокады кальциевых каналов Lтипа и повышенной доступности оксида азота, высвобождаемого эндотелиальными клетками [15, 16].

При длительной терапии лерканидипином наибольшее снижение АД наблюдается через 5–7 ч после приема препарата внутрь.

Как и другие АК, лерканидипин оказывает выраженное антиишемическое (антиангинальное) действие. Кроме того, он может ослаблять ишемическире пер фузионное повреждение миокарда. В отличие от других АК дигидропиридинового ряда лерканидипин вызывает кардиопротективные эффекты, в основе которых лежит его способность тормозить оксислительный стресс и ослаблять коронаровазоконстрикторное действие эндотелина1 [15, 29, 30]. Антиишемические эффекты лерканидипина делают его препаратом выбора для лечения АГ у больных ИБС. В отличие от короткодействующих АК дигидропиридинового ряда лерканидипин лишен какоголибо проишемического действия. По данным специального исследования, электрокардиографические признаки возможной ишемии миокарда появились во время лечения лерканидипином у 1,9% больных и исчезли у 4,0%. Для сравнения: при назначении плацебо электрокардиографические признаки возможной ишемии миокарда появились у 2,1% больных и исчезли у 1,4%.

Лерканидипин не оказывает существенного влияния на липидный состав крови, однако в экспериментальных исследованиях он предупреждал развитие атеросклероза. Антиатерогенное действие препарата не зависит от его влияния на уровень АД и плазменные концентрации липопротеидов или апопротеинов. Отчасти антиатеросклеротическое действие лерканидипина объясняется его способностью благодаря высокой липофильности легко проникать в клеточные мембраны, которые при атеросклерозе содержат большое количество холестерина. Другой механизм антиатерогенного действия лерканидипина – предот

вращение окисления липидов низкой плотности, которое увеличивает их атерогенность [16]. Недавно показано, что у больных АГ и хронической почечной недостаточностью (ХПН), леченных ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторами АТ1ангиотензиновых рецепторов, лерканидипин снизил не только АД, но и уровни холестерина и триглицеридов.

У больных сахарным диабетом (СД) препарат не оказывает неблагоприятного влияния на уровни глюкозы, а по некоторым наблюдениям, вызывает небольшое, но статистически достоверное снижение уровней глюкозы натощак и концентрации гликозилированного гемоглобина и даже уменьшает инсулинорезистентность [15, 16, 26].

Терапевтическоеприменениелерканидипина

Основной областью клинического применения лерканидипина, как и других АК, является длительное лечение АГ, хотя доказана и его эффективность при лечении стабильной стенокардии напряжения. При лечении АГ важное клиническое значение имеют антиангинальный (антиишемический), вазо и нефропротективный и, возможно, антиатерогенные фармакологические эффекты препарата.

Лерканидипин обладает высокой антигипертензивной эффективностью, связанной с его выраженным сосудорасширяющим действием. В дозе 10 и 20 мг/сут он вызывает значительное и равномерное снижение АД за счет уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления, при этом ЧСС и ударный объем практически не изменяются. Отсутствие клинически значимого кардиодепрессивного действия отличает лерканидипин от верапамила и дилтиазема, применение которых нежелательно при фракции выброса ЛЖ менее 40%, а отсутствие рефлекторной тахикардии – от нифедипина, исрадипина, никардипина, нитрендипина и фелодипина [15–17, 26].

Для лерканидипина, как и для других АК III поколения, характерно постепенное проявление антигипертензивного действия. Максимальный антигипертензивный эффект препарата обнаруживается через 2–4 нед. терапии, поэтому начальную дозу лерканидипина (10 мг 1 раз в день) следует удваивать не ранее чем через 2 нед. после начала терапии.

После 4 нед. терапии в дозе 10–20 мг/сут лерканидипин снижает САД в среднем на 10–20 мм рт. ст. и ДАД – на 10–25 мм рт. ст. В длительных исследованиях лерканидипин вызывал значительное снижение ДАД у 50–86% больных, а его нормализацию более чем у 30–63% больных АГ 1й или 2й степени. По данным нескольких неконтролируемых исследований, включавших более 20 тыс. больных АГ, после 3–6 мес. лечения лерканидипином САД снижается на 19–26 мм рт. ст., а ДАД – на 13–15 мм рт. ст. [15].

Антигипертензивная эффективность препарата увеличивается с повышением дозы с 10 до 20 мг/сут. Как и другие АК дигидропиридинового ряда, лерканидипин особенно эффективен у пожилых больных изолированной систолической гипертензией [30]. В двойном слепом исследовании M.Bargballo и соавт. [31] показали, что у пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией лерканидипин в дозе 10–20 мг/сут снизил САД в среднем на 32,4 и ДАД – на 6,0 мм рт. ст. При назначении плацебо САД снизилось в среднем на 9,6 мм рт. ст., а ДАД практически не изменилось. Через 8 нед. терапии различия между группами больных в средних уровнях САД и ДАД были достоверными (р<0,001 в обоих случаях).

Лерканидипин при приеме один раз в день обеспечивает значительное и равномерное снижение АД на протяжении суток, и его антигипертензивное действие про

CM



должается более 24 ч; поэтому лерканидипин можно считать препаратом выбора для длительной терапии АГ у больных, которые не хотят или забывают регулярно принимать антигипертензивные препараты [32].

Как известно, для объективной оценки длительности и равномерности антигипертензивного действия лекарственных препаратов в последние годы используют отношение остаточного (конечного) эффекта к наибольшему (пиковому). Считается, что отношение остаточного эффекта к наибольшему (ОЭ/НЭ) для новых антигипертензивных препаратов должно быть не менее 50%. По мнению P.Meredith [33], в идеале величина отношения ОЭ/НЭ должна превышать 60%. Чем ближе величина отношения ОЭ/НЭ к 100%, тем равномернее антигипертензивное действие препарата в течение суток.

В плацебоконтролируемых исследованиях показано, что при назначении лерканидипина в дозах 10 и 20 мг/сут средние значения его отношения ОЭ/НЭ для ДАД колеблются от 60 до 82%, превышая в среднем около 80% [32, 34] (табл. 2).

Лерканидипин – один из немногих АК длительного действия, у которого ОЭ/НЭ превышает 80% (см. табл. 2). С поправкой на эффект плацебо средние значения отношения ОЭ/НЭ для ДАД у лерканидипина превышают 100% и достигают 125–129% [34].

При длительной терапии лерканидипином наибольшее снижение АД наблюдается через 5–7 ч после приема препарата внутрь.

Антигипертензивная эффективность лерканидипина, как и других АК, не зависит от возраста, пола больных, степени ожирения, приема нестероидных противовоспалительных препаратов и курения.

По антигипертензивной эффективности лерканидипин сравним с другими АК (амлодипин, лацидипин, нифедипинретард, нитрендипин, фелодипинретард), а также с диуретиками (гидрохлоротиазид), βадреноблокаторами (атенолол), ИАПФ (каптоприл, эналаприл и др.) и блокаторами АТ1ангиотензиновых рецепторов (лозартан, кандесартан, телмисартан). В сравнительных исследованиях показано, что в дозе 10 мг/сут лерканидипин столь же эффективен, как и блокатор АТ1ангиотензиновых рецепторов длительного действия кандесартан (16 мг/сут), и более эффективен, чем ирбесартан (150 мг/сут). В дозе 20 мг/сут лерканидипин по антигипертензивной эффективности сравним с 10 мг/сут амлодипина и 40–60 мг/сут нифедипинаретард [35–38].

Монотерапия лерканидипином в суточной дозе 10–20 мг эффективна у большинства больных АГ 1й или 2й степени. При АГ 3й степени, а также при резистентной АГ иногда требуются более высокие дозы препарата – до 30–40 мг/сут [36, 37]. При изолированной систолической гипертензии у пожилых больных лерканидипин был несколько эффективнее лацидипина и реже вызывал побочные эффекты [16, 17 38].

Антигипертензивная эффективность лерканидипина значительно усиливается при добавлении βадреноблокатора атенолола или ИАПФ эналапри

ла, а при комбировании с ИАПФ существенно снижается риск развития периферических отеков. Это объясняется тем, что ИАПФ расширяют вены и венулы, снижая повышенное капиллярное давление, связанное с расширением артериол под влиянитем лерканидипина [17, 35]. Аддитивность антигипертензивных эффектов лерканидипина и ИАПФ послужила основанием для создания фиксированной комбинации лерканидипина и эналаприла (10 мг + 10 мг).

В нескольких крупных исследованиях показано, что лерканидипин является эффективным антигипертензивным препаратом, который хорошо контролирует АД при АГ 1–2й степени и других заболеваниях или факторах риска сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). В частности, в исследовании ELYPSE, в котором принимали участие 9059 больных АГ, лерканидипин эффективно снижал АД у пациентов с СД, ожирением, гиперхолестеринемией, а также у курильщиков [39]. Аналогичные результаты были получены в 6недель ном наблюдательном исследовании, включавшем 32 345 больных АГ с сопутствующими СД, стенокардией напряжения, сердечной недостаточностью и дислипидемией [40]. Ни ожирение, ни курение, ни возраст не ослабляют антигипертензивной эффективности лерканидипина.

Как и другие АК, лерканидипин вызывает обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ у больных АГ. Более того, в сравнительном исследовании показано, что при одинаковой степени снижения АД лерканидипин в значительно большей степени вызывает обратное развитие гипертрофии ЛЖ, чем блокатор АТ1ангиотензиновых рецепторов лозартан (р<0,001) [41]. Между тем по данным метаанализа, блокаторы АТ1ангиотензиновых рецепторов считаются антигипертензивными препаратами, вызывающими наибольшую регрессию гипертрофии ЛЖ у больных АГ. Лерканидипин оказывает уникальное для антагонистов кальция дигидропиридинового ряда нефропротективное действие. Как и нифедипин и амлодипин, он расширяет афферентные (приносящие) артерии почечных клубочков. Однако в отличие от других антагонистов кальция дигидропиридинового ряда (за исключением манидипина) лерканидипин расширяет эфферентные (выносящие) артерии, что приводит к снижению внутриклубочкового давления, несмотря на увеличение почечного кровотока. Другие же антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, увеличивая почечный кровоток, могут повышать внутриклубочковое давление, что является одним из механизмов повреждения почечных клубочков и, следовательно, развития и прогрессирования почечной недостаточности [16, 17].

Влияние лерканидипина на клубочковую гемодинамику сходно с таковым ИАПФ и блокаторов АТ1ангиотензиновых рецепторов. Это подтверждено результатами крупного рандомизированного исследования DIAL [42], в котором двойным слепым методом сравнивали почечные эффекты лерканидипина и ИАПФ рамиприла у

Таблица 2. Отношение остаточный/наибольший эффект (ОЭ/НЭ) некоторых АК

Международное название ОЭ/НЭ для ДАД, % Диапазон колебаний, %

Амлодипин 63 50–10

Верапамил-SR 82 45–100

Дилтиазем-SR 51 20–80

Исрадипин-SRO 44 10–80

Лацидипин 78 40–10

Лерканидипин 80 60–82

Нитрендипин 47 10–80

Нифедипин-CC 60 50–69

Нифедипин-GITS 77 60–94

Фелодипин-ER 38 30–45

CM



180 больных СД типа 2 с АГ и персистирующей микроальбуминурией. В течение 9–12 мес. больные получали лерканидипин (10–20 мг/сут) или рамиприл (5–10 мг/сут). Оба препарата вызвали достоверное снижение САД и ДАД. Различий между сравниваемыми группами больных в уровнях достигнутого АД не было. Экскреция альбуминов с мочой, которая коррелирует с величиной внутриклубочкового давления, достоверно и в одинаковой степени уменьшилась при лечении обоими препаратами.

В крупном 6месячном исследовании ZAFRA показано, что у больных АГ и ХПН добавление лерканидипина к терапии ИАПФ или блокаторами АТ1ангиотензиновых рецепторов позволяет значительно снизить АД, причем в 58% случаев добиться его оптимальных уровней (<130/80 мм рт. ст.). Одновременно под влиянием лерканидипина достоверно уменьшилась протеинурия (в среднем с 3,5 до 2,8 г/сут, р=0,0155), а скорость клубочковой фильтрации достоверно увеличилась (в среднем с 42 до 46 мл/мин, р=0,019). Таким образом, лерканидипин, повидимому, может замедлять прогрессирование ХПН [43].

По некоторым наблюдениям, лерканидипин способен ослаблять инсулинорезистентность, что делает его антигипертензивным препаратом 1го ряда для лечении АГ у больных с метаболическим синдромом или СД типа 2 [16].

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что у некоторых категорий больных АГ использование лерканидипина, как и других АК дигидропиридинового ряда, может быть более предпочтительнее использования антигипертензивных препаратов других классов. К ним относятся:1) пожилые пациенты с изолированной систолической

гипертензией;2) больные АГ со стенозирующим поражением сонных

артерий или с высоким риском развития мозгового инсульта;

3) больные АГ и ИБС;4) пациенты с АГ и СД или метаболическим синдромом;5) больные АГ с систолической дисфункцией ЛЖ

(фракция выброса меньше 40%);6) больные, принимающие нестероидные противовос

палительные препараты, например в связи с деформирующим остеоартрозом;

7) пациенты с реноваскулярной гипертензией. Лерканидипин благодаря своим уникальным нефропротективным свойствам занимает особое место среди АК дигидропиридинового ряда в лечении диабетической нефропатии и недиабетических заболеваний почек, в том числе у пациентов с ХПН.

ПереносимостьлерканидипинаВажное достоинство лерканидипина по сравнению с

другими АК дигидропиридинового ряда заключается в его превосходной переносимости.

Безопасность и переносимость лерканидипина оценивались почти у 1800 больных в 20 различных плацебоконтролируемых исследованиях. Большинство побочных эффектов препарата были небольшими или умеренными по выраженности и существенно не зависели от дозы, если только лерканидипин не назначали сразу в суточной дозе 20 мг.

Побочные эффекты лерканидипина наблюдались в среднем в 12% случаев (против 7% при приеме плацебо). В основном они связаны с вазодилатацией и включают головную боль (2,7%; колебания от 0 до 4%) и отеки лодыжек (1,1%; от 0 до 2%) [15–17].

При длительном применении у больных АГ лерканидипин лучше переносится, чем βадреноблокатор атенолол, АК нифедипин, фелодипин и амлодипин и ИАПФ каптоприл [15–17, 39, 44–46]. C.Borghi и соавт. [44] сообщили о значительном уменьшении частоты и выраженности по

бочных эффектов у больных АГ, ранее получавших АК, при замене их на лерканидипин. Так, частота отеков лодыжек уменьшилась с 95 до 51%, головной боли – с 38 до 18%, приливов крови – с 35 до 17% и кожной сыпи – с 38 до 18% (р<0,001 во всех случаях). По наблюдениям R. Pedrinelli и соавт. [47], при одинаковой антигипертензивной эффективности прием 20 мг лерканидипина в сутки вызывает меньшее увеличение объема ноги, чем амлодипин в дозе 10 мг/сут.

Важное значение имеют результаты исследований, в которых сравнивалась частота побочных эффектов лерканидипина и других АК дигидропиридинового ряда. Так, в исследовании TOLERANCE [46] при одинаковой антигипертензивной эффективности при приеме 20 мг лерканидипина в сутки частота побочных эффектов, в том числе периферических отеков и приливов крови к лицу, наблюдалась достоверно реже, чем при лечении амлодипином или нифедипиномГИТС. В исследовании ELLE [49] при одинаковой антигипертензивной эффективности 20 мг лерканидипина в сутки у больных АГ 65 лет и старше антигипертензивная эффективность лерканидипина и нифедипинаГИТС была одинаковой и несколько превышала эффективность лацидипина. Частота побочных эффектов в группе получавших лерканидипин была достоверно ниже, чем у получавших лацидипин и нифедипинГИТС. При этом периферические отеки встречались при лечении лерканидипином в 2,5 раза реже, чем при лечении лацидипином, и более чем в 3 раза реже, чем при лечении нефидипиномГИТС. В исследовании LEAD [47] лерканидипин при одинаковой антигипертензивной эффективности значительно реже вызывал побочные эффекты, чем ретардные формы нифедипина и фелодипина. В исследовании COHORT [48] при одинаковой антигипертензивной эффективности АК III поколения лерканидипин значительно реже вызывал периферические отеки (6 против 14%), причем изза отеков лерканидипин отменяли в 2,1% случаев, а амлодипин – в 8,5% случаев (р<0,001). Следовательно, лерканидипин лучше переносится, чем другие АК дигидропиридинового ряда III поколения.

Таким образом, лерканидипин (Леркамен) наряду с амлодипином, лацидипином и манидипином относится к III поколению АК, которые отличаются длительным антигипертензивным действием при минимальном влиянии на сократительность миокарда и внутрисердечную проводимость. По вазоселективности лерканидипин значительно превосходит амлодипин и лацидипин и поэтому является наиболее безопасным АК у больных с систолической дисфункцией ЛЖ, а также в тех случаях, когда состояние систолической функции ЛЖ по какойлибо причине не определялось. Лерканидипин обладает высокой антигипертензивной эффективностью, снижая САД и особенно ДАД, и в равной мере эффективен у больных среднего и пожилого возраста, у мужчин и женщин. Лерканидипин обладает уникальным для АК дигидропиридинового ряда нефропротективным действием, обусловленным его способностью расширять не только афферентные, но и эфферентные артерии почечных клубочков. Препарат отличается превосходной переносимостью при длительном применении. В частности, периферические отеки при лечении лерканидипином возникают значительно реже, чем при лечении амлодипином или ретардными формами нифедипина и фелодипина. Начальная доза препарата в большинстве случаев составляет 10 мг/сут, а при необходимости через 2–4 нед. ее можно повысить до 20 мг/сут. При тяжелой или резистентной форме АГ допустимо использование лерканидипина в более высоких дозах – до 30–40 мг/сут.

Список литературы находится в редакции

CM


д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з

Боли в области сердца, не связанные с кардиальной патологией. Причины, механизмы и тактика врачаИ.В. Маев, Г.Л. Юренев Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ

Боль в грудной клетке является одной из частых причин обращения за врачебной по

мощью. Случаи, когда такая боль локализована в передней области слева или за грудиной, всегда особенно беспокоят пациентов и настораживают врачей, поскольку могут оказаться проявлением серьезного и даже опасного для жизни заболевания, такого как ишемическая болезнь сердца (стенокардия, острый инфаркт миокарда), тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого, расслаивающая аневризма аорты, перикардит. Боли в грудной клетке, не связанные с патологией сердца и сосудов, могут быть похожими на боли при упомянутых выше состояниях или иметь другой характер, однако их локализация в области серд

ца или за грудиной всякий раз требует обязательного первоначального исключения кардиальной патологии.

По данным эпидемиологических исследований, среди больных, обратившихся за медицинской помощью в связи с болью в грудной клетке, в конечном итоге ИБС диагностируют только у 15–34% [1, 2], а средняя распространенность некардиальных болей в грудной клетке (НКБГ) в популяции достигает 24% [3, 4]. НКБГ различны по своей

природе и механизмам развития [5]. Многие из них к настоящему времени изучены, другие все еще не раскрыты во всех деталях. Исследования в данном направлении продолжаются во многих странах мира, поскольку вопросы диагностики и лечения НКБГ весьма важны для практической медицины.

Частыми причинами НКБГ становятся поражения каркаса грудной клетки – позвоночника, ребер, мышечного аппарата и мереберных нервов. Прежде всего к ним относятся такие состояния, как воспаление реберных хрящей (костехондрит), остеоартроз грудиноре берных суставов и синдром Титце. Другую группу причин составляют поражения позвоночника: остеохондроз (в том числе протекающий с грыжами межпозвонковых дис

ков) и остеоартроз его нижнешейных (C6–C7) и верхнегрудных отделов (Th1–Th6), а также опухоли спинного мозга. Данные изменения могут вызывать как грудную спондилодинию (боль в области позвоночника), так и отраженные боли в передних отделах грудной клетки. И, наконец, НКБГ могут развиваться вследствие мышечных травм, фибромиалгии, а также изза межреберной невралгии и опоясывающего лишая (трудности диагностики могут возникать в период, предше

ствующий появлению характерных высыпаний). Другими важными причинами НКБГ являются психические нарушения (тревожные и депрессивные состояния, а также панические атаки).

Что касается внутренних органов, то некардиальную боль в области сердца могут вызывать поражения легких и плевры (сухой плеврит, в том числе на фоне острой пневмонии, пневмоторакс и рак легкого) и большая группа заболеваний пищевода.

По мнению ряда авторов, именно патология пищевода является наиболее частой причиной НКБГ [1, 5], доказана также роль следующих заболеваний:–гастроэзофагеальная рефлюксная

болезнь (ГЭРБ);–пищевод Баррета (предраковое

состояние, осложняющее ГЭРБ; характеризуется кишечной метаплазией клеток слизистой оболочки пищевода, которая способна трансформироваться в дисплазию, а затем превратиться в аденокарциному);

–рак пищевода;–висцеральная гиперчувствитель

ность;–ахалазия пищевода (другие на

звания – ахалазия кардии, кардиоспазм; название произошло от греч. a – отрицательная частица, chalasis – расслабленность) – достаточно редкое заболевание, при котором имеют место стойкое нарушение рефлекса раскрытия нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в процессе акта глотания и дискинезия грудного отдела пищевода в виде исчезновения пропульсивной перистальтики.Помимо ахалазии существуют и

другие нарушения моторики пищевода, которые также четко ас

Частыми причинами НКБГ становятся поражения каркаса грудной клетки – позвоночника, ребер, мы-шечного аппарата и межреберных нервов. Прежде всего к ним относятся такие состояния, как воспале-ние реберных хрящей (костехондрит), остеоартроз грудино-реберных суставов и синдром Титце.



социируются с НКБГ, однако их значение в качестве этиологического фактора пока еще не в полной мере доказано клиническими исследованиями. Кроме того, объектами пристального внимания являются:– пищевод «щелкунчика» – под та

ким образным названием подразумеваются щипцы, которыми щелкают орехи (от англ. nutcracker esophagus). Такое состояние характеризуется высокоамплитудными сокращениями дистальных отделов пищевода при нормальной функции НПС, что является причиной создания крайне высокого внутрипищеводного давления;

– диффузный эзофагоспазм – одна из форм дискинезии пищевода, когда вместо нормальной пропульсивной перистальтики возникает одновременное сокращение многих мышечных волокон, а также имеют место спонтанные спастические сокращения стенки пищевода;

– неспецифическое расстройство моторики пищевода проявляется слабыми перистальтическими волнами, малоэффективными для проталкивания пищевого комка в желудок;

– длительные сокращения продольных мышц пищевода.Среди заболеваний органов пище

варения, способных вызывать НКБГ (хотя и намного реже), следует упомянуть язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также холецистит, холангит и дискинезию желчевыводящих путей.

Далее рассмотрим подробнее важнейшие из пищеводных причин НКБГ.

Гастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь

Гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) называется заброс кисло

го содержимого из желудка в пищевод. ГЭРБ – это патологическое состояние, являющееся результатом патологических ГЭР, для которых характерно регулярное многократное и длительное снижение рН пищевода. Типичными проявлениями ГЭРБ являются клинические симптомы (изжога, кислая отрыжка, регургитация, дисфагия и др.) и/или патологические изменения слизистой оболочки пищевода в виде рефлюксэзофагита по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

Самой частой пищеводной причиной НКБГ является ГЭРБ – до 60% пациентов [6–8]. Именно это заболевание клиницистам приходится дифференцировать со стенокардией наиболее часто. При этом следует учитывать, вопервых, что среди больных, направляемых на коронарографию в связи с подозрением на ИБС, примерно у каждого третьего патологию выявить не удается; вовторых, что в 25% случаев инструментально подтвержденной ИБС болевые ощущения в грудной клетке клинически определяются как атипичные [9]. Кроме того, даже у пациентов с подтвержденной ИБС нельзя исключить того, что они могут дополнительно испытывать еще и НКБГ [5]. Поэтому для практического врача может оказаться полезным знание особенностей проявления болевого синдрома, характерного для ГЭРБ и ИБС (табл.).

Обнаружение патологических ГЭР, равно как и эрозивного эзофагита, само по себе еще не является автоматически доказательством их этиологической роли в развитии НКБГ и говорит лишь об ассоциации данных клинических проявлений. Однако результаты многочисленных клинических исследований среди больных с НКБГ свидетельствуют, что до 80% пациентов с упомянутыми патологическими изме

нениями пищевода отвечают на мощную антирефлюксную терапию купированием болевого синдрома в грудной клетке [8, 11]. Следовательно, наличие повреждения слизистой оболочки пищевода и/или патологических ГЭР с высокой долей вероятности может служить указанием на патогенетическую роль ГЭРБ в возникновении НКБГ у таких больных.

Детальный механизм ГЭРБобусловленных НКБГ не известен. В частности, не понятно, почему воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода ощущается одними пациентами как изжога, а другими – как боль в грудной клетке [8, 12], тем более что у части больных жалобы на изжогу и ретростернальные боли могут возникать одновременно или чередоваться. Возможно, у ряда больных при раздражении слизистой оболочки пищевода возникает рефлекторный спазм его гладкой мускулатуры. Однако эту гипотезу еще предстоит доказать в дальнейших исследованиях.

У некоторых лиц, страдающих ГЭРБ, выявляется синдром Х, представляющий собой рефлекторный спазм коронарных артерий в ответ на какоелибо стрессовое раздражение. В том числе подобным провоцирующим фактором может быть как воздействие на слизистую оболочку дистальных отделов пищевода соляной кислоты из желудка [13], так и воздействие на пищевод горячей или холодной жидкости [5]. Показано, что спазм коронарных артерий при синдроме Х возникает, несмотря на хорошую проходимость сосудов по данным ангиографии, и приводит к снижению коронарного кровотока с развитием типичного болевого синдрома в грудной клетке и появлением электрокардиографических изменений, характерных для ишемии миокарда. Поэтому в случае

Таблица. Дифференциальный диагноз болевого синдрома при ИБС и ГЭРБ

Признаки ИБС, стенокардия ГЭРБ

Локализация За грудиной или в области сердца, иррадиирует в шею, челюсть, спину, левую руку

Чаще за грудиной, иррадиирует редко

Характер болей Волнообразные. Сжимающие, давящие жгучие, ощущение тяжести за грудиной

Постоянные. Сжимающие, давящие или в виде ощущения тяжести в грудной клетке. Иногда жгучие, раздирающие

Длительность болей От 1–3 до 20 мин Различная, может длиться часами. Возникает несколько раз в неделю

Причина возникновения или усиления болей

Физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, холод

Переедание, кислая и острая пища, кофе, алкоголь, газированные напитки. Работа в положении тела с наклоном вперед, положение лежа. Одежда с тугим поясом. Часто боли для пациента необъяснимы

Факторы, облегчающие или купирующие боли

Покой, нитраты Изменение положения тела, антисекреторные препараты, антациды, прокинетики

Сопутствующие симптомы Страх, тревога, одышка, тошнота Изжога и кислая отрыжка у 70% больных [10], реже – дисфагия

Информативные обследования

Нагрузочные тесты – велоэргометрия или тредмил (особенно в сочетании с радиоизотопным сканированием с таллием) – и коронарография

Суточная рН-метрия пищевода и ЭГДС – выявляют нарушения у 25–60% пациентов с НКБГ [5], тест с ингибиторами протонной помпы



синдрома Х неверно говорить о некардиальном характере болевых ощущений, поскольку патогенетически их возникновение обусловлено спазмом коронарных артерий. Однако мы считаем необходимым упомянуть об этом механизме, говоря о ГЭРБин дуцированном болевом синдроме в грудной клетке. Точный путь реализации данного рефлекса также не известен. Установлено только, что он не опосредуется блуждающим нервом, как это имеет место при рефлекторных нарушениях ритма сердца, провокатором которых тоже может выступать ГЭР, а следствием быть синусовая брадикардия или атриовентрикулярная блокада различной степени выраженности [5].

Висцеральнаягиперчувствительность

В медицинской литературе есть данные о том, что повышенная чув

ствительность периферических сенсорных окончаний афферентных нервных волокон может быть причиной повышенной чувствительности и реактивности слизистой оболочки пищевода при воздействии различных физиологических или патологических стимулов [14]. Кроме того, могут иметь место нарушения центрального генеза в процессе обработки сенсорной информации, поступающей в мозг из пищевода, с локализацией усиленного восприятия афферентных стимулов на уровне головного или задних рогов спинного мозга [15]. Существуют предположения, что причиной центральной и/или периферический гиперчувствительности пищевода может быть повреждение его тканей воспалением, спазмом или повторяющимися механическими воздействиями [14]. При этом эзофагеальная гиперсенситивность, повидимому, персистиру

ет намного дольше, чем осуществляется воздействие вызвавших ее причинных факторов. Однако сами эти факторы пока еще точно не известны. Вместе с тем было показано, что у лиц с НКБГ одновременно отмечается гиперчувствительность и к другим висцеральным и соматическим болевым раздражителям, что позволяет ряду авторов высказать предположение о ведущей роли в патогенезе НКБГ именно центральных механизмов [5].

Нарушениямоторикипищевода

Если диагноз ГЭРБ у больных с НКБГ не подтверждается, то в качестве вероятного патогенетического механизма часто предполагают нарушение моторики пищевода. Считается, что патологические сокращения стенки пищевода способны раздражать специфические механорецепторы, вызывая боль.

Рисунок. Алгоритм диагностики и лечения НКБГ, связанных с патологией пищевода



Однако роль двигательной дисфункции пищевода в возникновении НКБГ нуждается в уточнении. Так, по данным ряда зарубежных исследований [16, 17], более чем у 70% больных, страдавших НКБГ, не связанной с ГЭРБ, была отмечена нормальная моторика пищевода. В тех случаях когда дискинетические нарушения регистрировались с помощью манометрии, они редко были непосредственно ассоциированы с ощущением боли в грудной клетке [18]. И, кроме того, повторные исследования продемонстрировали, что купирование болевого ощущения происходит без какихлибо изменений состояния двигательной функции пищевода, вне зависимости от того, выявлялись ли исходно какиелибо ее нарушения или нет [5].

Единственным видом нарушения моторнотонической функции пищевода, роль которого четко доказана в возникновении НКБГ, является ахалазия пищевода.

Основные симптомы – дисфагия, срыгивание, боли за грудиной. Для подтверждения диагноза выполняется рентгеноконтрастное исследование с барием, при котором обнаруживаются расширение и удлинение пищевода, нарушение перистальтики, отсутствие газового пузыря в желудке (патогномоничный признак) и пищеводная манометрия, подтверждающая отсутствие снижения давления в кардии во время глотка.

Обратная ситуация, связанная со снижением тонуса НПС, напротив, является наиболее распространенной формой моторной дисфункции пищевода. Она нередко развивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ассоциируется с ГЭРБ, поскольку создает условия для заброса кислого желудочного содержимого в вышележащие отделы пищеварительного тракта [16].

Если же рассматривать НКБГ на фоне нарушений моторики пищевода, не связанных с ГЭРБ, то чаще выявляется пищевод «щелкунчика» (48%), за которым следуют неспецифическое расстройство моторики пищевода (36%), диффузный эзофагоспазм (10%), повышенный тонус НПС (4%) и ахалазия пищевода (2%) [17].

Пищевод «щелкунчика». Диагноз ставится манометрически (среднее давление в течение 10 актов глотания жидкости превышает 180 мм рт. ст.). Характерны жалобы на загрудинную боль, иногда при каждом акте глотания.

В одной из работ было показано, что большинство обследованных пациентов с НКБГ, ассоциированной с пищеводом «щел

кунчика», испытали облегчение симптомов при назначении им антирефлюксной терапии [19], но при этом нормализация моторики пищевода была зарегистрирована только у небольшого их числа. Это заставляет предположить, что по крайней мере у части больных с данным характером нарушений причиной болевого синдрома в грудной клетке также является ГЭРБ, а не характерные высокоамплитудные сокращения в дистальных отделах пищевода.

Диффузный эзофагоспазм. Клинически характерны дисфагия (иногда парадоксальная – только при приеме жидкости) и загрудинная боль, связанная с актом глотания, но в ряде случаев напоминающая стенокардию. Диагноз подтверждается рентгеноконтрастным исследованием и эзофагоманометрией.

Другими причинами болевых ощущений в грудной клетке называют неспецифическое расстройство моторики пищевода и длительные сокращения его продольных мышц [20], однако и здесь до настоящего времени неясно, являются ли эти нарушения пусковым механизмом или сопутствующим симптомом при НКБГ.

На основании слабой корреляции между манометрически подтвержденными дискинетическими нарушениями пищевода и болью в грудной клетке ряд авторов делают вывод, что расстройства моторики пищевода служат скорее маркером плохо понимаемых в настоящее время пищеводных нарушений, чем имеют самостоятельное значение в патогенезе НКБГ. Таким образом, моторная дисфункция пищевода, за исключением случаев ахалазии, не связана напрямую с возникновением болевого синдрома и поэтому не должна быть первоочередным объектом диагностики или лечения [18].

Диагностика и лечение пище-водныхпричинНКБГ.У пациентов с болевым синдромом в грудной клетке при первичном обращении сначала должно быть проведено тщательное кардиологическое обследование, поскольку заболеваемость, инвалидизация и смертность среди больных ИБС многократно превышают соответствующие показатели у пациентов с НКБГ. Только после тщательного исключения сердечнососудистой патологии с обязательным участием кардиолога следует подумать о возможной патологии пищевода (включая ГЭРБ, моторную дисфункцию и висцеральную гиперчувствительность). За последние несколько лет подходы к диагно

стике эзофагеальных нарушений претерпели определенные изменения. Это связано с началом широкого использования диагностических тестов с ингибиторами протонной помпы (ИПП) и выявлением низкой чувствительности ряда ранее достаточно популярных исследований. Эзофагогастродуоденоскопия является «золотым стандартом» для выявления эрозивного эзофагита и таких осложнений ГЭРБ, как стриктура, изъязвление или пищевод Баррета. При выявлении «симптомов тревоги» (потеря веса, дисфагия, одинофагия, анорексия, кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, анемия) именно с эндоскопического исследования следует начинать обследование пациента с НКБГ. По мнению ряда авторов, у больных без упомянутых выше «симптомов тревоги» проведение ЭГДС недостаточно информативно [21], однако в других исследованиях было показано, что у части пациентов боль в грудной клетке может возникать и при малосимптомном течении пищевода Баррета [5]. Поэтому, на наш взгляд, всем больным с НКБГ следует проводить скрининговую ЭГДС.

Суточная рН-метрия. В течение последнего десятилетия, с началом широкого внедрения в медицинскую практику диагностических тестов с ИПП, клиническое значение 24часового исследования рН пищевода стало постепенно уменьшаться. В настоящее время эта методика используется в основном у пациентов, у которых не было получено убедительного эффекта при проведении пробного лечения ИПП [12]. Дополнительная регистрация симптомов в процессе записи суточной рНметрии не повышает чувствительность этого теста, так как на практике возникновение боли в грудной клетке относительно редко встречается при его выполнении [22]. Однако с недавним появлением беспроводных систем для измерения рН, использование которых позволяет проводить исследование уже в течение 48–72 ч, стало увеличиваться число пациентов с НКБГ, которые смогли зарегистрировать свои симп томы в процессе записи значений рН пищевода. Таким образом, возросло количество клинических проявлений, которые удается выявить в непосредственной ассоциации с фактом гастроэзофагеального рефлюкса [23].

Диагностическийтестсинги-биторами протонной помпы. Использование коротких курсов ИПП для ex juvantibus диагностики НКБГ, связанных с ГЭРБ, завоевывает все большую популярность, поскольку этот метод прост, доступен



и относительно недорог. Чувствительность тестов с ИПП для диагностики ГЭРБас со ци ирован ных НКБГ колеблется, по данным разных авторов, в пределах 69–95%, а их специфичность составляет 67–86% [8, 24, 25]. При этом в соответствии с последними международными рекомендациями применяются так называемые двойные дозировки препаратов: омепразол в суточной дозе 60–80 мг или рабепразол – по 40 мг/сут, или лансопразол по 60–90 мг/сут. Эзомепразол с диагностическими целями, как правило, не назначают. Длительность пробного лечебного курса зависит от частоты возникновения боли в грудной клетке у пациента и может составлять от 1 до 28 дней. В частности, при регистрации эпизодов НКБГ 1–2 раза в неделю длительность диагностического теста с ИПП должна составлять не менее 2 нед. [5].

Пищеводнаяманометрия. В настоящее время пациентов с неэффективной антирефлюксной терапией и подтвержденной связью НКБГ с ГЭРБ направляют на манометрию пищевода для выявления возможных нарушений его моторики [26]. При выявлении ахалазии пищевода консервативное лечение обычно малоэффективно и пациентам проводят эндоскопическую дилатацию кардии, а при недостаточной удовлетворительности ее результата – хирургическое лечение (кардиотомию). При обнаружении других видов моторной дисфункции (в первую очередь спастического характера) проводят консервативную терапию. При этом использование антидепрессантов (трициклических, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и др.) в качестве модуляторов болевых ощущений более эффективно, чем прежде рекомендованное лечение спазмолитическими препаратами [5] (дротаверин, папаверин), холинолитическими средствами (гиосцина бутилбромид, метацин), а также нитратами (изосорбида мононитрат и динитрат) и блокаторами кальциевых каналов (верапамил, нифедипин). Тем более что если эзофагоспазм обусловлен или поддерживается ГЭР, то эти препараты просто противопоказаны, поскольку снижают тонус НПС. Поэтому польза от проведения пищеводной манометрии у пациентов с НКБГ заключается в основном в исключении ахалазии пищевода из числа возможных патогенетических механизмов развития болевых ощущений в грудной клетке.

Другие обследования. Ранее нередко использовавшиеся различные провокационные тесты – оро

шение пищевода соляной кислотой (тест Бернштейна), баллонное расширение пищевода и др. – в настоящее время используются все реже, главным образом изза их низкой чувствительности и отчасти изза потенциальной возможности развития побочных эффектов [5]. Ряд пациентов с НКБГ, в том числе связанных с патологией пищевода, нуждаются в консультации психолога или психиатра. По данным эпидемиологических исследований, от 17 до 43% таких больных страдают также от одного или нескольких упоминавшихся выше психических расстройств (тревога, депрессия, панические атаки). Наиболее вероятными кандидатами для таких консультаций являются больные, рефрактерные к лечебным воздействиям, и лица с явно выраженными признаками психических нарушений [27, 28].

Алгоритм диагностики и лечения НКБГ, связанных с патологией пищевода, представлен на рисунке.

В нашем собственном исследовании, посвященном сравнительной оценке эффективности рабепразола и омепразола у пациентов с НКБГ, были обследованы 80 человек (58 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 26 до 74 лет (в среднем 49,4±2,91 лет). Больных не менее 3 раз в неделю беспокоили боли в грудной клетке, генез которых оставался неясен, в том числе после всестороннего кардиологического обследования, включавшего велоэргометрию, коронарографию и сцинтиграфию миокарда с технецием 99m тетрофосамином. Всем больным были выполнены ЭГДС и 24часовая рНмет рия. В результате у 49 человек была выявлена ГЭРБ и у 19 (38,8%) – ее эрозивная форма. На 1м этапе было проведено двойное слепое перекрестное сравнительное исследование диагностической ценности тестов с рабепразолом и омепразолом у пациентов с ГЭРБобу слов ленными НКБГ. На 2м этапе проводилось курсовое лечение теми же ИПП в течение 12 нед. В условиях диагностического теста на фоне приема рабепразола имело место более быстрое купирование симптомов с достижением эффекта к 3му дню у 82% больных. В то время как у получавших омепразол даже к 6му дню эффект был достигнут только у 67% больных. При этом со 2го по 5й день проведения теста различие между двумя группами было статистически значимо (р<0,05), и лишь к 6му дню исследования картина стала выравниваться. Кроме того, полное купирование болевого синдрома имело место

почти в 1,5 раза чаще на фоне приема рабепразола, чем у больных, получавших омепразол, для которых более характерным было значительное, но все же неполное облегчение данного клинического проявления. Чувствительность теста с рабепразолом составила 81,6%, а специфичность – 80,6%, тогда как для омепразола эти показатели оказались ниже, соответственно 73,5 и 77,4%. В условиях курсового лечения, также как и при проведении диагностического теста, рабепразол продемонстрировал свое преимущество над омепразолом в отношении количества пациентов с купированными болями в грудной клетке (соответственно 92 и 76,2%).

Таким образом, при проведении диагностического теста с ИПП рабепразол, действующий быстро и эффективно, имеет преимущество над омепразолом, поскольку его использование сокращает время диагностического поиска и обеспечивает более высокую чувствительность всего исследования. Преимуществом омепразола является экономическая доступность его генерических препаратов и связанная с этим более высокая комплайентность широкого круга пациентов при проведении курсового лечения.

Прогноз у пациентов с НКБГ, вызванными поражением пищевода, в целом благоприятный. Однако без должного лечения у них сохраняется персистенция симптоматики, нарушающая их привычный суточный распорядок, они многократно обращаются за медицинской помощью и госпитализируются, им часто назначают кардиотропные лекарственные препараты, несмотря на отсутствие доказательств кардиального происхождения жалоб, и выполняют повторные коронарографии. Указанные обстоятельства приводят к снижению качества жизни таких больных [5].

Литература1. Eslick GD, Coulshed DS, Talley NJ. Diag nosis and treatment of noncardiac chest pain. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 463–72.2. Spalding L, Reay E, Kelly С. Cause and outcome of atypical chest pain in pa-tients admitted to hospital Royal. Soc Med 2003; 96: 122–5.3. Lampe FC, Whincup PH, Wanname-thee SG et al. Chest pain on question-naire and prediction of major ischae-mic heart disease events in men. Eur Heart J 1998; 19: 63–73.4. Locke GR 3rd, Talley NJ, Fett SL et al. Prevalence and clinical spectrum of gas-troesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gas-troenterology 1997; 112: 1448–56.



5. Fass R, Eslick GD. Noncardiac chest pain: a growing medical problem. San-Diego: Plural Publishing Inc 2007: 188.6. Eslick GD, Fass R. Noncardiac chest pain: evaluation and treatment. Gastro-enterol. Clin N Am 2003; 32: 531–52.7. Fass R, Malagon I, Schmulson M. Chest pain of esophageal origin. Curr Opin Gastroenterol 2001; 17: 376–80.8. Fass R, Fennerty MB, Ofman JJ et al. The clinical and economic value of a short course of omeprazole patients with non-cardiac chest pain. Gastroen-terol 1998; 115 (l): 42–9.9. Katz PO, Castell DO. Approach to the patient with unexplained chest pain. Am J Gastroenterol 2000; 95 (8): 4–8.10. Eslick GD. Noncardiac chest pain: epidemiology, natural history, health care seeking, and quality of life Gastroenterol. Clin North Am 2004; 33 (l): l–23.11. Fass R, Fennerty MB, Johnson C et al. Correlation of ambula tory 24hour esophageal pH monitoring results with symptom improvement in patients with noncardiac chest pain due to gastro-esophageal reflux disease. Clin Gastro-enterol 1999; 28 (l): 36–9.12. Hewson EG, Sinclair JW, Dalton CB et al. Twenty-four-hour esophageal pH monitoring: the most useful test for evaluating noncardiac chest pain. Am J Med 1991; 90 (5): 576–83.13. Chauhan A, Petch MC, Schofield PM. Cardio-esophageal reflex in humans as a mechanism for «linked angina» Eur Heart J 1996; 17: 407–13.

14. Aziz Q. Acid sensors in the gut: a taste of things to come. Eur J Gastroen-terol Hepatol 2001; 13 (8): 885–8.15. Hollerbach S, Bulat R, May A et al. Abnor mal cerebral processing esopha-geal stimuli in patients with noncardiac chest pain (NCCP). Neurogastroenterol Motil 2000; 12 (6): 555–65.16. Dekel R, Pearson T, Wendel C et al. Assessment of oesophageal motor func-tion in patients with dysphagia or chest pain – the Clinical Outcomes Research Initiative experience Aliment. Pharma-col Ther 2003; 18 (11–12): 1083–9.17. Katz PO, Dalton CB, Richter JE et al. Esophageal testing of patients with non-cardiac chest pain or dysphagia. Results of three years’ experience in 1161 patients Ann Intern Med 1987; 106 (4): 593–7.18. DiMarino AJ, Jr Allen ML, Lynn RB et al. Clinical value of esophageal motility testing Dig. Dis 1998; 16 (4): 198–204.19. Achem SR, Kolts BE, Wears R et al. Chest pain associated with nutcracker esophagus: a preliminary study of the role of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1993; 88 (2): 187–92.20. Pehlivanov N, Liu J, Mittal RK. Sus-tained esophageal contraction: a mo-tor correlate of heart-burn symptoms. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001; 281 (3): G743–51.21. Fang J, Bjorkman D. A critical ap-proach to noncardiac chest pain: pathophysiology, diagnosis, and treat-ment. Am J Gastroenterol 2001; 96 (4): 958–68.

22. Paterson WG. Canadian Associa-tion of Gastroenterology Practice Guidelines: management of noncar-diac chest pain. Can J Gastroenterol 1998; 12 (6): 401–7.23. Pandolfino JE, Richter JE, Ourts T et al. Ambulatory esophageal pH-mo-nitoring using a wire-less system. Am J Gastroenterol 2003; 98 (4):740–9.24. Fass R, Pulliam G, Hayden CW. Pa-tients with noncardiac chest pain (NCCP) receiving an empirical trial of high dose lansoprazole, demonstrate early symptom response – a double blind, placebocontrolled trial. Gastro-enterol 2001; 122: A580.25. Fass R, Fullerton H, Hayden CW et al. Patients with noncardiac chest pain (NCCP) receiving an empirical trial of high dose rabeprazole, demonstrate early symptom response – a double blind, placebo-controlled trial. Gastro-enterol 2002; 122: A580.26. Swenson JM, Fischer DR, Miller SA et al. Are chest pain radiographs and electocardiograms still valuable in evaluating new pediatric patients with heart murmurs or chest pain? Pediatrics 1997; 991:1–3.27. Potokar JP, Nutt DJ. Chest pain: panic attack or heart attack? Int J Clin Pract 2000; 54 (2): 110–4.28. Song CW, Lee SJ, Jeem YT et al. Incon-sis tent association of esophageal symp-toms, psychometric abnormalities and dysmotility. Am J Gastroenterol 2001; 96 (8): 2312–6.

CM

КАРДИОЛОГИЯ - consilium-medicum.com.ua1 я Брестская ул., д. 15, 125047...

Documents

Transcript of КАРДИОЛОГИЯ - consilium-medicum.com.ua1 я Брестская ул., д. 15, 125047...